дисфункция носового клапана что это
Недостаточность клапана носа
Наружный клапан носа формируется за счет латеральной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, наиболее передней части максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия.
Под внутренним, или «истинным» клапаном носа подразумевают отверстие, сформированное каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Считается, что внутренний клапан должен иметь угол около 15 градусов. Периодически нижнюю границу клапана составляет увеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие носового цикла передний конец нижней носовой раковины. Закругление каудального края треугольного хряща играет важную роль в расширении полости носа на уровне клапана и способствует увеличению потока вдыхаемого воздуха.
Лечение при недостаточности клапана носа
Консервативное лечение дисфункции клапана носа
Люди с развитыми мышцами носа имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии. На этом принципе предложена методика тренировки мышц носа по принципу «обратной биологической связи».
Основным же методом лечения недостаточности НК является хирургический, о чем речь пойдет ниже.
Хирургические лечение дисфункции клапана носа
Послеоперационный период
Послеоперационный период очень важен для нормального восстановления функций носа. В отделении Оториноларингологии Клиники+31 наши врачи грамотно и профессионально ухаживают за полостью носа в раннем послеоперационном периоде, что позволяет ускорить выздоровление и избежать осложнений.
Недостаточность носовых клапанов
В функцию носовых клапанов входит обеспечение беспрепятственного прохождения воздуха в полость носа для свободного носового дыхания. При нарушении структур носовых клапанов может возникнуть их функциональная недостаточность, следствием которой становятся проблемы с носовым дыханием.
Среди непосредственных причин, вызывающих недостаточность носовых клапанов могут быть следующие:
Для понимания причин, по которым деформация крыльев носа, операции на спинке или кончика носа могут стать причиной клапанной недостаточности, необходимо рассмотреть собственно анатомию носовых клапанов.
Внутренний носовой клапан
Образуется в месте соприкосновения верхних латеральных хрящей с краем носовой перегородки – как обозначено на схеме под цифрой 1:
1 — Внутренний носовой клапан
2 — Наружный носовой клапан
Чрезмерное сближение латеральных хрящей с носовой перегородкой может вызывать спадаемость внутреннего клапана при дыхании, что и является причиной нарушения носового дыхания.
Такая ситуация может возникнуть при ринопластике у пациентов с узкой спинкой носа. В таких случаях проводится особенно тщательное предоперационное обследование и планирование операции, предусматривающее особые технические приемы, позволяющие сохранить функцию внутреннего носового клапана.
Наружный носовой клапан
Наружный носовой клапан образован хрящом крыла носа и кожей, его покрывающей, на схеме обозначен цифрой 2. В случае формирования его функциональной недостаточности, когда хрящевая основа не в состоянии поддерживать устойчивую форму ноздри, на вдохе уменьшается угол клапана, размер которого в норме равен 10-15 градусам:
При уменьшении клапанного угла стенки ноздрей начинают «схлапываться» с носовой перегородкой. При полном перекрытии просвета происходит блокировка носового дыхания.
Причины недостаточности носового клапана
Проблемы наружного клапана часто имеют место по причине врожденных индивидуальных особенностей анатомии носа:
Приобретенная недостаточность клапана может иметь следующее происхождение:
При необходимости хирургической коррекции, выбор метода ринопластики будет зависеть от причин, вызвавших нарушения работы клапанного аппарата наружного носа.
Опыт восстановления внутреннего и наружного носовых клапанов при вторичной ринопластике
Полностью оригинальную версию статьи можно прочесть в журнале:
АННАЛЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ, РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, №1, 2014.
Результатом эстетической ринопластики должен быть не только удовлетворительный внешний вид, но и сохранение и/или восстановление основной его функции. Однако зачастую пациенты обращаются по поводу нарушения носового дыхания, имея в анамнезе опыт эстетической ринопластики. Такой результат однозначно является неприемлемым и причины такого нарушения кроются как в отсутствии адекватной дооперационной диагностики, так и в нарушении алгоритма и техники хирургических приемов, а именно в пренебрежении сохранения или восстановления нормальной анатомии носа.
Тема статьи неслучайна, понятие носового клапана достаточно изучено и его значение не преувеличено, но несмотря на это, согласно нашим клиническим наблюдениям, кандидатом на вторичную ринопластику зачастую являются пациенты с нарушением носового дыхания именно по причине дисфункции носовых клапанов.
Диагностика и лечение дисфункции носовых клапанов требует глубокого понимания нормальной анатомии и функции носа, а также общей патофизиологии нарушений, для корректного лечения больных с нарушением носового дыхания.
Анатомическое строение носовых клапанов
Под клапаном понимают мобильную структуру, регулирующую поток жидкости и газа, так и раносовой клапан регулирует поток воздуха в полости носа. На сегодняшний день большинство исследователей разделяют область носового клапана на внутреннюю и наружную.
Наружный клапан носа сформирован за счет структур области преддверия носа, а именно каудального отдела перегородки носа, медиальной и латеральной ножек нижнего крыльного хряща, фиброзно-жировой ткани крыла носа, дна грушевидного отверстия. Поперечное сечение наружного носового клапана представлено просветом ноздри, которое является относительно широким и имеет в норме более жесткий каркас по сравнению с внутренним или истинным клапаном носа.
Внутренний или истинный носовой клапан представлен самым узким местом каудального отдела полости носа в виде треугольного щелевидного отверстия, сформированного каудальным краем верхнего латерального хряща, хрящом перегородки носа, дном полости носа и передним отделом нижней носовой раковины.
В норме угол между перегородкой носа и верхним латеральным хрящом составляет 10-20 гр. С диапазоном до 50 гр. В разных этнических группах.
Область клапана носа имеет площадь поперечного сечения 55-83 кв.мм. и является местом наибольшего сопротивления току воздуха в носовых ходах, в исследованиях доказана ответственность носового клапана за половину общего сопротивления дыхательных путей.
Принципы функционирования клапанов
Анатомическая составляющая носового клапана определена его физиологией. Патофизиология нарушений функций носового клапана подчиняется законам физики. Внутренний носовой клапан может быть представлен физической моделью на примере жестких труб и идеальных жидкостей или газов. Согласно закону Ома для потоков, количество воздуха или жидкости, проходящих через жесткий сосуд, прямо пропорционально сопротивлению потока, следовательно, в случае увеличения сопротивления потока, будь то какое-либо патологическое изменение составляющей носового клапана (отклонение перегородки носа, коллапс крыла носа, гипертрофия нижней носовой раковины), количество воздуха в потоке снижается и тем самым происходит нарушение носового дыхания.
Еще одно важное уравнение для понимания физиологии носового клапана – уравнение Бернулли, заключающееся в том, что сумма динамического и статического давлений является постоянной (Рдин + Рстат = const). Оно объясняет, почему при уменьшении поперечного сечения сосуда скорость потока возрастает, создавая динамическое давление на пути от места с высоким статическим давлением (преддверие полости носа) к месту с меньшим размером сечения и низкого статического давления (самый узкий участок в области носового клапана). В свою очередь, следствием закона Бернулли является эффект Вентури, согласно которому происходит падение давления, когда поток жидкости или газа протекает через суженую часть трубы, где скорость потока выше. Такая разница давлений при протекании несжимаемой жидкости или газа через трубу с переменным сечением создает присасывающий эффект потока, движущегося с переменной скоростью. Такой эффект мы можем наблюдать в виде спадания латеральной стенки носа при форсированном вдохе в норме, а также при патологии носового клапана в покое, включая нарушение его резистентности за счет динамического компонента боковой стенки носа и переднего конца нижней носовой раковины.
На практике для понимания физиологии носового клапана особенно актуален закон Пуайзеля, согласно которому объем текущего воздушного потока пропорционален радиусу трубы, увеличенному в 4 раза. Закон описывает ламинарный поток в идеальных условиях, естественно, в полости носа анатомические препятствия создают турбулентные потоки, которые еще больше снижают скорость потока. Иными словами закон Пуайзеля объясняет, почему происходит уменьшение объема потока даже при незначительных сужениях в области носового клапана.
Причины нарушения функции клапанного аппарата
К вторичным причинам в контексте пластической хирургии относятся нарушения носовых клапанов в следствие интраоперационного повреждения нормальных анатомических взаимоотношений или целостности составляющих их структур, а также отсутствие адекватной коррекции имеющейся патологии. В частности, при дисфункции внутреннего носового клапана речь идет о предшествующей редукционной ринопластике с уменьшением угла клапана, сужении грушевидного отверстия (апертуры) после остеотомии, девиации каудального отдела перегородки, гипертрофии нижней носовой раковины, деформации или резекции верхнего латерального хряща, дистопии латеральных ножек в цефалическом направлении, чрезмерной резекции или истончении латеральных ножек, о травме, гипертрофии, рубцовом процессе слизистой области клапана. К дисффункции наружного носового клапана, в аспекте вторичной ринопластики, приводят агрессивная резекция или истончение латеральных ножек также в сочетании с фиброзом тканей крыла носа, чрезмерное сужение, избыточная проекция или птоз кончика носа, девиация каудального отдела перегородки, спадение колумеллы, рубцовый стеноз, спайки и синехии области клапана, очень широкая колумелла, в результате латерпозиции медиальных ножек, узкие ноздри.
Нарушения функции носовых клапанов зачастую упускаются из виду, т. К. не включены в систематический анализ каждого пациента. Точная оценка имеет решающее значение для установки правильного диагноза и планирования операции.
Материал и методы исследования
В основу исследования положены наблюдения за 120 пациентами, которые обратились к нам с вторичным нарушением носового дыхания и оперированными, за период 2008-2013 гг. У всех пациентов имелись нарушения функции носовых клапанов. Изолированная дисфункция внутреннего носового клапана была отмечена у 63,4% пациентов, изолированная дисфункция наружного носового клапана – у 15% пациентов, комбинированное нарушение – у 21, 6%. Средний возраст пациентов составил 26 лет.
Для оценки носового дыхания в области клапанов на настоящий день нет идеального метода диагностики, надежно отображающего функцию без множества субъективных факторов. Порой прицельный первичный осмотр заменяет необходимость применения дополнительной функциональной диагностики, но не исключает ее.
В анамнезе, помимо факта перенесенной ринопластики, выясняли, предшествовало ли нарушение носового дыхания первичной операции или нет. Отсутствие положительного результата после септопластики и коррекции носовых раковин является еще одной отправной точкой к более тщательному анализу носовых клапанов пациента.
Основной жалобой пациентов с дисфункцией клапанов являлось нарушение носового дыхания с ухудшением при физической нагрузке и в положении лежа. При внешнем осмотре обращали на себя внимание флотация боковых стенок носа при форсированном дыхании, «прилипающее» крыло носа, углубление надкрыльных борозд, вестибулярное смещение латеральных ножек. Как наиболее частые внешние признаки недостаточности внутреннего носового клапана отмечались короткие носовые кости, высокий узкий нос в области спинки, слабые податливые крылья носа.
В случае выраженной флотации крыльев носа оценивали по отдельности и в совокупности верхние и нижние латеральные хрящи, мягкие ткани мембранозной части крыла носа.
При внутреннем осмотре с использованием инструментов и без них оценивали размер ноздрей в области преддверия, форму и размер колумеллы, наличие девиаций перегородки, особенно в зоне внутреннего носового клапана, величину угла клапана, наличие деформации крыльных хрящей и их эластичность, наличие рубцовых стенозов, размер и положение грушевидных отверстий.
В качестве основного диагностического критерия для подтверждения выявленного нарушения проводили модифицированную пробу Cottle. Использовали кюретку или ватную палочку, локально расширяя область внутреннего или наружного носового клапана с каждой из сторон, что также использовали как прогностический критерий хирургического лечения данной патологии. Классическая проба Cottle не селективна, т.к. улучшает работу двух клапанов дновременно. Также пальпаторно оценивали состояние крыльев и боковых стенок носа, степень податливости и ухудшения носового дыхания при смещении крыла к перегородке.
Подходы к лечению
Точный дооперационный и интраоперационный анализ и план коррекции нарушений носовых клапанов лежат в основе успешного лечения и у каждого пациента могут быть индивидуальными, за исключением основных принципов, а именно, помимо методов коррекции гипертрофии нижних носовых раковин и искривлений перегородки, если ранее не проводились, хирургическое лечение преследовало следующие задачи:
Большим достижением ринохирургии стали расширяющие трансплантаты.
Впервые методика была предложена и описана J. Sheen в 1984 г. Для поддержки хрящевого свода носа при коротких носовых костях. В последующем автор стал применять эту методику для предотвращения смещения верхних латеральных хрящей. Spreader grafts устанавливают между верхними краями верхних латеральных хрящей и хрящом перегородки в карман с неповрежденной слизистой.
Даже небольшое расширение угла клапана вызывает значительное улучшение носового дыхания. Также метод решает эстетическую проблему чрезмерной узости спинки носа. Общеизвестно, что область среднего свода носа – область наибольших резекционных вмешательств.
Для устранения сужения угла внутреннего клапана после срединной и боковой остеотомий для закрытия открытой крыши данная методика должна применяться превентивно. Также она применима для коррекции асимметрии и с целью укрепления дорсальной части перегородки носа как с одной, так и с двух сторон. Идеальным материалом для расширяющихся трансплантатов является хрящ из задних отделов перегородки, при недостатке пластического материала может быть использован ушной и реберный хрящи.
Мы не считаем недостатком использования данной методики применение открытого доступа, напротив, он не препятствует точной визуализации структур и возможности применения предпочитаемых нами методов экстракорпоральной септопластики при вторичных операциях для адекватной фиксации графтов, забора пластического материала, позволяет получить удовлетворительные результаты. Открытый доступ и возможность забора аутохряща позволяют решить и другую задачу, которая достигалась в результате укрепления латеральных ножек крыльных хрящей.
Дисфункция носового клапана что это
В первой части работы мы рассказали об анатомии, физиологии и биомеханике носового клапана (НК), а также о диагностике его проблем. Представляемый раздел работы посвящен лечению недостаточности НК.
Консервативное лечение дисфункции клапана носа
Было предпринято несколько попыток повлиять на состояние носового клапана (НК) без хирургического вмешательства. В свое время M. Vaiman и соавт. [1], применив внутриносовую электромиографию, пришли к выводу, что функциональная активность мышц носа влияет на работу НК. Люди с развитыми мышцами носа имеют лучшее носовое дыхание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся в рудиментарном состоянии. На этом принципе предложена методика тренировки мышц носа по принципу «обратной биологической связи» и даже были получены обнадеживающие результаты. Однако других подтверждений эффективности метода пока не поступало.
M. Fridman и соавт. [2] применяли метод коррекции НК с помощью полосок-дилататоров Breath-right, используя их также для определения показаний к операции. Полоски существенно улучшали носовое дыхание, однако не были столь эффективны, как последующая операция. L. Hoyvol и соавт. [3] сравнивали эффект от применения полосок-дилататоров в отношении носового дыхания со спреем ксилометазолина и выявили, что оба метода одинаково улучшают носовое дыхание. В связи с большим количеством побочных явлений от применения сосудосуживающих капель, механические дилататоры НК рекомендуется использовать в качестве альтернативы деконгестантам.
H. Riechelman и соавт. [4] провели проспективное контролируемое исследование эффективности носового дилататора (Nasanita) с участием здоровых добровольцев и пациентов с недостаточностью наружного НК. В результате было выявлено, что носовой дилататор эффективно расширяет наружный НК и улучшает носовое дыхание.
Одним из методов нехирургической коррекции при недостаточности НК является введение так называемого «филлера» — специального биосовместимого геля на основе гиалуроновой кислоты [5]. В область НК инъекционно вводится по 0,2 мл геля с каждой стороны, при этом изменяется и расширяется его угол. Процедура повторяется через 10—15 дней. Авторы не приводят каких-либо данных об эффективности метода. Основным недостатком способа является его временный эффект — гиалуроновая кислота полностью рассасывается через 12—18 мес. К осложнениям относят развитие подкожного кровоизлияния, отека кончика носа и, в редких случаях, эритему наружного носа [5].
Понятно, что и филлеры и механические расширители способны лишь временно облегчить состояние пациента, но окончательно не решают проблему. Их следует рассматривать лишь в качестве альтернативы операции, когда ее проведение по каким-либо причинам невозможно. Основным же методом лечения недостаточности НК является хирургический, о чем речь пойдет ниже.
Хирургическое лечение дисфункции клапана носа
Методики хирургического лечения зависят от локализации области обструкции — наружный или внутренний НК. Меньшую проблему представляет коррекция наружного носового клапана.
Общепризнанным методом укрепления ослабленного крыла носа является введение аутохрящевых полосок, чаще всего называемых «реечными» имплантами (batton graft). Как правило, хирурги используют для этого доступ из разреза внутри ноздри в проекции проблемного участка, или краевой разрез [6, 7].
По данным R. Troell и соавт. [8], применение коротких (не касающихся края грушевидного отверстия) реечных трансплантатов улучшает носовое дыхание у 85% пациентов, а длинных (заходящих за край грушевидного отверстия) — у 94%.
G. Nolst Trenite [9] признавал установку «реечных» трансплантатов простым и надежным методом коррекции дыхательной недостаточности на уровне преддверия носа.
Альтернативную технику армирования крыла носа укрепляющим трансплантатом из наружного разреза в области надкрыльной борозды предложили A. Deroee и соавт. [10]. Авторы, пролечив таким образом 12 пациентов, получили результаты, идентичные классической технике, однако отмечают простоту выполнения операции. Считаем, что не совсем правильно проводить наружные разрезы на лице, упрощая и без того несложную методику.
Другие способы применяются реже. Так, C. Woodhead [11] для расширения наружного НК упоминал иссечение нижней части медиальных ножек крыльных хрящей во время септопластики. По мнению J. Gunter и соавт. [7], слабость наружного клапана обычно возникает при сочетании узких ноздрей с гиперпроекцией кончика носа. В такой ситуации хирургическая коррекция связана с опущением кончика носа, после чего ноздри приобретают более овальную форму. Кроме того, для увеличения жесткости крыла рекомендуется введение укрепляющих трансплантатов в область крыльной борозды.
В числе хирургических вмешательств, устраняющих недостаточность наружного НК, называют также репозицию латеральных ножек крыльных хрящей и разворачивание лоскута из латеральных хрящей. Задачей хирурга остается выбор адекватного метода для конкретного случая [5, 7, 12].
В целом укрепление крыла носа на уровне наружного клапана не является серьезной хирургической проблемой в отличие от устранения недостаточности внутреннего носового клапана.
Убедительно показывает необходимость хирургической коррекции НК M. Constantian, представляя в монографии «Rhinoplasty: craft and magic» [12] результаты обследования 600 (!) пациентов, подвергнувшихся различным ринологическим вмешательствам. Согласно автору, коррекция перегородки носа не приводит к статистически достоверному улучшению носового дыхания по сравнению с дооперационным. Чуть более заметное влияние на носовое дыхание оказывает укрепление наружного НК. Достоверное улучшение носового дыхания проявляется только при коррекции внутреннего НК, а наибольший эффект получен при сочетании септопластики, расширения внутреннего клапана и укрепления крыльев носа. У этих пациентов отмечено увеличение объемного потока в среднем по группе в 4 (!) раза.
По мнению R. Andre и соавт. [13], среди большого количества операций, предложенных для коррекции функции НК, наиболее распространенной среди хирургов является установка так называемых «расширяющих» трансплантатов (spreader graft) между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа. Методика была впервые описана J. Sheen в 1984 г. и изначально предназначалась для поддержки хрящевого свода носа при слишком коротких носовых костях. Автор начал применять эту методику при удалении костно-хрящевого горба носа для предотвращения сползания треугольных хрящей [14]. Метод широко распространен среди хирургов и используется как для коррекции эстетических проблем средней трети носа, так и для улучшения носового дыхания.
N. Fuleiham [15] признает расширяющие трансплантаты по Sheen лучшим методом увеличения угла НК. В сложных случаях он рекомендует дополнять их хрящевыми полосками, установленными между краем грушевидного отверстия и спинкой носа. Особенно показана такая техника при смещении назад треугольных хрящей в связи со слишком агрессивной латеральной остеотомией. Кроме того, автор предлагает проводить превентивную установку расширяющих трансплантатов при эстетической ринопластике.
Несколько исследований показывают эффективность данного метода как при субъективной, так и при объективной оценке [12, 13, 16]. Было показано, что расширение угла клапана уменьшает носовое сопротивление [17]. Использование расширяющих трансплантатов дает возможности как для решения эстетических проблем, так и для улучшения физиологии НК [12].
Большинство авторов ставят расширяющие трансплантаты через открытый доступ. Преимуществом такого подхода является возможность точной визуализации проблемной области и правильной установки трансплантатов [12].
Однако представленная техника не может устранить сужение задних отделов НК, а функциональный результат от использования расширяющих трансплантатов часто уступает эстетическому [18]. Операция не приводит к укреплению латеральной стенки НК и не устраняет динамический компонент [19].
По мнению L. O’Halloran [20], техника с применением расширяющих угол клапана трансплантатов по Sheen не влияет на повышение жесткости подвижной части НК. Кроме того, операция требует открытого ринопластического доступа. В числе недостатков традиционных расширяющих трансплантатов R. Andre и соавт. [13] называют большой объем операции, формирование послеоперационного рубца на коллумелле и, самое главное, риск нарушения анатомии и физиологии хрящевого свода носа. Факт, что наиболее популярной методикой установки расширяющих трансплантатов является техника с отсечением треугольных хрящей, особенно удивителен, так как изначально Sheen предложил метод именно для сохранения архитектуры хрящевого свода. Пытаясь устранить недостатки, авторы предлагают устанавливать расширяющие трансплантаты эндоназально, без отсечения треугольных хрящей. Они приводят анатомическое обоснование своей техники, во время которой производится высокое подмукоперихондриальное туннелирование перегородки носа. Хрящевой вкладыш устанавливается в область клапана угла носа и фиксируется швом на спинке носа или биологическим клеем. По описанной методике было установлено 120 хрящевых вкладышей. Критерием оценки эффективности явилось субъективное мнение больных. Положительный результат был выявлен в 88% наблюдений, а 1 пациент отметил ухудшение носового дыхания.
R.P. Gruber и соавт. [22] предложили метод расширяющих лоскутов, принцип действия которых схож с расширяющими трансплантатами по Sheen. При этом отсеченные дорсальные края латеральных хрящей скручиваются внутрь, расширяя угол клапана носа. Техника применима только при избытке высоты треугольных хрящей после понижения профиля хрящевой спинки носа и имеет недостатки, характерные для использования расширяющих трансплантатов. S. Rizvi и M. Gauthier [23] считают, что расширяющие трансплантаты бесполезны без расширяющих швов. Другим их недостатком называют необходимость забора хряща и, как следствие, дополнительного вмешательства.
E. Tastan и соавт. [24] утверждали, что эффективность расширяющих трансплантатов ограничена шириной перегородочного хряща, используемого для их изготовления. Авторы предложили устанавливать в область НК аутотрансплантат, выкроенный из перегородки носа в форме буквы Н. После отсечения треугольных хрящей от перегородки вкладыш устанавливается перпендикулярно перегородке, расширяя спинку и угол клапана. У 19 пациентов авторы получили значимый положительный результат по субъективной шкале. Однако трудно предположить, чтобы такое существенное расширение средней трети наружного носа не приводило к эстетическому ухудшению.
Расширение угла клапана, являющееся целью большинства хирургов, не помогает устранить коллапс латеральной стенки полости носа, поэтому результаты операций часто разочаровывают [20, 25]. Понятно, что хирурги вынуждены искать альтернативные способы коррекции НК.
Одним из них является способ расширения клапана с использованием «косого» (splay) трансплантата по B. Guyuron и соавт. [18]. Техника реализуется путем введения упругого пружинящего фрагмента хряща под отсеченные от перегородки треугольные хрящи. Метод позволяет улучшить носовое дыхание, однако может слишком расширить спинку носа. Даже авторы, обращая внимание на ее функциональную эффективность, признают возможный отрицательный косметический результат [18]. A. Islam и соавт. [26] попытались совершенствовать операцию, устанавливая «splay graft» эндоназально.
Схожую форму имеет предложенный J. Clark и T. Cook [27] трансплантат в форме бабочки (butterfly graft), который вводится сверху треугольных хрящей, что технически проще. Этот метод также приводит к чрезмерному расширению надкончиковой области, ухудшая эстетический результат. Кроме того, форма и размеры «хряща бабочки» не позволяют расширить проксимальный отдел клапана носа [28].
C. Sen и D. Iscen [29] в развитие идеи «хряща-бабочки» предложили так называемый «пружинящий» (spring) трансплантат из резецированной цефалической части крыльного хряща. Основание вкладыша размещали на каудальном крае перегородки, а его «крылья» погружали под отсеченные треугольные хрящи. Разгибаясь, эластичный хрящ расширяет угол НК. Авторы говорят об эффективности метода, не приводя, впрочем, статистических расчетов. Применение техники возможно только во время эстетической ринопластики с резекцией крыльных хрящей. S. Rizvi и M. Gauthier [23] также опасаются расширения спинки при применении данного метода и указывают на необходимость дополнительного забора хряща.
Другим популярным методом коррекции коллапса треугольных хрящей является введение в ослабленный участок укрепляющих хрящевых трансплантатов (batten graft) по аналогии с пластикой наружного НК [8, 15]. Такие трансплантаты активно применяли D. Toriumi и соавт. [19], считая их полезными при динамическом коллапсе клапана, но не для расширения его угла.
L. O’Halloran [20] считал, что техника укрепления крыла носа хрящевыми полосками, описанная D. Toriumi и соавт. [19] и R. Troell и соавт. [8], теоретически верна и малоинвазивна. В то же время хрящевые полоски утяжеляют и делают толще крыло носа, что может привести к ухудшению функции НК.
Недостатком использования реечных трансплантатов считается их влияние на форму наружного носа и проецирование в виде небольших возвышений. А. Белоусов [6] после 80 операций с использованием длинных реечных трансплантатов у 62 (77,5%) больных отмечал их визуализацию при внешнем осмотре. У трети пациентов развивалась асимметрия контуров надкрыльных зон.
Заслуживает внимания группа методов расширения носового клапана с помощью швов. Впервые технику шовной поддержки или «подвешивания» (suspension) носового клапана предложил R. Paniello [30]. Суть операции заключается в шовном захвате фрагмента верхних треугольных хрящей и его оттягивании вверх и латерально с фиксацией к краю орбиты. Клапан расширяется как при пробе Коттла. Нить проводится подкожно, а доступ к латеральному хрящу и орбитальному краю осуществляется отдельными микроразрезами. Операция уменьшает резистентность полости носа [2, 30]. По мнению L. O’Halloran [20], техника R. Paniello [30] логична и позволяет отодвинуть латеральную стенку полости носа от перегородки, однако связана с риском повреждения глаза, слезных путей и подглазничного нерва.
M. Fridman и соавт. [2], признавая, что описанная методика приводит к улучшению функции НК у некоторых пациентов, обращают внимание на ее сложность, значительные затраты времени и длительное время заживления. Авторы технически не смогли выполнить альтернативный вариант техники R. Paniello [30] с фиксацией натягивающей нити к периосту глазницы.
С учетом описанных недостатков M. Fridman и соавт. [2] предложили модифицированный метод шовной поддержки НК. Этапы операции включают чрескожное или трансконъюнктивальное обнажение края орбиты и наложение в нем фрезевого отверстия для «костного якоря». К якорю фиксируется нить, концы которой проводятся под кожей в область НК, захватывая каудальный край треугольного и цефалический край крыльного хрящей. При затягивании нити НК расширяется за счет смещения вверх и латерально. У большинства из 86 пациентов было получено субъективное улучшение носового дыхания. В то же время у 5 больных проблема сохранилась и у 2 потребовалась реоперация. В одном наблюдении развился подкожный абсцесс. На наш взгляд, дополнительное вмешательство в глазнице и дополнительное оборудование (дрель, костный «якорь») усложняют метод. Кроме того, авторы отмечают, что почти у всех пациентов наблюдалось изменение формы носа.
S. Rizvi и M. Gauthier [23] попытались еще более упростить методику R. Paniello [30]. Говоря о неэффективности или инвазивности большинства описанных ранее способов коррекции НК, они предложили свой вариант шовного натяжения клапана. Шов, захватывающий каудальный край треугольного хряща, проводился под кожей лоскутом не в область края орбиты, как у R. Paniello [30] или M. Fridman и соавт. [2], а в маленький поперечный разрез кожи носа, выполненный ниже и кпереди от медиального кантуса. При завязывании клапан оттягивался кзади, узел погружали в рану.
В то же время C. Hurbis [31] приводит данные о неоднозначных отдаленных результатах при этом способе коррекции НК. Позже R. Andre и H. Vuyk [32] представили свой отрицательный опыт применения шовного расширения НК. В 21% наблюдений не было отмечено улучшения носового дыхания, у 52% улучшение было незначительным. В 25% случаев отмечено развитие суборбитального отека, у 3 пациентов потребовавшее ревизии. Авторы категорично не рекомендуют данную технику для лечения недостаточности НК.
Еще одной известной методикой расширения НК с помощью швов является техника, разработанная S. Park [33]. Идея заключается в проведении нити поперек треугольного хряща одной стороны с переходом через спинку на противоположную сторону. Операция выполняется из открытого доступа. Затягивание шва приводит к подъему средней порции латеральных хрящей кверху. Способ дополняет расширяющие трансплантаты, достаточно инвазивен и не имеет серьезного самостоятельного значения. Возможности метода ограничены плотным соединением верхних треугольных хрящей с носовыми костями, что препятствует их латеральному смещению [20].
Конкуренцию методам шовного оттягивания составляют различные варианты расширения клапана за счет пластики местными тканями при натягивании или перемещении лоскутов крыла носа. Так, C. Woodhead [11] разработал метод коррекции НК, заключающийся в удалении части края грушевидного отверстия с пластикой Z-образным слизисто-кожным лоскутом. Автор не приводит убедительных данных, свидетельствующих об эффективности способа.
Следуя своей теории развития клапанных проблем, L. O’Halloran [20] разработал метод хирургической коррекции недостаточности НК с помощью подтягивания кожно-хрящевого лоскута, по форме напоминающего букву J. Разрез кожи преддверия носа проводился по каудальному краю крыльного хряща, который затем поворачивали кзади. Крыльный хрящ выделялся в субперихондриальном слое. Полученный кожно-хрящевой лоскут, включающий латеральную ножку крыльного хряща и кожу, оттягивался вперед и вниз. Избыток ткани по краям лоскута иссекался двумя полосками, после чего проводилось ушивание раны. В результате происходило натяжение и укрепление латеральной стенки полости носа. Эффективность метода составила 89% при сроке наблюдения 257 дней. При знакомстве с техникой операции смущает, что смещение ткани по направлению вперед и вниз потенциально может сузить угол клапана, чья роль в носовом дыхании считается доказанной.
J. Dutton и M. Neidich [34] применили методику коррекции НК с помощью Z-пластики. Было прооперировано только 12 пациентов, и у 11 из них был получен удовлетворительный функциональный результат. Авторы делают вывод о безопасности, эффективности и относительной неинвазивности метода.
E. Kern [35] писал, что существенным и главным недостатком всех методик, направленных на увеличение угла НК, является послеоперационное расширение хрящевого отдела спинки и кончика носа. В качестве альтернативы автор предлагает метод М-пластики НК, который может быть осуществлен одноэтапно с пластикой наружного носа и септопластикой. Результаты акустической ринометрии показали эффективность предложенной техники.
Интересный вариант пластики внутреннего НК с использованием местных хрящевых и мягких тканей предложил G. Nolst Trenite [9]. Внутри преддверия носа производится Z-образный разрез и выкраивается слизисто-хрящевой лоскут, включающий цефалический фрагмент крыльного хряща. Одновременно треугольный хрящ отсекается от дорсального края перегородки. Далее происходит встречное перемещение лоскута [36] и клинообразный фрагмент устанавливается между отсеченным крыльным хрящом и перегородкой. Основная проблема состоит, на наш взгляд, в фиксации перемещенного лоскута. Автор предлагает делать это одной нитью, проведенной через ткани на спинку носа. Очевидна ненадежность такой фиксации и, как следствие, большой риск смещения расширяющего клапан лоскута.
Косвенным методом коррекции НК является учет биомеханики клапана при выполнении эстетической ринопластики. Если эстетическая операция по поводу уменьшения длины и проекции носа выполнена физиологически грамотно, то можно ожидать улучшения носового дыхания вследствие того, что клапан становится «более овальным» и его угол расширяется [11].
Очевидно, что несмотря на множество предложенных техник коррекции НК, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные, так и эстетические аспекты проблемы [20]. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода пластики НК, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники.
N. Fuleiham [15] для улучшения функции наружного НК рекомендует применять укрепляющие крыло носа трансплантаты (batten graft) и комбинировать их с другими видами трансплантатов, расширяющих и укрепляющих крыло носа. При девиации дорсального края хряща перегородки носа, являющегося причиной недостаточности клапана, автор рекомендует проводить септопластику. При этом он считает, что в связи с памятью формы перегородки носа простое высвобождение хряща приведет к рецидиву заболевания. Для решения проблемы рекомендуется использовать два выпрямляющих перегородку носа «хряща-подпорки» (strut graft).
R. Schlosser и S. Park [16], осознавая противоречивость существующих публикаций о результатах хирургической коррекции НК, провели собственное исследование на 6 трупных головах и 34 пациентах. Проводилась сравнительная оценка эффективности расширяющих трансплантатов по оригинальной технике Sheen и расширения клапана с помощью швов (flaring suture), предложенного S. Park в 1999 г. [33]. В результате выяснилась низкая эффективность обеих методик. Расширяющие трансплантаты увеличивали поперечное сечение только на 5,4% (p>0,5), шовное расширение — на 9,1% (p>0,5), и только комбинация этих методов позволяла получить статистически значимое улучшение (18,7%, p