д димер высокий что принимать

Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3). Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к 75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

Вопрос диагностики ТЭЛА актуален из-за тяжести заболевания и высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени на диагностику.
Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7). Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9). Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9). Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut—off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

Другие причины для увеличения Д-димера:

Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов. Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)

Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности

Источник

Д-димер

Добавить в корзину

Определение концентрации D-димера в крови проводится для диагностики заболеваний, сопровождающихся усиленным свертыванием крови, повышенным тромбообразованием с последующим разрушением тромба. D-димер — фрагмент белка-фибрина, который образуется при лизисе тромба. Уровень Д-димера в пределах нормы с точностью до 90% исключает повышенное тромбообразование. Высокий уров е н ь является показанием для дальнейшего обследования.

Что влияет на уровень Д – димера?

Во время беременности Д-димер постепенно повышается, что считается нормой (к концу беременности может увеличиться в 4 раза). Уровень, в 5–6 раз превышающий норму, требует проведения дообследования. Это может быть признаком развивающихся осложнений: гестоза, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, поражения почек, сахарного диабета. Повышение показателя отмечается и при многоплодной беременности.

В настоящее время актуальным является определение уровня Д-димера при COVID-19. На фоне системного воспалительного ответа часто развиваются нарушения свертывающей системы крови с тенденцией к гиперкоагуляции (коронавирус-индуцированная коагулопатия). Развитие тромботических осложнений сочетается с высоким уровнем Д-димера, что требует мониторирования не только в разгар болезни, но и при профилактике отдаленных последствий. Уровень Д-димера используют в качестве прогностического маркера у пациентов с тяжелым течением болезни.

Показания к назначению исследования :

Приглашаем вас сдать венозную кровь на анализ в современных центрах многопрофильной медицинской компании МобилМед. Мы предлагаем высокоточное тестирование по доступным ценам.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К АНАЛИЗАМ КРОВИ

Кровь берется из вены. Необходимо соблюдать общие рекомендации:

Источник

Д-Димер: что это за анализ

Что такое Д-димер?

При травмировании сосуда или тканей кровь начинает образовывать плотные сгустки, которыми закрываются повреждения. Тромбообразование происходит при участии фибрина – особого вещества, скрепляющего и фиксирующего сгусток. Во время образования и последующего распада тромба образуется белок, получивший название D-димер из-за содержания в нем 2-х соединяющихся D-фрагментов фибриногена.

Наличие Д-димера в крови свидетельствует об активации гемостаза и процесса разрушения тромба. Поскольку механизм выработки вещества начинается одновременно с формированием сгустка, анализ на Д-димер считается одним из самых информативных для выявления пациентов со склонностью к тромбообразованию. Его достоверность приближается к 98%.

При интерпретации результатов оценивается не только концентрация вещества в крови, но и ее динамика. Это позволяет оценить эффективность лечения и прогнозировать возможные риски в дальнейшем.

Нормальные и повышенные показатели

D-димер измеряется в мкг FEU/мл;

показатели нормы: 0-0,55 мкг FEU/мл. Значения одинаковы для мужчин и женщин.

Умеренное повышение Д-димера вызывают:

Высокие значения свидетельствуют о наличии тромбов, но при этом, с помощью анализа нельзя определить их локализацию и размеры. Его результаты и расшифровка всегда соотносятся с клинической симптоматикой. При возникших сомнениях, для исключения технических нарушений забора и хранения крови, назначается повторное исследование. Диагноз тромбоза снимается при 2-х отрицательных результатах (показатели находятся ниже верхнего предела).

Показания для проведения анализа

Исследование проводится при подозрении на ускоренное тромбообразование. Быстрое появление сгустков вызывают следующие состояния:

Также показанием для проведения анализа сегодня стал коронавирус. Чтобы получить точный ответ и данные по анализу вы можете обратиться в одну из лабораторий KDL и пройти обследование со скидкой до 25%.

Повышение Д-димера при ковид

Наблюдение за больными с Сovid показало, что у многих из них возникали проблемы со свертываемостью крови. Нередко при тяжелом течении болезни у таких пациентов отмечалась повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Многочисленные результаты коагулограмм показали отклонения факторов свертывания от референсных значений, и особенно выделялась высокая концентрация D-димера. Его значение было значительно повышено у больных, которым требовалась интенсивная терапия. Китайские ученые установили, что показатели выше 1 многократно увеличивают риск смерти. Поэтому при тяжелом течении ковид сегодня врачи обязательно следят за концентрацией в крови Д-димера, фибриногена, МНО и других показателей коагулограммы.

Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка снижает риск получения недостоверных данных. Поэтому подойти к ней нужно ответственно.

Для анализа берут кровь из вены утром, до 10 часов.

В диагностическом плане большое значение имеет динамика Д-димера, которая отражает изменения в состоянии и риск тромбообразования. Но анализ в медицинских учреждениях проводится несколькими методами, с использованием разных реактивов и единиц измерения. Поэтому все исследования должны проводиться в одной лаборатории или сети лабораторий. Сейчас вы можете сдать анализ в лабораториях KDL и получить скидку до 25%.

Источник

Д димер высокий что принимать

АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия

Д-димер: клиническое значение для пожилых пациентов

Журнал: Лабораторная служба. 2017;6(1): 14-22

Соловьева И. В. Д-димер: клиническое значение для пожилых пациентов. Лабораторная служба. 2017;6(1):14-22.
Solovieva I V. D-dimer: clinical significance for elderly patients. Laboratory Service. 2017;6(1):14-22.
https://doi.org/10.17116/labs20176114-22

АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия

Обзор, посвященный роли Д-димера для диагностики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пожилых пациентов, у которых концентрация Д-димера повышается с возрастом, особенно при сопутствующих заболеваниях. Это приводит к увеличению доли пожилых лиц, у которых уровни Д-димера выше стандартной пороговой величины (cut-off) для исключения ВТЭ. При этом специфичность теста на Д-димер у пожилых лиц снижается от 60% в возрасте 51—60 лет до 10—15% у пациентов старше 80 лет, имеющих низкий риск развития ВТЭ. В итоге наблюдается увеличение ложноположительных диагнозов ВТЭ и количества назначений инструментальных обследований (КТ-ангиографии, УЗ-допплерографии). В результате диагноз ВТЭ подтверждается менее чем у 20% пожилых пациентов. Для лиц старше 50 лет предлагается ввести возрастной порог (age-adjusted cut-off) Д-димера, рассчитываемый по формуле: [возраст пациента (лет) × 10 (мкг/л или нг/мл)]. Приводятся результаты исследований, посвященных применению диагностической стратегии, включающей совместное использование шкалы оценки клинической вероятности ВТЭ и возрастного порога Д-димера. Такой алгоритм существенно повышает диагностическую значимость Д-димера для исключения ВТЭ у пожилых пациентов, особенно старше 80 лет, поскольку: 1) увеличивает специфичность Д-димера для исключения ВТЭ без снижения его чувствительности; 2) снижает число ложноположительных диагнозов в среднем на 30% без существенного увеличения числа ложноотрицательных случаев; 3) позволяет не проводить инструментальные исследования у 30—54% пожилых пациентов, имеющих невысокую клиническую вероятность ВТЭ.

АО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Россия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — одна из центральных клинических проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и их осложнение — тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50—70 новых случаев ТГВ. В пожилом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек [1]. Смертность от ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта [3].

Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом (случаи на 100 000 населения): моложе 29 лет — 78, 30—39 лет — 155, 40—54 года — 252, 55—64 года — 500, 65—74 года — 995, 75—84 года — 1564, 85 лет и старше — 1942 [2]. Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VIII, фактора VII и гомоцистеина) [2].

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью ее течения и высокой летальностью, но и трудностями ее своевременной диагностики [3]. Зачастую ТЭЛА развивается стремительно, поэтому если ее не диагностировать вовремя и не остановить, то смертность в течение 1 ч составляет 65%, а через 2,5 ч — 80%. Однако при своевременной диагностике и эффективной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% [4].

Диагноз ВТЭ не может быть надежным только на основании клинических признаков, поскольку они не являются строго специфическими. Более объективными считаются данные, полученные с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является ангиография легочных сосудов, а в диагностике ТГВ — контрастная венография. Однако в настоящее время основными применяемыми методами являются: 1) при подозрении на ТЭЛА — визуализация легочных сосудов методом компьютерной томографической пульмонангиографии (КТПА); 2) при диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование [5].

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных ограничений: их высокая стоимость, сниженная доступность в неотложных ситуациях, а также потенциальный вред для здоровья пациентов при экспозиции к действию ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии [3]. Поскольку у пожилых пациентов почечная недостаточность широко распространена, то риск развития нефропатии, вызванной контрастерами, возрастает. Пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин КТПА противопоказана [6].

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ВТЭ подтверждается только у 15—25% пациентов [7]. Поэтому пациенты с клиническими признаками и симптомами ВТЭ перед проведением инструментальных исследований нуждаются в объективном лабораторном подтверждении или исключении диагноза на основании простого, быстрого и экономичного теста. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ВТЭ является тест на Д-димер [3].

Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина [8]. Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза [9]. Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов, А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca 2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина [8, 10]. Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации — и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис. 1).

Рис. 1. Образование и распад фибрина [10].

Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры [3].

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ [9]. Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut—off), поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и в отсутствии ВТЭ, например: при фибринолитической терапии в предшествующие 7 дней, травме или хирургии (в течение 4 нед после), диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), инфаркте миокарда, атеросклерозе, сепсисе, тяжелых инфекциях, циррозе печени, злокачественных опухолях, а также во время беременности и в пожилом возрасте (старше 60 лет) [7]. Исходя из этого, пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения ВТЭ. Таким образом, основное диагностическое значение Д-димера — исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии [8].

Исследование уровня Д-димера используется также для оценки эффективности антитромботической терапии [16]. Установлено, что повышенный уровень Д-димера у пациентов после прекращения антикоагулянтной терапии (АКТ) связан с высоким риском рецидивов. Пациенты с устойчиво негативным Д-димером при серийных измерениях после прекращения стандартной терапии имеют низкий риск рецидивов и для них АКТ может быть отменена [11].

При использовании теста на Д-димер следует иметь в виду, что он не стандартизован. Д-димер — это не индивидуальная молекула, а гетерогенная смесь ПДФ, содержащих ковалентно связанные D-D домены. Это является причиной отсутствия Международного референтного стандарта (International Reference Preparation, IRP) и эталонного калибратора, которые необходимы для стандартизации теста [10]. Кроме того, при разработке тест-систем производителями используются более 20 различных моноклональных антител к D-D доменам, отличающихся по специфичности и чувствительности [7, 10].

Более того, результаты измерения Д-димера выражаются двумя типами единиц: 1) единицы Д-димера, D-dimer Units (DDU) — для методов, использующих очищенный Д-димер в качестве калибратора (195 кДа); 2) фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) — для методов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина (340 кДа). Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л). Согласно результатам проведенного опроса среди 409 лабораторий из Европы, США и Австралии [10] большинство респондентов (246, 60%) выражают результаты измерения Д-димера в ФЭЕ. При этом в качестве единиц измерения чаще всего используются нг/мл (139, 34%), затем мг/л (136, 33%) и мкг/л (73, 18%).

Отсутствие стандартизации теста и использование разных способов регистрации полученных данных приводят к тому, что при количественном измерении Д-димера различными тест-системами у одного и того же пациента получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно. Такая ситуация является неприемлемой и поэтому предпринимаются попытки унифицировать преаналитический, аналитический и постаналитический этапы определения Д-димера. Примером может служить согласованный документ по использованию Д-димера для пациентов с подозрением на ВТЭ в отделении неотложной помощи (ОНП) [9].

Исходя из соотношения молекулярной массы ПДФ и очищенного Д-димера 2 нг/мл ФЭЕ приблизительно эквивалентны 1 нг/мл Д-димера. Однако согласно международным рекомендациям часто применяемый на практике математический пересчет единиц Д-димера в ФЭЕ путем умножения на фактор 2 неприемлем! [7]. Лаборатория должна информировать врача об используемых единицах измерения Д-димера и пороговой величине, установленной производителем применяемого теста. Важно также отметить, что универсальной пороговой величины Д-димера (например, 500 мкг/л), общей для всех тестов, не существует [7, 9]. Тем не менее, если концентрация Д-димера в плазме крови меньше установленной производителем пороговой величины, то наличие тромбоза у больного можно исключить [3].

В настоящее время известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера, представляющих широкий спектр технологий [7, 21].Качественные и полуколичественные методы представлены реакцией агглютинации эритроцитов (в цельной крови) и реакцией агглютинации латексных частиц (в плазме крови) [3], а также иммунохроматографическими тестами с коллоидным золотом для определения Д-димера в сыворотке, плазме или цельной крови [8]. Среди количественных методов определения Д-димера используют: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунодиффузию на порозных мембранах и иммунотурбидиметрию [3]. Однако все методы измерения Д-димера основаны на использовании моноклональных антител, специфически связывающихся с эпитопами, присутствующими в D-доменах фрагментов поперечно-сшитого фибрина, но не фибриногена [9].

Классический микропланшетный ИФА считается «золотым стандартом» в определении Д-димера благодаря его высокой чувствительности (≥98%), однако длительность и трудоемкость процедуры ограничивает его использование для быстрой диагностики ВТЭ [21]. Автоматизированные ИФА-тесты с флюоресценцией или хемилюминесценцией для регистрации сигнала [21] не уступают микропланшетному ИФА по чувствительности, но значительно превосходят его по скорости (около 30 мин). Сравнимой с ИФА чувствительностью (98%), но более высокой скоростью (10—15 мин) обладает метод латексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия). При этом тесты могут выполняться на рутинных биохимических анализаторах и коагулометрах, что позволяет избежать лишних затрат на дополнительное оборудование [12, 21, 22]. Все указанные количественные методы рассчитаны на серийные измерения Д-димера в центральной лаборатории с большим потоком анализов в течение рабочего дня.

В экстренных случаях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing), позволяющие получить результат за короткое время (5—20 мин) в цельной венозной крови сразу после взятия в режиме круглосуточного измерения единичных проб. К ним относятся качественные и полуколичественные экспресс-тесты, а также автоматические экспресс-анализаторы и тест-системы для быстрого (5—20 мин), высокочувствительного и точного количественного измерения Д-димера в плазме или цельной крови на основе метода ИФА с использованием флюоресценции или хемилюминесценции [12, 23, 24].

Согласно рекомендации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) тест на Д-димер для исключения ВТЭ должен обладать следующими характеристиками: отрицательное предиктивное значение при установленной пороговой величине для исключения ВТЭ ≥98%, чувствительность 97% и более, коэффициент вариации (КВ) 7,5% и более[7]. Исходя из этого, количественные высокочувствительные тесты на Д-димер являются более предпочтительными для исключения ВТЭ, что позволяет минимизировать количество ложноотрицательных результатов. Качественные и полуколичественные тесты применимы для обнаружения повышенных циркулирующих концентраций Д-димера, наблюдаемых при ДВС-синдроме, тромболизисе или других состояниях, но для исключения ВТЭ они недостаточно чувствительны (85—90%) [1, 7, 12].

Д-димер не является единственным рутинным тестом для диагностики ВТЭ вследствие его низкой специфичности. Д-димер — это тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической (претестовой) оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению ведущих экспертов [6], оценка клинической вероятности является ключевым этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. Отрицательное или положительное предиктивное значение любого теста зависит не только от его собственных характеристик, но и от распространенности данного заболевания в исследуемой популяции. Поэтому оценка претестовой клинической вероятности означает выявление групп пациентов, для которых распространенность заболевания будет ниже или выше, что должно повысить диагностическую эффективность теста, выполняемого в данной группе пациентов.

При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или пересмотренный Женевский алгоритм [5, 7], табл. 1, 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм — только для амбулаторных пациентов [6].

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ [7]

Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА [5]

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ Рис. 2. Алгоритм диагностики ВТЭ и использованием оценки клинической вероятности, Д-димера и методов визуализации [7].

Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы претестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, дает возможность исключить ВТЭ примерно у 30% пациентов в ОНП с трехмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне менее 1% [5] и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур [7].

Уровень Д-димера увеличивается с возрастом пациента. Причинами могут быть уменьшение почечного клиренса плазменных белков, повышение уровня фибриногена, присутствие скрытых и системных заболеваний (атеросклероза) и др. [8, 12]. В результате наблюдается рост числа лиц старше 50 лет, у которых уровень Д-димера превышает стандартные пороговые значения (например, 500 мкг/л). Это приводит к снижению специфичности теста у пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ. Показано, что если специфичность теста на Д-димер у пациентов моложе 50 лет составляет от 49 до 67%, то у пожилых пациентов (≥80 лет) она не превышает 18% [13], а по другим данным — 10—15% [2]. Следствием этого является рост числа ложноположительных диагнозов и неоправданных назначений инструментальных обследований (КТПА, компрессионный УЗ), в результате проведения которых диагноз ВТЭ подтверждается только у 10—15% пациентов [14].

Для повышения специфичности теста на Д-димер и снижения числа инструментальных обследований для пациентов старше 50 лет с подозрением на ВТЭ предлагается ввести возрастной порог (age adjusted cut-off), который определяется как: [Возраст (годы) × 10 (мкг/л или нг/мл)] [15].

В опубликованном в 2013 г. систематическом обзоре и метаанализе[13]были обобщены результаты 5 ретроспективных исследований, включающих 13 когорт (12 497 пациентов, из них 6969 лиц старше 50 лет с низкой клинической вероятностью ВТЭ по шкале Уэллса или Женевской шкале). Достоверно показано, что использование возрастного порога Д-димера по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) существенно увеличивает специфичность теста для диагностики ВТЭ у пожилых пациентов, при этом без снижения чувствительности (табл. 3).

Таблица 3. Обобщенная оценка диагностической точности измерения Д-димера у пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ и невысокой клинической вероятностью [13] Примечание. ДИ — доверительный интервал, н/п — не применимый; * — р

Как следует из представленных данных, при использовании возрастного порога Д-димера специфичность теста увеличивалась во всех возрастных группах, но особенно существенно (в 2,4 раза) она возрастала у пациентов старше 80 лет (с 14,7 до 35,2%), при этом чувствительность оставалась весьма высокой (97%). Число пациентов старше 80 лет с исключенным диагнозом ВТЭ на основании результата измерения Д-димера повысилось в 2,5 раза (303/1000 против 124/1000 при использовании обычной пороговой величины). В то же время число пропущенных случаев ВТЭ у пожилых пациентов существенно не увеличилось: 1—4/1000 против 3/1000 при использовании обычной пороговой величины у пациентов 50 лет и моложе [13].

Данные о снижении числа ложноположительных диагнозов ВТЭ при использовании возрастного порога Д-димера были подтверждены в работе российских авторов [16]. При обследовании 598 амбулаторных пациентов вне острого тромботического события, разделенных на две группы по возрасту (до 50 лет включительно и старше 51 года), было показано, что коррекция значений верхней границы референтного интервала Д-димера у пожилых пациентов ведет к снижению числа ложноположительных результатов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 25%, у перенесших ишемический инсульт на 35%, у принимавших варфарин на 27%, у пациентов, принимавших дабигатран и ривароксабан на 32%, а также к отмене терапии варфарином у 10% пациентов без последующего развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в течение года [16].

Возрастной порог Д-димера для исключения ТЭЛА у пожилых пациентов был валидирован в многоцентровом, многонациональном, проспективномисследовании The ADJUST-PE Study, проведенном в 19 центрах Бельгии, Франции, Нидерландов и Швейцарии с 01.01.2010 по 28.02.2013 (n=3324) [17]. Постановка диагноза и назначение лечения основывались на результатах измерения Д-димера. Пациенты с уровнем Д-димера между обычной пороговой величиной (500 мкг/л) и их возрастным порогом не подвергались КТПА и антикоагулянтной терапии (наблюдение 3 мес). Результаты показали, что использование возрастного порога вместо обычного в сочетании с оценкой клинической вероятности привело к увеличению числа пациентов старше 50 лет с отрицательным Д-димером на 12% (1154 против 817). Число ложноотрицательных случаев у пациентов с уровнем Д-димера выше 500 мкг/л, но ниже их возрастного порога в течение 3 мес наблюдения составило 1 на 331 пациента (0,3%, 95% ДИ 0,1—1,7%). Среди пациентов старше 75 лет (n=766, 673 с невысокой клинической вероятностью) использование возрастного порога привело к увеличению числа пациентов с исключенным диагнозом ТЭЛА в 5 раз (с 6,4 до 29,7%) без увеличения количества ложноотрицательных случаев. Таким образом, по сравнению с фиксированной пороговой величиной (500 мкг/л) сочетание оценки клинической вероятности и возрастного порога Д-димера приводит к значительному увеличению числа пациентов, у которых диагноз ТЭЛА может быть исключен с низкой вероятностью последующего развития тромбоэмболических осложнений [17].

В литературе обсуждается также и другой подход с использованием фиксированной повышенной пороговой величины для Д-димера у пожилых пациентов. Например, для лиц старше 60 лет предлагается использовать пороговое значение 750 мкг/л [18], а в другом исследовании — 1000 мкг/л [19]. Использование этих пороговых величин также приводило к увеличению специфичности теста на Д-димер у пожилых пациентов, однако они не были валидированы в проспективных исследованиях. Кроме того, при использовании повышенного фиксированного порогового значения Д-димера (1000 мкг/л), чувствительность теста снижалась до 84,2%, а число ложноотрицательных случаев повышалось до 15,8% по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) и возрастным порогом (2 и 7% соответственно) [19].

При обследовании 3500 пациентов, поступивших в ОНП с подозрением на ТЭЛА, была выделена группа из 923 пациентов старше 50 лет с невысокой клинической вероятностью (≤10 по Женевской шкале), которым измеряли Д-димер и проводили КТПА независимо от результата теста [20]. Проводили сравнение частоты ложноотрицательных случаев ТЭЛА в течение 90 дней наблюдения при использовании обычной пороговой величины и возрастного порога Д-димера, а также вычисляли долю пациентов, для которых необходимость в проведении КТПА могла бы быть исключена. Результаты показали, что при использовании возрастного порога число пациентов с отрицательным Д-димером увеличивается в 2,6 раза (с 11,6 до 29,6%). В течение 90 дней наблюдения зафиксировано только 4 случая ТЭЛА (частота ложноотрицательных случаев — 1,5%), 3 из них в группе пациентов 75 лет и старше (частота ложноотрицательных случаев — 2,7%). При использовании обычной пороговой величины ложноотрицательных случаев не наблюдалось. Внедрение возрастного порога вместо обычной пороговой величины приводит к снижению числа пациентов старше 50 лет, которым могла бы быть назначена КТПА при подозрении на ТЭЛА, на 18,3%, тогда как пациентов 75 лет и старше — на 25% [20].

По данным уже упомянутого метаанализа [13], использование возрастного порога Д-димера позволяет безопасно снизить число инструментальных исследований у пожилых пациентов на 30—54% (от 303 до 540 на 1000). В ретроспективном исследовании (31 094 пациента старше 50 лет) было показано, что применение возрастного порога Д-димера приводит к снижению количества визуализационных методов на 20%, что влечет за собой уменьшение числа случаев вызванной контрастерами нефропатии и смертности от нее на 21%, а тяжелой почечной недостаточности на 20% [19].

Заключение

Применение диагностического алгоритма, основанного на совместном использовании шкал определения претестовой клинической вероятности и возрастного порога Д-димера у пожилых пациентов, значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности. По мнению международных экспертов, основной перспективой для улучшения диагностической стратегии для пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ является именно внедрение возрастного порога Д-димера в клиническую практику. Это позволит увеличить число пациентов, у которых диагноз ТГВ или ТЭЛА может быть исключен без проведения визуализационных обследований, что в свою очередь приведет к снижению их вредного влияния на здоровье пациентов и существенной экономии средств [6].

Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность В.В. Велькову и О.И. Резниковой за большую помощь в подготовке материала и работе над текстом.

Конфликт интересов. АО «ДИАКОН» является дистрибьютором различных диагностических наборов для определения Д-димера. Аналогичные наборы поставляются на рынок также и другими российскими фирмами.

Источники финансирования. Финансовой поддержки для подготовки данного обзора от производителей тестов на Д-димер получено не было.

Источник