диагноз ббим что это
Определение
Почему возникает?
Причины возникновения безболевой ишемии еще полностью не изучены. Ишемия миокарда безболевая может быть связана пониженной чувствительностью окончаний нервных волокон в сердечной мышце. Развивается данное состояние у больных сахарным диабетом, у заядлых курильщиков, при травмах спинного мозга, артериальной гипертонии, атеросклерозе коронарных артерий. Больше информации о том, какая связь между курением и ишемической болезнью сердца, читайте в отдельной статье.
Симптомы
Возможные осложнения
Ишемия миокарда чревата инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью. При этом велик риск внезапной смерти больного. В результате блокирования тромбом кровотока в коронарной артерии (сосуд, кровоснабжающую сердечную мышцу) развивается и нфаркт миокарда или сердечный приступ. Прерванный кровоток к сердцу приводит к повреждению и гибели сердечной мышцы. Ишемия миокарда чреват тяжелыми нарушениями ритма сердца и необходимости установки кардиостимулятора.
Диагностика
Выявляют безболевую ишемию миокарда теми же методами диагностики, что и другие формы ИБС. Наряду с изучением анамнеза заболевания и тщательным осмотром, которые проводит врач-кардиолог, используют следующие виды обследования:
Холтеровское мониторирование. Его назначают при подозрении на безболевую форму ишемии миокарда.
Стресс-тесты. Он обычно проводится на беговой дорожке или велотренажере, при этом осуществляется контроль сердечного ритма, артериального давления и дыхания. Если врач подозревает у вас наличие ишемии миокарда, но у вас отсутствуют какие-либо признаки или симптомы, назначают этот метод обследования сердечно-сосудистой системы.
Электрокардиограмма (ЭКГ). Фиксирует нарушения электрической активности вашего сердца, которые свидетельствуют об субэпикардиальной или субэндокардиальной ишемии миокарда.
Лечение
Лечение безболевой формы ишемии миокарда проводится теми же методами, что и лечение ишемической болезни сердца, протекающей с характерными симптомами. В зависимости от стадии заболевания и его особенностей, врач назначит:
Медикаментозное лечение. Остановить развитие ИБС помогают некоторые лекарства для сердца. К необходимым препаратам относятся медикаменты, нормализующие артериальное давление и улучшающие качество работы сердечной мышцы. Также пациенты принимают препараты, снижающие уровень холестерина в крови и уменьшающие ее вязкость.
Нормализация образа жизни и вторичная профилактика. Рекомендуется исключить факторы, вызывающие рост холестериновых бляшек: жирная пища, малоподвижный образ жизни, курение. Подробнее о профилактике ишемической болезни мы поговорим в следующей публикации.
Безболевая ишемия миокарда причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Безболевая ишемия миокарда — это эпизод нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, не сопровождающийся характерным стенокардитическим приступом. Отсутствие болевых ощущений может быть связано с нарушением восприятия боли при нейропатиях или психологическими факторами. Диагностикой и лечением безболевой ишемии миокарда занимается кардиолог.
Причины и виды безболевой ишемии миокарда
Причина безболевой ишемии такая же, как у классического течения ишемической болезни сердца — недостаточность кровообращения в коронарных артериях на фоне атеросклероза. Также безболевая ишемия может возникать из-за спазма коронарных артерий. Факторами, способствующими развитию именно безболевой формы, служат сахарный диабет и пониженный порог болевой и тактильной чувствительности. Выделяют следующие типы безболевой ишемии миокарда:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 03 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Симптомы безболевой ишемии миокарда
Особенностью безболевой ишемии является отсутствие признаков страдания сердечной мышцы, характерных для классических приступов стенокардии — боли, одышки, паники. Единственным проявлением может быть повышенная утомляемость при физической нагрузке. Потому безболевая ишемия миокарда несет угрозу развития инфаркта без тревожных сигналов в виде боли. Зачастую безболевая ишемия служит случайной находкой при проведении профилактического обследования.
Методы диагностики
Установить безболевую ишемию непросто из-за отсутствия ее клинических проявлений.. Достоверно выявить безболевую ишемию миокарда можно в “ЦМРТ” с использованием следующих методов диагностики:
Ишемическая болезнь сердца может протекать бессимптомно. Кардиолог о том, почему важно об этом знать
Большое ли у вас сердце? Приблизительно определить это можно, сжав руку в кулак. Примерно такого размера ваша главная мышца в организме, от работы которой зависит вся жизнь. По данным статистики, в 2018 году, как и на протяжении последнего десятилетия, первое место среди причин смерти белорусов отводится болезням системы кровообращения. Лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца.
Сердцу не хватает «питания»
— Что это за проблема?
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, которое характеризуется недостаточным кровоснабжением мышцы сердца (миокарда) чаще всего из-за поражения коронарных артерий (сосудов, что питают сердце и доставляют к нему насыщенную кислородом кровь). Образно говоря, «мотор» недополучает «топлива», ему не хватает кислорода и питательных веществ. ИБС — это одна из самых распространенных проблем с сердцем в мире, которая способна настигнуть каждого.
Течение болезни может принимать стабильные (например, стенокардия напряжения) и нестабильные опасные формы (острые коронарные синдромы — нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть).
— Во всем виноват холестерин?
— Заболевание обусловлено влиянием большого количества факторов, но, действительно, холестерин играет непоследнюю роль.
Холестерин — это жировые субстанции. И если вместе с другими компонентами (клетки крови, кальций, фибрин, коллаген и т.д.) они откладываются во внутренней стенке артерий, образуется атеросклеротическая бляшка, просвет сосуда сужается и развивается ишемия, то есть затрудняется свободная доставка крови к тканям и органам, возникает препятствие.
Бляшки могут быть стабильными (плоскими, неопасными, богатыми коллагеном, с толстой капсулой) и нестабильными — с тонкой капсулой, склонной к разрыву и образованию тромба на поверхности, что может приводить к развитию инфаркта и инсульта. Даже стабильная атеросклеротическая бляшка несет опасность и становится причиной ишемической болезни сердца, если она увеличивается, значительно перекрывает просвет сосуда. Это приводит к возникновению боли в груди и одышке при физических нагрузках.
Если проблему запустить, не исключен инфаркт или инсульт
— Какие факторы влияют на возникновение ИБС?
— На развитие ИБС влияют предрасполагающие факторы — факторы риска, которые делятся на 2 группы:
Немодифицируемые факторы (на которые повлиять невозможно):
Генетический анализ особенно актуален для людей, у которых близкие родственники имели ранние формы ИБС.
Модифицируемые факторы (на которые можно повлиять):
И особенно важно выделять в модифицируемых факторах поведенческие:
— Если не обращать внимания на болезнь, к чему это может привести?
— Самое опасное — это вероятность возникновения инфаркта или инсульта, которые грозят снижением качества жизни, инвалидизацией, а в некоторых случаях и смертью пациента. Чем раньше будет определена проблема и приняты меры, тем более эффективным будет лечение.
Вообще, с сердцем шутить нельзя. Появление сильной боли за грудиной (особенно, если это произошло впервые), которая не связана с положением тела и усиливается при ходьбе, не проходит после приема нитроглицерина, — это всегда повод вызвать скорую помощь. Самому разобраться в симптоматике крайне сложно. Врачи сделают электрокардиограмму и определят, в чем проблема — в сердце или в банальном остеохондрозе, например.
Интересно:
ИБС может проявляться странной болью, например, в запястье, в плече, в лопатке, в желудке и даже в челюсти! Это нетипичное проявление болевого синдрома, которое редко, но все-таки встречается.
Вы можете и не подозревать о существовании болезни
— Бывает ли ишемическая болезнь бессимптомной?
— Да. Существует такая форма болезни, которая так и называется бессимптомная (или безболевая) ишемия миокарда. То есть сердце страдает от недостатка «питания», но болевыми ощущениями этот факт никак не проявляется.
Подобная проблема, как правило, присуща людям с эндокринными нарушениями, в частности — с сахарным диабетом, так как у них может быть нарушена чувствительность нервных окончаний. Таким пациентам я рекомендую проходить регулярные обследования, ни в коем случае не пропускать их.
— Как проводится лечение?
— Когда доктор ставит пациенту диагноз «ишемическая болезнь сердца», он всегда оценивает индивидуальные особенности и факторы риска. Существует мнение специалистов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), что медикаментозное лечение снижает эти риски примерно на одну треть, на две трети влияет модификация (изменение) образа жизни.
— В каких случаях требуется операция?
— В диагностике ИБС существуют различные этапы:
— ряд анализов (в каждом конкретном случае свой);
— нагрузочная проба (используется тренажер «беговая дорожка» — во время ходьбы снимается кардиограмма сердца, измеряется артериальное давление и оценивается комплексная реакция сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку).
Таким образом, по результатам комплексного обследования врач делает вывод о планируемой тактике лечения пациентов, которая может заключаться в различных вариантах:
— медикаментозное лечение (если бляшки небольшие и неопасные);
— малоинвазивное стентирование коронарных артерий — установка стента (специального каркаса) в просвет сосуда для расширения его до необходимых размеров.
— серьезное оперативное вмешательство — коронарное шунтирование, когда улучшение кровотока в коронарных артериях достигается путем добавления дополнительных сосудов.
Как с этим жить
— Какие советы вы бы дали человеку с ишемической болезнью сердца?
— С ИБС реально жить полноценной счастливой жизнью, просто нужно соблюдать нескольких правил:
1. Регулярно принимать назначенные медикаменты. Лечение при ИБС не курсовое. Есть несколько препаратов, которые применяются постоянно, и по своему собственному решению прекращать их прием нельзя, так как при этом может наблюдаться ухудшение течения болезни.
2. Не забывать о физических нагрузках:
В первую очередь, это прогулки, при этом я всегда напоминаю своим пациентам, что ходьба от стола к столу и от кабинета к кабинету не считается. Правильная прогулка — это 30-40 минут ходьбы в день в целевом темпе примерно 60 шагов в минуту. Не всем легко сразу держать этот ритм. Прислушивайтесь к своим ощущениям и увеличивайте нагрузку постепенно. Сердцу важны регулярные тренировки. Если практиковать ходьбу постоянно хотя бы 5 раз в неделю, то постепенно питание сердца будет улучшаться за счет образования коллатералей (боковых обходных мостиков между сосудами).
3. Следить за питанием. Старайтесь избегать жирной и вредной пищи. Придерживайтесь сбалансированного рациона с большим количеством овощей и фруктов. Не переедайте.
4. Вместе с врачом компенсировать сопутствующие заболевания. Обязательно контролировать уровень артериального давления, холестерина. Если есть сахарный диабет, его нужно лечить и регулярно проходить все необходимые обследования. Хронические проблемы могут давать осложнения и на работу сердца.
5. Отказаться от курения и минимизировать прием алкоголя.
6. Избегать стрессовых ситуаций либо найти для себя комфортные методы релаксации.
7. Даже если жалоб нет, хотя бы раз в год проходить обследование.
Все эти пункты хорошо работают лишь в комплексе и позволяют забыть о симптомах заболевания. Волшебной таблетки, которая быстро вылечит, не существует. Это долгий путь работы над собой, заботы о своем здоровье и определенная дисциплина. Те же рекомендации важны для профилактики ишемической болезни сердца. Наше здоровье — в наших руках. И это правда.
Безболевая ишемия миокарда
Общие сведения
Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС, при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией, ожирением, вредными привычками, гиподинамией, сахарным диабетом. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.
Причины
Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии, возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина. При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:
Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких. К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.
Патогенез
В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.
Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии, частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов. Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).
Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут. Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.
«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.
Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге. Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли. Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.
Классификация
С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:
Симптомы безболевой ишемии миокарда
Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов. Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС. Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.
Осложнения
Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии. Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью. Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.
Диагностика
Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы. Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:
Лечение безболевой ишемии миокарда
Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий. Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др. Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.
Прогноз и профилактика
Бессимптомная ишемия миокарда (I25.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
ББИМ — достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются неясными. Наличие ББИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) выделены 2 типа ББИМ:
I тип: полностью ББИМ;
II тип: сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.
ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. ББИМ II типа встречается заметно чаще, чем ББИМ I типа. Так, у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда являются бессимптомными.
Этиология и патогенез
У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (КА). Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии или поражение правой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Согласно современным данным, безболевая ишемия миокарда (ББИМ) — распространенное явление, которое встречается у 2-57% всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, в 15-20% случаев.
Факторы и группы риска
Выделяют следующие группы риска по возникновению безболевой ишемии миокарда.
Первая группа — больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ИБС
Вторая группа — больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ).
Третья группа — больные с СД.
Четвертая группа — больные с сочетанием ИБС и хронического обструктивного заболевания легких.
Пятая группа — некоторые профессиональные группы лиц высокого риска — водители транспорта, пилоты, хирурги и др.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Все многообразие безболевой ишемии можно условно разделить на 4 группы.
2. Для второй группы характерна безболевая ишемия, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Из-за отсуствия жалоб ишемия может долго не выявляться. Ее нердко обнаруживают при проведении нагрузочных проб или при холтеровском мониторинге ЭКГ. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.
4. Четвертая группа считается малочисленной, но сейчас таких больных выявляют все чаще. Это больные с безболевой ишемией без инфаркта миокарда в анамнезе. У них ишемию выявляют при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования. В связи со все более широким применением сложной техники в медицине число больных в этой группе будет возрастать. Холтеровский мониторинг редко используется в качестве предварительного метода диагностики, однако в скором времени он, возможно, войдет в набор стандартных методов при высоком риске ИБС.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Существует большое количество причин и заболеваний, которые могуг вызывать появление болей в области сердца и грудной клетки и которые нужно дифференцировать со стенокардией и другими формами ишемической болезни.
Причины, вызывающие боли в области сердца и грудной клетки, можно подразделить на следующие группы.
I. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
1. Ишемическая болезнь сердца (включены формы, являющиеся причиной боли в области сердца; различные формы стенокардии, инфаркт миокарда).
2. Воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты, эндокардиты, аортиты).
3. Пороки сердца, пролапс митрального клапана, аномалии коронарных артерий.
4. Идиопатические кардиомиопатии.
5. Артериальные гипертензии.
7. Тромбоэмболия легочной артерии.
9. Нейроциркуляторная дистония.
10. Алкогольная кардиопатия.
II. Системные васкулиты и системные заболевания соединительной ткани.
III. Заболевания бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения.
IV. Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы.
V. Климактерическая кардиопатия.
VI. Заболевания позвоночника, передней грудной стенки, плечевого пояса.
Прежде всего стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала SТ с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ 1, тропонина).
Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличитъ от стенокардии. Для миокардитов характерна связь появления кардиалгий и других неприятных ощущений в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией; постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки); неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но несимметричный зубец Т); удлинение интервала РQ, различные степени атриовентрикулярной блокады и аритмии сердца; положительный эффект противовоспалительной терапии.
Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области III—IV межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы назад, надавливании в месте ощущения боли, шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца), характерные изменения ЭКГ в виде конкордатного смещения интервала SТ кверху. Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.
В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматики (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке.
Аортиты имеют разнообразную этиологию, но чаще всего речь идет о сифилитическом аортите. При этом имеет место поражение коронарных артерий, иногда со значительным сужением их просвета.
У больных, страдающих сифилитическим аортитом, может быть достаточно выраженный синдром стенокардии. Характер боли может существенно не отличаться от стенокардии напряжения атеросклеротического генеза. Характерными особенностями сифилитического аортита, помогающими его распознавать, являются: наличие рентгенологических и эхокардиографических симптомов аневризмы грудного отдела аорты, аускультативных признаков недостаточности клапана аорты, положительные серологические реакции на сифилис.
Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей. Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными. Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.
Кардиалгии могут наблюдаться также при идиопатических кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструктивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления сердечной недостаточности). Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя в ряде случаев отмечается связь кардиалгий с физической нагрузкой, однако без четкого купирующего эффекта нитроглицерина. При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кардиомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.
Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгий при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли. Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС.
При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся. Возникает необходимость дифференциальной диагностики прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией.
Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. М. Злочевский (1978) выделяет три варианта болей при ТЭЛА:
1) ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии);
2) легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры);
Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, часто кровохарканьем. В диагностике ТЭЛА большое значение имеют ЭКГ-изменения (внезапные отклонения электрической оси сердца вправо, появление высоких остроконечных зубцов Р в отведениях II, III, АVF, V1-2, появление синдрома SI, QIII, смещение интервала SТIII кверху от изолинии), данные рентгенологического исследования легких (вначале просветление участка легкого, в котором произошло снижение кровотока в связи с тромбоэмболией, затем появление очага инфильтрации, соответствующего инфаркту легкого), повышение температуры тела, падение артериального давления.
Опухоли сердца — редкая патология. Опухоли сердца бывают первичными доброкачественными (миксома, рабдомиома, фиброма, липома, папиллярная фиброэластома — исходят из эндокарда, гемангиома, тератома), первичными злокачественными (ангиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома) и вторичными злокачественными (метастатическими).
Наиболее характерными клиническими проявлениями опухолей сердца являются застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, приступы синкопе (особенно при перемене положения тела), эмболический синдром, вовлечение в патологический процесс перикарда (обычно экссудативный перикардит), боли в области сердца. Кардиалгия появляется, как правило, при вовлечении в патологический процесс перикарда. Боль в области сердца усиливается при вдохе, носит неопределенный, но обычно постоянный характер. Часто прослушивается шум трения перикарда. Указанные клинические особенности позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при опухоли сердца. Важную роль в дифференциальной диагностике играет также эхокардиография.
Необходимость дифференциальной диагностики стенокардии и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) возникает очень редко, и можно сказать, что тема малоактуальна. Объясняется это тем, что НЦД — заболевание людей молодого возраста (преимущественно юношей, подростков, молодых женщин и мужчин в возрасте до 30 лет).
Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы очень часто сопровождаются рефлекторными кардиалгиями. Любое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки (в первую очередь язвенная болезнь), желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени, кишечника могут вызвать появление болей в области сердца. Поэтому необходимо тщательно проанализировать данные анамнеза, прежде всего особенности болевого синдрома, связь возникновения боли с приемом пищи, характерный для язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ритм боли, выраженные диспептические явления, данные физикального исследования органов брюшной полости. Разумеется, решающая роль в постановке диагноза принадлежит ФЭГДС (при отсутствии подозрений на инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию), рентгеноскопии желудка, ультразвуковым методом исследования. Следует принимать во внимание наличие или отсутствие симптоматики атеросклероза. Нужно также отметить, что при рефлекторной стенокардии, обусловленной заболеваниями органов брюшной полости, ишемический тип изменений ЭКГ встречается реже, чем при ИБС. Важным является также и то, что при кардиалгии, обусловленной патологией органов брюшной полости, отсутствует связь боли в области сердца с физической нагрузкой.
В ряде случаев кардиалгии наблюдаются при синдроме Удена—Ремхельда (гастрокардиальном синдроме). При этом синдроме имеет место значительно выраженный подъем диафрагмы вследствие вздутия кишечника и метеоризма. В этом случае боли появляются после еды, сопровождаются выраженным метеоризмом, успокаиваются после отрыжки, приема активированного угля, валокордина и препаратов мяты, опорожнения кишечника. При гастрокардиальном синдроме Удена—Ремхельда при перкуссии живота обнаруживается высокий тимпанит (до уровня IV—II межреберья слева), рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние диафрагмы.
Актуальной проблемой является дифференциальная диагностика стенокардии и диафрагмальной грыжи, при которой у 15—20 % пациентов боль может локализоваться в области сердца. Однако чаще всего боль при диафрагмальной грыже локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Следует учитывать, что боли при диафрагмальной грыже чаще всего появляются после еды, особенно обильной, после подъема тяжестей, при кашле, метеоризме, исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода из горизонтального в вертикальное положение, после приема антацидов, воды.
Кроме болевого синдрома, для диафрагмальной грыжи характерны отрыжка кислым желудочным содержимым с примесью желчи, регургитация (срыгивание) пищи, принятой недавно, дисфагия, изжога, жжение и боли в языке, гипохромная анемия (в связи с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом). Диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается при рентгенологическом исследовании желудка и пищевода и ФЭГДС.
Осложнения
Лечение
При наличии ИБС начинать лечение необходимо с устранения факторов риска — отказа от курения, нормализации массы тела, артериального давления, повышения двигательной активности, снижения потребления поваренной соли и животных жиров, выявления, коррекции дислипидемии и углеводного обмена.
В лечении ББИМ I типа чаще всего применяются следующие группы препаратов : β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, миокардиальные цитопротекторы.
Β-адреноблокаторы. При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки лечение должно включать бета-адреноблокаторы (БАБ).. БАБ в подобранных с помощью проб с тестом толерантности к физической нагрузке (ТТФН) дозах оказывают значимый эффект через 2 часа. Следовательно, при частых эпизодах ишемии миокарда (болевой и безболевой) в течение 24 часов можно использовать как БАБ короткого действия 3-4 раза, так и БАБ длительного действия 1 раз в сутки.
Эффективные дозы БАБ в отношении ББИМ соответствуют для пропранолола 80-320 мг (в среднем 160 мг), для метопролола 50-200 мг (в среднем 150 мг).
Существенным преимуществом БАБ в отличие от нитратов и АК является отсутствие привыкания к антиишемическому эффекту.
После внезапной отмены БАБ также возможно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда, что, по-видимому, обусловлено возросшей потребностью миокарда в кислороде.
Антагонисты кальция. Короткодействующие дигидропиридины не рекомендуются, т.к. они могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту.
Не следует рекомендовать монотерапию некоторыми формами нитратов (нитроглицериновый пластырь, нитроглицериновая мазь) при ББИМ из-за возможности возникновения рикошетной ишемии миокарда в безнитратный период. Для профилактики ББИМ в подобной ситуации рекомендована комбинация нитратов с БАБ или АК.
Комбинированная терапия. Комбинация триметазидина МВ с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST. Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия — гемодинамическим и цитопротекторным — обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность ].
Статины. Тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Относительно недавно была доказана способность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.