что означает пролонгирование беременности
Что означает пролонгирование беременности
Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении но дате последней менструации (при правильном цикле).
При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов, следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.
При диагностике перенашивания учитывают данные объективных методов исследования, приведенные выше в разделе «Клиническая картина».
При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.
В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования, фоно- и электрокардиографии плода, КТГ, исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.
Если на основанных данных указанных методов исследования нельзя поставить диагноз переношенной беременности, их следует повторить.
Динамическое наблюдение с помощью амниоскопии (через каждые 2 дня, начиная с 6-гo дня после предполагаемого срока родов) позволяет своевременно обнаружить изменения, типичные для перекашивания: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность. На ранних стадиях перенашивания воды «мутные» опалецирующие, что объясняется наличием в них эпидермиса плода. Отслаиваемость плодного пузыря при переношенной беременности наименьшая. Описанная амниоскопическая картина не характерна для пролонгированной беременности (Лампе Л., 1979; Перснанинов Л.С. и соавт., 1973; Чернуха Е.А., 1982; Савельева Т.М., 2000).
Перенашивание беременности: опасности и исходы
Перенашивание беременности является актуальным вопросом современного акушерства — оно встречается у 4–14 % женщин в популяции и при отсутствии должного внимания не всегда заканчивается благополучно для плода.
По гестационному сроку выделяют тенденцию к перенашиванию (41 неделя — 41 6/7 недель) и так называемое истинное перенашивание беременности (42 и более недели). Разделение условно, однако активно используется при определении тактики ведения родов.
В терминологии, использующейся для обозначения продленной беременности, присутствуют понятия «переношенность» и «перезрелость», при этом они не являются синонимами.
Переношенность — хронологическое (календарное) понятие, обозначающее длительность беременности более 42 полных недель (294 дня) или срок, превышающий 14 дней от предполагаемой даты родов.
NB! Здесь обращает на себя внимание несинонимичность обозначений «42 недели» и «42-я неделя», поскольку второе, в отличие от первого, включает в себя всю 41 неделю.
Перезрелость — физический статус новорожденного, характеризующийся рядом определенных признаков; описывается, соответственно, после родов.
Переношенная беременность не всегда может заканчиваться рождением перезрелого плода и наоборот, при срочных родах (38–41 6/7 недели беременности) плод может иметь признаки перезрелости.
В англоязычной литературе можно найти больше слов для описания перенашивания беременности: postterm, prolonged, postdates, postmature, однако они также не все признаются синонимами. Классические англоязычные учебники по акушерству отрицают использование термина «postdates» ввиду его неконкретности при использовании в качестве диагноза: здесь подразумевается именно продолжение беременности дольше ожидаемого срока (предполагаемой даты родов).
Для обозначения самой беременности не используется термин «postmaturе», поскольку за этим обозначением подразумевается синдром Беллентайна — Рунге, описывающий патологические изменения самого плода в связи с пролонгированием беременности. Термины «postterm» и «prolonged» используются для обозначения перенашивания беременности.
В последнее время определение переношенной беременности ставится под сомнение в связи с тем, что на самом деле частота осложнений, возникающих на фоне пролонгирования беременности, существенно возрастает гораздо раньше, еще до 42 недель (точнее, после 40).
Наиболее частыми осложнениями перенашивания беременности являются респираторный дистресс-синдром новорожденных, осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовая травма). Пролонгирование беременности общепризнано патологией беременности и не может рассматриваться как случайный вариант нормы.
Вся беременность представляет из себя цикл, начинающийся с оплодотворения яйцеклетки и заканчивающийся рождением плода и последа, и для его успешного завершения чрезвычайно важно, чтобы все необходимые элементы вовремя встали на свои места. Так и процессы, происходящие при перенашивании беременности, тесно переплетаются между собой и замыкаются друг на друга.
Одним из ключевых элементов успешности любой беременности является своевременное формирование плаценты. За период беременности она проходит все стадии биологического развития: рост, зрелость, инволюция (физиологическая), которая при продолжении беременности переходит в стадию патологического старения и далее — прекращения жизнедеятельности. В рамках темы перенашивания наиболее интересны процессы, происходящие в течение инволютивных стадий — склеротические, дистрофические и атрофические процессы, неблагоприятно влияющие на плод.
Прежде всего происходит редукция плодово-плацентарного кровообращения, сопровождающаяся спазмированием и облитерацией сосудов, снижением функционирования капилляров и терминальных ворсин, что способствует развитию циркуляторных расстройств. Плацента накапливает в себе соли кальция (дистрофические изменения). Количество кальцификатов в плаценте отражает состояние костного скелета плода, и это в свою очередь говорит о том, что кости плода более зрелые, а значит, плотные и менее подвержены конфигурации, что имеет большое значение непосредственно в родах.
Склеротические изменения выражаются в уплотнении стенок сосудов плаценты, сужении их просвета, возникновении тромбозов и микроинфарктов плацентарной ткани (как правило, сначала по периферии плаценты). Происходит атрофия ворсин хориона, уменьшается их диаметр, истончается хориальный эпителий. Все это приводит к изолированному снижению внутриплацентарного кровотока, относящемуся к одному из немногих специфических признаков перенашивания беременности.
Кроме того, плацента выполняет секреторную функцию, синтезируя эстриол (один из эстрогенов). Только при определенном пороговом уровне эстрогенов беременная может самостоятельно вступить в роды, и вероятность наступления этого события несколько уменьшается при угасающем функционировании плаценты.
Любопытной представляется особенность иммунного статуса будущей матери в течение беременности при родственном браке. Здесь присутствует генетически обусловленная толерантность иммунной системы беременной по отношению к плоду, как в виде снижения трансплацентарного иммунитета (в первую очередь), так и изменения соотношения гуморально-клеточных компонентов иммунной системы (отсутствие материнских клеток-киллеров, избыточная экспрессия Т-супрессоров). Недостаточность иммунных реакций, направленных на изгнание плода, может быть фактором пролонгирования беременности и отсутствия формирования родовой доминанты.
Одним из наиболее классических признаков перенашивания беременности является маловодие, оно же играет немалую роль в прогрессивном ухудшении состояния и формировании дистресс-синдрома плода. Непосредственно причиной маловодия является уплощение и атрофия амниотрофического эпителия (являющегося также местом синтеза простагландинов — фактора наступления спонтанных родов), а также истончение париетального трофобласта.
Уменьшается фильтрация и скорость обновления околоплодных вод. Количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 150–200 мл каждую неделю после 40-й, и если на 39–40 неделе общий объем вод составляет около 1100–1200 мл, то к 44-й неделе их объем может сократиться до 30–40 мл. Изменяется фосфолипидный состав вод: при изменении соотношения лептина/сфингомиелина, служащего основой для формирования сурфактантной системы легких плода, в пользу сфингомиелина сурфактант легких плода разрушается, что прямо приводит к респираторному дистресс-синдрому новорожденного.
В околоплодных водах накапливаются агрессивные азотсодержащие продукты жизнедеятельности плода, а также околоплодные воды утрачивают бактерицидные свойства, что создает условия для возникновения внутриутробной инфекции, в частности внутриутробной пневмонии.
Состояние плода ухудшается не только на фоне изменения окружающих его условий существования, но и обусловливается постепенным его развитием и созреванием. Вопрос не только в увеличивающейся массе плода и становлении его костного скелета, но и в изменениях в его центральной нервной системе. В течение всей физиологически протекающей беременности (и последующих родов) плод обладает сравнительно большим запасом компенсаторных возможностей, не позволяющих ему уйти в гипоксическое состояние.
После 40-й недели беременности потребность центральной нервной системы в кислороде продолжает расти параллельно со снижением ее толерантности к недостатку кислорода (и снижающимися транспортными возможностями плаценты), а это ведет к гипоксии и в последующем к снижению адаптационных способностей новорожденного.
Гипоксия приводит к централизации кровообращения плода (мозг, сердце, легкие, печень) и, соответственно, уменьшению кровообращения в конечностях — поэтому кожа плода начинает шелушиться, напоминать с виду пергаментную бумагу, иногда отслаиваться пластами.
Признаки переношенности у новорожденного были независимо описаны двумя акушерами — J. W. Ballantyne (Англия) и H. Runge (Германия) — и носит название синдрома Беллентайна — Рунге:
Наличие 2–3 из этих признаков позволяет считать новорожденного переношенным.
S. Clifford описал три степени (или стадии) переношенности беременности, основываясь на состоянии новорожденного:
Достоверно диагноз истинно переношенной беременности может быть поставлен только на основании признаков переношенности у новорожденного и соответствующих изменений в плацентарной ткани.
Роды часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, что обуславливается морфологическими изменениями плодного пузыря (наличие амнионита, повышенное содержание гиалуронидазы, атипичный период подготовки к родам). В формировании слабости родовой деятельности (чаще всего она вторичная) играют роль гормональные сдвиги, которые привели к пролонгированию беременности.
Большое значение придается отсутствию родовой доминанты — а значит, сохранению преобладающего влияния парасимпатической импульсации. В связи с этим снижена биоэлектрическая активность матки, чувствительность рецепторов матки и шейки матки к различным родостимулирующим веществам (простагландинам, окситоцину). Вносит свой вклад в развитие слабости перерастяжение матки крупным плодом.
Родовой травматизм обусловлен, как правило, более плотным костным скелетом плода, нередко в совокупности с иными осложнениями родов. Инволютивные изменения в плаценте (атрофия и дистрофия ворсин хориона, микроинфаркты) способствуют возникновению преждевременной отслойки плаценты. Характерны атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
В отношении тактики ведения беременности наиболее важным аспектом является своевременность определения факторов, предрасполагающих к пролонгированию беременности, оценка состояния плода и начало подготовки беременной к родам. После наступления 40-й недели беременной показана госпитализация в стационар не ниже II уровня.
В зависимости от готовности беременной родам (наличия родовой доминанты, готовности мягких родовых путей) возможно применение различных методов и алгоритмов: физиотерапия, преиндукция или индукция родов. При этом необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода. При наличии какой-либо соматической патологии рационально рассмотрение вопроса о возможности родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Что означает пролонгирование беременности
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 59-61
Доброхотова Ю. Э., Оленев А. С., Кузнецов П. А., Джохадзе Л. С., Константинова К. И. Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):59-61.
Dobrokhotova Iu É, Olenev A S, Kuznetsov P A, Dzhokhadze L S, Konstantinova K I. A case of outpatient prolongation of pregnancy in premature rupture of membranes before fetal viability. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):59-61.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717459-61
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек не теряет своей актуальности, так как 1/3 всех преждевременных родов начинается именно с излития вод. Несмотря на то что тактика ведения изложена в нормативных документах, в мировой литературе описаны случаи амбулаторного ведения пациенток. Описывается случай благополучного завершения беременности при амбулаторном ведении, который является допустимым вариантом при тщательном наблюдении и обследовании в случае стабильного состояния беременной и плода, позволяющим избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флорой.
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — спонтанное вскрытие плодного пузыря до начала родовой деятельности. Данное осложнение регистрируется приблизительно в 3% всех беременностей. При этом каждые третьи преждевременные роды начинаются с ПРПО [1].
Определены несколько факторов риска ПРПО. Одним из них является инфекционный процесс внутри матки. Предрасполагают к ПРПО низкий социально-экономический статус и вредные привычки (курение, употребление наркотиков) беременной, низкий индекс массы тела (менее 19,8 кг/м 2 ), неполноценное питание. Существенно повышен риск ПРПО у женщин, у которых он происходил в ходе предыдущей беременности [1, 2]. Однако в большинстве случаев ПРПО происходит без всяких предрасполагающих факторов [2].
Продолжительность латентного периода между ПРПО и началом родов зависит от срока беременности: при увеличении срока длительность отсрочки наступления родовой деятельности уменьшается. Если суммировать всех женщин с ПРПО при недоношенной беременности, то у каждой второй родовая деятельность разовьется в течение недели, а у 75% — в течение 2 нед [3]. При беременности в сроке 28—37 нед, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод, родовая деятельность спонтанно развивается в течение ближайших 24—48 ч у 50% женщин, у 70—90% — в пределах 7 дней [4, 5]. При излитии вод до 28-й недели беременности родовая деятельность начинается существенно позднее [4, 5]. В ряде случаев удается пролонгировать беременность на несколько дней, недель и даже месяцев. В настоящее время тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, профилактика синдрома дыхательных расстройств и инфекционных осложнений относительно определены. Разногласия остаются лишь по сроку родоразрешения [6, 7]. В нормативных документах предполагается стационарное ведение пациенток с ПРПО при недоношенной беременности, однако в мировой литературе описаны отдельные случаи амбулаторного ведения таких беременных. Более того, есть два рандомизированных исследования, в ходе которых проведено сравнение амбулаторного и стационарного ведения пациенток с ПРПО при недоношенном сроке [8, 9]. Однако небольшая выборка не позволяет сделать уверенных выводов о преимуществах того или иного пути.
Считается, что пролонгирование беременности при ПРПО в сроке до 22 нед нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери, в связи с чем рекомендуется прерывание беременности [10, 11]. S. Dotters-Katz и соавт. [12] провели исследование случай—контроль, проанализировав все наблюдения спонтанного ПРПО до 22 нед в отсутствие показаний к срочному прерыванию беременности (хориоамнионит). Из 174 пациенток, соответствовавших критериям отбора, 65 (37%) выбрали прерывание беременности, 109 (63%) настаивали на выжидательной тактике. По полученным результатам, у каждой седьмой пациентки, независимо от того, какая тактика была выбрана, произошло тяжелое осложнение (септическое или тромбоэмболическое) [12]. В данной статье приводится описание наблюдения благополучного завершения беременности при ПРПО в 18 нед беременности при амбулаторном ведении.
Пациентка Б., 29 лет. Соматический анамнез: миопия слабой степени. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность третья, наступившая спонтанно. Первая беременность в 2010 г. закончилась преждевременными родами в 32 нед, родился мальчик массой 1300 г, рост 40 см, родильница выписана на 7-е сутки. Ребенок выписан через 2 нед. В настоящее время развивается без особенностей. Вторая беременность — срочные роды. Родилась девочка массой 3000 г, рост 50 см, выписана на 3-и сутки без особенностей. При настоящей беременности в сроке 18 нед у пациентки появились жидкие выделения из половых путей. К врачу не обращалась. В 20 нед выделения усилились, беременная самостоятельно обратилась для проведения УЗИ в коммерческий центр. В ходе ультразвукового сканирования выявлено выраженное маловодие — индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — 3 см. Беременная была госпитализирована в стационар. По результатам осмотра и амниотеста подтверждено подтекание околоплодных вод. Учитывая ПРПО в сроке 20 нед, предложено прерывание беременности, от которого пациентка категорически отказалась и была выписана под расписку.
В сроке 24 нед пациентка Б. обратилась на консультацию в консультативно-диагностическое отделение Перинатального центра. При осмотре подтверждено подтекание околоплодных вод. По данным УЗИ: умеренное маловодие (ИАЖ — 6 см), развитие плода соответствовало сроку беременности. Допплерометрия кровотока — в пределах нормы. Госпитализирована в отделение патологии беременных Перинатального центра, где проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода под контролем допплерометрии кровотока, количества околоплодных вод. На фоне терапии интенсивность подтекания вод постепенно снизилась, количество околоплодных вод увеличилось. В сроке 28 нед пациентка выписана для наблюдения в консультативно-диагностическом отделении (КДО). При выписке плод по своим размерам соответствовал данному сроку беременности (предполагаемая масса плода — 980 г), отмечено умеренное маловодие (ИАЖ — 7,2 см). Признаков инфекционного процесса нет (температура тела — в пределах нормы, лейкоциты крови — 9,7·10 9 /л, С-реактивный белок — отрицательный).
Пациентка посещала КДО регулярно 2 раза в неделю. При каждом посещении проводили клинический анализ крови, оценивали ИАЖ, проводили допплерометрию кровотока (а после 32 нед — кардиотокографию). В связи с тем, что отрицательной динамики по указанным показателям зафиксировано не было, пациентку продолжали наблюдать амбулаторно.
В родильный дом пациентка Б. поступила в сроке 35 нед с явлениями угрозы преждевременных родов (тянущие боли в нижних отделах живота, слизисто-сукровичные выделения из половых путей). Диагноз при поступлении: беременность 35 нед. Тазовое предлежание. Угроза преждевременных родов. ПРПО. Длительный безводный промежуток. Миопия слабой степени.
Пациентка госпитализирована в отделение патологии беременных, начата терапия, направленная на пролонгирование беременности (токолиз гексапреналином). Спустя сутки на фоне токолиза развилась регулярная родовая деятельность. Учитывая тазовое предлежание, предполагаемую массу плода менее 2000 г, пациентке было показано родоразрешение путем кесарева сечения. Пациентка категорически отказалась. Принято решение вести роды выжидательно, с КТГ-мониторингом и эпидуральной аналгезией. Течение первого периода родов без особенностей. Родилась живая недоношенная девочка массой 1990 г, рост 43 см, с оценкой по шкале Апгар — 7 и 7 баллов.
Плацента отделилась самостоятельно. В связи с дефектом последа произведено ручное обследование стенок полости матки.
Первый период родов составил 5 ч 50 мин, второй период — 10 мин, третий период — 10 мин. Безводный промежуток — 96 дней.
Послеродовой период протекал без осложнений. Учитывая длительный безводный промежуток и ручное обследование стенок полости матки, проведен курс антибактериальной терапии цефалоспоринами широкого спектра действия. Ребенок сразу после родов переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с основным диагнозом «врожденная инфекция». Дыхательная поддержка не потребовалась. Проводилась антибактериальная терапия, ингаляция кислорода через маску. На 3-и сутки ребенок переведен в неонатальное отделение второго этапа. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Ребенок выписан домой на 10-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
При амбулаторном ведении пациентки с тщательным наблюдением и обследованием удалось избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флоры.
Таким образом, амбулаторное ведение пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности является иногда допустимым вариантом в случае стабильного состояния беременной и плода при тщательном наблюдении и обследовании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.