что означает препараты первой линии
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии (АГ), в т. ч. у пациентов с высокой коморбидностью (например, при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД), нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца). Дана классификация АГ, описаны основные группы гипотензивных препаратов с характеристикой механизма их действия и возможных побочных эффектов. Также внимание уделено немедикаментозной терапии: психологической разгрузке, отказу от курения и ограничению потребления спиртных напитков, физической нагрузке и рациональному питанию. Авторы статьи подробно охарактеризовали гипотензивный препарат из группы блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II – кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Представлены результаты многоцентровых рандомизированных исследований кандесартана у больных с АГ, нефропатией на фоне СД и сердечной недостаточностью.
Представленный алгоритм направлен на достижение протективного эффекта в отношении органов-мишеней. В статье приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан. Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.
Ключевые слова: блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II, кандесартан, Гипосарт, артериальная гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Для цитирования: Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А. и др. Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии. РМЖ. 2017;4:296-301.
The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension
Zadionchenko V.S. 1, Schikota A.M. 1, Yalymov A.A. 1, Shehyan G.G. 1, Timofeeva N.Y. 1, Oganezova L.G. 2,3 Terpigorev S.A. 3, Kabanova T.G.3, Nikishenkov A.M. 3
1 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
3 M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute
Key words: blocker AT1-receptor of angiotensin II, candesartan, Geocart, hypertension, nephropathy, heart failure, myocardial infarction
For citation: Zadionchenko V.S., Schikota A.M., Yalymov A.A. et al. The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension // RMJ. 2017. № 4. P.296 –301.
В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии
Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии:
Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Лучшие препараты первой линии при артериальной гипертензии
Резюме. Результаты Кокрановского обзора
Виды и причины артериальной гипертензии
Повышенный уровень артериального давления (артериальная гипертензия) является крайне распространенным хроническим патологическим состоянием. Множество людей с артериальной гипертензией не имеют выраженных симптомов и жалоб, особенно в случае первичной, или эссенциальной, гипертензии. У некоторых пациентов диагностируют вторичную гипертензию, вызванную различными патологиями надпочечников или почек, злоупотреблением алкоголем, заболеваниями щитовидной железы или приемом различных фармацевтических препаратов, например противозачаточных средств. Также существует изолированная артериальная гипертензия, в случае которой уровень диастолического артериального давления остается в пределах нормы, а систолического — повышается.
Очень часто уровень артериального давления повышается с возрастом, причем раньше — у населения мужского пола, а чаще — у афроамериканцев по сравнению с европейцами. Риск развития артериальной гипертензии повышается в случае отягощенного семейного анамнеза, наличия ожирения или недостатка физических нагрузок. Артериальная гипертензия ассоциирована с курением, повышенным потреблением пищевой соли и алкоголя, высоким уровнем стресса, а также хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, патологии почек, обструктивное апноэ во сне и др. Одна из проблем заключается в неконтролируемой артериальной гипертензии, которая значительно повышает риск развития инсульта, острой кардиальной патологии, сердечной недостаточности, повреждения почек и нарушений зрения.
При инициации антигипертензивной терапии очень важным является выбор препаратов первой линии. Это решение должно быть основано на наилучших имеющихся доказательствах в отношении уменьшения неблагоприятных последствий, которые особенно важны для пациента. Следует уточнить, что в данном направлении играет значительную роль не только медикаментозная терапия, но и модификация образа жизни пациента, то есть соблюдение правильной диеты с минимизацией употребления соли и алкоголя, регулярная физическая активность, отказ от курения и поддержание массы тела в норме. Только в случае отсутствия эффекта при здоровом образе жизни рекомендуют медикаментозную антигипертензивную терапию.
Основные антигипертензивные препараты
Для снижения уровня артериального давления доступно несколько различных классов лекарственных средств, которые имеют разные механизмы действия. Шесть основных классов препаратов: тиазидные диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы альфа-адренорецепторов. Был проведен ряд обзоров эффективности антигипертензивной терапии, но большинство из них подчеркнули эффективность всех классов препаратов в целом или в отдельных группах в частности (например пациенты пожилого возраста).
Цель, метод и дизайн исследования
В связи с вышеизложенным ученые Канады и Индии провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований продолжительностью не менее 1 года с целью количественной оценки заболеваемости и смертности при приеме различных антигипертензивных препаратов первой линии (тиазидные диуретики в низких и высоких дозах, блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы альфа-адренорецепторов) по сравнению с плацебо; количественной оценки эффекта снижения уровня артериального давления при медикаментозной терапии; количественной оценки побочных эффектов препаратов первой линии по сравнению с плацебо. Результаты этой работы опубликованы 18 апреля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Результаты систематического обзора
В результате с учетом критериев отбора идентифицированы 19 рандомизированных контролируемых исследований эффектов приема тиазидных диуретиков с 39 713 участниками. Продемонстрированы общие преимущества этих препаратов в низких (но не высоких!) дозах в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии, а также в отношении снижения смертности и заболеваемости ишемической болезнью сердца.
В пяти исследованиях (19 313 участников) в качестве терапии первой линии назначали блокаторы бета-адренорецепторов и сравнивали их с тиазидными диуретиками. Выявлена более высокая эффективность всех тиазидных диуретиков по сравнению с блокаторами бета-адренорецепторов в отношении снижения частоты развития инсультов и сердечно-сосудистых событий, а также тиазидных диуретиков в низких дозах по сравнению с блокаторами бета-адренорецепторов в отношении заболеваемости ишемической болезнью сердца. Однако важно отметить, что в 4 из 5 исследований изучали эффекты атенолола.
Иная ситуация выявлена при сравнении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и тиазидных диуретиков в трех исследованиях с 6002 участниками. Обнаружены аналогичные эффекты обеих групп препаратов, однако при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эффект менее устойчив, при этом цена этих препаратов выше, нежели тиазидных диуретиков. Ученые акцентируют внимание, что объем данных относительно блокаторов кальциевых каналов (1 исследование, 4695 участников) был недостаточным для проведения достоверно значимых сравнений, и не обнаружено исследований, сравнивающих использование блокаторов рецепторов ангиотензина или блокаторов альфа-адренорецепторов в качестве терапии первой линии.
Выводы
В результате исследователи пришли к выводам, что заболеваемость и смертность при антигипертензивной терапии зависят от класса назначаемого препарата, а не от достигнутого уровня артериального давления. При этом большинство доступных доказательств, обосновывающих правильность лечения пациентов с артериальной гипертензией, обнаружены в отношении тиазидных диуретиков как препаратов первой линии, причем продемонстрированы преимущества этих препаратов в низких дозах по сравнению с высокими дозами и блокаторами бета-адренорецепторов.
Первая линия терапии аллергических заболеваний: как выбрать правильный препарат
Во всем мире, особенно в развитых странах, аллергические заболевания занимают одно из ведущих мест по распространенности. Ими страдают преимущественно дети, подростки и трудоспособные взрослые. Известно несколько состояний заболеваний: аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА), прежде всего аллергическая форма, атопический дерматит, контактная, пищевая и лекарственная аллергия. Крапивница также может возникать как результат аллергического ответа. Глобальная распространенность аллергических заболеваний достигает 30% [1]. Различные возраст-зависимые и орган-специфические клинические проявления аллергических заболеваний, которые зачастую возникают одновременно у одного и того же индивидуума, способствуют растущему глобальному бремени аллергии. За последние несколько десятилетий распространенность аллергических заболеваний увеличилась повсеместно в два-три раза. Возросла распространенность АР и БА среди молодых мужчин в Финляндии [2]. Результаты немецкого исследования демонстрируют распространенность сезонного АР у 14,8% взрослых и 10,7% детей, БА – у 8,6 и 4,7% соответственно [3, 4]. Аналогичные изменения в распространенности аллергических заболеваний отмечаются и в азиатской популяции, в частности среди детей и подростков Республики Корея [5]. В России также наблюдается тенденция к росту распространенности аллергических заболеваний [6, 7]. Согласно опубликованным в 2014 г. результатам исследования распространенности хронических заболеваний дыхательных путей в 12 регионах России, до 19% взрослого населения РФ имеют назальные симптомы – ринорею, чихание, заложенность носа. Причем у половины из них отмечаются и глазные симптомы, что позволяет предположить наличие у этих респондентов АР [8]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии симптомов АР у 12–24% населения нашей страны в зависимости от региона [9].
Как известно, к наиболее распространенным аллергическим заболеваниям относится АР. В мире им страдает свыше 500 млн человек, в Европе – до 30% популяции [10]. При этом истинное количество пациентов с аллергией может недооцениваться, поскольку многие из них не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, иногда вместо АР диагностируют, например, вазомоторный ринит. Предполагается, что почти в 45% случаев правильный диагноз аллергического заболевания остается неустановленным [11].
Симптомы ринита оказывают выраженное негативное влияние на связанное со здоровьем качество жизни пациентов. Такие симптомы нарушают не только повседневную активность пациентов, но и качество сна. Как следствие – усталость в течение дня, снижение работоспособности и способности к обучению (рис. 1) [10, 12, 13].
АР является классическим IgE-обусловленным аллергическим заболеванием первого типа, развивающимся в результате воздействия аллергенов на слизистую оболочку носа. Когда специфические IgE-антитела, связанные с высокоаффинными рецепторами тучных клеток или базофилов, связывают аллерген, тучная клетка активируется и высвобождает активные медиаторы, такие как гистамин, цистеиниловые лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор. Именно эти медиаторы вызывают развитие аллергической реакции немедленного типа. К симптомам носовой триады относятся пароксизмальное и повторяющееся чихание, ринорея и заложенность носа. Кроме того, у большинства пациентов, особенно с сезонным АР, развиваются симптомы аллергического конъюнктивита.
Аллергический ринит подразделяют на интермиттирующий и персистирующий в зависимости от продолжительности симптомов и сезонный и круглогодичный – в зависимости от этиологического аллергена(ов) [10].
Лечение АР включает удаление или минимизацию контакта с аллергенами, фармакологическую терапию, аллергенспецифическую иммунотерапию и в редких, как правило осложненных, случаях хирургическое вмешательство. Фармакологическое лечение в свою очередь предполагает применение антигистаминных препаратов (АГП) (системных и топических), антагонистов лейкотриеновых рецепторов, топических глюкокортикостероидов, вазоконстрикторов. Надо отметить, что именно АГП наиболее широко применяются при АР [10, 12, 13].
Результаты ряда исследований, выполненных в разных регионах мира, показали, что пациенты с АР чаще (> 50%) получают системные АГП, предпочитая их остальным группам препаратов для лечения АР (рис. 2) [13, 14].
АГП в клинической практике применяются давно. Те, которые впервые появились на фармацевтическом рынке, называются АГП первого поколения (АГП I). АГП второго поколения (АГП II) применяются с 1980-х гг. АГП I характеризуются рядом нежелательных побочных эффектов (выраженное седативное/снотворное действие, низкая специфичность к Н1-гистаминовым рецепторам и значительные антихолинергические эффекты), что существенно ограничивает их применение в настоящее время. Для преодоления этих недостатков при создании АГП II были предприняты существенные фармакологические модификации молекул АГП [15]. Ввиду многообразия и доступности АГП II сегодня АГП I не рекомендуются при аллергических заболеваниях. Исключение составляют редкие случаи атопического дерматита, сопровождающегося выраженным нарушением сна из-за ночного зуда, или ситуации, когда требуется парентеральное введение АГП. Вместе с тем наличие множества АГП II диктует необходимость понимания фармакологических характеристик отдельных лекарственных средств, что крайне важно для эффективного и более безопасного использования АГП II в клинической практике.
Почему АГП являются препаратами первого выбора в терапии АР?
Гистамин образуется в виде биологического амина из L-гистидина благодаря действию гистидиндекарбоксилазы. К клеткам, продуцирующим гистамин, относятся гистаминовые нейроны, энтерохромаффиноподобные клетки желудка, тучные клетки и базофилы. Действие гистамина проявляется через четыре типа рецепторов гистамина H1, H2, H3 и H4 (рецепторы, связанные с G-белком) и связано с нейротрансмиссией, сокращением гладких мышц, проницаемостью сосудов, секрецией желудочной кислоты, функцией активированных тучных клеток и базофилов. Гистамин – один из основных медиаторов немедленной аллергической реакции, развивающейся в назальной слизистой при воздействии аллергена(ов). Эффекты гистамина при этом типе аллергического ответа осуществляются через Н1-рецепторы, с которыми в основном связаны АГП. Н1-рецепторы распределяются в различных клетках: клетках центральной нервной системы, клетках гладких мышц (кровеносных сосудов и дыхательной системы), эндотелиальных клетках, хондроцитах, гепатоцитах, дендроцитах, моноцитах, нейтрофилах и лимфоцитах. H1-антигистаминные препараты структурно не связаны с гистамином и являются обратными агонистами, связывающимися с сайтами рецепторов, отличающимися от сайтов, с которыми связывается гистамин, переводя таким образом Н1-рецептор в неактивное состояние и блокируя эффекты гистамина [16].
Обоснованием эффективности АГП при АР служат результаты исследования локализации и экспрессии Н1-гистаминовых рецепторов в назальной слизистой при круглогодичном аллергическом рините (КАР) [17]. В биопсийном материале назальной слизистой пациентов с КАР изучали экспрессию H1-гистаминовых рецепторов в слизистой носовых раковин с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, вестерн-блоттинга и иммуногистохимического анализа. Продемонстрирована высокая экспрессия мРНК Н1-рецептора у больных КАР. Уровень экспрессии белка Н1-рецептора у пациентов с аллергией (КАР) был выше, чем у пациентов с неаллергическим ринитом (рис. 3) [17]. При этом, согласно данным иммуногистохимического исследования, эпителиальные и сосудистые эндотелиальные клетки больных демонстрируют интенсивную иммунореактивность к Н1-гистаминовому рецептору. Избыточная экспрессия Н1-рецептора в назальной слизистой пациентов с АР является следствием избыточной продукции гистамина и закономерно требует коррекции, что обусловливает целесообразность назначения и эффективность АГП. АГП II за счет влияния на факторы транскрипции и последующего снижения синтеза провоспалительных белков обладают противовоспалительной/противоаллергической активностью: предотвращение дегрануляции тучных клеток, снижение экспрессии адгезионных молекул, уменьшение хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, усиление апоптоза воспалительных клеток (эозинофилов), уменьшение экспрессии воспалительных цитокинов и нейрогенного провоспалительного влияния [15, 16].
В исследованиях по моделированию взаимодействия АГП с Н1-рецептором показано, что АГП II, содержащие карбоксильную группу (например, биластин, фексофенадин, левоцетиризин и олопатадин), связываются с сайтом Н1-рецептора более селективно, что может транслироваться в меньшую частоту нежелательных побочных эффектов и соответственно лучшую переносимость [15].
Лучшей демонстрацией высокой эффективности и хорошей переносимости АГП II у пациентов с АР являются исследования, проведенные в реальной клинической практике. Одно из таких обширных исследований под красноречивым названием «Причины для назначения антигистаминных препаратов второго поколения для лечения аллергического ринита в реальной клинической практике и ответ пациентов» было проведено сравнительно недавно во Франции [18]. Главной целью исследования стало выявление основных критериев, определяющих выбор АГП II специалистами-аллергологами Франции. Пациенты с аллергическим ринитом или риноконъюнктивитом, включенные в исследование, наблюдались в течение 30 дней после назначения АГП II в монорежиме. Пациенты заполняли вопросники ежедневно в течение первых десяти дней назначенного лечения и в конце периода наблюдения, через 30 дней. Данные об эффективности, переносимости, безопасности, частоте и типе реакции на лечение, а также об удовлетворенности пациентов были записаны и проанализированы. Вторичной целью исследования была оценка эффективности и переносимости новых АГП II, появившихся на фармацевтическом рынке Франции, прежде всего биластина. Именно биластин в этом исследовании был наиболее часто назначаемым препаратом у пациентов с АР – 89,9% случаев. Далее следовали эбастин – 4,8% случаев и дезлоратадин – 1,9% [18]. 237 аллергологов Франции включили в исследование 1080 пациентов с АР, в основном от умеренного до тяжелого (82,0%). Как показали результаты, чаще всего выбор конкретного АГП II врачи обосновывали ожидаемой эффективностью – 85,3% респондентов (рис. 4) [18]. Монотерапия АГП II (в 90% случаев это был биластин) показала высокую эффективность, хотя абсолютное большинство пациентов имели неконтролируемые среднетяжелые и тяжелые симптомы. На рисунке 5 представлена положительная динамика назальных и глазных симптомов АР в результате монотерапии системными АГП II [18].
Среднее время наступления общего облегчения симптомов АР составило 6,6 ± 3,7 дня (медиана – 6 дней). В течение десяти дней лечения 86,1% пациентов отметили эффект, и только 13,9% не ответили на лечение. Среди ответивших 78,2% имели ранний (в течение шести дней лечения) и 7,9% поздний ответ (после шести дней лечения). Лишь 66 (6,1%) пациентов отметили нежелательные явления на фоне лечения (сонливость, усталость, головная боль, сухость во рту). По мнению 67,9% больных, новый АГП II был эффективнее предыдущего лечения в облегчении симптомов АР.
Таким образом, данное наблюдательное исследование, включавшее 1080 пациентов с неконтролируемыми симптомами АР, продемонстрировало высокую эффективность АГП II, в частности биластина, который в 90% случаев назначали в монорежиме, в отношении редукции назальных и глазных симптомов АР. Интересно, что, исходя из одного критерия включения в исследование, пациенты должны были получать пероральный АГП II в монорежиме в зависимости от решения врача. В соответствии с рекомендациями ARIA [10], этот критерий должен соответствовать только пациентам с легкими симптомами АР. Тем не менее большинство пациентов – участников исследования имели умеренный или тяжелый ринит. Данные этого наблюдения согласуются с данными другого проведенного во Франции перекрестного исследования выписанных рецептов и подтверждают, что в условиях реальной практики врачи назначают АГП II в первой линии терапии. Еще одним важным результатом стала хорошая переносимость биластина, отмеченная пациентами.
Каковы фармакологические характеристики АГП II, в частности препарата биластин – одной из последних разработанных молекул АГП II с благоприятным профилем переносимости?
Седативные свойства АГП (сонливость, снижение работоспособности и т.д.) обусловлены угнетением функций центральных гистаминовых нейронов. Их клеточные тела локализуются в туберомамиллярном ядре гипоталамуса, причем нервные волокна широко распределяются от всего мозга к части спинного мозга с образованием моноаминергической нервной системы [15, 19]. В состоянии пробуждения нейроны гистамина возбуждаются для высвобождения гистамина, и высвобожденный гистамин в качестве нейротрансмиттера активирует функцию коры головного мозга либо непосредственно через рецепторы H1 и H2, либо путем возбуждения ацетилхолиновых нейронов и норадреналиновых нейронов в стволе мозга, ацетилхолиновых нейронов и глютаминовых нейронов в гипоталамусе. Активация функции коры головного мозга нейронами гистамина тесно связана с поддержанием состояния возбуждения, усилением когнитивных функций и подавлением аппетита [19].
Для реализации седативных свойств АГП должны проникать в мозг и связываться с Н1-рецепторами. Таким образом, занятость H1-рецептора мозга (H1RO, Н1-receptor occupancy) была исследована как показатель седативного потенциала АГП [20]. Для измерения этого индекса используются [ 11 C]доксепин и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [19, 20]. Была показана корреляция между возникновением седативных эффектов и H1RO, измеренной с помощью ПЭТ.
K. Yanai и соавт. измерили H1RO многих АГП I и АГП II и предложили классифицировать их по уровню H1RO [21]. Важность H1RO как показателя неседативных свойств АГП отмечалась также экспертами Британского общества аллергии и клинической иммунологии на заседании Консенсусной группы по новому поколению антигистаминных препаратов (CONGA) [22]. На основании показателя H1RO после однократного перорального приема АГП подразделяются на три группы: неседативные (
Что означает препараты первой линии
Выделяют схемы АРВТ первой, второй, третьей и т. д. линии и схемы резерва (спасения).
Также к схемам первого ряда (линии) относятся схемы, измененные вследствие развития побочных эффектов, нежелательных явлений. Таким образом можно сделать вывод, что комбинация противовирусных препаратов первой линии – это схема, которые не менялась по причине неэффективности.
Схема первой линии включает, как правило, 2 препарата нуклеозидной основы (например Тенофовир или Абакавир) и третий препарат из другой группы, с другим механизмом действия.
Этим они отличаются от схем лечения вич-инфекции, которые назначают особым категориям больных. Например, людям с когнитивными нарушениями, получающим лечение ХВГС, беременным, пациентам имеющие нарушения липидного профиля, сахарный диабет и другие.
Соответственно препараты третьей линии назначают при неэффективности схем второй.
Обычно они включают в себя препараты разных групп, подбор которых осуществляется индивидуально для каждого пациента, исходя из анализа теста на резистентность (мутаций вируса конкретного пациента), истории ранее проводимой терапии, межлекарственных взаимодействий, сопутствующих заболеваний.
Для оценки эффективности АРВТ главными показателями являются:
1. Исследование вирусной нагрузки (вирусологические критерии).
Поэтому своевременный лабораторный контроль поможет врачу правильно оценить эффективность.
2. Исследование уровня СД4 и других показателей иммунограммы (иммунологическая эффективность) – это критерии восстановления иммунной системы. Этот процесс происходит медленно и существенно зависит от степени иммунодефицита на момент начала лечения. У пациентов, начинающих лечение на фоне тяжелого иммунодефицита (CD4