диагноз параноидальная шизофрения что это
Параноидальная шизофрения
У Вас или у Ваших близких Шизофрения?
когда речь пациента выстраивается грамматически правильно, но при этом бессмысленна и бессодержательна. Внешне поведение человека выглядит упорядоченным. В период развития шизофренического дефекта устанавливается диагноз остаточной шизофрении.
У Вас или у Ваших близких Шизофрения?
(эпилепсии, эпизодов биполярного расстройства, органических или иных поражений мозга, наркотической или алкогольной интоксикации, синдрома отмены).
Суеверия, ясновидение, телепатия, иллюзии, бредовые идеи – типичные компоненты психического мира больного шизофренией.
Однако многообразие симптомов и вариантов течения болезни нельзя объяснить только лишь нарушениями функционирования нейромедиаторных систем.
Другие методы – электросудорожная, инсулинокоматозная терапия, применяются в тяжелых случаях по показаниям.
У Вас или у Ваших близких Шизофрения?
Это заболевание невозможно вылечить дома, потому что нужен
Ремиссия вероятна благодаря таким особенностям течения болезни
Диагноз параноидальная шизофрения что это
(Е. Bleuler, К. Kolle, W. Mayer-Gross и др.; ряд отечественных авторов)
Перейдем к исследованиям второго направления, когда паранойя рассматривается в ряду эндогенных психозов. Несмотря на сходство взглядов, касающихся генеза заболевания, сторонники этого направления придерживаются разных точек зрения относительно нозологической принадлежности, границ паранойи. Прежде всего следует
остановиться на работах, в которых отрицается самостоятельность паранойи, а большинство случаев, первоначально относившихся Е. Kraepelin к этому заболеванию, рассматривается в рамках атипично протекающей шизофрении.
Предположение о единстве паранойи и шизофрении высказал Е. Bleuler еще в 1911 г., а подробнее обосновал в более поздней монографии «Аффективность, внушаемость и паранойя» (пер. с нем., 1929). Говоря о паранойе, Е. Bleuler имеет в виду неизлечимую болезнь с «логически обоснованной», незыблемой бредовой системой, построенной на основе болезненного применения к своей личности всего, что происходит в окружающей среде; заболевание не сопровождается значительными нарушениями мышления и аффективной жизни, протекает без галлюцинаций и последующего слабоумия.
«Поглупение», которое наблюдается при паранойе, следует отличать от слабоумия. Оно скорее напоминает состояние людей, занятых односторонней работой, мыслящих и ведущих наблюдения в одном направлении. Большое значение в развитии паранойи автор придает структуре аффекта, перевесу аффекта над логикой. Аффективность параноиков обладает слишком большой выключающей силой по отношению к прочности логических ассоциаций и в то же время отличается стойкостью (в противоположность лабильности истериков).
Переходя к вопросу о нозологической самостоятельности паранойи и ее соотношении с шизофренией, автор различает два аспекта, а следовательно, и два пути для решения этой проблемы. Исходя из практической необходимости, следует различать понятия «паранойя», и «шизофрения». Это вытекает из следующих соображений. В случаях крепелиновской паранойи вне бредовой системы нет ассоциативных расстройств и других грубых аномалий и прежде всего нет слабоумия- Следовательно, вне бреда нет, казалось бы, никакой болезни. Это обстоятельство практически существенно в смысле определения прогноза, так как свидетельствует о возможности несравнимо более благоприятного исхода в случаях паранойи по сравнению с другими бредовыми психозами.
Если же определить это заболевание со всех других (кроме оценки симптоматической картины и практической значимости) точек зрения, т. е. в общетеоретическом аспекте, то приведенных фактов совсем недостаточно для суждений о нозологической самостоятельности паранойи. Напротив, представляется правомерным трактовать паранойю как синдром, который следует, по мнению Е. Bleuler, рассматривать в рамках шизофрении, причем «весьма хронически протекающей шизофрении», которая «столь мягка», что еще не может привести к нелепым бредовым идеям. Другие же, менее бросающиеся в глаза симптомы, так мало выражены, что наличие их мы не в состоянии доказать. «Если болезнь прогрессирует, то она приводит к слабоумию, и возникающая деменция имеет специфический характер». Но, как подчеркивает далее Е. Bleuler, «болезнь не обязательно должна прогрессировать».
Таким образом, развитие шизофренического процесса может приостановиться в любой стадии, а. следовательно, и тогда, когда слабоумие еще не заметно. Отсюда и вытекает утверждение Е. Bleuler о том, что отсутствие слабоумия при паранойе не может служить дифференциально-диагностическим признаком для отграничения ее от шизофрении. В то же время о родстве паранойи с шизофренией свидетельствует единство предрасположения. Шизофрения и паранойя представляются выросшими из одного корня. Шизоидное предрасположение является необходимым предварительным условием для возникновения обеих болезней. Различия сводятся лишь к степени шизопатии и, следовательно, носят по существу уже в этот период количественный, а не качественный оттенок. Будущие параноики проявляют такие же странности, как и многие потенциальные «шизофреники» и их родственники.
Механизм бредообразования при паранойе идентичен с таковым при шизофрении, Шизофренический процесс может вызывать слабость ассоциативных связей, в силу которой даже мало повышенная аффективность оказывает болезнетворное влияние на течение мышления, не приводя при этом к грубым логическим расстройствам последнего. Следовательно, заключает Е. Bleuler, понятие шизофрении пересекается с понятием паранойи, и некоторые, хотя и редкие, наблюдения, в которых мы в течение продолжительного времени усматриваем только картину паранойи, могут все же дать основания для диагностики шизофренического процесса (в этом плане E. Bleuler рассматривает и «случай Вагнера», приводимый R. Gaupp).
Наиболее последовательно такой квалификации придерживаются некоторые сторонники гейдельбергской школы, продолжающие клинические традиции Е. Kraepelin, а также психиатры, которые, разрабатывая проблему паранойи, следуют взглядам Е. Bleuler. Квалификация паранойи как симптоматической картины, принадлежавшая Е. Bleuler, нашла отражение и в ряде других исследований (R. Kjambach, 1915; G. Eisath, 1915; О. Magenau, 1922).
К. Kolle в ранних работах (1931) обосновывает свою позицию в отношении проблемы паранойи, исходя из данных катамнестического обследования больных, описанных ранее Е. Kraepelin, и собственных наблюдений. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в более поздних исследованиях автора (1955, 1957). К. Kolle отрицает паранойю как самостоятельное заболевание. Небольшая часть наблюдений, которую и Е. Kraepelin одно время относил к группе психогений (бред кверулянтов), рассматривается К- Kolle в рамках психопатии. Во всех остальных случаях, по его мнению, речь идет о шизофрении. В подтверждение такой точки зрения К. Kolle приводит следующие аргументы. Основной признак болезни — бред — по своему характеру, если отвлечься от психологического его толкования и подойти в плане естественнонаучного рассмотрения, ничем психопатологически не отличается от такового при шизофрении.
W. Mayer-Gross, относя паранойю к бредовой шизофрении, в своем докладе на Всемирном конгрессе психиатров в Париже (1950) подчеркнул, что попытки квалифицировать паранойю как самостоятельное заболевание оказались тщетными. В то же время автор подчеркивает, что при постепенном развитии процесса психоз может обусловить параноидное поведение, которое внешне выглядит так, словно оно детерминировано жизненной ситуацией. Однако в этих случаях имеет, по-видимому, место малозаметное начало, сопровождающееся соответствующими изменениями личности. В пределах этих изменений и происходит интеграция параноидного поведения с окружающими обстоятельствами. Отсюда и возникает «психологически понятный» бред ревности, сензитивный бред отношения и т. п.
Е. Verbeck (1959) также рассматривает паранойю как вариант шизофрении. При этом он особо подчеркивает роль предрасположения, которое, по его мнению, и предопределяет своеобразие течения заболевания. В случаях паранойи речь идет о шизофрении, возникающей на гетерономной почве — у лиц с гипертимическим предрасположением. При этом следует дифференцировать гипертимиков от циклотимиков. К циклотимикам относятся лица, у которых основное аффективное предрасположение неустойчиво и настроение попеременно то подавленное, то веселое. Гипертимики же характеризуются постоянным живым аффектом, им свойственна активность, большая трудоспособность, экспансивность, хорошая приспособляемость, приподнятое настроение. Именно гипертимики встречаются в семьях так называемых параноиков. С другой стороны, гипертимическое предрасположение редко встречается у больных шизофренией. По мнению Е. Verbeck, гипертимическое предрасположение и несет защитные функции. Поэтому при такой конституции шизофренический процесс проявляется не сразу, а если все же «атакует» личность, то заболевание, надо полагать, будет протекать малозаметно, без явных пертурбаций.
R. Lemke (1951, 1960), как и К. Kolle, склонен относить паранойю к парафрении, а последнюю рассматривать в группе шизофрении наряду с параноидной формой, гебефренией и кататонией.
Следует подчеркнуть что и ряд отечественных авторов рассматривает хронические бредовые психозы, относившиеся к паранойе, в рамках шизофрении.
В. И. Финкельштейн (1934) и К. А. Новлянская (1937) описали малопрогредиентные паранойяльные психозы, начальные проявления которых соответствовали, казалось бы, «сдвигам» отдельных характерологических особенностей личности, но в дальнейшем наблюдалась трансформация этих симптомов в соответствующие сверхценные образования. Авторы связывают своеобразие психопатологической симптоматики и развития заболевания с вяло протекающим шизофреническим процессом.
А. 3. Розенберг (1939) выступает против нозологической самостоятельности одной из разновидностей хронических бредовых психозов — инволюционной паранойи. Он приходит к выводу, что особого инволюционного бредового психоза не существует, а большинство наблюдений, рассматривавшихся К- Kleis t (1913) и некоторыми другими Психиатрами (П. Seelert, 1915; A. Serko, 1919) в рамках инволюционной паранойи, или парафрении, как самостоятельные заболевания, должно быть отнесено к поздней шизофрении. Как подчеркивает А. 3. Розенберг, в ряде случаев поздних бредовых психозов в анамнезе удается обнаружить надлом, не сопровождавшийся подчас глубокими изменениями жизненной линии личности, но знаменующий собой начало новых тенденций, внешне проявляющихся в постепенном отдалении больного от общества. Именно эти, наступившие вследствие шизофрении изменения, а не какой-то особый, свойственный паранойе процесс, будто бы способствующий развитию заложенных еще в здоровой личности тенденций, и создают заново предпосылки для бредообразования.
А. И. Молочек (1944), изучая конечные состояния шизофрении, показал, что именно наблюдение исхода психозов (а не их дебюта) дает возможность лишить нозологической самостоятельности ряд хронических бредовых заболеваний. При этом А. И. Молочек отмечает, что тщательное катамнестическое исследование больных, которым был поставлен диагноз паранойи, свидетельствует о том, что диагноз этот представлялся обоснованным только до определенного этапа развития болезни; последующие же наблюдения свидетельствовали о том, что весь симптомокомплекс принадлежит шизофрении. Своеобразие течения таких форм объясняется тем, что развитие параноидной шизофрении, как и всех других биологических процессов, идет не только по одному пути— прямолинейного непрерывного распада, приводящего к шизофренической деменции; возможен и другой путь — в сторону дальнейшей трансформации конституциональных параноидных основ личности. В соответствии с этим автор и описывает в качестве одного из вариантов течения шизофрении развитие процесса с постепенно нарастающими аффективными и волевыми изменениями личности и интеллектуальным дефектом (консолидированный тип дефектного состояния); возможна в дальнейшем и систематизация бреда, даже в конечном состоянии не подвергающегося распаду.
Развитие бредообразования идет в таких случаях, начинаясь, казалось бы, от реальных мотивов, ситуационных и реактивных обострений, к замкнутому зафиксированному, аутистическому бреду, теряющему постепенно свою зависимость от внешнего мира.
Г. Н. Соцевич (1955) среди больных паранойяльной шизофренией выделяет группу, у которой систематизированный бред наблюдался на всем протяжении заболевания, причем клиническая картина и течение здесь во многом соответствовали описаниям психозов, известных в литературе под названием паранойи.
В качестве признаков, свидетельствующих о правомерности диагностики шизофрении в подобных случаях, Г. Н. Соцевич указывает на психическое снижение, характеризующееся прогрессирующим эмоциональным опустошением, постепенным падением трудоспособности и, наконец, стойким расстройством мышления в виде непродуктивности, обстоятельности, вязкости.
Г. А. Ротшейтн (1961) прямо идентифицирует ипохондрическую паранойю донозологического периода с паранойяльной шизофренией. При этом он, так же как и Г. Н. Соцевич, говорит о шизофрении не только тогда, когда после длительного многолетнего периода, определяющегося систематизированным ипохондрическим бредом, на смену ипохондрической паранойе приходит ипохондрическая парафрения (т. е. паранойяльный этап развития заболевания сменяется параноидным и парафренным). В рамках шизофрении им рассматриваются также случаи с более благоприятным течением, где паранойяльные нарушения сохраняются десятилетиями, а иногда и всю жизнь. Возникновение монотематической ипохондрической идеи часто связано с каким-либо незначительным явлением соматического характера, вслед за чем у больного возникает бредовое убеждение в наличии какого-либо тяжелого заболевания (сифилис, рак и т. п.). С течением времени напряженность бреда уменьшается, но ипохондрические идеи не исчезают и не корригируются.
Хронически протекающие параноидные состояния с бредом толкования, не сопровождающимся обманами восприятия, описываются в рамках шизофрении и рядом других авторов (Н. Г. Романова, 1964; Л. М. Шмаонова, 1965—1968; E. G. Жислина, 1966; Л. Д. Гиссен, 1965). Так, Л. М. Шмаонова выделяет среди больных вяло протекающей шизофренией группу с преобладанием паранойяльных расстройств; в связи с благоприятным характером процесса, несмотря на давность заболевания, большинство этих больных находились в стационаре не более 1—2 раз, а иные — ни разу- Автор подчеркивает, что нередко в таких случаях диагностика на начальных этапах заболевания не выходила за пределы пограничных состояний. Лишь в дальнейшем обнаруживались малозаметные вначале изменения личности (вялость, замкнутость, монотонность, снижение интересов и инициативы), свидетельствующие о наличии вялотекущего шизофренического процесса. Такому диагнозу не противоречит и наблюдающаяся у этих больных известная социальная и даже профессиональная адаптация, так как медленное вялопрогредиентное течение позволяет наилучшим образом проявиться компенсаторным возможностям.
Диагноз параноидальная шизофрения что это
Клинические проявления паранойяльных психозов неоднородны, что, может быть, связано, с одной стороны, со степенью прогредиентности шизофренического процесса, а с другой — с влиянием конституционально-генетических факторов. Соответственно выделяется два варианта паранойяльной шизофрении: хронический бредовой психоз и хронический паранойяльный психоз с явлениями сверхценного бреда.
Наряду с медленно нарастающими психопатоподобными изменениями (чрезмерная прямолинейность, нетерпимость, конфликтность, грубость, неуживчивость, экстравагантность) обнаруживаются признаки параноической одержимости, проявляющейся в тенденции к формированию сверхценных образований. Так, свойственная со школьных лет приверженность к технике выступает теперь как непреодолимая тяга к конструированию, всепоглощающее увлечение теми или иными техническими проблемами. Манифестация бредовых нарушений происходит значительно позднее — в возрасте после 30 лет.
Сверхценные образования постепенно, без резких переходов приобретают характер сверхценного бреда [Смулевич А. Б., 1968; Наджаров Р. А., 1972; Birnbaum К., 1915], которым и определяется состояние на протяжении последующих 10—25 лет. К особенностям психопатологических проявлений в этот период относятся ограниченность содержания бредовых концепций рамками мономании (идеи ревности, изобретательства, религиозный, ипохондрический бред, сутяжничество и др.), аффективная «заряженность» и кататимная окраска бреда, а также «мотивированность», «понятность», «психологическая выводимость» патологических представлений. Содержание бредовых идей не носит явственно абсурдного характера, даже при появлении идей преследования последние отличаются «малым размахом».
Динамика болезненных расстройств по сравнению с описанным бредовым психозом, наблюдаемая в этих случаях, менее значительна. Видоизменение клинической картины проявляется в расширении и некоторой систематизации бреда. Конкретно это выражается у одних больных развитием вслед за дисморфофобией и сенситивным бредом отношения более стойкого ипохондрического бреда, а у других — после длительных и безуспешных попыток лечения какого-либо мнимого заболевания у врачей разрабатываются новые методы самолечения или собственная система закаливания и самосовершенствования. В случаях с любовным бредом, сутяжничеством, реформаторством и изобретательством расширение бреда проявляется в присоединении на 5—15-м году заболевания идей величия, планов новых грандиозных открытий и свершений. Затем наблюдается переход от сверхценных идей к идеям преследования. Последние отличаются конкретностью содержания (бред обыденных отношений, ущерба). Чаще всего бредовые идеи исчерпываются угрозой общественному положению пациента [Каннабих Ю. В., 1911]. Это могут быть всевозможные «притеснения», которые он замечает в области своей профессиональной или общественной деятельности (плагиат, порочащие слухи, попытки скомпрометировать с целью лишения места).
Период «затухания» бреда [Мелехов Д. Е., 1963], продолжающийся в этих случаях от 3 до 10 лет, в общих чертах сопоставим с периодом его «инкапсуляции», завершающим развитие бредового психоза. В отличие от последнего редукция бреда на этом этапе не останавливается, может углубляться и завершиться формированием стойких резидуальных состояний.
Клинически период обратного развития бреда характеризуется сокращением «масштабов» бредовых построений и интерпретаций, уменьшением аффективной насыщенности бреда, активности в разработке «теорий» и реализации бредовых притязаний. При этом еще длительное время сохраняется бредовая готовность. В периоды кратковременных экзацербаций заболевания она проявляется тенденцией к бредовой интерпретации окружающего. Необходимо подчеркнул», что при возникновении таких интерпретаций всегда актуализируется связь с бредовыми концепциями предшествующего психоза.
Паранойя относится к тем формам психических расстройств, диагностическая оценка которых до настоящего времени является «яблоком раздора» современной нозологии. При этом не вызывает сомнений следующий факт: в отличие от эндогенных паранойяльных психозов бредовые состояния, относимые к паранойе (в узком, соответствующем современной систематике понимании этого термина), учитывая отсутствие генерализации бредовых расстройств и углубления сформировавшихся еще до манифестации бреда патохарактерологических проявлений, а также сохраняющийся достаточно высокий уровень социальной адаптации не могут рассматриваться в рамках прогредиентной шизофрении. В то же время возникновение психозов, относимых к паранойе, нельзя квалифицировать и как этап развития психопатии. Отвергнуть последнее предположение позволяет не только аутохтонный характер манифестации психопатологических проявлений, но и наличие стойкой, многолетней паранойяльной системы.
Исследование, позволившее проследить динамику паранойяльных состояний (от 22 до 37 лет), включая исходы [Смулевич А. Б., 1987, 1996], подтвердило существование психозов со стойкой, десятилетиями сохраняющейся в неизменном виде бредовой системой, не приводящей к формированию шизофренического дефекта. Выраженные психопатические проявления наблюдаются у больных рассматриваемой группы с юношеских лет. Уже в школьные годы обнаруживаются странности в поведении, замкнутость, эмоциональная холодность. В последующей жизни это люди с «тяжелым» характером, чудаковатые, деспотичные, придирчивые, раздражительные, обстоятельные и до мелочности аккуратные. Свойственная им жестокость нередко сочетается с садистическими тенденциями. О себе они самого высокого мнения, всегда подчеркивают свою деловитость, работают всегда помногу, не могут сидеть без дела, помимо работы и дома, нигде не бывают, гостей не любят, живут одиноко. Начало заболевания чаще всего относится к возрасту 22—32 лет. Период инициальных расстройств выражается в тенденции к формированию сверхценных идей. Картина паранойи во всех ее конкретных клинических вариантах очень разнообразна и зависит от преобладающих сверхценных образований (паранойя ревности, любви, изобретательства, реформаторства, ипохондрическая паранойя — нозомания и др.). Среди часто встречающихся типов параноиков — патологические ревнивцы (среди этого контингента преобладают мужчины). У таких больных появляется недовольство тем, что супруга слишком оживлена в компании, кокетничает с молодыми людьми, «подчеркнуто развязно» танцует; они отмечают, что и на улице она как-то «умышленно» привлекает своим поведением мужчин, «краснеет при встрече с ними», поведение жены дома также вызывает подозрения: кажется, что она стала неоткровенной, невнимательной, холодной в интимной жизни. Через 2—4 года происходит кристаллизация бреда, неопределенные подозрения о неверности супруги переходят в полную убежденность в ее изменах. У всех больных формируется сложный по структуре, систематизированный и «логически переработанный» бред типа «мономании». Возникает сопровождаемая признаками бредового поведения уверенность в связи жены с определенным лицом или несколькими лицами (соседями, сотрудниками, начальником, родственниками). При этом больные обнаруживают все новые и новые признаки неверности: отмечают, что жена слишком тщательно одевается, собираясь на работу, и делают вывод, что предосудительные встречи происходят на службе; в ванной комнате изменилось расположение туалетных принадлежностей, — по-видимому, жена пользовалась ими после встречи с любовником; уменьшилось количество вина в графине — кого-то угощала и т. д. Семейные ссоры становятся обыденным явлением. Поводами могут послужить незначительное опоздание с работы, «подозрительное» пятно на платье, визит родственников и т. д. Пациенты запрещают женам куда-либо ходить или разговаривать с посторонними, требуют, чтобы они изменили место работы или оставили ее вовсе. В целях проверки и подтверждения своих подозрений проверяют сумки, карманы, белье. Одни являются к предполагаемым любовникам для «выяснения отношений», другие отправляются тайно проверять, с кем встречается жена после работы. Приходя во внеурочное время домой, прячутся на лестнице, в шкафу. Не обнаружив соперника, относят это за счет изощренной конспирации и с еще большей настойчивостью требуют признания в изменах. В связи с такими подозрениями избивают жен, угрожают расправой.
Приблизительно 50 % патологических ревнивцев проявляют агрессию к супруге или высказывают угрозы по отношению к предполагаемым соперникам. Именно в этом периоде бредовое поведение больных и связанные с ним акты агрессии служат основанием для госпитализации в психиатрический стационар. Несмотря на пребывание в больнице и соответствующее лечение, состояние пациентов лишь ненадолго смягчается, а в более продолжительной временной перспективе практически не меняется. Бредовые расстройства в большинстве случаев остаются неизменными на протяжении 4—14 лет.
Следует отметить, что бредовые переживания не отражаются заметным образом на работоспособности больных, а также на их взаимоотношениях с людьми, не вовлеченными в круг болезненных концепций. У пациентов нередко сохраняются дружеские контакты с сотрудниками и знакомыми, прежние производственные интересы. На службе они, как и прежде, остаются добросовестными и старательными.
В сопоставлении с больными прогредиентной шизофренией, параноики обладают большими возможностями «интеграции в жизни», они редко госпитализируются и способны даже при сохраняющейся бредовой симптоматике функционировать в обществе. Исключение могут составлять эротоманы с бредом, сопровождающимся любовными притязаниями, а также параноики с выраженными сутяжными тенденциями.