десцендоректальный анастомоз что такое
Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?
Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН»
Department of coloproctology with pelvic floor surgery, Federal state government-financed institution «Russian Research Center of Surgery named after acad. B.V. Petrovsky Russian Academy of Medical Science»
Цель исследования
Проанализировать причины и частоту оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 215 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.
Результаты
Aim of investigation
To analyze causes and frequency of non-closure of colonic stomas created for prophylactic or medical reasons after anterior resections with stapled colorectal anastomosis for cancer of the rectum.
Material and methods
Results of treatment of 215 patients after anterior rectal resection with formation of stapled colorectal anastomosis from June, 2006 to June, 2011 were analyzed.
Results
Creation of colorectal anastomoses after anterior and low anterior resections is quite often accompanied by formation of «temporary» protective stoma to reduce consequences of possible anastomotic leak (AL). Nevertheless, in some patients these «temporary» stomas are never reversed.. By the moment of discharge from hospital 111 (52%) patients had colostomies: in 103 of them were preventive double-barrelled transverse colostomies were created at primary surgical intervention, the remaining 8 patients underwent colostomy formation in postoperative period because of development of AL. Average follow-up was 32,3 months (12 to 70 months). Among 111 patients the restorative operations were done in 96 (86,5 %). At multivariant analysis the following factors were identified as predictors of non-closure of stoma after anterior resection: death due to disease progression (correlation coefficien = 0,24) and chemotherapy treatment (correlation coefficient = 0,22).
Conclusions
The risk of «temporary» stoma nonclosure even in specialized center is 13,5%. When sphincter-sparing operations are performed for all stages of rectal cancer the most essential risk factors of non-closure of stoma were progression of disease and chemotherapy treatment and patient death related to it, and patient’s death.
При временном выключении из пассажа участка кишечника, несущего анастомоз, формируется двуствольная стома, если же анастомоз разобщается, то отведение кишечного содержимого осуществляется путем формирования одноствольной стомы [9]. Между тем четкое представление о том, какова вероятность сохранения естественного хода кишечника в случае, если планируется проведение передней резекции, позволит мультидисципли-нарному консилиуму правильно спланировать возможные варианты лечения, а хирургу выстроить отношения с пациентом и его родственниками еще на дооперационном этапе. Актуальность такого рода знаний объясняется тем, что недооценка вероятности формирования и невозможности последующего закрытия стомы в процессе хирургического лечения первичной опухоли, часто в комплексе с переоценкой хирургом собственных сил, являются основными слагаемыми того, что несостоятельность анастомоза (НА) после резекции прямой кишки нередко становятся трагедией как для пациента и его близких, так и для врача, выполнявшего операцию.
Целью настоящего исследования является анализ причин и частоты оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних и низких передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.
Материал и методы исследования
Анализу подвергнуты материалы проспективно заполняемой базы данных, а также истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.
Критериями включения в исследование были: первичный гистологически подтвержденный рак прямой кишки и выполнение сфинктеросохраняющего резекционного вмешательства в объеме R0. Критериями исключения служили:
Таким образом, были отобраны больные, у которых выполнено вмешательство по поводу рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера и формированием аппаратного колоректального анастомоза с применением различных циркулярных степлеров — DST (Covidien, США), KYGW (Kangdi, Китай), CDH (Ethicon Endosurgery, США). По способу сбора материала исследование является проспективно-ретроспективным, по типу наблюдения — когортным.
Для проведения анализа использовались следующие данные из электронной базы и архивных историй болезни: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), заболевание сахарным диабетом и дивертикулезом, индекс Американской ассоциации анестезиологов ASA, информация о проведении химио-, лучевой или химиолучевой терапии, высота расположения опухоли, параметры опухолевого процесса и его осложнения (непроходимость, анемия, гипопротеинемия), характер хирургического вмешательства (сочетанное, комбинированное), объем лимфодиссекции, формирование превентивной колостомы, частота и характер развития НА, объем лечебных мероприятий по ее устранению (консервативная терапия, малоинвазивные методы лечения, повторное хирургическое вмешательство), время закрытия стомы (если она формировалась), причины ее поздней ликвидации или отказа от закрытия, а также мероприятия, направленные на лечение полости в зоне несостоятельности швов анастомоза, дата последнего визита и наличие признаков возврата заболевания, при наступлении летального исхода — дата и причина смерти, при выявлении местного рецидива рака прямой кишки — дата, локализация и распространенность заболевания.
Для оценки НА использована классификация, предложенная в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки. Согласно классификации выделены три степени тяжести данного осложнения: степень А — соответствует несостоятельности без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии; степень В — для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий; степень С — необходимо повторное хирургическое вмешательство [17].
В случае подозрения на НА в раннем послеоперационном периоде выполнялась проктография с использованием водорастворимого контрастного вещества. По показаниям для определения скрытых затеков и абсцессов проводили компьютерную томографию органов малого таза. Состояние сформированного аппаратного колоректального анастомоза в поздние сроки наблюдения (более 30 дней после операции) определяли с помощью проктографии жидкой бариевой взвесью.
Учитывая, что работа основана на ретроспективном анализе проспективно собираемого клинического материала, подписание пациентом информированного согласия для участия в исследовании и одобрение этическим комитетом не требовались.
При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивали при помощи i-критерия Стьюдента, качественные признаки — с использованием точного теста Фишера. Для определения факторов риска отказа от выполнения восстановительной операции применяли метод множественной логистической регрессии и составление корреляционной матрицы с последующим многофакторным анализом и расчетом коэффициента корреляции (КК). Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при значениях р
Тактика ведения пациентов с колоректальным раком
Колоректальный рак – злокачественная опухоль толстого кишечника. Новообразование может локализоваться в ободочной, сигмовидной или прямой кишке. По распространённости колоректальный рак занимает второе место после рака лёгких среди всех локализаций злокачественных опухолей.
Для ранней диагностики заболевания онкологи Юсуповской больницы применяют все современные диагностические методы, проводят тест на колоректальный рак. NADAL тест на комплекс гемоглобин-гаптоглобин (тест-кассета) является визуальным иммуноферментным двойным экспресс-тестом для качественного обнаружения гемоглобина человека и комплекса гемоглобин-гаптоглобин в пробах кала.
Врачи клиники онкологии проводят мультидисциплинарное лечение колоректального рака:
Выполняют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
Назначают эффективнейшие противоопухолевые препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов;
Проводят лучевую терапию с помощью новейших радиотерапевтических установок ведущих мировых производителей.
Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами после операции. В случае формирования стомы проводят гигиенический уход за противоестественным анусом, обучают пациентов и их родственников правильно пользоваться калоприёмником. Пациенты в терминальной стадии колоректального рака получают паллиативную медицинскую помощь.
По механизму развития различают наследственный семейный неполипозный, наследственный при семейном аденоматозе и спорадический (ненаследственный) колоректальный рак. По характеру роста разграничивают экзофитную, эндофитную и смешанную (блюдцеобразную) форму рака толстого кишечника, которая характеризуется сочетанием двух предыдущих форм.
Экзофитный колоректальный рак растёт преимущественно в просвет толстого кишечника. Он представляет собой легкоранимую опухоль, имеющую значительные размеры. Часто осложняется кровотечением, но редко перекрывает просвет кишки. Локализуется преимущественно в правых, более широких отделах толстого кишечника.
Эндофитный колоректальный рак распространяется в основном в толще стенки кишки. Опухоль сравнительно быстро вызывает сужение её просвета и задержку каловых масс. Располагается преимущественно в левых, более узких отделах толстого кишечника.
По гистологической структуре различают аденогенный и плоскоклеточный рак толстого кишечника. Аденогенная злокачественная опухоль представляет собой аденокарциному высокой, средней или низкой степени дифференцировки. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее раковый процесс. Особенной агрессивностью отличаются следующие гистологические типы колоректального рака:
Колоректальный рак гематогенным путём метастазирует в печень, лимфогенным – в яичники, лёгкое и по брюшине. По количеству выделяют одиночные и первично-множественные карциномы толстого кишечника.
Современная классификация, предложенная Международным противораковым союзом для определения стадии колоректального рака, включает обозначение распространения опухолевого процесса буквами (Т – tumor, опухоль, N – nodus, узел, M – metastasis, метастазы).
Онкологи Юсуповской больницы используют следующую характеристику колоректального рака:
Tis (рак на месте – эпителиальное новообразование или опухоль с инвазией в слизистую оболочку;
Т1 – новообразование инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины её окружности;
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки;
Т3 – новообразование инфильтрирует все слои кишечной стенки;
Тх – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на соседние ткани и органы.
N0 характеризуется отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах. N1 свидетельствует о наличии метастазов в лимфоузлы первого порядка. При стадии N2 метастазы выявляют в лимфоузлах первого и второго порядка. Обозначение Nх используют в том случае, когда нет достаточных данных для подтверждения наличия регионарных метастазов в лимфоузлы.
В зависимости от наличия и распространения метастазов выделяют следующие варианты течения колоректального рака:
М0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы;
Мх – недостаточно данных для установления отдалённых метастазов.
Колоректальный рак часто поражает печёночный и селезёночный изгибы толстой кишки или ректосигмоидный угол, где наблюдается задержка каловых масс.
Причины и механизмы развития заболевания
Колоректальный рак занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в России. Развитие молекулярной биологии привело к расшифровке механизмов образования и прогрессирования опухоли. Данные процессы требуют аккумуляции генетических и эпигенетических изменений в опухолевой клетке. Происходит накоплением мутаций в генах, которые контролируют рост и дифференцировку эпителиальных клеток. Это приводит к их генетической нестабильности.
Один из вариантов генетических изменений – микросателлитная нестабильность при колоректальном раке. Она характеризуется нарушением механизма репарации (особой функции клеток, заключающейся в способности исправлять химические повреждения и разрывы неспаренных оснований ДНК). Это приводит к тому, что мутации в геноме клетки накапливаются с большей скоростью, чем в нормальном состоянии.
При семейном аденоматозном полипозе возникают мутации генов, которые повреждают ДНК клеток с образованием микросателлитов. У больных с наследственными формами колоректального рака установлено наличие генных дефектов в различных хромосомах. При наследственных формах заболевания выявлены структурные изменения нуклеотидов. При спорадическом (ненаследственном) колоректальном раке наследственная предрасположенность является причиной заболевания у 18% пациентов.
Возможен непосредственный переход нормальной клетки к аденокарциноме. Чаще этот процесс развивается последовательно: сначала снижается дифференцировка колоноцитов, затем формируются доброкачественные новообразования (аденоматозные, аденопапилломатозные), потом они перерождаются в раковую опухоль.
В развитии колоректального рака определённую роль играют экзогенные и эндогенные факторы, в том числе нутритивные, функциональные нарушения толстого кишечника (хронический запор). К нутритивным факторам риска развития колоректального рака относят:
Употребления большого количества красного мяса (говядины, свинины, баранины);
Избыток в рационе пищевых жиров;
Преобладание рафинированных продуктов, лишённых растительной клетчатки;
Систематическое употребление алкоголя.
Важный фактор риска развития колоректального рака – хронические идиопатические воспалительные заболевания толстой кишки: гранулематозный и язвенный колит. Определённую роль играет дисбиоз толстого кишечника высоких степеней. Аденоматозные полипы почти неизбежно трансформируются в колоректальный рак. Малигнизация возникает в разное время в течение 13–15 лет. Причиной спорадического колоректального рака могут быть нарушения в клетках желудочно-кишечного тракта, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов.
Симптомы
Поздняя диагностика колоректального рака связана со значительным интервалом между началом заболевания и его симптомами. Первыми признаками колоректального рака являются:
Примесь крови в кале;
Задержка опорожнения кишечника.
Колоректальный рак в дальнейшем проявляется следующими симптомами:
Диспепсическими – тошнотой, рвотой, потерей аппетита, чувством вздутия и тяжести в эпигастральной области, болью в животе;
Энтероколитическим – вздутием живота, урчанием, болью в области заднего прохода, в животе, усиливающейся перед дефекацией;
Токсико-анемической – признаками малокровия (бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, постоянной слабостью) и повышением температуры тела.
Большое значение для появления признаков заболевания имеет место локализации опухоли. Расположенные в более широких отделах толстой кишки новообразования длительное время протекают бессимптомно. При расположении новообразования в узком отделе кишечника (левой части толстой кишки) первые симптомы появляются рано, так как растущая опухоль вызывает частичную или полную непроходимость кишечника. При развитии злокачественной опухоли в прямой кишке или нижнем отделе толстого кишечника появляются прожилки крови в кале, боль в животе, усиливающаяся перед дефекацией, а также во время стула.
Даже при наличии этих симптомов 50% пациентов обращаются за медицинской помощью только спустя 6 месяцев, а 22% – через год. Только в 37% случаев врачи общей практики устанавливают правильный диагноз во время обращения. Онкологи Юсуповской больницы начинают проводить комплексное обследование пациентов на предмет наличия колоректального рака при наличии следующих симптомов заболевания:
Задержки эвакуаторной функции толстого кишечника (хронического запора);
Признаков кишечного кровотечения или скрытой крови в кале;
Тенезмов (ложных позывов на дефекацию).
Боли в животе – поздний симптом колоректального рака у женщин и мужчин. Болевой синдром развивается в случае перифокального воспалительного процесса, кишечной непроходимости или прорастании раковой опухоли в соседние ткани. Новообразование иногда можно прощупать через брюшные покровы или при пальцевом исследовании прямой кишки. Вследствие скрытых или явных кишечных кровотечений развиваются признаки анемии:
Бледность кожных покровов;
Ломкость ногтей и волос;
Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови;
Снижение уровня гемоглобина.
При канцероматозе и наличии отдалённых метастазов отмечается резкое снижение массы тела, похудение. При частичной кишечной непроходимости и выраженной интоксикации появляются следующие симптомы:
Чувство тяжести и переполнения;
Упорные запоры, изредка сменяющиеся поносами;
Если колоректальный рак поражает сигмовидную ободочную и прямую кишку, в кале обнаруживают примесь крови, иногда слизь и гной. При акте дефекации у пациентов появляется ощущение наличия инородного тела, неполного опорожнения прямой кишки.
При объективном обследовании на поздних стадиях колоректального рака онкологи выявляют бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение объёма живота. При прощупывании отрезков толстого кишечника определяется опухолевое образование. Если имеют место метастазы в печень, она увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Увеличиваются паховые лимфатические узлы.
Диагностика
Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении пациента в 25% случаев позволяет прощупать опухоль в дистальных отделах кишки. Она имеет вид плотного образования, которое суживает просвет кишки. Врач определяет протяжённость поражения, подвижность или неподвижность опухоли, состояние тазовых лимфатических узлов и клетчатки таза. Может обнаружить кровь на перчатке. При прогрессирующем сужении кишки появляется приступообразная боль в брюшной полости, симптомы частичной обтурационной кишечной непроходимости.
Помимо клинического обследования, онкологи Юсуповской больницы в диагностике колоректального рака используют различные лабораторные и инструментальные методы. Ранний диагноз (в стадии Tis и T1N0M0) может быть установлен у 2–3% бессимптомных больных только во время случайной ректороманоскопии. С помощью теста на скрытую (оккультную) кровь в кале проводят скрининг колоректального рака. Чтобы подготовиться к исследованию, пациенту рекомендуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие пероксидазу (мясо, редис, турнепс), препараты железа и аскорбиновую кислоту. Кал в течение трёх дней собирают в специальную коробку.
Второй метод скрининга колоректального рака – иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. Исследование проводят методом гемагглютинации с утилизированными антителами к глобину человеческого гемоглобина. Метод не реагирует на присутствие нечеловеческой пероксидазы. Она содержится в овощах и фруктах. Перед сбором биологического материала пациенту не нужно соблюдать диету. Это упрощает исследование.
Применяются и другие лабораторные методы диагностики колоректального рака:
Определение темпа клеточной пролиферации путем изучения некоторых ядерных белков;
Определение фекального кальпротектина;
Иммунологический тест с определением раково-эмбрионального (онкофетального) антигена (РЭА) и онкомаркера СА19–9.
В диагностике колоректального рака онкологи Юсуповской больницы используют следующие инструментальные методы:
Гибкую (на волоконной оптике) и жёсткую ректороманоскопию, позволяющую обнаружить опухоль в нижних отделах толстого кишечника, установить её расположение, протяженность, характер роста, сделать прицельную биопсию для гистологического исследования (вместо биоптата можно взять с поверхности опухоли мазки-отпечатки с помощью поролонового тампона для цитологического изучения на предметном стекле);
Колонофиброскопию – выполняется однократно с временным промежутком в 5 лет, сочетается с прицельной биопсией;
Виртуальную колоноскопию – предполагает проведение компьютерной томографии с анализом трансформированного изображения, напоминающего таковое, полученное оптическим колоноскопом;
Трансабдоминальную и эндоскопическую ультрасонографию – неинвазивный метод, с помощью которого выявляют наличие объёмного образования в брюшной полости, метастазы в лимфоузлах и печени, распространение опухоли в окружающие органы;
Компьютерную томографию – позволяет уточнить степень инвазии опухоли, наличие метастазов в печень и регионарные лимфоузлы;
Ирригоскопию и ирригографию – позволяют определить локализацию и протяжённость ракового поражения, распад опухоли, прорастание в соседние органы, наличие осложнений (свищей, абсцессов, кишечной непроходимости, перфорации).
Для диагностики колоректального рака используют двойное контрастирование и многопроекционное рентгенологическое исследование.
Лечение
Онкологи проводят комплексное лечение колоректального рака: оперативные вмешательства, лучевую и химиотерапию. Часто их комбинируют друг с другом для достижения большего эффекта. Хирурги-онкологи Юсуповской больницы виртуозно владеют техникой выполнения всех известных сегодня оперативных вмешательств, которые проводятся по поводу колоректального рака. Радикальная операция заключается в удалении первичной опухоли с лимфатическими узлами. Суть оперативного вмешательства заключается в резекции пораженного сегмента толстой кишки (новообразования, брыжейки и вовлечённых в опухолевый процесс тканей или органа). Чтобы избежать осложнений, проводят тщательную предоперационную подготовку.
Хирурги индивидуально выбирают вид операции каждому пациенту:
Левостороннюю или правостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзоректального анастомоза;
Субтотальную резекцию ободочной кишки;
Сигмоидэктомию с десцендоректальным анастомозом.
При раке прямой кишки проводят брюшно-промежностную экстирпацию, осуществляют меры по созданию искусственного запирательного аппарата из гладкомышечного лоскута стенки низведенной кишки в области промежностной колостомы или производят брюшно-анальную резекцию кишки и формируют колоанальный анастомоз.
При II–III стадиях колоректального рака хирургическое лечение сочетают с адъювантной химиотерапией и лучевой терапией. Они снижают риск рецидива и развития опухолей другой локализации. Для подавления роста опухоли используют 5-фторурацил внутривенно, внутриартериально и ректально, лейковорин. Для уменьшения их токсического действия пациентам назначают интерферон-а2a. В качестве химиотерапевтических препаратов второго ряда применяют кселоду, томудекс, элоксатин. Химиотерапию сочетают с приёмом фолиевой кислоты и иммуномодуляторов.
Колоректальный рак достаточно устойчив к действию цитостатиков. Относительно хорошую противоопухолевую активность в отношении него проявляют препараты иринотекан, оксалиплатин, ралтитрексид и капецитабин. Их комбинации действуют эффективнее и увеличивают шансы пациентов на продление жизни.
При раке ободочной кишки с метастазами в регионарные лимфоузлы после операции для предотвращения рецидивов назначают адъювантную химиотерапию (стандартная схема — фторурацил и лейковарин). Еще лучше будут результаты, если сочетать химиотерапию с лучевой терапией. При метастазах колоректального рака в другие органы (печень, легкие) химиотерапия носит паллиативный характер, лишь облегчая состояние пациента.
Таргетная терапия – целенаправленная атака на патологические очаги с минимальным повреждением живых тканей и органов, которые находятся рядом с новообразованием. Благодаря специальному молекулярному тесту врачи определяют тип мутации клеток. Под него подбирают определённый биологический препарат. Он будет «целиться» только в мутировавшие клетки и не затронет здоровые. Такой метод позволяет остановить развитие колоректального рака.
По стандартам лечения колоректального рака перед операцией проводится короткий курс лучевой терапии. При этом могут быть использованы наружный и внутренний (брахитерапия) способы облучения опухоли.
Результаты лечения колоректального рака во многом определяются стадией, на которой начато лечение, и комбинацией доступных методов лечения. Сочетание хирургической операции с лучевой терапией при раке прямой кишки снижает риск рецидивов в 2 раза и увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов на 20%.
Для того чтобы пройти диагностику при подозрении на колоректальный рак, записывайтесь на приём к онкологу, позвонив по номеру телефона Юсуповской больницы. При выявлении опухоли врачи клиники онкологии выполнят операцию, проведут адекватную терапию инновационными методами. Ранняя диагностика колоректального рака увеличивает шансы на выздоровление.