Диалектико-поведенческая терапия при ПРЛ (пограничном расстройстве личности)
Многим моим коллегам знакомо чувство беспомощности, когда речь заходит о людях, страдающих ПРЛ (пограничным расстройством личности).
Пограничное расстройство личности –
Сам термин «пограничное личностное расстройство» пришел к нам из Американской системы классификации психических расстройств. У нас в стране этот диагноз звучал по другому – «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности или психопатия возбудимого круга».
Тем не менее последние годы ПРЛ ассоциируется с таким видом направления в психотерапии, как диалектическая поведенческая терапия, являющаяся мировым стандартом помощи этим пациентам во многих странах последние 30 – 40 лет и лишь совсем недавно появившаяся в России.
Возникает оно чаще в подростковом возрасте.
Причины его возникновения всегда сочетаны и достоверно не изучены, но отмечают генетическую предрасположенность (то есть наличие среди родственников похожих черт личности), а также эпизоды психологического или физического насилия, перенесенного в раннем детском возрасте и индивидуальные биологические причины, характерные для данного человека (в частности нарушения обмена биологически активных веществ в головном мозге, преимущественно серотонина).
Что же такое пограничное расстройство личности и чем оно проявляется?
ПРЛ – это в первую очередь нестабильность, которая затрагивает все стороны жизни:
Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) разработана американским клиническим психологом, доктором психологических наук, Маршей Линнехан и представляет собой структурированную программу, состоящую из следующих основных компонентов:
ДПТ относится к «третьей волне» когнитивной поведенческой терапии и сочетает в себе стратегии поведенческой терапии и практики осознанности.
ДПТ это сбалансированная диалектическая позиция, подчеркивающая синтез противоположностей: принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимости пациента и необходимости контактировать с окружением и т.д.
Концептуально ДПТ предполагает, что люди с ПРЛ не обладают важными навыками межличностного общения, эмоциональной саморегуляции, перенесения стрессовых ситуаций, что в частности приводит к дисфункциональному поведению.
Диалектическое равновесие в ДПТ достигается за счет баланса между принятием пациента таким какой он есть и помощью в достижении, необходимых ему изменений. Техники принятия включают в себя осознанность ( то есть внимание к настоящему моменту, безоценочную позицию и применение эффективных стратегий) и поддержку пациента.
Техники изменения подразумевают поведенческий анализ дезадаптивного поведения, поиск решения, укрепление навыков эмоциональной саморегуляции, эффективного межличностного общения, когнитивную модификацию и ряд стратегий, основанных на экспозиции.
Таким образом достигается пять основных целей:
Консультативная диалектическая поведенческая терапия является мировым эталоном оказания помощи людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением.
В настоящее время показания к ней расширены и включают также: Биполярное аффективное расстройство,
Диалектическая поведенческая терапия направлена на то, чтобы помочь пациенту управлять эмоциями, эффективно справляться со стрессом и гармонизировать свои отношения с окружающими.
В ходе курса диалектической поведенческой терапии врач помогает пациенту осознать, что ситуация, воспринимаемая как безвыходная и тягостная, может выглядеть по-другому в зависимости от различных взглядов на проблему. Диалектическая поведенческая терапия происходит от философского метода диалектики, в которой выдвигается закона единства и борьбы противоположностей. Благодаря диалектическому подходу к проблемной ситуации человек учится взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать ту точку зрения, которая позволит ему действовать наиболее благоприятным для него образом. Таким образом, пациент и терапевт работают над разрешением кажущегося противоречия между самопринятием и изменением.
Когда применяется диалектическая поведенческая терапия?
Диалектическая поведенческая терапия была разработана в конце 1980-х годов как метод лечения людей с пограничным расстройством личности. Но с тех пор этот вид терапии был адаптирован для других лечения других расстройств, когда пациент проявляет саморазрушительное поведение. Диалектическая поведенческая терапия показала свою эффективность при работе со следующими заболеваниями:
Эффективность этого вида терапии при пограничном расстройстве личности, самоповреждениях, суицидальных намерениях и зависимостях подтверждена результатами клинических исследований.
Как работает диалектическая поведенческая терапия?
Люди, проходящие курс диалектической поведенческой терапии, учатся тому, как менять свое поведение в лучшую сторону, используя четыре основные стратегии:
Пациент с пограничным расстройством личности, прошедший курс диалектической поведенческой терапии, так описывает свое эмоциональное состояние до и после терапии:
В моей голове был хаос, мысли перескакивали с одного на другое, я видел во всем борьбу, все казалось несправедливым… Теперь я чувствую себя спокойно и умиротворенно. Раньше я чувствовал бесконечную, глубокую, пустую печаль, и ничто не могло убрать ее. Теперь же я не испытываю такие же сильные негативные чувства – я могу держать свое состояние под контролем.
Также важное место в ходе диалектической поведенческой терапии уделяется внимание к самоповреждению или мыслям о суициде, так как это наиболее характерно и опасно для людей с пограничным расстройством личности. Подобные вещи часто наблюдаются и у подростков, но расстройство личности может быть диагностировано только у взрослого человека, когда личность окончательно сформирована.
В диалектической поведенческой психотерапии применяются три уровня работы с пациентом:
Изначально я был настроен настороженно и даже негативно. Но когда другие люди в группе начали говорить о себе, казалось, будто они рассказывали обо мне – те же мысли, чувства, эмоции, которые я ощущал всю свою жизнь, которые никто не мог понять. То, что существуют другие люди, которые думают о вещах так же, как и я, было похоже на откровение. Наконец я нашел тех, кто мог бы не просто сочувствовать мне, а реально сопереживать.
Если вы или близкий вам человек страдает расстройством, лечение которого возможно с помощью диалектической поведенческой терапии, важно обратиться за помощью к опытному и проверенному специалисту. Врачи клиники «Психическое здоровье» имеют многолетнюю практику успешного лечения пациентов. Благодаря курсу лечения в нашей клинике вы, как и множество уже обратившихся к нам людей, избавитесь от беспокоящих вас ментальных нарушений.
Не откладывайте визит к специалисту! Позвоните нам
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (при пограничном расстройстве личности)
Как появилась ДПТ?
Используя классическую КПТ в работе с пациентами, у которых было диагностировано Пограничное расстройство личности, Марша Линехан, будущий основоположник ДПТ, стала замечать некоторые проблемы. Атмосфера КПТ ориентированная на контроль и изменение мыслей, действий и эмоций расстраивала пациентов с ПРЛ. Они сопротивлялись терапии, часто прерывали её, а терапевты выгорали. Линехан обратила внимание, что пациенты с ПРЛ росли и воспитывались в такой же атмосфере, где их личность не принималась и от них требовали изменений и самоконтроля, что одновременно с биологической чувствительностью и сформировало свойственные для них экстремальные реакции.
Подход ориентированный на изменения подтверждает самые худшие опасения пациента: “мои мысли неправильны, эмоции ничего не значат, а действия ошибочны, значит я действительно неправильный”
В чем отличия ДПТ от КПТ?
Ключевое, что привносит ДПТ к КПТ – стратегии принятия. ДПТ учит что опыт любой опыт имеет место в жизни, испытывать самые разные чувства и эмоции – не плохо и выражать их можно по-разному, а себя можно принять независимо от проблем и жизненных трудностей.
Но опять же, избыточный фокус на принятии может создать впечатление, что надежды нет и ничего не изменить. Поэтому стратегии принятия требуются чтобы уравновесить стратегии контроля для диалектического баланса.
В общем, чтобы жить жизнью достойной, чтобы её жить, что-то требуется взять под контроль, а что-то оставить как есть
Отдельно стоит упомянуть, что в ДБТ уделяется больше внимания обучению межличностным навыкам, поведению угрожающему жизни и всему, что мешает непосредственно процессу терапии
Стандартный курс диалектической поведенческой терапии состоит из 4 модулей по 6 недель обучения следующим навыкам:
С какими проблемами эффективна Диалектическая Поведенческая Терапия?
ДПТ является самым исследованным методом для работы с пограничным расстройством личности. Так же может быть применима для большого спектра проблем и есть множество отдельных адаптаций ДПТ под работу с подростками, ПТСР, наркотическими зависимостями и расстройствами пищевого поведения
Что нового в психотерапии: DBT, нарративные практики и метод движения глаз Три подхода для старых проблем
Сегодня все больше москвичей обращаются за помощью к психотерапевту и психиатру. Депрессия, пограничное расстройство личности, биполярное расстройство перестали быть чем-то исключительным и спокойно обсуждаются в соцсетях и на встречах с друзьями, а терапия заняла устойчивые позиции среди бытовых статей расходов, таких как покупка еды, оплата жилья и коммунальных услуг. За последние десять лет в России появилось несколько новых терапевтических подходов. The Village рассказывает о трех самых новых, эффективность которых доказана клиническими исследованиями.
Диалектическая поведенческая терапия, или DBT
История подхода
В подростковом возрасте создательница диалектической поведенческой терапии Марша Лайнен была склонна к суициду. В 80-х годах ей поставили диагноз «шизофрения». Лайнен лечили электрошоком и психоанализом, ни то ни другое не помогало, становилось только хуже. В конце концов Лайнен отказалась от клиники, в которой лечилась, и поступила в чикагский Университет Лойола на специальность «психология». Еще несколько раз после этого она пыталась покончить с собой. Ее спасло желание разобраться в том, что с ней происходит и почему ее болезнь не поддается классическим способам лечения. Так Лайнен заинтересовалась поведенческой терапией и ее воздействием на людей с пограничным расстройством личности.
Поведенческая терапия работала, потому что в некотором смысле она была тренировкой клиента: ему помогали выстроить новые функциональные паттерны поведения и снизить или устранить проблемные, такие как, например, самоповреждение или переедание. Но Лайнен понимала, что этого мало, и в 1987 году дополнила поведенческую терапию тем, что называется практиками осознанности (mindfullness). Основой для нового подхода стала диалектика — принцип, взятый из философии.
Как работает метод
Важной особенностью метода и его основой является диалектическое равновесие — это означает, что клиент пытается найти баланс между принятием и изменениями. Диалектическая поведенческая терапия включает в себя индивидуальную терапию, групповой тренинг навыков, телефонный коучинг. Во время всего процесса используются практики осознанности. В терапевтическом процессе специалист принимает безоценочную позицию по отношению к жизни и поведению клиента, что создает безопасное пространство доверия. Специалист помогает вырабатывать новые способы общения и справляться со сложными, болезненными чувствами (например, вместе с клиентом ведет дневник наблюдений за настроением). Постепенно клиент переносит приобретенные в процессе терапии навыки в свою повседневную жизнь. Все это значительно расширяет его поведенческий репертуар: например, в стрессовой ситуации человек пойдет прогуляться в парк вместо того, чтобы резать руки или принимать алкоголь. Еще одно важное отличие DBT от других видов терапии в том, что каждый клиент во время терапии находится под патронажем своего специалиста и имеет возможность в любой момент связаться с ним по телефону и получить помощь и поддержку в стрессовой ситуации.
Кому подойдет
Метод разработан для людей с поведенческими расстройствами, такими как суицидальное и самоповреждающее поведение. Впоследствии эффективность метода была доказана и для депрессивного расстройства, разных видов зависимостей и нервной булимии. Есть протоколы, разработанные как для работы с детьми и подростками, так и для взрослых людей.
Организации в России
В Москве есть две команды DBT-специалистов: в центре Mental Health Center и Центре интуитивного питания IntuEat. Постепенно DBT попадает в регионы. Психотерапевт, сотрудница Mental Health Center Евгения Чмутова говорит, что первую половину официального обучения прошли уже около 70 специалистов из Москвы, Санкт-Петербурга, Твери, Минска и других городов России и СНГ. Под руководством терапевтов из Mental Health Center подход распространяется в государственных учреждениях: в Москве это кризисное отделение 20-й клинической больницы и больница имени Ганнушкина.
Нарративный подход
История подхода
Ключевой принцип подхода — в признании того, что каждый человек достоин уважения и что единственным экспертом в своей жизни является он сам. Из этого принципа вытекает представление о том, что не существует «большого нарратива», мир — мультиисторичен, и каждая история важна для ее носителя и носительницы. Поэтому даже история появления нарративного подхода каждый раз подвергается изменению, все зависит от того, кто именно рассказывает эту историю. Разобраться в истории подхода нам помог психолог, нарративный практик Данила Гуляев.
Автор подхода, психолог Майкл Уайт, был социальным работником в психиатрическом отделении Датского госпиталя Аделаиды. Одновременно с этим он учился в университете, где обратил внимание на идеи Мишеля Фуко и теорию постмодернизма. Мысли легли в основу терапии, которая базируется на том, что каждый волен самостоятельно конструировать свою картину мира и свою идентичность.
Что почитать
«Карты нарративной практики»
Джин Комбс, Джилл Фридман «Конструирование иных реальностей»
Практическим подтверждением теории Уайта стала его работа с подростками, страдающими от хронического энкопреза — неспособности контролировать дефекацию. Психотерапия в таких случаях не помогала, а Уайту удавалось избавлять детей от энкопреза за четыре-пять встреч. В одной из своих статей он приводит свою сказку про Какашку-Проныру, которую мальчику Мики удалось усмирить благодаря их беседам. Уайт и его коллеги называли себя не терапевтами, а писцами, или скрипторами, которые слушают истории людей, фиксируют их и обращают внимание на возможность изменения жизни, не замещая опыт рассказчиков опытом эксперта-психотерапевта.
Как работает метод
По сути, сессия нарративной психотерапии выглядит как непринужденная беседа, но на деле все намного сложнее. Ведя разговор о проблеме, специалист помогает клиенту увидеть проблему как отдельного субъекта отношений, в которых проблема имеет воздействие на человека. Это называется экстернализацией. Также специалист помогает разобраться, в какой социальной ситуации эта проблема была сконструирована. Дальше идет пересочинение: специалист предлагает вспомнить, были ли в жизни клиента ситуации, в которых он не испытывал трудностей из-за проблемы, с которой пришел на сеанс. Память о положительном опыте решения проблем в прошлом становится ресурсом для решения проблем в настоящем.
Обучение
Дистанционная программа обучения Narrative.team (онлайн)
«Нарративное содружество „Край“» (Москва, Санкт-Петербург, очное и онлайн-обучение)
Подход основан на убеждении, что у каждого человека есть необходимые навыки и возможности для изменения своей жизни и отношений с проблемой. Обычно нарративные специалисты работают на пересечении практик и заимствуют инструментарий у других подходов.
Кому подойдет
Метод поможет людям с ментальными расстройствами, опытом меньшинств, так как они чаще всего подвержены стигматизации, и тем, кто запутался в предписаниях «как правильно жить». Метод направлен на возвращение людям субъектности, то есть права на авторство собственной жизни.
Организации в России
Центр нарративной психологии и практики
Нарративная мастерская в фонде «Будущее сейчас»
Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз (EMDR)
История метода
В 1979 году психологу Фрэнсин Шапиро поставили онкологический диагноз. Именно эту точку автор метода считает поворотной в создании метода EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). Однажды, прогуливаясь по парку, Шапиро заметила, что тяжелые мысли, которые посещали ее, в течение ходьбы исчезали и на их место приходило умиротворение и более позитивная оценка текущей ситуации.
Шапиро пишет, что во время прогулки она обратила внимание на движение глаз: когда к ней приходила тревожащая мысль, ее глаза сами по себе начинали быстро двигаться из стороны в сторону, и через некоторое время мысли менялись. У Шапиро возникла гипотеза, что человеческий мозг содержит инструменты для переработки негативного опыта. Она специально вспомнила тревожащую ее ситуацию, начала двигать глазами и получила ожидаемый результат: навязчивые мысли развеялись.
Что почитать
«Getting Past Your Past»
«Антистресс. Как победить стресс, тревогу и депрессию без лекарств и психоанализа»
Как работает метод
Сегодня EMDR-терапевты работают не только с помощью движения глаз — это может быть легкое похлопывание по телу (которое производит сам пациент) или стимуляция с помощью ритмичных звуков. Терапевт также может использовать специальный прибор. В процессе стимуляции специалист просит пациента обратиться к тревожащему его опыту или событию.
Специалисты, работающие в методе EMDR, уверены в том, что мозг человека способен к самоисцелению, а психика адаптивна и может перерабатывать тяжелые воспоминания. Терапевты используют эту способность мозга к переработке информации в своей работе.
Чтобы создать условия для благополучной работы с опытом клиента, EMDR-терапевты принимают безоценочную позицию по отношению к жизни человека, бережно ведут его в пространстве воспоминаний и чувств. Они играют поддерживающую роль: не делают выбор, а помогают клиенту сделать его самостоятельно, потому что EMDR-терапевт полагается на способность психики человека к самоисцелению.
Еще один важный момент: специалист помогает пациенту пройти и переработать тяжелый опыт без ретравматизации и в течение сессии мониторит состояние клиента, позволяя ему встретиться только с теми чувствами и опытом, которые на момент сессии тот готов пережить. Так память о травмирующем событии не стирается, но само событие больше не вызывает болезненных переживаний. Результат можно сравнить со шрамом — когда мы его трогаем, он не болит, но свидетельствует о повреждении.
Основной методологический подход в том, что к проблемам и болезням человека приводят ошибки мышления (а точнее, ошибочные интерпретации окружающего мира и людей и представления о них) — когниции, при этом диагностически важно именно их наличие в настоящее время, а не факт психотравм в прошлом: далеко не каждая травма и не в каждом разуме становится источником проблем, и наоборот, не каждая проблема имеет причиной психотравму.
Патологические когниции могут весьма мирно закладываться в различных социальных группах (семья, дворовая компания, школа, работа), однако их практическое применение от этого не менее деструктивно.
Исходя из этого методы поведенческой психотерапии можно поделить на диагностические :
Цель поведенческой психотерапии — направляемое психотерапевтом познание своего поведения и тех ошибок мышления, которые ведут к плачевным результатам.
Удаляя или исправляя патологические когниции, специалисты Центра ментального здоровья «Альянс» улучшают качество жизни пациентов и окружающих их людей.
Бихевиоральная когнитивная психотерапия, упражнения которой доказано меняют нейромедиаторный фон центральной нервной системы, является не в последнюю очередь из-за этого одной из самых распространенных в современном мире.
Когнитивная психотерапия расстройств личности, обсессивно-компульсионных расстройств, депрессии, гипомании, иных расстройств аффективного и невротического кругов, и даже психотического уровня вне обострений — список постоянно расширяется по мере получения всё новых проверенных данных по клинической эффективности метода.
Но не только как инструмент лечения применяется когнитивная психотерапия: упражнения на уверенность применяются для индивидуальной и групповой работы над личностным ростом, в тренингах по сплоченности.
По сути, когнитивная психотерапия — это «гигиена» мышления, которая путем кропотливой работы деликатно и без насилия вычищает из разума дезадаптивные схемы поведения, заменяя их адаптивными, гармоничными моделями внутри- и межличностного развития, а также учит предотвращать закрепление патологических когниций в дальнейшей жизни.
