что означает нерадикальная операция

Причины нерадикального хирургического лечения больных первичной меланомой кожи

Вопросы онкологии, 2014, № 2

Авторы: Герасимова А.А., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Семилетова Ю.В.

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Установлено, что до настоящего момента значительный контингент больных первичной меланомой кожи продолжает подвергаться нерадикальному хирургическому лечению. На основании анализа клинико-морфологических данных о 288 таких пациентов выявлено, что чаще всего нерадикальное лечение было выполнено больным у которых первичная меланома кожи имела линейные размеры до 1 см и визуально розовую окраску. Доказано, что пациенты с опухолями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом. Выявлено недостаточное знание врачей семиотики первичных меланом кожи. Рекомендовано широко использовать диагностическую биопсию первичной опухоли с последующим цитологическим исследованием.

Ключевые слова: меланома кожи, хирургическое лечение

Проблема адекватного лечения больных первичной меланомой кожи продолжает оставаться в центре внимания онкологов.

Известно, что золотым стандартом лечения этих пациентов является хирургическое вмешательство [1,4]. Однако, до настоящего времени единого мнения об объеме или о границах иссечения первичной опухоли нет. Рекомендовано, что для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см, при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм – 2 см. При первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфооттока.

Объем иссечения первичных меланом кожи толщиной более 2,0 мм по Бреслоу, отступя от края опухоли 3 см, является адекватным только для дистального направления от регионарных лимфатических узлов. Для проксимальной к регионарному лимфатическому коллектору границы иссечение целесообразно расширить до 4–5 см [2]. К сожалению, до настоящего времени определённый контингент больных первичной меланомой кожи продолжает подвергается нерадикальному хирургическому лечению.

Под нерадикальным хирургическим лечением первичной опухоли мы понимаем её экономное иссечение, отступя менее 2-х см от видимых границ под местной инфильтрационной анестезией, что согласуется с нашими предыдущими исследованиями.

К сожалению, литературные данные о причинах нерадикального лечения больных первичной меланомой кожи представлены единичными публикациями [2, 3].

Установлено, что экономное, под местной инфильтрационной анестезией иссечение первичной опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и отдалённые результаты лечения. Так, в результате нерадикального лечения частота возникновения местных рецидивов возрастает с 5,4 до 30,8%, а частота отдаленных метастазов соответственно с 16,0 до 24,8%. Показатели 5-летней выживаемости у нерадикально леченных пациентов ухудшаются в 2,2 раза (31,4% против 69,0%) [1].

Вследствие вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось выявление причин нерадикального хирургического лечения больных первичной меланомой кожи.

Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные клинико-морфологические данные о 288 больных с гистологически верифицированной первичной меланомой кожи пролеченных за период с 1990 по 2010 годы. Всем этим пациентам первичная опухоль была нерадикально иссечена под местной инфильтрационной анестезией амбулаторно в различных лечебных учреждениях Петербурга и Ленинградской области. Все эти пациенты в различные сроки после нерадикального лечения были направлены или самостоятельно обратились в НИИ онкологи им. Н.Н. Петрова для консультации и лечения. Интервал времени с момента нерадикальной операции до обращения в Институт колебался от 2 –х недель до 20 лет. Причинами направления, а также обращения в Институт явились или факт наличия послеоперационной морфологической верификации меланомы, или прогрессирование опухолевого процесса, что выражалось в виде возникновения местных рецидивов и/или транзитных, регионарных, отдалённых метастазов.

Морфологическая верификация меланомы была подтверждена в НИИ онкологии у всех 288 пациентов вследствие либо пересмотра микропрепаратов первичной опухоли, либо гистологическим исследованием удаленных местных рецидивов, транзитных, регионарных метастазов.

Были проанализированы 30 клинико –морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного. К сожалению, ввиду ретроспективного характера работы не по всем 288 наблюдениям удалось получить искомые сведения. Поэтому по некоторым факторам число наблюдений варьирует.

Результаты и обсуждение

Из 288 больных было 205 (71,2%) женщин и 83 (28,8%) мужчины. Наибольшее число больных находилось на пятой декаде жизни. Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет. Полученные данные соответствуют литературным сведениям о всех больных первичной меланомой кожи [5].

Степень распространения опухолевого процесса у пациентов представлена в табл. №1

Таблица №1. Степень распространения опухолевого процесса у пациентов к моменту поступления в Институт (клинические данные)

Как следует из таблицы, у 156 (54,2%) из 288 нерадикально леченых больных в различные сроки клинически имело место прогрессирование опухолевого процесса.

Как уже было указано выше, послеоперационный рубец был широко иссечён у 245 пациентов. В таблице № 2 показаны результаты гистологического исследования всех, удалённых послеоперационных рубцов.

Табл. 2. Результаты гистологического исследования удалённых послеоперационных рубцов

Таблица № 3 Линейные размеры первичной меланомы кожи

Как следует из таблицы, у подавляющего большинства нерадикально леченых пациентов (70,7%) размеры первичной меланомы кожи не превышали 1 см.

Анамнестический анализ клинической симптоматики первичных меланом кожи у нерадикально леченых пациентов показал, что у 76,9% больных первичная опухоль имела такие «неранние» симптомы как быстрое увеличение в размерах, изменение окраски, изъязвление и кровоточивость.

Примечательно, что диагностическая биопсия первичной опухоли и последующее цитологическое исследование биоптата было произведено только у 6 больных из 288, но к сожалению с ложноотрицательным заключением.

Результаты пересмотра гистологических микропрепаратов первичных меланом кожи изложены в таблицах 4, 5 и 6.

Таблица № 4 Степень пигментации первичных меланом кожи

Как следует из таблицы № 4, 58% первичных опухолей были или беспигментными или слабопигментированными. Естественно, что эти опухоли визуально макроскопически имели розовую окраску, что и послужило причиной неадекватной их диагностики.

Таблица № 5 Уровни инвазии первичных меланом кожи по Clark [7]

Как следует из таблицы 5, у 74,7% больных нерадикально иссечённые меланомы имели III, IV и V уровни инвазии, что позволяет расценивать их как активно метастазирующие.

Таблица № 6 Толщина первичных меланом кожи по Вreslow [6]

Как следует из таблицы № 6, у 40,4% больных первичная опухоль имела толщину более 2,0 мм, что также говорит о значительной потенциальной возможности метастазирования.

Анализируя наш материал, мы пришли к следующим выводам:

1. Экономное иссечение первичной меланомы кожи под местной инфильтрационной анестезией резко ухудшает прогноз заболевания. Частота последующего прогрессирования опухолевого процесса достигает 75,3%. Этот факт можно объяснить тем, что сегодня нерадикальному лечению продолжают подвергаются активно метастазирующие опухоли.

2. У пациентов с опухолями кожи необходимо широко использовать диагностическую биопсию – соскоб с поверхности опухоли или её пунктат с последующим цитологическим исследованием материала.

3. Чаще всего нерадикальному хирургическому лечению подвергались пациенты у которых первичная меланома кожи имела линейные размеры до 1 см и розовую окраску.

4. Пациенты с опухолями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом. К сожалению, имеет место недостаточное знание врачей семиотики первичных меланом кожи.

В совершенстве владеет визуальной диагностикой различных новообразований кожи.

Оказывает помощь при следующих проблемах:

Является Член-корреспондентом Российской академии наук, автором 90 печатных работ, 4-х усовершенствованных технологий, лауреатом Государственной премии им. проф. Н.Н. Петрова в области клинической онкологии.

Источник

Радикальная резекция

Одним из методов лечения рака молочной железы (РМЖ) I-IIа стадии, а также при выраженном улучшении и регрессии опухоли после лучевой терапии при III стадии РМЖ является радикальная резекция молочной железы – операция, которая рассматривается как альтернатива мастэктомии (полному удалению молочной железы) и позволяет сохранить грудь.

Показания к операции

Учитывая, что ткани молочной железы очень чувствительны к любому изменению гормонального фона и реагируют на это разнообразными опухолевыми процессами, а также на фоне стремительно растущей статистики рака молочной железы, радикальная резекция стала часто применяемой операцией.

Основными условиями для ее применения являются:

В случаях, если опухоль расположена центрально или имеет мультицентрический рост, данный вид резекции не используется.

Суть оперативного лечения

Радикальная резекция подразумевает удаление не только опухолевого очага, но и находящейся под молочной железой фасции большой грудной мышцы, а также регионарных лимфатических узлов.

Операция, как правило, выполняется в несколько этапов:

Чтобы убедиться, что в процессе операции были удалены все измененные клетки, в ходе операции проводится гистологическое исследование иссеченных тканей. В случае обнаружения признаков атипии в оставшихся тканях, проводится мастэктомия или дополнительная резекция.

Через 2-3 недели после радикальной резекции в обязательном порядке назначается индукционное лечение. Женщинам старшего возраста с положительными рецепторами к половым гормонам лучевая терапия может быть заменена на гормонотерапию.

Реабилитация после операции

Хотя радикальная резекция и относится к органосохраняющим операциям, она более агрессивна, например, по сравнению с лампэктомией, поэтому после нее пациентка в течение 10-12 дней остается в стационаре.

Приблизительно через 6-12 месяцев после завершения восстановительного периода и прохождения курса лучевой терапии возможно проведение пластики молочной железы, например, при помощи имплантации силиконового протеза.

Источник

Радикальная хирургическая операция

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения практически всех видов злокачественных опухолей. Основной принцип радикальной хирургической операции – удаление части органа в границах здоровых тканей с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов, который для каждого органа специфичны.

Принципы радикальной хирургии

При выполнении радикальной хирургической операции должны быть соблюдены следующие принципы:

Есть ли преимущества у радикальных операций?

Радикальность хирургической операции есть довольно спорным моментом в современной онкологии. Издавна онкологи склонны были считать, что чем шире резекция, чем большая часть органа или ткани удаляется, тем больше шансов избежать рецидива опухоли. Но такой подход если и дает какие-то плюсы, то только в плане уменьшения количества местных рецидивов злокачественной опухоли. А большинство онкобольных погибают не от местного рецидива, а от отдаленных метастазов.

Точно знать, насколько радикальна хирургическая операция, до ее проведения невозможно. Довольно часто типичные радикальные хирургические операции оказываются слишком обширными, калечащими. Особенно это заметно на фоне успехов в ранней диагностике многих злокачественных опухолей. В связи с этим, при многих злокачественных опухолях, обнаруженных на ранних стадиях проводятся экономные резекции.

При тяжелом общем состоянии больного раком иногда не представляется возможным провести радикальную хирургическую операцию в полном объеме. Такое состояние называется функциональной неоперабельностью, при нем проводятся компромиссные операции (например удаление части легкого с бронхом вместо удаления всего легкого при его злокачественной опухоли). Такие операции еще могут называться условно радикальными.

Но, как было уже сказано, во время операции сложно оценить ее радикальность, поэтому многие онкологи пользуются терминами адекватные и неадекватные хирургические операции. Для определения руководствуются биологическими особенностями организма больного и опухоли. Например, органосохраняющая операция при первой стадии рака желудка может адекватной в случае высокодифференцированной опухоли и неадекватной в случае низкодифференцированной.

При местно-распространенных видах опухолей выполняют расширенные и комбинированные радикальные хирургические операции. Расширенная операция – это удаление дополнительных групп лимфатических узлов. Комбинированная операция – это удаление частей соседних органов, пораженных опухолью.

Источник

Хирургическое лечение

В других случаях к хирургическому вмешательству добавляют лучевую терапию или химиопрепараты или другое современное лечение.

Комбинацию методов лечения, разработку схемы первичного и последующего лечения, выбор оперативного доступа, объема операции, необходимость реконструкции органа хирург-онколог обсуждает с анестезиологом, лучевым терапевтом, химиотерапевтом и другими специалистами. Особенности хирургического лечения очень индивидуальны и зависят как от общего состояния пациента, там и от особенностей роста опухоли и ее стадии.

Виды хирургического лечения рака

Выбор объема хирургического вмешательства зависит от стадии опухолевого процесса и его распространенности, наличия метастазов, прорастания в соседние ткани и органы и сопутствующих заболеваний у пациента.

Существуют следующие виды хирургического лечения рака:

Профилактическая операция

При наличии предраковых новообразований с высоким риском малигнизации, или злокачественного перерождения, их удаляют хирургически в пределах здоровых тканей во избежание развития рака в дальнейшем.

Радикальная операция

Целью данного вмешательства является тщательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, перевязка артерий и вен, питающих ее, и а также удаление близлежащих лимфоузлов во избежание дальнейшего распространения опухолевых клеток с током крови или лимфы.

В зависимости от объема и расположения опухоли выполняют:

Паллиативная операция

Паллиативная хирургия помогает снизить дозу противоопухолевых препаратов или лучевой терапии для неоперабельных пациентов.

Диагностическая операция

Обычно проводят с помощью малоинвазивных методов: лапароскопии, эндоскопии и другого инструментария. Показана, когда инструментальные и лабораторные методы не позволяют точно поставить диагноз, определить тип опухолевых клеток и стадию заболевания. Во время диагностического вмешательства берут биопсию (кусочки ткани из разных мест опухоли для гистологического исследования).

Реконструктивная операция

Часто после объемных оперативных вмешательств с полным удалением пораженного органа требуется последующая реконструкция. Например, молочной железы, частей лица при их иссечении, или части кишечника, мочевого пузыря для восстановления жизнедеятельности организма. Современные методики и производство синтетических тканей для пластики обеспечивают быстрое и успешное развитие реконструктивной хирургии и реабилитации онкобольных.

Принципы абластики и антиабластики

Хирургия рака не обходится без строгого соблюдения принципов абластики и антибластики, вне зависимости от типа раковых клеток, стадии опухоли и зоны роста.

А нтибластика подразумевает максимальную обработку послеоперационной раны от возможных остатков раковых клеток с помощью облучения, противоопухолевых препаратов, спирта и других способов.

В онкохирургии соблюдают следующие правила:

Осложнения после хирургического удаления рака

Такие же, как и при обычных хирургических вмешательствах, но могут быть более тяжелыми и длительными, учитывая общую интоксикацию организма опухолевым процессом, слабость, нарушение иммунитета и кроветворения у онкологических пациентов:

Источник

Материалы конгрессов и конференций

Роль забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной химиотерапии: опыт РОНЦ

Б.П.Матвеев, А.В.Митин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

После этапа индукционной химиотерапии с неполным эффектом 199 больным предпринята попытка забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Показанием к выполнению ЗЛАЭ служило наличие остаточных опухолевых масс в забрюшинном пространстве, определяемых при УЗИ, КТ, ангиографии, независимо от степени циторедукции в результате химиотерапии. Хирургическое лечение выполнялось пациентам с отрицательными опухолевыми маркерами. В 27 случаях при невозможности продолжения химиотерапии операция была выполнена больным с положительными опухолевыми маркерами.

Мы проанализировали влияние размеров остаточных забрюшинных масс на возможность радикального оперативного вмешательства. Данные представлены в табл.1.

Таблица 1.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных до операции при УЗИ и КТ.

Как видно из таблицы, доля радикальных операций несколько уменьшается с увеличением размера остаточной опухоли: с 84,4% при размерах до 2 см до 76% при размерах более 10 см.

Несмотря на большие достижения современных диагностических методов (УЗИ, КТ, кавография, определение опухолевых маркеров) достоверное дооперационное определение размеров метастазов, а также степени операбельности больных затруднительно. Определение истинных размеров опухоли и возможности радикальной операции возможно только интраоперационно. Мы выявили расхождение размеров опухоли более чем на 2 см по данным УЗИ и КТ в сравнении с интраоперационными данными в 37,3% более, из них в 11,6% случаев расхождение в определении размеров опухолевых масс превышало 5 см.

Таблица 2.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных интраоперационно.

Как видно из представленной таблицы, доля радикально выполненных операций уменьшается с увеличением размеров метастазов, а количество нерадикальных и пробных операций соответственно возрастает. На радикальность операции влияет также эффективность проведенной химиотерапии.

Таблица 3.
Зависимость доли радикально выполненных ЗЛАЭ от эффективности индукционной химиотерапии.

Таблица 4.
Соотношение гистологического строения остаточной забрюшинной опухоли с ее размерами.

Анализируя приведенные данные, мы выявили увеличение доли живой опухолевой ткани и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах с увеличением их размеров. Подчеркиваем, что даже при метастазах до 2 см в диаметре в 31,3% была обнаружена живая опухоль.

Таблица 5.
Зависимость гистологического строения удаленных остаточных забрюшинных масс от степени циторедукции после индукционной химиотерапии.

Результаты проведенного комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек представлены в таблице.

Таблица 6.
Результаты комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек.

Несмотря на то, что современные схемы химиотерапии с включением препаратов платины и этопозида, позволяют добиться полной регрессии забрюшинных метастазов несеминомных герминогенных опухолей яичка в 80% случаев, 20% больных с определяемыми остаточными забрюшинными опухолевыми массами показано выполнение ЗЛАЭ. Радикально выполненная ЗЛАЭ позволяет увеличить выживаемость этой группы пациентов. Современные методы диагностики не позволяют достоверно оценить истинные размеры и локализацию резидуальных опухолевых масс, а также точно дифференцировать некротические изменения от живой опухоли. Это возможно только при гистологическом исследовании удаленной опухоли. ЗЛАЭ дает достоверную оценку эффективности химиотерапии и определяет дальнейшую тактику лечения (адъювантная химиотерапия, наблюдение). Морфологическое строение удаленной забрюшинной опухоли влияет на прогноз больных НГОЯ. Таким образом, ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии имеет лечебное, диагностическое и прогностическое значение, и позволяет улучшить результаты лечения больных с диссеминированными несеминомными герминогенными опухолями яичек.

Источник