что означает омс и дмс
Типы медицинских страховок*
В России есть два вида медицинского страхования – обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). Полис ОМС выдается бесплатно всем гражданам РФ, но имеет свои ограничения. По нему – за редкими исключениями – не обслуживают в коммерческих (частных) и ведомственных медучреждениях.
Полисы ДМС могут получить не только граждане России, но и иностранцы. Для этого есть два пути: купить полис самостоятельно (индивидуальное страхование), либо для своего сотрудника его может приобрести работодатель (в рамках корпоративного или коллективного страхования). Во втором случае полис обходится, как правило, заметно дешевле.
Общее правило простое: чем старше человек, тем ДМС для него дороже. Особняком стоят страховки для маленьких детей: они дороже обычных и включают в себя осмотры, анализы, обследования, прививки, госпитализацию.
Однако за аббревиатурой ДМС скрывается целый спектр довольно сложных продуктов. Их можно разделить на три типа.
ДМС от несчастных случаев. В отличие от обычного страхования, при травме или тяжелой болезни вместо денег вы получите лечение.
Прикрепление к конкретной клинике. В этом случае предоставляется базовая поликлиническая и/или стоматологическая помощь, вызов врача на дом, лечение в стационаре (если он есть).
И, наконец, непосредственно полис ДМС, который дает право обращаться в разные медицинские учреждения.
Здесь все определяется ценой полиса: чем она выше, тем более дорогие клиники можно выбрать, тем больше услуг получить. Перечень их широкий: осмотр в поликлинике у врачей общей направленности, узкие специалисты, вызов «неотложной помощи» или врача на дом, анализы, обследования, диагностика (МРТ, УЗИ, эндоскопия и пр.), госпитализация (у многих частных медцентров есть свой стационар).
Иногда компании предлагают персоналу расширенный пакет услуг (или более дорогие медучреждения), за который, скорее всего, придется доплатить из своего кармана (франшиза).
При выборе полиса ДМС стоит обратить внимание на следующее:
Какие медицинские учреждения входят в программы?
Список медучреждений, куда можно обратиться по полису, ограничен: как правило, это медцентры, действующие только в одном регионе. То есть купить полис ДМС в Москве и обратиться по нему в клинику в Саратове, как правило, нельзя (если только частная клиника, входящая в страховку, не работает в обоих городах).
Какова география клиник в самом регионе?
Стоит проверить – есть ли в списке медучреждения недалеко от вашего дома или места работы.
Есть ли ограничения числа визитов к врачам и получения медуслуг?
Кому-то удобны и выгодны «безлимитные» полисы ДМС – сколько нужно, столько к врачам и хожу. А кому-то, наоборот – полисы с ограничениями: 5–10 визитов к терапевту, еще сколько-то к кардиологу и т. д.
Как оплачиваются медицинские услуги по полису?
Принципиальных вариантов два: либо все приемы у докторов, назначения, обследования по полисам ДМС предварительно согласуются со страховщиком, либо страховая оплачивает все постфактум, требуя от врачей согласовывать только дорогие назначения. Второй способ для пациента удобнее – не надо ждать одобрения. Но в таких случаях врачи в частных и ведомственных клиниках могут прибегать к гипердиагностике, то есть «раскручивать» пациента на дополнительные обследования и анализы, пугая тяжелыми заболеваниями или осложнениями. Все это, конечно, покрывается страховкой, но отнимает нервы, время, а в дальнейшем может увеличить цену ДМС для конкретного человека.
С кризисом страховые компании активнее стали предлагать полисы ДМС с франшизой, они значительно дешевле обычных. Это означает, что клиент сам платит за относительно недорогие услуги (например, до 2 500 рублей – визит к врачу). А крупные расходы сверх этой суммы возмещает страховщик – например, если врач назначил дорогое обследование, анализы.
Как правильно выбрать и использовать полис ДМС
В наше время мало кто доволен бесплатной медициной, все чаще люди рассматривают варианты лечения в платных клиниках. Система добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет получать медицинскую помощь в коммерческих лечебных учреждениях, оплату которой производит страховщик в пределах, установленных программой страхования. Подавляющему большинству застрахованных по ДМС полис предоставляет работодатель в рамках социального пакета. Тем, у кого такой возможности нет, страховщики предлагают заключать индивидуальные договоры. Как правильно выбрать и использовать полис ДМС?
Что лучше: ОМС, ДМС или частная клиника?
Полис ОМС предоставляется бесплатно и подтверждает, что застрахованный прикреплен к программе обязательного медицинского страхования. По полису ОМС можно обслуживаться только в лечебных учреждениях, участвующих в программе обязательного медицинского страхования. Перечень предоставляемых медицинских услуг ограничен территориальной программой.
Первоначальной задачей полиса ДМС являлось расширение полиса ОМС и предоставление дополнительного страхового покрытия. Но на практике базовые программы полиса ДМС в большинстве случаев уже дублируют функции программы ОМС. Основное положительное отличие ДМС от ОМС — предоставление более качественного сервиса. В рамках полиса ДМС клиент получает необходимые медицинские услуги в коммерческих лечебных учреждениях, сотрудничающих со страховщиком, а не в районной муниципальной клинике. В коммерческих поликлиниках обычно проще попасть на прием к редким специалистам или пройти обследование на современном оборудовании. Да и уровень коммерческого сервиса выше. Особенно заметно это не в Москве, а в других регионах России.
Главным преимуществом полиса ДМС является возможность подобрать индивидуальную программу, в которую, в зависимости от потребностей клиента, будут входить медицинские услуги, не покрываемые территориальной программой ОМС и подходящие лечебные учреждения, в том числе за рубежом. Плюсом является и наличие в службе поддержки страховщика врачей, которые помогут сориентироваться, к какому врачу необходимо обратиться с теми или иными симптомами. Это поможет сэкономить время и деньги.
В качестве альтернативы приобретения полиса ДМС нередко рассматривают вариант оплаты услуг напрямую клинике или заключение с ней договора на годовое медицинское обслуживание. При такой постановке вопроса к положительным качествам ДМС можно отнести наличие функции контроля со стороны страховщика. Нередко при прямом обращении в платные клиники клиенты сталкиваются с назначением ненужных дополнительных анализов и процедур. Оценить необходимость таких назначений самостоятельно, без медицинского образования, очень проблематично. В итоге стоимость и длительность лечения значительно увеличиваются.
Сотрудники страховой компании, занимающиеся сопровождением клиентов по ДМС и имеющие медицинское образование, четко контролируют объем и качество предоставляемых клиникой услуг. Стоимость самого полиса может оказаться дешевле стоимости лечения в платной клинике или заключения с клиникой договора годового обслуживания, возможность которого предоставляют далеко не все лечебные учреждения. Функция контроля со стороны страховщика одновременно является и минусом, так как при неочевидных случаях назначения дорогостоящего лечения у страховщика возникает «конфликт интересов».
Как выбрать полис ДМС
Первоначально необходимо определиться с причиной приобретения полиса. Если вас не устраивает качество предоставляемых услуг в муниципальных поликлиниках, при этом у вас нет серьезных хронических заболеваний, и вы редко обращаетесь за медицинским обслуживанием, имеет смысл рассмотреть базовые программы ДМС. Если у вас в соцпакет от работодателя входит корпоративный полис ДМС, но в нем не предусмотрены интересующие вас услуги, имеет смысл выбрать индивидуальную программу, включающую только интересующее вас лечение. На данный момент страховые компании, помимо стандартных полисов ДМС, включающих, как правило, экстренную и плановую амбулаторно-поликлиническую помощь, стоматологию и вызов врача на дом, предлагают узкоспециализированные программы. Они ориентированы на наступление определенного страхового случая (помощь при ДТП, защита от гепатита и т. п.) или под определенную группу застрахованных (программы ведения беременности, ДМС для трудовых мигрантов и т. д.).
Выбирая программу страхования, важно обращать внимание на объем предоставляемой медицинской помощи, перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту. Стоимость полиса существенно зависит от набора услуг и от уровня выбранной сети клиник. Также на стоимость влияют такие факторы, как пол и возраст застрахованного, состояние здоровья (наличие/отсутствие хронических заболеваний и т. п.), вид профессиональной деятельности, данные о которых будут запрошены при заключении договора. Выбор сети клиник — важный фактор при выборе полиса ДМС. Следует изучить перечень медицинских услуг, предоставляемых клиникой, наличие специалистов и оборудования, территориальное расположение, отзывы о работе. Программа страхования может предусматривать либо фиксированное прикрепление к одной, либо сетевое прикрепление к нескольким клиникам. Страховую сумму по полису ДМС необходимо устанавливать с учетом уровня выбранной клиники и набора услуг программы страхования.
Как пользоваться ДМС
ДМС в первую очередь является договором страхования. Для получения выплаты в натуральной форме (на организацию лечения) нужно наличие страхового случая. Таковым является возникновение нового заболевания или обострение хронического. Просто желания провести какое-то обследование при приобретении стандартных программ (как корпоративных, так и индивидуальных) недостаточно.
Различаются два основных способа оказания услуги – через пульт страховщика или прямой доступ в лечебное учреждение. В первом случае, чтобы получить услугу (записаться на прием к врачу), необходимо позвонить в контакт-центр страховой компании, во втором – взаимодействовать напрямую с клиникой. Стандартные медицинские процедуры проводятся по умолчанию. Для осуществления более дорогих процедур нужно получить согласование страховой компании. В зависимости от взаимоотношений лечебного учреждения и страховщика, согласование происходит либо без участия застрахованного, либо после получения застрахованным гарантийного письма от страховщика.
Особенности ДМС для иностранных граждан
Требование оформления полиса ДМС для иностранных граждан, планирующих получение патента на осуществление трудовой деятельности на территории РФ, вступило в силу с 1 января 2015 года. ЦБ РФ разработал проект указания, содержащий минимальные требования к условиям и объему осуществления медицинского страхования. На основании этого проекта страховщики должны разработать специальную страховую программу ДМС, предусматривающую получение первой санитарно-медицинской и специализированной неотложной медицинской помощи. Страховая сумма по данному полису должна быть установлена не ниже 100 000 рублей, но может быть агрегатной (уменьшается после выплаты). Срок действия устанавливается исходя из срока действия патента (до одного года). На данный момент указание ЦБ еще не вступило в силу, но ряд страховых компаний уже предлагают своим клиентам полисы с подобными программами.
Налоговый вычет по ДМС
Так как полис ДМС стоит недешево, стоить помнить о возможности получения социального налогового вычета. На основании ст. 219 Налогового кодекса РФ право на получение налогового вычета возникает при одновременном выполнении следующих условий:
· страхователем выступает физическое лицо, резидент РФ, имеющее доход, облагаемый налогом по ставке 13%;
· полис ДМС должен быть оформлен для себя или супруга, родителей, детей в возрасте до 18 лет;
· оплата полиса должна быть произведена не работодателем, а страхователем;
· страховщик имеет лицензию на осуществление данного вида деятельности.
Социальный налоговый вычет по ДМС устанавливается в размере фактически произведенных расходов, но в совокупности не более 120 000 рублей по всем социальным вычетам в год. Максимальная сумма, которую можно вернуть, – 15 600 рублей, для чего нужно иметь официальную заработную плату не менее 10 000 рублей в месяц.
Полис ДМС может оказаться хорошим помощником в вопросе вашего здоровья и поможет получить вам медицинскую помощь с более высоким уровнем сервиса. Но, к сожалению, не всегда может повлиять на качество медицинской помощи. В любой сфере деятельности существуют люди недобросовестные или с низким уровнем квалификации. Подобные врачи могут встретиться как в муниципальных клиниках при обращении по полису ОМС, так и в частных, работающих по системе ДМС. При незначительных заболеваниях функция полиса фактически сервисная, но в критических случаях может выполнить и изначально страховую функцию – оказать вам финансовую поддержку.
Полис ДМС
Добровольное страхование здоровья стремительно набирает популярность на территории России. В отличие от полиса ОМС, ДМС дает реальную возможность получения широкого спектра качественных медицинских услуг на бесплатной основе. Под действие страховки подпадают лучшие отечественные больницы и клиники. Перечень учреждений и необходимых услуг выбирает сам клиент в индивидуальном порядке.
Полис ДМС
С помощью базового полиса ДМС застрахованное лицо получает право на бесплатный осмотр терапевта и консультацию любого специалиста. На основании документа также выдают больничные листы и проводят вторичные осмотры. В отдельных случаях базовым документом предусматривается чистка зубов с получением соответствующих стоматологических услуг. Экстренная медицинская помощь в перечень базового набора услуг не входит. Самый доступный вариант добровольной страховки позволяет обращаться в государственные и некоторые муниципальные медучреждения.
Страховой полис ДМС что это
Гораздо более интересным вариантом представляется расширенный полис ДМС, дающий право на бесплатное получение ряда дополнительных услуг. Документ позволяет застрахованному лицу посещать любого врача в пределах муниципального образования или субъекта федерации. Частичная компенсация экстренной медпомощи и санаторное лечение каждые 12 месяцев также входят в стоимость расширенной страховки. Если страховая компания проявила активность в подписании дополнительных договоров, возможно бесплатное прохождение курса массажа.
Что дает полис ДМС
Возможности полиса ДМС:
Недостатки полиса ДМС:
Как пользоваться полисом ДМС
В обязанности страховой компании входит не только предоставление страховых услуг, но и защита интересов клиента. Каждому страхователю выделяется менеджер, с которым легко и удобно решать организационные вопросы. Помимо этого за клиентом закрепляется врач-куратор, с помощью которого решаются вопросы и задачи медицинского характера.
При наступлении страхового случая в рамках программы клиент получает право на бесплатное предоставление услуг. Дополнительные анализы и консультации не компенсируются за счет страховой компании.
Полис добровольного медицинского страхования
В отдельных случаях предусматривается и лечение за рубежом. За счет страховой компании проводятся обследования, плановые и экстренные осмотры, исследования, организуется санаторное лечение.
Профилактические мероприятия, в том числе и массаж, также входят в стоимость полиса. Итоговая цена такого продукта исчисляется десятками тысяч рублей в год. Но на фоне возможных выплат в несколько миллионов рублей это капля в море.
Сколько стоит полис ДМС
Перед определением стоимости полиса ДМС рекомендуется подумать, приобретение каких услуг необходимо в первую очередь. Отдельным лицам требуется полный спектр услуг, другие желают получать экстренную помощь при ДТП и регулярные стоматологические услуги.
Коэффициенты возрастания начинают применяться от 30 лет. Для граждан в возрасте 50-55 лет применяется коэффициент возрастания 1.2 т.е. на эту цифру умножается итоговая стоимость полиса ДМС.
Совет от Сравни.ру: Сразу после наступления страхового случая необходимо связаться в телефонном режиме с менеджером или куратором страховой компании. Следуйте полученным инструкциям беспрекословно. Не экономьте на здоровье своей семьи, поддерживайте в хорошей форме себя самого. Грамотно подобранный полис ДМС поможет максимально быстро и без последствий пережить любые, в том числе и финансовые трудности, связанные с проблемами со здоровьем.
Насколько выгодно лечиться по ДМС?
Этот текст написал читатель Т—Ж. Если вы тоже хотите поразмышлять о чем-то вслух и открыть свою дискуссию, заполните эту форму.
Я врач, работаю в государственной больнице. Ни разу не лечилась за деньги, кроме стоматологии.
Не понимаю, в чем проблема лечиться по ОМС: меня вся помощь устраивает. Но, может, я просто здоровый человек. Раз в пять лет хожу в государственную поликлинику в ЖК по месту прописки. Стоматологию тоже посещаю по месту прописки, оплачиваю только материалы.
К тому же меня смешат мифы про ДМС. Может, в поликлинике это и работает, но в стационаре разница разве что в комфорте палаты. Препараты те же, оборудование то же, врачи те же. Смысл переплачивать за то, чтобы оказаться в трехместной палате вместо четырехместной?
Интересен еще процесс оплаты по ДМС и ОМС. Например, если моему пациенту с полисом обязательного страхования требуется определенный вид обследования или редкий препарат, то я просто обосновываю эту необходимость в истории болезни и делаю то, что надо. То есть мне приходится держать в голове не финансовую составляющую вопроса, а только интересы больного.
Но если аналогичные обследования требуются пациенту с ДМС, то прежде чем назначить лечение или препарат, я должна позвонить в страховую компанию и согласовать свои назначения. И там зачастую отказывают. То есть какой-то диспетчер, возможно, даже без медицинского образования, диктует врачу объем медицинской помощи! Разве это не бред?! Вот и решайте, насколько выгоден ДМС.
Дискуссии. Обсуждаем финансовые вопросы и даем советы друг другу
тьфунатебя, выбирать в Москве через Госуслуги очень удобно, можно выбрать запись через месяц, а можно через полтора! 🙂
M, про ОМС я это и написал 🙂
Как жаль, что вся Россия это не Москва.
тьфунатебя, подбираю себе ДМС, посоветуйте, пожалуйста, у кого Вы брали ДМС доя детей?
тьфунатебя, а где детский ДМС делали, если не секрет?
Татьяна, Ресо-Гарантия, но у меня половину платит работодатель
Не всегда за ДМС платишь сам, иногда его оплачивает работодатель. И вот тогда смысла ходить по ОМС нет никакого, особенно если страховка хорошая.
ОМС: Записываешься к участковому терапевту, он направляет тебя к травматологу, травматолог направляет тебя в НИИ Вредена.
ДМС: записываешься сразу к нужному тебе врачу в НИИ Вредена
# Подготовка к операции.
ОМС: снова записываешься к терапевту, чтобы он направил тебя на анализы, сдаёшь анализы во то время, когда была запись.
ДМС: приезжаешь на операцию и тебе сразу делают все анализы на месте
ОМС: извольте подождать пол года. То что у вас в колене кусок оторванного мениска плавает, никого не волнует
ДМС: практические любое время на выбор
По ОМС и ДМС мне сделали разный наркоз, возможно это как-то связано, а может быть и нет.
ОМС: после операции я несколько часов был в наркотическом бреду, как и все мои соседи. Представьте палата из 6 человек, все испытывают эйфорию, всем только что сделали операцию на колене, все носятся как ненормальные. Disclaimer: это не реклама наркоза.
ДМС: эпидуральная анестезия без жести после операции.
ОМС: плата на 6 человек с круглосуточным радио
ДМС: двухместная плата в котороя я был один.
ОМС: запись к «местному» травматологу, он назначает процедуры, которые есть у них в больнице.
ДМС: звоню в страховую и говорю, что мне назначил врач. Записываюсь на процедуры в больнице через дорогу от моего дома.
Между операциями было несколько лет, возможно это просто совпадения.
Tema, сравнение некорректно! Две коленки, две страховки, а разница небольшая?
Про врачей, про медучреждения умолчал, а это весьма интересно.😜
Например, по ОМС тоже можно выбирать и врачей, и медучреждения, правда выбор невелик.
Когда была озвучена реформа медицины, я в соцсетях заявлял, что будут проблемы с кадрами. Освоить установку (УЗИ, КТ, МРТ и пр.) легко, а вот для верной трактовки результатов нужен опыт, априорные знания и не по одной болезни. И такие врачи есть, но их явно недостаточно, а потому очереди. Взаимодействие частной и бюджетной медицины могло бы решить или значительно уменьшить остроту: стоимость услуг, время ожидания, но такого взаимодействия нет по разным причинам.
Например, анализ крови. Каждое утро в бюджетных собираются до ста! человек, многие из которых согласились бы принять платную услугу, если бы между бюджетной и частной был договор о частичной оплате услуги из бюджета. И очереди бы сократились с экономией бюджета, и услуга для пациентов стала бы дешевле.
Для этого нужно немножко умишка от бюджетных экономистов, но. 😜
P.S. И в бюджетной, и в частной медицине ЕСТЬ отличные врачи, есть и олухи. Правильный выбор помогает сделать народная молва.😊😊
Tema, спасибо за разъяснения «ходи туда, ходи сюда.»😊
Я повторю постскриптум.
«И в бюджетной, и в частной медицине ЕСТЬ отличные врачи, есть и олухи. Правильный выбор помогает сделать народная молва.»
Tema, а от какой компании у Вас ДМС?
Марина, был ДМС от Согаз
Несколько раз обращалась в районную поликлинику. Уставшие врачи, бабульки в очереди. Хоть и запись строго по времени, но за 12 минут терапевт (врач общей практики) не успевает одного пациента принять и идет смещение. Некоторые врачи постпенсионного возраста просто самодуры. Их, конечно, сейчас гоняют за хамство, но вежливость сквозь зубы.
Зачастую в ДМС те же врачи. Но тут они и улыбаются и вежливые. И оборудование получше.
Ну а согласование со страховой зависит от объема ДМС. На моей памяти только (как ни странно) отказали витамин Д анализ делать. Все остальное в полном объеме.
Но у ДМС есть своя отрицательная сторона. Придешь с ОРВИ и погонят тебя через всех врачей, только и знаешь, что бегаешь в поликлинику. Нужно по полной раскрутить на все услуги.
Елена, особенно веселят 12 минут в детской поликлинике и зимой.
Оля, ОМС сейчас ушел дальше, все результаты на почте, да и электронная мед карта спасает