что означает нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца на экг у ребенка
Что означает нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца на экг у ребенка
Наиболее часто нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП) появляются на ЭКГ с 3-го по 7-й день жизни и сохраняются в течение последующих 3—4 нед, когда изменения комплекса ST-T уже практически отсутствуют.
К концу периода новорожденности НВЖП исчезают только у 31% младенцев.
У небольшой части детей (12%) НВЖП существуют кратковременно и полное восстановление внутрижелудочковой проводимости происходит к 7-му дню жизни.
В последующие 2—3 года жизни НВЖП из всех форм нарушений проводимости диагностируются наиболее часто. На ЭКГ они регистрируются преимущественно в V3R— V2 и во II, III, AVF отведениях и совпадают с зонами преимущественной локализации ишемии миокарда в ранний неонатальный период. С возрастом происходит постепенное восстановление проводимости в поврежденных участках системы волокон Пуркинье. Как правило, до 2—2,5 лет НВЖП сохраняются у всех детей, в возрасте 3 лет — у 4/5 из них, а в возрасте 3,5—4 лет — только у 2/3 детей, у которых нарушения внутрижелудочковой проводимости сформировались в периоде новорожденности.
Повреждения папиллярных мышц трикуспидального клапана у новорожденного часто являются результатом их ишемии из-за гипоперфузии питающих сосудов, тканевой гипоксии и возникающей миокардиальной дисфункции. По данным литературы, гипоксические повреждения папиллярной мышцы обнаруживаются преимущественно у доношенных детей (59%), в 25% случаев они диагностируются у детей с весом при рождении от 1500 до 3000 г и в 10% — у недоношенных детей с очень низким весом при рождении (менее 1250 г).
Впервые транзиторную трикуспидальную недостаточность у новорожденного, родившегося в асфиксии, описали в 1968 г. G. Schitbler et ah: у ребенка наблюдалась полная клиническая картина этого синдрома, а проведенная катетеризация сердца подтвердила трикуспидальную недостаточность. В 1975 г. R. Freymann et al. описали другой случай трикуспидальной недостаточности у новорожденного ребенка. При катетеризации сердца диагноз был также подтвержден. В 1977 г. R. Bucciarelli et al. представили данные уже о 14 доношенных новорожденных с тран-зиторной трикуспидальной недостаточностью, возникшей после тяжелого перинатального гипоксического стресса. У 2 погибших детей на секции обнаруживались признаки некроза передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана. Е. Setzer et al. (1980) у 24 из 80 новорожденных детей, погибших в различные сроки после рождения от гипоксии и родовой травмы, описали разной глубины ишемические некрозы папиллярных мышц трикуспидального клапана. В 1980 г. W. Dennelly et al. в связи с этим ввели понятие острого ишемического миокардиального некроза папиллярной мышцы (IMN). Затем в 1982 г. X. Hernandoren et al. дополняют список новорожденных с этой патологией, описывая еще 2 детей с синдромом IMN. В последующем S. Turner-Gomes et al. (1989), обследовав 59 новорожденных, родившихся в асфиксии и с синдромом фетальной циркуляции, обнаружили у 28 из них транзиторную недостаточность трикуспидального клапана.
Гистологические исследования, проведенные у таких детей, показывают различной глубины ишемические некрозы папиллярных мышц. Наиболее часто повреждается ее апикальная часть. У таких новорожденных трикуспидальная недостаточность на ранних сроках жизни сопровождается значительным повышением активности миокардиального изофермента креатинфосфокиназы в сыворотке крови.
Клинически у новорожденных с синдромом IMN и значительной регургитацией крови в полость правого предсердия отмечаются симптомы острой сердечной декомпенсации, характерный шум трикуспидальной недостаточности, который выслушивается у нижнего края грудины или над мечевидным отростком, а также периодически возникающий общий цианоз. Характерно увеличение кардиоторакального индекса более 0,60 за счет правого желудочка.
У детей с небольшой степенью регургитации крови или без нее, как правило, отсутствуют симптомы острого нарушения кровообращения, но аускультативно определяется шум трикуспидальной недостаточности.
В первые дни жизни на ЭКГ, как правило, определяются признаки ишемии миокарда в отведениях, отражающих электрические потенциалы правого желудочка.
Аускультативное отображение синдрома трикуспидальной недостаточности наиболее часто регистрируется у детей от нескольких дней до 6 мес после рождения. В ряде случаев шум трикуспидальной недостаточности выслушивается в течение первых лет жизни. Продолжительность аускультации шума зависит прежде всего от глубины поражения папиллярной мышцы или мышечной трабекулы:
— если имеется ишемия миокарда с локализацией лишь в субэндокардиальной зоне папиллярной мышцы, то, как правило, симптомы недостаточности клапана исчезают в течение периода новорожденности, реже — в первые месяцы жизни;
— если имеет место ишемический некроз части или всей папиллярной мышцы, то в будущем на его месте формируется очаговый склероз, с последующим рубцеванием и укорочением опорных структур трикуспидального клапана. Тогда шум недостаточности выслушивается длительно, в течение ряда лет.
Ультразвуковое исследование сердца помогает подтвердить диагноз.
Заболевания сопровождающиеся нарушением сердечного ритма и проводимости
Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).
Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.
Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.
Проводящая система сердца
В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.
Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца
1. ЭКГ (электрокардиограмма)
Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.
2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ
Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.
3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)
Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.
Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.
Отдельные виды блокад
Атриовентрикулярная (АВ-) блокада
Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.
При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.
АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.
Блокады ножек пучка Гиса
Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).
Синдром слабости синусового узла
Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.
Электрокардиостимуляторы
В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.
Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.
Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.
Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).
Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца у детей: причины и симптомы
В современном мире проблемы с сердцем входят в число самых часто встречающихся недугов. Им подвержены люди любого возраста, как взрослые, так и дети. Основная масса их приходится на аритмию. Такое заболевание имеет несколько типов. Один из них – это нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца у детей.
Провоцируют патологию целый ряд факторов, которые не дают нервным импульсам полноценно курсировать в рамках сердечной мышцы человека. Опасность заболевания — в серьезных последствиях, вплоть до остановки сердца.
Что собой представляет заболевание
Такая проблема в функционировании сердечной мышцы, как нарушение проводимости, может встречаться у детей самого разного возраста, начиная от грудных малышей — до более взрослых. В желудочках движутся так называемые пучки Гиса — импульсопроводящие дорожки. Если прохождение сигнала по ним затрудняется, говорят о данном заболевании.
Проблема может быть более или менее серьезной. Но без внимания заболевание точно оставлять нельзя. При обширной блокировке импульсов сердце ребенка попросту перестанет биться. Подобное развитие событий именуется полной блокадой.
На практике у большинства пациентов имеет место неполная блокада. Она выражается в заторможенном прохождении импульса по пучкам Гиса.
В зависимости от типа блокады, классифицируют:
По показателю устойчивости выделяют блокады:
Это серьезное расстройство, когда требуется своевременное начало лечения. Для выбора оптимальной терапии необходимо разобраться в причинах, которые его спровоцировали.
Основные причины недуга
Множество заболеваний, перенесенных человеком на том или ином этапе жизни, может в конечном итоге выступить причиной проблем с внутрижелудочковой или межжелудочковой проводимостью сердца. На конкретную причину влияет и возраст человека.
У малышей в качестве самых распространенных причин развития заболевания выделяются:
В отдельных случаях нарушение внутрижелудочковой проводимости у ребенка может оказаться следствием одного из так называемых «взрослых» заболеваний, а именно:
В отдельных случаях специалисты сталкиваются с врожденной полной внутрижелудочковой блокадой. Это заболевание сопровождает малыша с самого его появления на свет и ни в коей мере не зависит от перенесенных инфекционных недугов. Обычно при диагностировании первичной полной блокады имеет место локальное нарушение, обусловленное различными трудностями функционирования сердечно-сосудистой системы. В таких случаях обойтись без хирургических манипуляций не получится.
Заболевание часто бывает у тех малышей, родители которых, в свою очередь, страдали проблемами сердца либо аутоиммунными недугами.
Характерная симптоматика
Современные медики, в том числе и популярный детский врач Евгений Комаровский, сходятся во мнении, что внешняя симптоматика подобных желудочковых нарушений почти всегда отсутствует. Поэтому обнаруживает себя проблема по косвенным признакам, а также — результатам обследования.
Характерные проявления выражаются в:
Помимо результатов инструментальных исследований, о проблемах в работе сердца можно судить и по наличию косвенных проявлений. Неспецифические симптомы таковы:
В чем опасность заболевания?
Однозначно сказать, насколько опасно такое заболевание, не получится. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. У части детей на фоне заторможенного прохождения нервных импульсов не возникает более серьезных нарушений, а сама проблема с возрастом практически бесследно исчезает.
Но, встречаются в медицинской практике и другие случаи, когда заболевание обретает хроническую форму, ввиду чего сердце просто не в состоянии нормально работать. Это может иметь место и при частичной и при полной блокаде. Последствия таких случаев бывают следующими:
Родители должны осознавать всю тяжесть последствий, когда ребенок не получает полноценное лечение при таком диагнозе. Подобрать терапию может только опытный доктор.
Актуальные варианты лечения
Такое заболевание бывает практически безвредно или очень опасно. В любом случае правильно подобрать тактику действии может только опытный специалист кардиологического профиля. Поэтому консультация кардиолога назначается всегда, если ребенок высказывает характерные жалобы либо подозрения вызывают результаты, полученные в ходе инструментальных исследований.
При первых подозрениях подбираются дополнительные исследования. Если по факту характерная симптоматика проблем желудочковой проводимости будет отсутствовать, как и признаки нарушения работы сердечно-сосудистой системы, лечение малышу не выбирается.
Когда нарушения проводимости носят продолжительный, но стабильный характер, также обходится без терапии. Но как только появятся первые признаки изменений, назначается дообследование для принятия адекватных мер. Это может быть:
В отдельных случаях может потребоваться операция по установке кардиостимулятора. Чаще всего на такую меру идут при двухпучковых блокадах.
Непосредственно против проблем с проводимостью могут назначаться следующие группы лекарств:
К временной электростимуляции обращаются только при полной и внезапной атриовентрикулярной блокаде. Она предполагает экстренную нормализацию проводимости сердца на фоне подачи в правый или левый его отделы. Впоследствии больным вживается ЭКС.
Любые нарушения сердечной деятельности у ребенка требуют должного внимания. Но проблемы с внутрижелудочковой проводимостью – это не приговор. При своевременном и адекватном лечении большая часть пациентов живет полноценной жизнью, раз в год проходя медицинское обследование.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца у детей: причины и симптомы
Причинные факторы
Нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ обнаруживается при проведении медицинского обследования – патология может оказаться врожденной, но не влияющей на жизнь человека. Возникнуть нарушения могут даже у полностью здоровых людей, обычно они протекают незаметно.
На формирование болезни оказывают влияние и общие факторы:
Причины возникновения
У детей
Для младенцев нарушение проводимости с полной блокадой – серьезный диагноз, приводящий к летальным случаям.
Развиваться блокада в организме ребенка может по разным причинам:
Диагностика развития плода помогает обнаружить все отклонения от нормы еще в период созревания эмбриона – регулярные консультации у лечащего врача, следование предписанным рекомендациям помогают женщине выносить здорового ребенка. При обнаружении заболевания на ранней стадии повышается шанс на успешное лечение и улучшение дальнейшей жизни новорожденного.
У подростков
Развитие патологии в подростковом возрасте провоцируются следующими причинами:
Неполная блокада у подростка, без клинических признаков, рассматривается как физиологическое состояние.
У взрослых
Самая часто встречающаяся патология с блокадой импульсов – это ишемия сердечной мышцы.
У взрослых блокады обусловлены:
Возникновение блокады впервые может указывать на развивающиеся заболевания сердца.
Классификация
Исходя из строения пучка Гиса, создается классификация патологий внутрежелудочковой проводимости.
По количеству заблокированных элементов в проводящей системе определяются существующие виды нарушений (расположены по степени опасности):
По характеру протекания заболевания, патология может быть стойкой, переходящей (нестабильная передача сигнала) и альтернирующая, при которой на обследованиях с разным сроком могут проявляться признаки разных блокад. Разделение происходит на полное нарушение проводимости и неполное, с заторможенным проведением, но все еще доставляющим импульс в конечную точку.
Этиология заболевания
При абсолютной блокировке проводящего отдела у пациента может произойти самопроизвольная остановка сердечной деятельности. Более распространенной проблемой является неполная или частичная блокада – с замедленным прохождением электрического импульса.
Симптомы
У большинства малышей наличие неполной блокады не проявляется какими-либо симптомами, а врачи выявляют такую проблему при обследовании:
Некоторые дети при нарушении проводимости импульсов в сердце ощущают боли, головокружения, одышку, слабость. У них может резко меняться настроение, а также возможны обмороки.
Что собой представляет заболевание
Такая проблема в функционировании сердечной мышцы, как нарушение проводимости, может встречаться у детей самого разного возраста, начиная от грудных малышей — до более взрослых. В желудочках движутся так называемые пучки Гиса — импульсопроводящие дорожки. Если прохождение сигнала по ним затрудняется, говорят о данном заболевании.
Проблема может быть более или менее серьезной. Но без внимания заболевание точно оставлять нельзя. При обширной блокировке импульсов сердце ребенка попросту перестанет биться. Подобное развитие событий именуется полной блокадой.
На практике у большинства пациентов имеет место неполная блокада. Она выражается в заторможенном прохождении импульса по пучкам Гиса.
В зависимости от типа блокады, классифицируют:
По показателю устойчивости выделяют блокады:
Это серьезное расстройство, когда требуется своевременное начало лечения. Для выбора оптимальной терапии необходимо разобраться в причинах, которые его спровоцировали.