дата курации в истории болезни что это
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
1.1. Схема академической истории болезни
1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента (закодированные для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте); возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки/регистрации, адрес проживания (закодировать для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте), контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации (экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения, страховой анамнез.
2. Жалобы: опрос по всем системам и органам.
3. История заболевания (anamnesis morbi).
4. История жизни (anamnesis vitae).
5. Данные объективного исследования пациента (status praesens).
6. Предварительный посиндромный диагноз (обоснование и формулировка) – основные синдромы заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания (посиндромно), осложнения сопутствующих заболеваний.
7. План обследования пациента.
8. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.
9. Клинический диагноз – основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.
10. Дифференциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
11. Этиология и патогенез основного заболевания.
12. Лечение и его обоснование.
13. Дневники курации.
14. Эпикризы (этапный, переводной, выписной, посмертный).
15. Прогноз (для здоровья, для жизни, для труда).
16. Профилактика обострений заболевания (первичная, вторичная).
17. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц). Рекомендуется использовать учебную литературу, изданную в течение последних 10 лет, а также учебно-методические разработки сотрудников кафедры внутренних болезней.
Образец оформления титульного листа академической истории болезни
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой _________________________
(фамилия, имя, отчество пациента – закодировать)
Клинический синдромный диагноз: (соответственно перечню, представленному в Приложении 3)
Основные синдромы заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения (синдромно) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания (в синдромах) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор-студент __________ курса
группы __________ специальности
Время курации с ___ по ______
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество (закодировано).
4. Постоянное место жительства (закодировано).
5. Место работы/учебы, профессия или должность.
6. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты).
В этот раздел заносятся только основные жалобы пациента, предъявляемые им в день курации (осмотра)[1], и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения пациента к врачу.
1. На что жалуется пациент?
2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д.: его интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?
1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
2. Как быстро повышается температура тела?
3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?
4. Пределы колебаний температуры тела в течение суток.
5. Длительность лихорадочного периода.
6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.
7. Что снижает температуру тела?
III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
1. Сколько времени считает себя больным?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание?
5. Первое обращение к врачу. Результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
● а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
● б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
● в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;
● г) трудоспособность за период заболевания.
7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего пациента обратиться к врачу.
IV. История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
● Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.
● Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение.
● Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
● Для женщин – время появления менструаций, продолжительность менструального цикла, длительность менструальных выделений, их количество. Возраст вступления в брак.
● Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
● С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.
● Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.
● Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т. д.
● Курение, с какого возраста, в каком количестве.
Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) проводится следующим образом: количество сигарет, выкуриваемых в течении дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать симптомы – кашель, отхождение мокроты, одышку, как проявление бронхита курящего человека. Если индекс составит 20×12 = 240 (а это «злостный» курильщик), то риск заболеваний легких – ХОБЛ, рака легких, а также атеросклероза, артериальной гипертензии и ИБС достаточно велик.
Другая расчетная формула: она учитывает стаж курящего человека и выражается через индекс «пачка/лет». Рассчитать индекс «пачка/лет» можно по формуле:
ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Выяснить, насколько сильна никотиновая зависимость у курящего человека, можно, задав ему всего 2 вопроса:
1. Через сколько минут после того как Вы проснулись, Вы закуриваете сигарету?
● менее 5 минут – 3 балла;
● от 5 до 30 мин – 2 балла;
● от 31 до 60 мин – 1 балл.
2. Сколько сигарет Вы выкуриваете ежедневно?
● более 30 сигарет – балла;
● менее 30 до 21 сигареты – 2 балла;
● менее 20 до 11 сигарет – балл.
v от 2-х баллов – легкая никотиновая зависимость;
v от 3-х до 4-х баллов – средняя никотиновая зависимость;
v от 5 до 6 баллов – сильная никотиновая зависимость.
Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве.
Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.
● В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений, и проводившегося лечения.
● Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.
● Отметить, переливалась ли ранее кровь, кровезаменители и были ли реакции на их введение.
● Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
● Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.
● Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.
● Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
● Данные о страховой организации пациента по ОМС (обязательное медицинское страхование) или ДМС (дополнительное медицинское страхование): название организации, вид страхования.
● Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте).
● Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма.
● Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза.
V. Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).
активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и т. д.).
Основные антропометрические показатели:
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):
при спокойном дыхании ____________
на глубоком вдохе _________________
на выдохе ________________________
Формула Брока (упитанность пациента) – Рост (см) = 100 + Вес (кг).
Если сумма > роста, значит у пациента избыточный вес, если меньше – недостаточный.
Показатель меньше 90 % – свидетельствует о недостаточности (пониженности) питания, в пределах 90–100 % – об удовлетворительном питании, больше 110 % – об ожирении.
Индекс Пинье (тип телосложения) = = Рост – [окружность грудной клетки + вес].
Показатель у нормостеников 10–30; у астеников > 30; у гиперстеников
Дата курации в истории болезни что это
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
14. Патологоанатомическое заключение.
( в первый день курации)
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
(данные осмотра гинеколога).
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
— для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.