депрессия кишечника что это
Депрессивное расстройство в практике гастроэнтеролога
Частота случаев возникновения депрессии в современном мире неуклонно растет. Многие пациенты с депрессией обращаются к врачам общемедицинской сети, в частности гастроэнтерологам, с жалобами исключительно соматического характера. В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики гастроэнтерологических жалоб и соматических проявлений депрессии, а также депрессии и психологических реакций на болезнь с депрессивным компонентом. Проанализирован скрининг диагностики депрессии в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Частота случаев возникновения депрессии в современном мире неуклонно растет. Многие пациенты с депрессией обращаются к врачам общемедицинской сети, в частности гастроэнтерологам, с жалобами исключительно соматического характера. В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики гастроэнтерологических жалоб и соматических проявлений депрессии, а также депрессии и психологических реакций на болезнь с депрессивным компонентом. Проанализирован скрининг диагностики депрессии в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Понятие депрессии и показатели ее распространенности
Депрессия – явление подавленной активности личности, сформировавшееся из-за переутомления или негативного психологического воздействия. Чаще депрессия возникает в ситуации реальной утраты (смерть близкого человека, развод, разрыв значимых отношений) или психического стресса (крушение надежд, разрушение иллюзий). В случае, когда заболевание возникает без внешних воздействий и его причина неочевидна, депрессия считается эндогенной [1, 2].
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [3], депрессия включена в раздел F30–F32 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)». При этом выделяют депрессивный эпизод (F32), классифицируемый по степени выраженности симптоматики, и рекуррентное депрессивное расстройство (F33).
Депрессия может входить в структуру других психопатологических состояний: расстройство приема пищи (анорексия, булимия), расстройство сна, психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и др.
Депрессия считается самым распространенным психическим заболеванием. По данным за 2012 г. [4], частота ее возникновения в популяции составила 5–11%. Впоследствии отмечался неуклонный рост этого показателя.
Данные общемедицинской сети более пессимистичны: частота депрессии колеблется от 25 до 40% числа больных, обращающихся за медицинской помощью (по данным разных авторов).
Поскольку депрессия имеет ряд проявлений, иногда сходных с симптомами хронических заболеваний органов пищеварения, многие больные с жалобами исключительно соматического характера обращаются к гастроэнтерологу. Согласно статистике, до 5% пациентов, обращающихся в соматические стационары, имеют только психические расстройства, 20–30% – сочетание соматических и психических расстройств [5].
Алгоритм диагностики депрессии у больных, обратившихся за консультацией к гастроэнтерологу, включает три этапа. На первом оценивают гастроэнтерологические симптомы с позиций возможной принадлежности к соматическим проявлениям депрессии. Сложность заключается в том, что соматическими проявлениями депрессии могут быть практически все гастроэнтерологические жалобы [6–8].
Самое частое проявление депрессии – боль в животе. Характер боли может быть разным (ноет, тянет, жжет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивность варьируется от смутного ощущения дискомфорта до «кинжальной» боли. Вместе с тем наиболее характерна постоянная изнуряющая боль незначительной интенсивности, которая в большей степени «терзает душу, а не тело». Обычно прослеживается связь между дебютом заболевания и объективными стрессовыми событиями [7]. Однако впоследствии колебания интенсивности боли не зависят от настроения, поскольку у депрессивного больного отмечается стойкое снижение настроения. Результаты лабораторно-инструментального обследования не позволяют объяснить интенсивность и постоянство болевого синдрома, что обозначается как алгически-органическая диссоциация.
Еще одно закономерное проявление депрессии – запор. Помимо урежения частоты стула пациенты нередко жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника и, как следствие, неудовлетворенность дефекацией. Психическая составляющая заключается в сосредоточении на проблеме стула – фиксации внимания не только на частоте, но и качестве испражнений.
Тошнота при депрессии трудно передается словами («душу тянет, мутит, выворачивает»). Обычно она возникает утром и отличается упорством и отсутствием связи с приемом пищи. Этот симптом при депрессии является своеобразным способом выражения эмоционального состояния. Со временем тошнота становится постоянной и изматывающей. Редко возникающая рвота облегчения не приносит, а лишь усугубляет тяжесть состояния.
Общепризнанной считается и связь депрессии с изменением аппетита. Аппетит снижается, что вполне закономерно, поскольку в таком состоянии снижается уровень функционирования организма в целом. Боль в животе на фоне снижения аппетита наводит пациента на мысль о тяжелом заболевании. Возникшая канцерофобия еще больше ухудшает настроение.
С депрессией могут быть связаны и нарушения пищевого поведения в виде булимии или нервной анорексии. На приеме у гастроэнтеролога больные анорексией могут оказаться по разным причинам, например по поводу изжоги, обусловленной воспалением слизистой оболочки пищевода под действием соляной кислоты и выделением желчи в результате частой рвоты. Поводом для обращения к гастроэнтерологу может быть и боль в животе, вызванная гастро- и энтероптозом на фоне резкого уменьшения массы тела.
Следует обратить внимание и на функциональные симптомы, касающиеся проксимальных отделов пищеварительного тракта:
Перечисленные симптомы, часто наблюдаемые у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, трактуются как внепищеводные проявления данного заболевания. В качестве дифференциально-диагностического критерия при оценке данных симптомов и отнесении их к проявлениям депрессии можно рассматривать отсутствие изжоги (основного клинического признака гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), изменений слизистой оболочки пищевода, по данным эндоскопического исследования, и патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, по результатам суточной рН-метрии.
К функциональным симптомам относятся и нарушения моторики, проявляющиеся спастической болью за грудиной (эзофагоспазм), в верхних отделах живота (пилороспазм, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия двенадцатиперстной кишки), вокруг пупка (дискинезия тонкой кишки) или по ходу толстой кишки. Загрудинная боль примерно в половине случаев сочетается с дисфагией. Последняя в зависимости от локализации подразделяется на орофарингеальную и пищеводную.
В структуру депрессивного расстройства могут входить вегетативные нарушения других органов и систем, а также общие проявления вегетативной лабильности – своеобразный «аккомпанемент психопатологического расстройства» [5].
Итак, критериями, которые с высокой долей вероятности позволяют отнести жалобы гастроэнтерологического характера к соматическим проявлениям депрессии, служат:
Второй этап диагностики предполагает выявление симптомов депрессии. Диагностический скрининг проводится на основании МКБ-10. Симптомы депрессии подразделяются на основные (типичные) и дополнительные. К основным относятся:
Согласно МКБ-10, диагноз депрессии правомерен при наличии двух основных и не менее трех дополнительных симптомов. Еще одним обязательным критерием является длительность симптомов – две недели и более.
Для более коротких периодов диагноз может быть установлен только в случае быстро развившихся и необычно тяжелых клинических проявлений.
Согласно данным более поздних клинических наблюдений [4], к дополнительным признакам относятся суточные колебания настроения с усилением депрессии по утрам, снижение полового влечения, нарушение концентрации внимания.
Целенаправленный сбор анамнеза можно проводить, выделяя признаки позитивной аффективности (то есть симптомов, которых ранее не было: тоска, тревога, идеи малоценности, суицидальные мысли) и негативной (исчезновение или снижение свойственных ранее эмоциональных переживаний: ослабление влечения к жизни, мучительное чувство утраты эмоций, утрата чувства наслаждения и способности испытывать удовольствие) [9].
Следует иметь в виду, что депрессия не всегда имеет четкую клиническую картину. На начальной стадии симптомы депрессии слабо выражены, чаще это проблемы со сном (особенно характерно раннее пробуждение), раздражение, отказ от нормального выполнения обязанностей.
На более поздних стадиях депрессия способна приобретать черты многоликости. Тревожная депрессия отличается от классической – ее соматические симптомы разнообразны и зависят от смены настроения. В общей картине заметны признаки вегетативной лабильности. Депрессивное расстройство у алкоголиков может носить агрессивно-дисфорический оттенок. У пожилых пациентов депрессия зачастую коморбидна с тяжелыми соматическими заболеваниями [10], проявления которых могут завуалировать или скрыть депрессивную симптоматику.
Выявление случаев депрессии врачами общей практики затруднено, поскольку в половине случаев пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии, особенно в начальной стадии заболевания. В связи с этим тем, кто предположительно страдает депрессией, необходимо проводить психодиагностическое обследование, позволяющее не только установить наличие депрессии, но и определить степень ее выраженности. Признанными диагностическими методиками являются шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS). В общемедицинской практике обычно используется госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), разработанная A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. В варианте, адаптированном для применения в России, шкала содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствуют четыре варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики. Преимущество этой шкалы состоит в простоте применения и обработки, а также представлении результата в баллах и возможности его сравнения с нормой. Это упрощает обсуждение с больным результатов тестирования.
Психодиагностические методики не являются самостоятельным диагностическим инструментом и применяются только вместе с оценкой клинических проявлений заболевания. В случае отказа пациента от психодиагностического тестирования для вынесения заключения приходится ограничиваться беседой, акцентируя внимание на выявлении невербальных признаков депрессии. К ним относятся характерная поза с опущенной головой, устремленный в пол взгляд, сдержанные жесты, сдвинутые к переносице брови, опущенные уголки рта, обедненная мимика, тихий голос, монотонность изложения жалоб. Указанные признаки могут быть выражены в незначительной степени, но в совокупности диагностически значимы.
Третий этап диагностики подразумевает проведение дифференциального диагноза между обострением хронического гастроэнтерологического заболевания с депрессивной реакцией на болезнь и депрессией с соматическими симптомами.
В данном аспекте важно понимание «объективной» и «субъективной» тяжести болезни [11]. Без сомнения, одни заболевания объективно тяжелее других (например, исходя из критерия летальности, вероятности инвалидности и утраты трудоспособности). В гастроэнтерологии тяжелыми больными считаются прежде всего пациенты с хроническими заболеваниями печени (цирроз, болезнь Вильсона – Коновалова и др.) и воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), особенно при тяжелом течении с частым рецидивированием и развитием осложнений. В эту же группу входят онкологические больные, в том числе пациенты после операции на органах брюшной полости в случае развития инвалидизирующих нарушений функционирования организма (спаечная болезнь, синдром короткой кишки, болезнь оперированного желудка и др.). Целенаправленной разъяснительной беседы с больным требуют диагнозы, которые так или иначе связаны с представлением о возможном озлокачествлении (например, пищевод Барретта). Кроме того, возникновение депрессивных реакций характерно в ситуации впервые установленного диагноза. Особенно это касается пациентов, у которых возникновение заболеваний накладывает отпечаток на дальнейший образ жизни. Наглядный пример – больные целиакией, которые должны пожизненно соблюдать безглютеновую диету.
Ошибочно думать, что к группе пациентов с депрессивным компонентом в отношении к болезни могут быть отнесены только больные тяжелой соматической патологией. Как показывает практика, взгляды врача и пациента на тяжесть клинической ситуации могут существенно различаться.
Необходимо отметить, что пациенты далеко не всегда доверяют медицинским данным и склонны анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни. На основании данных, полученных из различных информационных источников, в частности Интернета, у них формируется собственное представление о болезни, которое зависит не только от соматического диагноза, но и от личностных особенностей.
По степени выраженности депрессивные реакции на болезнь не достигают значительной степени выраженности, но это нельзя считать абсолютным диагностическим критерием. Показательным (но необязательным) является и улучшение настроения при наличии позитивных сдвигов в самочувствии и результатах лабораторно-инструментального обследования.
Определившись с диагнозом, необходимо решить вопрос о тактике ведения больного. Если речь идет о реакции на болезнь, можно ограничиться деонтологической работой, особенно в тех случаях, когда пациент негативно относится к консультации специалиста. При этом явно недостаточно простого заверения в том, что «все не так уж плохо». Больной нуждается в подробном разборе результатов анализов и данных обследования, а также обсуждении всех возникших вопросов с акцентом на положительных сдвигах в самочувствии.
При наличии предположительного диагноза «депрессия» пациента направляют на консультацию психиатра. Однако, как свидетельствуют клинические наблюдения, большинство гастроэнтерологических больных с депрессией избегают обращения к специалистам данного профиля. Самой частой причиной этого являются опасения социальной стигматизации, которой подвержены в современном обществе как психические больные, так и психиатрические службы. В связи с этим большинство пациентов остается под наблюдением гастроэнтерологов.
При отказе больного от консультации психиатра в случае депрессии легкой или умеренной выраженности гастроэнтеролог имеет право назначить антидепрессанты. При неэффективности адекватных доз препаратов при продолжительности курса не менее одного месяца, а также при непереносимости медикаментозных препаратов пациент должен проконсультироваться с психиатром.
Кроме того, консультация психиатра обязательна:
Ведение пациентов с депрессией – сложная задача для врачей-интернистов. Будучи уверенными в наличии гастроэнтерологического заболевания, пациенты с соматическими проявлениями депрессии не теряют надежды «найти правильный диагноз» и настаивают на повторении инструментальных исследований (эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, современных рентгенологических и ультразвуковых исследований). При этом они не получают адекватной помощи, что способствует прогрессированию заболевания. В то же время сопутствующие психические расстройства нередко препятствуют проведению адекватной терапии соматических заболеваний, поскольку затрудняют контакт врача с пациентом, негативно влияют на приверженность последнего лечению. Сказанное подчеркивает необходимость расширения профессиональной компетенции гастроэнтерологов в сфере диагностики и лечения депрессии.
Что такое синдром раздраженного кишечника и как с этим жить
Встречаются часто, а обсуждать не принято – синдром раздраженного кишечника как раз из таких болезней. Им страдает до 25 процентов населения планеты. Как проявляется, диагностируется и лечится СРК, рассказала Вера Сережина, медицинский эксперт лаборатории персонифицированной медицины ЛабКвест.
Симптомы: как это проявляется
Несмотря на распространенность синдрома раздраженного кишечника, точно неизвестно, что вызывает это заболевание. У каждого пациента с СРК своя история начала болезни, но почти всегда в ней фигурируют стрессовые факторы – социальные, психологические, биологические и др. Кроме того, периоды обострений тоже бывают связаны со стрессом. Работа кишечника подчиняется нервной регуляции, и постоянные стрессы приводят в том числе к нарушению его моторной функции.
Считается, что главный симптом СРК – диарея, однако редкий стул – еще один вариант развития событий. Есть и смешанный вариант, когда человека беспокоит то и другое. Среди других симптомов – вздутие живота, связь кишечных симптомов с определенной едой, от которой становится либо лучше, либо хуже, чувство неполного опорожнения кишечника, внезапные позывы, когда человек вынужден буквально бежать в туалет. В некоторых случаях больные из-за этого не могут выйти из дома. Есть проявления, которые не имеют отношения к кишечнику: например, бессонница, мигрени, мышечные боли, неприятные ощущения во время полового акта у женщин. Кстати, женщины страдают СРК намного чаще мужчин.
Существуют так называемые римские диагностические критерии СРК. Для этой болезни характерна повторяющаяся абдоминальная боль, которая возникала не реже раз в неделю за последние 3 месяца и была связана минимум с двумя признаками из перечисленных: была связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или с изменением его формы.
Особая примета СРК – утренний ритуал: каждое утро в определенный момент (например, после завтрака) больной начинает испытывать дискомфорт в животе, а потом и необходимость посетить туалет. Неприятные ощущения после этого, как правило, проходят до следующего утра. Утренний ритуал бывает не во всех случаях СРК, к сожалению, часто больным приходится намного сложнее и раздраженный кишечник напоминает о себе отнюдь не только по утрам.
Обследование: какие анализы нужны
Нередко больным СРК удается взять болезнь под контроль или подстроиться под нее, научиться с ней сосуществовать, однако это не выход, потому что сама ситуация с хроническим расстройством кишечника, будь то диарея или запор, приводит к нарушениям всасывания питательных веществ из пищи, и в итоге сказывается на работе всего организма. Поэтому правильнее к СРК не привыкать, а обследоваться и, если проблема действительно в раздраженном кишечнике, бороться с причиной.
Синдром раздраженного кишечника – это диагноз-исключение. Он ставится только после того, как будут исключены все прочие возможные причины: инфекционные и заболевания эндокринной системы (щитовидной и поджелудочной желез), пищевая непереносимость, аутоиммунные и онкологические процессы и др. Есть так называемые «красные флаги» – симптомы, которые ни в коем случае нельзя игнорировать и которые требуют обязательного обращения к врачу: потеря веса, ночные боли в животе, появление неприятных ощущений и болей в пожилом возрасте, случаи аутоиммунных заболеваний или рака кишечника в семье, лихорадка, кровь в кале.
Прежде чем врач поставит диагноз СРК, он должен направить пациента на обследование, которое включает в себя несколько этапов.
* Клинический и биохимический анализ крови. Это поможет выявить анемию и
заболевания внутренних органов (сахарный диабет и др.)
* Анализ кала для выявления возбудителей кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы,
иерсинии), токсинов А и В Сlostridium difficile.
* Исследование уровня гормонов щитовидной железы для выявления ее гиперфункции.
* Анализ кала для выявления скрытой крови при язвенном процессе в стенке
* Исследование антител к тканевой трансглютаминазе IgA или IgG у пациентов с
диарейным и смешанным вариантом заболевания при подозрении на целиакию.
* Определение уровня кальпротектина в кале. Оно покажет степень воспаления в стенке
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
* ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии. Биопсия
выполняется при выявлении антител к транглютаминазе в диагностическом титре.
* Колоноскопия с биопсией.
Лечение: к какому врачу идти и можно ли забыть об этой болезни?
СРК – самое распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта. Однако по статистике всего один больной из трех обращается к врачам. Остальные остаются без помощи по разным причинам. Некоторым СРК особенно не мешает жить – таких довольно много, до 40 процентов всех больных. Другой сценарий: человек узнает, что у него «всего лишь» синдром раздраженного кишечника, а не болезнь Крона или рак кишечника, успокаивается и живет от рецидива к рецидиву.
Нередко люди с СРК идут за помощью только к гастроэнтерологам и видят лечение в диете. Исключение некоторых продуктов – кофе, жирной пищи, злаков, острых приправ и пр. – действительно может дать заметный результат, так как позволяет уменьшить дискомфорт, который вызывает метеоризм. Только этого бывает недостаточно. Стоит больному перенести стресс, как синдром раздраженного кишечника снова дает о себе знать. Правильный подход в лечении этой проблемы для многих людей с СРК подразумевает совместную работу гастроэнтеролога и психотерапевта. Первый подбирает правильное питание, спазмолитики, антидиарейные или слабительные препараты и другую терапию, второй помогает решить глубинные проблемы, которые приводят к СРК, – например, справиться с повышенной тревожностью. Одним пациентам бывает достаточно разговоров с психотерапевтом для осознания причин недуга, другим требуется курс антидепрессантов. При заболеваниях кишечника в организме возникает ситуация дефицита аминокислот для синтеза нейромедиатора серотонина, который еще называют гормоном счастья. Поэтому больные СРК нуждаются в восполнении этого гормона и антидепрессанты имеют хорошие терапевтические эффекты.
Тревога и депрессия в гастроэнтерологии
Эпизод 1. Недавно моя пациентка с синдромом раздраженного кишечника (СРК) призналась: «Я долгое время скрывала от врачей, что у меня сильная тревога. Боялась, что отправят к психиатру».
Эпизод 2. На приёме пациентка с симптомами функциональной диспепсии (ФД). Спрашиваю её, насколько выражена тревога. «Все в порядке, тревоги нет». В конце полуторачасового приёма пациентка поблагодарила: «Я рада, что попала к вам. Меня направила к Вам медицинский психолог, у которой я сейчас лечусь по поводу тревожного расстройства».
Что происходит? Да ничего особенного. Гастроэнтерологические пациенты привыкли слышать фразу «лечите голову». А рекомендация получить консультацию психотерапевта или (о, ужас!) психиатра воспринимается нередко как какое-то клеймо. И этому есть объяснение: в нашем обществе психотерапия и психиатрия долгое время рассматривались как нечто постыдное, о чём лучше молчать.
Но ведь состояние пациентов с СРК и ФД напрямую зависит от их психоэмоционального статуса. Тревога и депрессия рассматриваются как стрессовые состояния, которые приводят к повышенной выработке кортизола и ряда других гормонов. Гормоны стресса усиливают висцеральную чувствительность ― ключевой механизм возникновения боли и других неприятных симптомов при СРК и ФД.
Есть лица, которые тревожатся обо всем подряд (работа, домашние дела, отношения с людьми), почти ежедневно. Такие пациенты обычно даже не скрывают, что имеют высокий уровень тревоги. «Да я всегда была такая, доктор!». Кое-кто о своей тревоге предпочитает молчать.
С депрессией сложнее. Рассказать о своей депрессии врачу для многих пациентов порой труднее, чем признаться в положительном ВИЧ-статусе. Иногда пациенты с депрессией даже не подозревают о её наличии, списывая снижение настроения и апатию на то, что просто устали.
Быстро оценить уровень тревоги и заподозрить у пациента депрессию врачу помогают специальные опросники. Я пользуюсь госпитальной шкалой тревоги и депрессии HADS. 7 вопросов на оценку тревоги, столько же для депрессии. 3-4 минуты, которые тратит пациент, в то время как я пишу рекомендации по обследованию и лечению. Несколько больше времени занимает шкала депрессии Бека.
Синдром раздраженного кишечника – коморбидное соматопсихическое заболевание
Синдром раздраженного кишечника (СРК), одно из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время особое внимание уделяется лекарственным средствам, действие которых напра
Irritable bowel syndrome, as one of the most abundant functional GI disorders, significantly makes worse patients quality of life. Currently these remedies which act on the pathogenetic triggers of IBS have become particular interest.
По определению II Римского консенсуса, функциональное заболевание ЖКТ — это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». В отличие от соматической патологии, когда основа заболевания — это идентифицированное нарушение структуры органа, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на интерпретации симптомов. Следовательно, возможно несоответствие между жалобами пациента, его оценкой состояния здоровья и отсутствием морфологических, биохимических и других проявлений патологии. Наиболее значимым по распространенности в популяции, трудности диагностики, затратам на обследование и лечение в структуре «функциональной» патологии является синдром раздраженного кишечника (СРК). Распространенность СРК в большинстве стран в среднем составляет 10–20%. Уровень культуры и социальное положение в значительной мере определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она более высока.
Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции. Результаты междисциплинарных исследований позволяют считать, что значительная часть пациентов (40–60%), обратившихся к гастроэнтерологу, страдают нарушениями функциональной природы и помимо гастроэнтерологической помощи нуждаются в серьезной коррекции эмоционального и психического статуса [1–4].
В 1988 г. в Риме международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК».
В 1999 г. в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):
Наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 (не обязательно последовательных) нед за последние 12 мес в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:
В 2006 г. согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесен показатель пороговой частоты проявления симптомов, необходимый для соответствия им, а именно — 3 или более дней в месяц в течение последних 3 мес. Продолжительность симптомов сокращена до «более чем 6 мес» до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также следующие нарушения:
В отдельную категорию выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, и запор, и диарея являются частью критериев СРК, в связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функциональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия — снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, также участвуют такие факторы, как снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и изменение продукции и метаболизма серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы, и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны еще повышенная чувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов (вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), холецистокинин, мотилин) и нейромедиаторов, а также гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.
Первичное нарушение двигательной функции кишечника изначально рассматривалось как патофизиологическая основа СРК, при этом было отмечено отсутствие изменений моторики у пациентов в базальных условиях, но наблюдался аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи. Однако эти изменения были неспецифичны, и характерные только для СРК нарушения моторики определить не удалось.
Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и цереброэнтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК.
Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:
1) снижение порога восприятия боли;
2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.
Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК наблюдалась избирательно только в отношении механических стимулов, а применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Характерно, что при СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности прямо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легковоспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест — как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.
Условием формирования висцеральной гиперчувствительности считается воздействие так называемых «сенсибилизирующих факторов». К ним относятся в первую очередь внутрикишечные раздражающие субстанции. Это компоненты пищи: растительная клетчатка, избыточное количество жира, углеводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу (бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др.), а также невсосавшиеся деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды. Важную роль играют продукты жизнедеятельности кишечных бактерий (органические кислоты, бактериальные токсины и др.). Рассматриваются также кишечная инфекция и физическая травма.
СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество известных заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК, отражая, как правило, ведущий синдром. Перечень велик (более 30), в частности это — синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable), хронический спастический колит, функциональная колопатия, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, слизистая колика (colica mucosa), невроз кишечника, спастическая толстая кишка, функциональный кишечный синдром, «несчастливая толстая кишка», мукозный колит, спастический запор, нервная диарея.
По выраженности симптомов, характеру развития заболевания, особенностям личности, вегетативного и психического статуса, а также по обращаемости к врачам и поведению контингент больных принято подразделять на две группы — «не-пациенты» и «пациенты» с СРК.
Первую группу, а это 70–75% больных, составляют «не-пациенты», т. е. лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди — отсюда и название группы.
В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты» с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых «трудных больных». Качество жизни этих лиц снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.
Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб — и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами — кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т. д.
Главным отличием СРК от других функциональных кишечных расстройств является обязательное наличие боли.
Соотношение «пациенты»/«не-пациенты» зависит главным образом от психоэмоциональных и социально-бытовых факторов и ситуаций.
К врачам общей практики и гастроэнтерологам обращаются около трети больных, имеющих клинические проявления СРК. У женщин СРК диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин, обращаемость к врачам среди них выше, отмечено также, что симптомы-критерии СРК чаще наблюдали у женщин — пациенток гинеколога.
Потребность во врачебной консультации — один из компонентов, определяющих степень тяжести функциональных расстройств кишечника, в том числе и СРК.
Легкая степень: больные либо вообще не обращаются к врачу, либо обращаются редко, порой однократно, удовлетворены рекомендациями, адаптированы к окружающей среде.
При средней степени тяжести пациенты имеют бытовые, социальные, производственные проблемы. Эти проблемы нередко являются, по их мнению, причинами ухудшения состояния, наряду с перенесенными инфекциями, приемом антибиотиков. Рекомендованное лечение приносит облегчение, но ремиссии нестойкие.
Тяжелое течение характеризуется неудовлетворительными результатами терапии, резким падением показателей качества жизни, усугублением психоэмоциональных проблем, потерями в профессиональной, семейной, личной сферах («кишечные инвалиды»). Клиника демонстрирует коморбидность — полиорганную и терапевтически-психиатрическую.
Четкая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния системы пищеварения в первую очередь обусловлена общностью гуморальной регуляции. Ведущую роль при этом играет серотонин — биогенный амин, участвующий в регулировании сна, аппетита, памяти, восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры, калий-натриевом обмене.
В клинической картине СРК обращают на себя внимание особенности жалоб и анамнеза. Можно отметить:
Но следует отметить, что жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства — у 40% (34% — циклотимия, 6% — дистимия), личностные расстройства различной структуры — у 38%, ипохондрические — у 17% больных.
Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL-90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно-фобическим и соматизированным синдромами. Особенность психики таких больных отметил проф. В. П. Сербский, который писал: «Больные с пораженным пищеварением являются пессимистами, постоянно чувствующими свое нездоровье и смотрящими самыми мрачными глазами на жизненный круговорот».
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания, ведущего к ошибкам и конфликтам. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствие психиатра):
Что желательно получить от консультации (лучше совместной работы) психиатра?
До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывается мнение, что СРК — маска психического заболевания, вариант «болезненного поведения» при личностном расстройстве и даже отдельная «психофункциональная патология» как вариант психосоматического заболевания.
Нам представляется, что СРК — сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатологические нарушения. СРК можно также рассматривать как неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
В терапии СРК особо важно оценить влияние особенностей личности пациента, его психологических особенностей, воспринять его шкалу значимости психосоциальных стрессов, объединить соматическое и психическое.
СРК в своей динамике во многом зависит от образа жизни и восприятия больным своей болезни и лечения.
В соответствии с Римскими критериями III [5] выделяют:
Значительным шагом вперед является выделение «постинфекционного СРК» (ПСРК). Показано, что 1/3 больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией [6–9].
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при ПСРК выявляет умеренную инфильтрацию собственной пластинки (у 8% обследованных). На фоне дисбактериоза толстой кишки отмечено повышение в слизистой интерлейкина ИЛ-6 и фактора некроза опухоли (ФНО) 1β. Сообщается о повышении в ткани кишки трипсина IV, мезотрипсина, серотонина, тучных клеток.
Сформированы диагностические критерии ПСРК:
Прослежено, что наличие антигенов шигелл сопровождается болями в левой подвздошной области (отмечаются запоры, тенезмы), выявление антигенов иерсиний ассоциируют с болями в илеоцекальной области, болями в суставах, субфебрильной температурой тела, чаще имеет место вариант с диареей. Разлитые боли в животе, поносы наблюдаются при выявлении в крови антигенов сальмонелл.
Для коррекции микрофлоры предлагают использовать 5-НОК, Нитроксолин, Невиграмон, Интетрикс, Фуразолидон, Эрсефурил, рифаксимин [10].
Вполне возможно влияние кишечного микробного пейзажа на вегетативный и эмоциональный статус, так, E. сoli продуцируют нейротрансмиттеры бактериального происхождения — γ-аминомасляную кислоту и глутамат, а они участвуют в возникновении тревожно-фобических расстройств. С этим, видимо, связано наблюдение, из которого следует, что коррекция микрофлоры кишечника улучшает нервно-психический статус.
Диагностика СРК основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов. При этом физикальное исследование является важным диагностическим фактором. Оно придает пациенту уверенность и помогает выявить важную органическую патологию.
Не все пациенты нуждаются в проведении колоноскопии — в частности, только пациенты с «тревожными симптомами» и признаками, а также лица старше 50 лет. Необходимость проведения дальнейших исследований и эндоскопии толстой кишки должна быть обусловлена наличием «тревожных симптомов».
Жалобы и данные анамнеза позволяют выявить немотивированное снижение массы тела, ночную симптоматику, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ, начало в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников.
При физикальном обследовании тревогу вызывают лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия и др. Лабораторные показатели, относящиеся к «тревожным»: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.
Основные принципы лечения СРК следующие:
При назначении диеты учитывается вариант СРК. Необходимо следить, чтобы диета была адекватной, сбалансированной.
При СРК с преобладанием диареи необходимо ограничить в рационе газообразующие продукты, растительную клетчатку, жиры, молоко и индивидуально непереносимые продукты. При СРК с преобладанием болей и метеоризма необходимо ограничить в рационе пищевые волокна, газообразующие продукты, молоко. При СРК с запорами необходимо:
Особую роль играют растворимые пищевые волокна (пребиотики), эффект которых обеспечивается:
Пациенты с СРК часто обращаются к альтернативным методам лечения, в том числе к фитотерапии. Растительные средства занимают особую нишу в структуре лекарственных средств, пользуясь доверием и популярностью у значительной части населения. Отмечено, что наибольшими поборниками лекарств растительного происхождения являются женщины. Растительные средства имеют сложный состав, содержат ряд действующих компонентов, которые и солитарно, и содружественно оказывают разноплановые действия, что весьма желательно при дисфункциональных расстройствах.
В народной медицине при заболеваниях ЖКТ, в том числе функциональных, используют настои и отвары растений, обладающих преимущественно ветрогонным, спазмолитическим действием (плоды фенхеля, укропа, петрушки, кориандра, цветки ромашки, душицы и др.). Иногда применяют седативные травы — валериану, мелиссу, ромашку. Возможно использование различных специализированных сборов.
На российском рынке лекарственным средством, обладающим рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы CРК, является растительный препарат Иберогаст. Препарат нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие. Помимо этого, он обладает выраженным противовоспалительным, ветрогонным действием, а также включает седативные компоненты.
Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были продемонстрированы в ряде крупных клинических исследований [11, 12].
Анализ применения при СРК препаратов STW5 (Иберогаст) и STW5 II в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировал эффективность, достоверно превышающую эффект приема плацебо. Препарат STW5 включал иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную, чистотел, корень дудника, расторопшу. Препарат STW5 II — иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную.
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включало 208 больных СРК, из них 124 женщины. Продемонстрировано, что при приеме STW5 (Иберогаста) позитивный эффект статистически значимо превысил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва