диагноз ортопеда пвс что это
Что такое вальгусная деформация стопы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сакович Н. В., травматолога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Вальгусная деформация стопы — комплексное заболевание, которое проявляется поперечным и продольным плоскостопием, искривлением первого пальца, образованием костной «шишки» и нарушением собственного мышечно-связочного баланса. [2] [6] [13]
Заболевание сопровождается уплощением стоп и их «заваливанием» на внутреннюю часть.
Согласно статистическим данным, среди многочисленных ортопедических заболеваний стоп ведущее место занимает поперечно-распластанная деформация ее переднего отдела, сопровождающаяся вальгусным (наружным) отклонением І пальца. Впервые патология была описана более 200 лет назад и по сей день составляет около 80% всех вариантов деформаций стоп. В большей степени данная патология касается женщин — около 98%. [3] [8]
В повседневной жизни люди называют это заболевание по разному — галюкс, халюкс, шишка на пальце, искривление первого пальца и т. д. Как ни назови, а суть не меняется: первый палец отклоняется в сторону второго, и происходит деформация в плюснефаланговом суставе (та самая «шишка»). Помимо эстетической составляющей, заболевание причиняет человеку неприятные ощущения и неудобства при ходьбе.
Выделяют множество причин, приводящих к искривлению стопы, но они редко встречаются изолированно:
Симптомы вальгусной деформации стопы
На начальных стадиях появляется утомляемость во время ходьбы, «натоптыши» на стопе и «омозолелость» с внутренней стороны первого плюснефалангового сустава. [13] Появляется боль в суставах, большой палец отклоняется в сторону, появляется «шишка» с внутренней стороны. Вместе с первым пальцем деформируются и остальные, становятся молоткообразными.
Боль усиливается, прежняя обувь становиться узкой, и подобрать удобные туфли практически невозможно. Мозоль и утолщенные мягкие ткани становятся болезненными и воспаляются. Формируется бурсит, который может стать хроническим.
Задний отдел стопы тоже искривляется, что выглядит, как необычная косолапость. [11] [15] Боль усиливается и начинает появляться в подтаранном и голеностопном суставе. При отсутствии лечения перегружаются колени, тазобедренные суставы и позвоночник. [2] [7] Иногда происходит врастание ногтя первого пальца, что создает дискомфорт при ходьбе.
Вначале больных обычно беспокоит лишь косметический дефект — отклонение первого пальца и костный нарост с внутренней стороны сустава. Это особенно заметно при ношении открытой обуви, посещении пляжа или бассейна. Именно это заставляет многих женщин прийти к травматологу-ортопеду.
Патогенез вальгусной деформации стопы
В результате ослабления мышечно-связочного аппарата стопы и неправильной нагрузки происходит изменение точек опоры и уплощение поперечного и продольного сводов.
Нагрузка и опора переходит на все плюснефаланговые суставы, что приводит к веерообразному расхождению костей переднего отдела стопы. [4] [15] Происходит дисбаланс мышечной силы, которая держит первый палец ровно, в результате он отклоняется, и искривление прогрессирует.
Значимым смещением костей первого пальца кнаружи считается смещение более чем на 10 градусов. Параллельно изменения происходят в капсульно-связочном аппарате — растяжение наружных отделов, смещение сесамовидного гамака. [6] [13]
Еще поперечное распластывание способствует развитию метатарзалгии — болей в области II-IV плюсневых костей из-за избыточной нагрузки, так как в норме в переднем отделе основная опора приходится на головки I и V. [5] [8]
Помимо метатарзалгии формируются молоткообразные второй, третий и даже четвертый пальцы из-за повышенного натяжения сухожилий сгибателей и разгибателей. Это приводит к вывихам и контрактурам в соответствующих суставах. [12]
Деформация (опускание) среднего отдела стопы происходит при ослаблении связочного аппарата Шопарова сустава. [10] Данная патология встречается нечасто и обычно является следствием травм.
Задний отдел также подвергается изменению: он искривляется в области пяточной кости — происходит ее пронация (внутреннее вращение), при увеличении которой диагностируется подвывих в подтаранном суставе.
Классификация и стадии развития вальгусной деформации стопы
В зависимости от отдела деформации стопы — переднего или заднего, выделяют разные стадии заболеваний. Для определения стадии необходима рентгенограмма в двух проекциях и осмотр травматолога-ортопеда.
В деформации первого пальца выделяют три стадии на основании углов отклонения:
При уплощении продольного свода стопа соприкасается с полом всей поверхностью подошвы. [16] Немного увеличивается длина ступни, так как свод исчезает. В этом процессе выделяют три стадии:
При уплощении поперечного свода распластывание характеризуется расхождением пальцев и увеличением ширины стопы. [13] Поэтому определение степени тяжести плоскостопия происходит путем измерения угла между 1 и 2 плюсневыми костями:
Осложнения вальгусной деформации стопы
Наиболее частым осложнением является воспаление синовиальных сумок (бурс). [12] Проявляется гиперемией, отечностью, болями, которые усиливаются при механическом воздействии.
Другим частым осложнением является формирование артроза первого плюснефалангового сустава — разрушение хряща, появление костных экзостозов (разрастаний), уменьшение подвижности и начало болей.
Если обобщить остальные нарушения, то это поражение суставов стопы, и в целом нарушение походки. При запущенных случаях страдают коленные, тазобедренные суставы и позвоночник, что проявляется артрозом и их деформацией. [9] [12]
Распространенным осложнением является «пяточная шпора», которая возникает из-за перерастяжения плантарной фасции. [10] Пациенты страдают при этом резкой болью при ходьбе в области пятки. Иногда возникает ахилобурсит – воспаление в области ахилового сухожилия. Итак, несвоевременное лечение приводит комплекс осложнений, которые требуют дополнительного лечения.
Диагностика вальгусной деформации стопы
Для назначения адекватного лечения и в целях предотвращения прогрессирования болезни необходимо проведение полного обследование пациента, чтобы выявить причины возникновения деформации и определить стадии процесса.
Основные методы диагностики:
После обследования необходима дифференциальная диагностика для исключения заболеваний с похожими симптомами (артрит, подагра, деформирующий остеоартроз). Для этого назначаются лабораторные исследования: факторы воспаления, специфические маркеры и общеклинические исследования. [13]
Лечение вальгусной деформации стопы
За последние сто лет хирургия стопы не только не утратила своей актуальности, но и делает постоянные шаги вперед, с появлением более совершенных инструментов и фиксаторов. На данный момент разработано более 400 видов операций и их модификаций с целью коррекции деформации различных отделов стопы. [5] [16]
При начальных изменениях можно обойтись малотравматичной операцией — МакБрайда, метод Сильвера, метод Р.Р. Вредена. [13] При этом кость не распиливается, а меняется место прикрепления сухожилия приводящей мышцы большого пальца. Период восстановления минимальный и составляет 2-3 недели.
Если диагностируется II и III степень, то выполняется более травматичная операция — остеотомия (перепиливание кости) с выставлением правильного угла и фиксацией винтами либо спицами. [12] [15] Существует множество методик коррекции первого пальца:
• Дистальные (применяются, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями не более 14°): операция Шеде — удаление экзостоза («шишки»), подголовчатая клиновидная остеотомия по J. Reverdin, операция T.R. Allen, операция D.W. Austin (шевронная остеотомия);
• Диафизарные (применяется, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями от 15° до 22°): Z-образная остеотомия M. Meyer (scarf), операция K. Ludloff, остеотомия C.L. Mitchell;
• Проксимальные (угол между I и II плюсневыми костями более 22°): двойная остеотомия по Logroscino, клиновидная остеотомия M. Loison, E. Juvara, остеотомия по G.W. Patton и J.E. Zelichowski;
Иногда при наличии деформации основной фаланги первого пальца требуется дополнительная остеотомия O.F. Akin (Моберга). [13]
Выбор делает травматолог-ортопед, учитывая локализацию основных изменений, конгруэнтность первого плюснефалангового сустава (сохранение суставных поверхностей) и тяжесть патологии.
Если первый плюснефаланговый или плюснеклиновидный сустав разрушен деформирующим артрозом либо другой патологией, то выполняется артродез (заклинивание, обездвиживание сустава) либо, в редких случаях, — эндопротезирование. [16]
После операции пациент ходит в течение 4 недель в специальной обуви (Барука), которая нужна для разгрузки переднего отдела стопы. После контрольных рентгеновских снимков врач разрешает ходить, нагружая всю стопу, но ограничивая тяжелые и спортивные нагрузки. Как правило, через 2 месяца пациент возвращается к обычному образу жизни. Фиксирующие винты не удаляются и не приносят никакого дискомфорта.
С целью коррекции «малых» лучей стопы (II-IV плюсневые) применяются методики Weil, субкапитальные шарнирные остеотомии, DMMO. [9] [15] Для коррекции деформации Тейлора (V плюсневая) — методики Willson, Bosh и DMMO.
Для коррекции плосковальгусных деформаций применяются следующие методики:
Основной задачей современных методик лечения является максимально возможное приближение всех анатомо-функциональных параметров к норме. Игнорирование индивидуальных особенностей стопы, выбор неправильной методики лечения ведут не только к рецидиву деформации, но и к ее усугублению. [18] Отказ от хорошо известных и зарекомендовавших себя операций и массовое увлечение новыми, равно как и слепое использование одних и тех же операций на протяжении десятилетий, без учета индивидуальных особенностей каждой стопы, категорически не приемлемы. [13]
Лечение вальгусной деформации большого пальца стопы почти всегда начинают с подбора удобной обуви, не вызывающей трения или нагрузки. Нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия могут быть назначены, чтобы уменьшить воспалительный процесс и снять боли. [6] Кроме того, возможны инъекции кортикостероидов. [11]
Используются различные ортопедические изделия (супинаторы, корректоры пальцев стопы, межпальцевые валики). Применение ортопедических приспособлений незначительно помогает на ранних стадиях остановить дальнейшую деформацию. [10] При выраженной деформации применение ортопедических изделий может только несколько уменьшить болевые ощущения.
Ортопедические стельки являются неотъемлемой частью лечения деформации стоп. [17] В большинстве случаев стандартные стельки не эффективны, поэтому лучше использовать индивидуальные, изготовленные именно для вашей стопы. [12] Обязательное условие: если вы носили ортопедические стельки до операции, после их нужно менять на новые, так как исправленная стопа меняет свои характеристики.
Прогноз. Профилактика
При правильно выбранном лечении прогноз положительный. Боли прекращаются, достигается удовлетворительный косметический результат, и ходьба становится комфортной. Важным моментом является соблюдение всех рекомендаций врача, что обеспечит гладкий послеоперационный период и снизит риск рецидива. [13] И, конечно, чем раньше обратиться к травматологу-ортопеду, тем меньше будет объем оперативного вмешательства и короче сроки реабилитации.
В целях профилактики рекомендуется:
Плоско-вальгусная деформация стопы у ребенка
Среди всех ортопедических нарушений у детей наиболее часто встречается плоско-вальгусная деформация стопы. Если своевременно исправить деформацию стопы консервативными методами не удается, до достижения ребенком 16—17 лет важно провести операцию. В более позднем возрасте исправить нарушение полностью становится сложнее, а вероятность развития осложнений из-за нарушения суставной оси резко возрастает. Это может существенно усложнить выполнение повседневных действий и даже ходьбы.
Что такое плоско-вальгусная стопа у детей
Под плоско-вальгусной деформацией стопы подразумевают снижение высоты сводов стопы и нарушение суставной оси, в результате чего ноги ребенка со временем приобретают Х-образную форму. При этом о наличии искривления лодыжек говорят тогда, когда при плотном сжатии коленей в положении стоя расстояние между внутренними поверхностями лодыжек превосходит 4—5 см. Таким образом, при данном ортопедическом нарушении наблюдается заваливание стопы внутрь, что вызывает отклонение пятки и крайних пальцев стопы наружу.
Иногда обе ноги деформируются в одинаковой степени, но чаще одна сильнее завалена внутрь. При этом важно понимать, что у всех детей с рождения стопа плоская и это нормально. Естественные своды начинают формироваться, когда ребенок встает на ножки и начинает делать первые шаги. Постепенно они укрепляются природным путем, а стопа правильно формируется. Но если ребенок постоянно ходит по ровным поверхностям, например, по линолеуму, ламинату, паркету, плитке и пр., это препятствует развитию мышц и связок. В результате и возникает плоско-вальгусная стопа, особенно при наличии предпосылок. Усугубляется ситуация выбором неподходящей обуви.
Причины
Деформация подобного рода у детей может быть врожденной или приобретенной в течение жизни. В первом случае она становится следствием возникновения внутриутробных нарушений развития костей стопы. В таком случае она, как правило, диагностируется в течение первых месяцев жизни во время профилактических осмотров грудничка.
Приобретенная плоско-вальгусная стопа у детей возникает на фоне слабости мышц и сухожильно-связочного аппарата и возникновения нарушений в развитии опорно-двигательного аппарата.
Чаще всего плоско-вальгусная деформация стопы наблюдается у детей:
Особенного внимания заслуживают такие причины плоско-вальгусной стопы у детей, как ранняя постановка грудничка на ножки, в особенности в ходунках, и неправильный подбор обуви. Подобное даже у детей без весомых предпосылок к деформации стопы она может уплощаться и заваливаться внутрь. В первом случае это обусловлено тем, что мышцы и связки еще не способны справится с резко возросшей нагрузкой на них из-за раннего становления на ноги и растягиваются, а свод стопы остается плоским. Во втором случае слишком мягкая обувь или плохо фиксирующая стопу не может оказать должную поддержку только начинающей формироваться стопе и приводит к ее заваливанию внутрь. В результате постепенно наблюдается смещение голеностопного сустава внутрь и формирование Х-образной деформации голеней.
Первые признаки приобретенной плоско-вальгусной деформации можно заметить еще в течение первых лет жизни, когда ребенок начинает активно ходить и бегать. Тем не менее они могут возникать и в более позднем возрасте.
Симптомы
Кроме внешне заметной неправильной постановки стоп при плоско-вальгусной деформации может у детей наблюдаются и другие проявления нарушения. Это обусловлено тем, что отклонения от нормы в конфигурации стопы приводят к изменению суставной оси. В результате нагрузка на суставы нижних конечностей распределяется неправильно, что и приводит к возникновению следующих симптомов:
При плоско-вальгусной деформации стоп дети наступают не на всю стопу, а в основном на ее внутренний край. Подтверждением этого станет обувь, при осмотре которой будет заметно неравномерное снашивание, а именно наибольшее истирание по внутренней поверхности.
Степени вальгусной деформации стоп у детей
В зависимости от выраженности отклонения различают следующие степени вальгусной деформации стопы у ребенка:
Кроме того, при плоско-вальгусной деформации наблюдается и плоскостопие, которое также может быть разной степени выраженности. Ее определяют по величине угла продольного свода стопы. Таким образом, в течение плоско-вальгусной деформации можно выделить следующие стадии:
Поскольку стопы является единственной опорной точкой человеческого тела, от правильности их анатомии во многом зависит здоровье всего опорно-двигательного аппарата. Поэтому при отсутствии грамотного лечения для устранения плоско-вальгусной деформации стопы у детей впоследствии возникают патологические изменения в остальных суставах нижних конечностей и даже позвоночнике. В результате могут наблюдаться:
Деформация стоп у детей может достигать тяжелых степеней, что приведет не только к косметическому дефекту, но и может даже стать причиной инвалидизации в молодом возрасте. Поэтому крайне важно вовремя обратить внимание на признаки плоско-вальгусной стопы у детей, получить консультацию ортопеда и в дальнейшем точно следовать полученным от него рекомендациям.
При таком подходе высока вероятность полного восстановления нормальной опорной функции стопы, устранения дискомфорта в ногах и предпосылок для развития осложнений. Но чем тяжелее будет выраженность деформации, тем сложнее и длительнее будет лечение, а порой и потребует проведения хирургического вмешательства в дальнейшем. Поэтому не стоит надеяться, что проблемы со стопами исчезнут самостоятельно. Лучше обратиться к ортопеду при первых подозрениях на наличие отклонений от нормы.
Диагностика
Обычно обнаруживают первые признаки изменений в состоянии детских стоп родители или педиатр во время профилактического осмотра. Тем не менее для точного подтверждения диагноза и назначения лечения стоит обратиться к ортопеду. Врач проведет осмотр, в рамках которого обратит внимание на отклонение пальцев и пятки в наружную сторону, сглаживание естественных сводов стопы, смещение внутренней части вовнутрь. Этих данных обычно достаточно для того, чтобы диагностировать плоско-вальгусную стопу у ребенка. Но чтобы определить степень деформации и разработать наиболее эффективную тактику лечения для конкретного ребенка, следует провести комплексное обследование стоп, которое может включать:
Таким образом, диагностика стоп при подозрениях на плоско-вальгусную деформацию у детей не требует проведения никаких болезненных или небезопасных процедур и может быть выполнена за кратчайшие сроки.
С целью исключения патологий центральной и периферической нервной системы детям показана консультация невролога.
Лечение
На основании полученных результатов исследований ортопед разрабатывает в индивидуальном порядке программу консервативного лечения плоско-вальгусной стопы у ребенка. Поскольку стопа продолжает формироваться до 12 лет и остается достаточно пластичной, до этого периода лечение подразумевает использование только консервативных методов. В большинстве случаев при правильном подборе средств и строгом соблюдении рекомендаций ортопеда до этого возраста удается полностью восстановить нормальную форму и функцию стопы или как минимум существенно приблизить их к норме, а также укрепить мышечный и связочный аппарат.
Консервативное лечение плоско-вальгусной стопы у детей всегда носит комплексный характер и может включать следующие меры:
При наличии показаний детям может назначаться иммобилизация стоп путем наложения гипсовой повязки.
Если до 12 лет с помощью консервативных методов не удалось устранить плоско-вальгусную деформацию стопы, что наблюдается менее чем в 7% случаев, рассматривается вопрос о проведении хирургического вмешательства. При наличии показаний его важно выполнить до того, как ребенку исполнится 16—17 лет.
Ортопедическая обувь и стельки
Ортопедическая обувь – основа лечения плоско-вальгусной деформации стопы. Ее обязательно потребуется купить, причем потребуется 2 пары: для улицы и для дома.
Отличительными чертами правильной ортопедической обуви являются:
В отдельных случаях ортопед может ограничиться назначением индивидуальных ортопедических стелек, которые будут учитывать особенности строения правой и левой стоп отдельно и компенсировать имеющиеся недостатки. Их нужно будет вложить в обувь вместо идущих с ней в комплекте стелек.
Массаж
При плоско-вальгусной стопе обязательным компонентом лечения является массаж. Причем если для профилактики формирования деформации данного рода достаточно обычных приемов поглаживания и растирания, которые под силу освоить каждому родителю, то при уже имеющемся вальгусе показано хотя бы несколько раз посетить кабинет профессионального массажиста. Врач покажет, какие приемы следует применять для укрепления мышц и связок стопы и голени, улучшения качества кровообращения в нижних конечностях. Уже через несколько сеансов наблюдения за профессиональными действиями специалиста родители обычно в полной мере осваивают предложенные приемы и могут выполнять массаж ребенку самостоятельно.
При плоско-вальгусных стопах обычно показано выполнение:
После завершения сеанса массажа усилить его действие помогут ванночки для ног.
Очень полезно купить специальный массажный коврик с различными типами неровностей или смастерить его самостоятельно с использованием подушек, наполненных каштанами, горохом, гречкой, фасолью, песком и другими предметами разной величины. Ходьба по такому коврику будет нивелировать негативное влияние ходьбы по ровной поверхности и активно способствовать правильному развитию мышц, связок стопы и формированию сводов. При этом детям до 3 лет следует выбирать изделия с высотой выпуклостей до 2 см, а более старшим – до 3 см.
По такому массажному коврику полезно просто ходить босиком, стоять, переминаясь с ноги на ногу, скользить одной ногой по коврику, а также подниматься на носочки и опускаться на пяточки.
Поскольку большую роль в формировании плоско-вальгусной стопы у детей играет слабость мышечного аппарата, ЛФК отводится значительная роль в борьбе с этим. Для каждого ребенка комплекс упражнение подбирается индивидуально с учетом его возраста, а также степени тяжести деформации. Как правило, они отличаются простотой и вполне могут выполняться под контролем родителей в домашней обстановке. Но заниматься лечебной гимнастикой следует ежедневно, а ее эффективность зависит не от количества упражнений, а регулярности их выполнения.
К числу наиболее часто назначаемых упражнений относятся такие, как:
Чтобы ребенок не противился занятиям ЛФК и охотно выполнял полезные для него упражнения, стоит проводить их в игровой форме в то время, когда он бодр и положительно настроен.
Благотворное влияние на состояние стоп оказывает в целом любая физическая нагрузка: ходьба, подвижные игры, прыжки, езда на велосипеде, лазание по шведской стенке, канату. Но если ребенок устал, не стоит заставлять его активничать через силу.
В дополнение к ЛФК может применяться кинезиотейпирование. Метод предполагает приклеивание специальных дышащих эластичных лент, называемых тейпами, на стопы. Они изготавливаются из гипоаллергенных материалов и помогают правильно распределять нагрузку на опорные точки стопы и мышцы, но только при правильном приклеивании. С тейпами можно купаться, надевать любую обувь, бегать, прыгать и выполнять любые другие действия. В среднем их наносят на 5 дней, после чего требуется замена.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры показаны, когда наблюдается существенный угол отклонения стопы от нормального положения. Но их стоит рассматривать только в качестве вспомогательного метода лечения заболевания, а не единственного необходимого. Благодаря правильно подобранному физическому воздействию удается повысить эффективность других принятых мер, уменьшить выраженность болевых ощущений, усталости и отечности ног.
Положительное влияние на состояние стоп при плоско-вальгусной деформации оказывают:
Профилактика
Чтобы избежать формирования плоско-вальгусной стопы у ребенка, следует:
Очень важно не только самостоятельно следить за состоянием ребенка, но и не пренебрегать профилактическими осмотрами, не только педиатра, но и узких специалистов. Как только ребенок начнет предпринимать попытки ходить, необходимо внимательно и скрупулезно отнестись к выбору обуви. Она обязательно должна точно соответствовать ножке по размеру и ширине (наличие запаса «на вырост» не допускается), иметь жесткий фиксированный задник, плотный супинатор, а также быть выполненной из качественных материалов, пропускающих воздух.