диагноз пмо что это такое
Первично-множественный метахронный рак пищевода и молочных желёз с аномальным расположением грудного отдела аорты
Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю., Григорьев М.С.
ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер
Представлено уникальное клиническое наблюдение сочетания первично-множественного рака с поражением обеих молочных желёз и пищевода с аномалией расположения аорты. Тройная локализация опухолей встречается в 5-8%. Пороки развития системы дуги аорты составляют 1-3% от всех пороков развития сердца и крупных сосудов. Наличие обеих патологий у одного больного является казуистикой.
Ключевые слова: рак пищевода, аномальное расположение дуги аорты, хирургическое лечение, рак молочной железы.
Рак пищевода (РП) в России составляет 1,5% всех злокачественных новообразований и занимает 12 место в структуре онкозаболеваемости.
В 2007 году абсолютное число заболевших РП в России составило 7 153 (в 2006 году – 7 057), из них 77,6% мужчин. Индекс агрессивности (отношение смертности к заболеваемости) РП в 2007 году составил 90,2% [3].
Первично-множественные опухоли (ПМО) относятся к одной из наименее изученных проблем в современной онкологии.
Под первичной множественностью опухолей в настоящее время понимают независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообpазований. При этом пораженными могут быть не только разные органы различных систем, но и парные (молочные железы, легкие и др.), а также мультицентрически один орган.
В структуре полинеоплазий преобладает сочетание двух опухолей. Случаи тройной локализации встречаются в 5-8% наблюдений [4]. В локализации возникновения второй и последующих опухолей существует определенная вероятность. Особенности роста и местного метастатического распространения злокачественных опухолей столь разнообразны и неожиданны, что отличить вторую первично-множественную опухоль от рецидива или метастаза с абсолютной точностью в практической работе удается далеко не всегда. Наличие у одного больного четырех, пяти, шести и более опухолей является редким и представляется казуистикой.
Аномалии расположения крупных сосудов являются крайне редкой патологией. В большинстве наблюдений подобные аномалии протекают без клинической симптоматики, поэтому трудно достоверно оценить их частоту.
По результатам патологоанатомических вскрытий пороки развития системы дуги аорты составляют 1-3% от всех пороков развития сердца и крупных сосудов [1].
Представляем клиническое наблюдение сочетания ПМО с аномалией расположения аорты.
Б-ая С., 1954 г.р. (55 лет), обратилась в поликлинику Рязанского областного клинического онкологического диспансера (РОКОД) 06.05.2009 с жалобами на боли в эпигастрии, затруднение прохождения твердой пищи, похудание.
ФЭГДС (6.05.2009): пищевод проходим, слизистая оболочка умеренно отечна и гиперемирована. Начиная с 25 и до 32 см от передних резцов слизистая инфильтрирована, с дефектами. Биопсия. Кардия смыкается полностью. Желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. Привратник проходим. Луковица ДПК не изменена. Слизистая постбульбарного отдела не изменена.
Гистологическое исследование биоптата № 11978/81 – плоскоклеточный рак пищевода.
Рентгеноскопия пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод проходим для жидкого сульфата бария, в средней трети (уровень ThVI) просвет неравномерно сужен на протяжении 5,5 см, с подрытыми контурами. Складки на этом уровне утолщены, местами обрываются. Ниже просвет пищевода не изменен. Рельеф сохранен. В желудке при тугом заполнении перистальтика активная. Эвакуация своевременная.
УЗИ органов брюшной полости: признаков отдаленного метастазирования по брюшной полости не выявлено.
Госпитализирована в 1 онкологическое отделение РОКОД 26.05.2009 с диагнозом: рак средне-грудного отдела пищевода.
Из анамнеза известно, что больная находилась на диспансерном наблюдении по поводу первично-множественного метахронного рака обеих молочных желез. Рак левой молочной железы T2N1M0, комплексное лечение в 1984-1986 гг. (предоперационная лучевая терапия + радикальная мастэктомия по Холстеду + ПХТ). Гистология № 4376-81: внутрипротоковый рак молочной железы с картиной лучевого патоморфоза, метастаз в 1 лимфатическом узле.
Рак правой молочной железы T2N0M0 в 2000 г. Хирургическое лечение (радикальная мастэктомия по Маддену). Гормонотерапия тамоксифеном в 2000-2004 гг. Гистология № 2447-60: рак молочной железы c нейроэндокринной дифференцировкой, гиперплазия лимфатических узлов.
Ближайшие родственники, со слов больной, онкологической патологией не страдали.
Компьютерная томография (10.06.2009): в легочной ткани с обеих сторон теней очагово-инфильтративного характера не выявлено. Ширина бронхов 1-3 порядка не изменена. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. На уровне ThVIII определяется резкое сужение просвета пищевода с подрытыми контурами и утолщением стенок до 11 мм протяженностью 58 мм. Данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено.
Эхокардиография (16.06.2009): фракция выброса левого желудочка 67%. Признаки уплотнения восходящего отдела аорты, кальциноз трикуспидального и аортального клапанов. Недостаточность митрального и аортального клапанов II-III степени.
При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено.
После предоперационной подготовки 24.06.2009 выполнена лапаротомия, диафрагмотомия по Савиных. При ревизии органов брюшной полости и средостения отдаленных метастазов не выявлено, в средне-грудном отделе пищевода обнаружена опухоль в виде язвы по задней и правой боковой стенкам, протяженностью около 6 см. Произведена мобилизация желудка и ДПК до пищевода с D2-лимфодиссекцией. Сформирован широкий желудочный стебель, перемещен в полость средостения. Контроль гемостаза. Брюшная полость дренирована в обоих подреберьях и послойно ушита. Торакотомия в IV межреберье справа. При ревизии выявлена анатомическая особенность: дуга аорты с плечеголовным стволом расположена в правой плевральной полости, перекрывая пищевод спереди на уровне границы верхней и средней трети грудного отдела. Под дугой аорты, выше уровня бифуркации трахеи, обнаружена язвенной формы опухоль по задней и правой боковой стенкам, протяженностью около 6 см, прорастающая адвентицию (рис. 1).
Рисунок 1. Синтопия дуги аорты, трахеи и пищевода с опухолью у больной С.
Справка: При нормальной анатомии (рис. 2) дуга аорты, огибая левый главный бронх, находится слева от пищевода.
Рисунок 2. Синтопия дуги аорты, трахеи и пищевода при нормальной анатомии.
После правосторонней торакотомии в IV-V межреберьях оператор обычно выходит на средне-грудной отдел пищевода [2].
У данной больной в операционном поле находилась грудная аорта.
Пересечена непарная вена. Произведена мобилизация пищевода выше дуги аорты, включая трахеальный сегмент, с резекцией предпозвоночной фасции. Дуга аорты мобилизована с пересечением 2 межреберных артерий. Пищевод пересечен в куполе правой плевральной полости, извлечен из-под дуги аорты и субтотально резецирован с резекцией левой медиастинальной плевры, грудного лимфатического протока и 2S-лимфодиссекцией. Желудочный трансплантат перемещен в заднее средостение, наложен эзофагогастроанастомоз в куполе правой плевральной полости. Дренирование плевральных полостей. Гемостаз. Послойное ушивание торакотомной раны.
Гистологическое исследование (№ 15175-93): картина высокодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода с инвазией до адвентиции, гиперплазия всех групп лимфатических узлов. По краю резекции опухолевого роста не выявлено.
Послеоперационный период осложнился развитием правосторонней крупозной пневмонии, впервые возникшей ишемической болезнью сердца. Проводили интенсивную инфузионную терапию, антибиотикотерапию, кардиотропную терапию, санационные бронхоскопии. Швы сняты на 12 сутки. Заживление первичным натяжением.
Больная выписана 09.07.2009 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у онколога по месту жительства. Диагноз: первично-множественный метахронный рак – рак средне-грудного отдела пищевода,T3N0M0. Состояние после cубтотальной резекции пищевода с внутриплевральной эзофагогастропластикой; рак левой молочной железы,T2N1M0, комплексное лечение в 1984-1986 гг.; рак правой молочной железы,T2N0M0, комбинированное лечение в 2000 г.; аномалия расположения грудного отдела аорты: праволежащая дуга аорты.
Уникальность данного клинического наблюдения состоит в сочетании первично-множественного метахронного рака пищевода и обеих молочных желёз с аномалией расположения грудного отдела аорты, что в литературе нам не встретилось.
Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.
Диагноз пмо что это такое
С улучшением выживания онкологических больных после проведенного лучевого лечения проблема долгосрочных рисков от лучевой терапии, в том числе риск развития второй опухоли, становится все более важной [1, 4, 7, 8]. Известно, что заболеваемость индуцированным лечением раком на 14 % выше в сравнении с населением в целом [5]. Исследования сообщили, что у пациентов, подвергнутых лучевой терапии, есть небольшая (RR 1·1-1·4) повышенная опасность второго рака по сравнению с теми, кто не подвергался лучевой терапии [3, 6].
В настоящее время в рандомизированных клинических испытаниях (Фаза III) наиболее объективно определяется и проверяется только такой показатель, как общая выживаемость. Вместе с тем появление новых видов лечения и многообразие обработки полученных в ходе исследований данных привели к использованию таких показателей, как выживаемость без прогрессирования и время оценки неэффективности лечения [2]. Однако, хотя эти показатели в последнее время часто используются, они еще плохо определены и определения различаются в разных испытаниях, что ограничивает их использование в качестве первичных показателей. Более того, эта изменчивость определений влияет на оценку эффективности лечения.
В 2013 году был опубликован Протокол проекта DATECAN [2]. Проект DATECAN должен привести к разработке рекомендаций, которые могут быть использованы в качестве руководящих принципов в исследованиях, что должно привести к стандартизации определений времени до наступления события в рандомизированных клинических испытаниях, позволяя выполнить соответствующие сравнения результатов будущих исследований [2].
Цель исследования: определить выживаемость больных первично-множественным метахронным раком после лучевой терапии первой опухоли с учетом вида (бета-терапия, гамма-терапия, фотонная – глубокая рентгеновская, фотонная-рентгеновская) и способа (близкофокусная, аппликационная, внешнее дистанционное облучение, внутриполостная, дистанционная и внутриполостная, дистанционная и внутритканевая, открытыми полями) лучевой терапии и риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения.
Материал и методы исследования
Материалом исследования являлись архивные данные по лечению больных в Челябинском окружном онкологическом диспансере (ГБУЗ ЧОКОД). Мы выделили группу из 232 больных, у которых впоследствии после лучевой терапии первой опухоли возникли первично-множественные метахронные опухоли. Для статистической обработки результатов исследования мы использовали программы IBM SPSS Statistics Version 22.0.0.0; Statistica Version 10.0.0.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст больных на момент установления диагноза первичной опухоли составил 60,23 лет (от 18 до 85 лет). Интервал времени от появления первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем 91,81 месяц, интервал времени от начала лучевой терапии первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем 87,90 месяцев. В группах живых (134 человека) и умерших (98 человек) больных интервал времени от начала лучевой терапии первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем соответственно 97,05 и 75,42 месяцев. При анализе сроков возникновения второй опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) для сроков возникновения второй опухоли от начала лучевой терапии достоверные различия вышеуказанного показателя в группах живых и умерших получены не были (показатели значимости = 0,156). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями срока развития второй опухоли от начала лучевого лечения всего в 3,5 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия (F = 3,545; значимость = 0,061).
В среднем в группе пациентов, получивших лучевую терапию первой опухоли, пациенты прожили 129,41 месяцев от момента установки диагноза первой опухоли, 127,03 месяца от начала лучевого лечения первой опухоли и 37,64 месяца от момента появления второй опухоли.
На следующем этапе исследований мы определили выживаемость больных в зависимости от вида лучевой терапии (бета-терапия, гамма-терапия, фотонная – глубокая рентгеновская, фотонная-рентгеновская) (рис. 1).
Среднее время выживания после бета-терапии и гамма-терапии было одинаковым и составило 204,00 месяца, после фотонной глубокой рентгентерапии – 60,00 месяцев, после фотонной рентгеновской – 125,88 месяцев (рис. 1).
На следующем этапе наших исследований мы определили выживаемость больных в зависимости от способа лучевой терапии (близкофокусная, аппликационная, внешнее дистанционное облучение, внутриполостная, дистанционная и внутриполостная, дистанционная и внутритканевая, открытыми полями) (рис. 2).
По данным рис. 2, среднее время выживания после применения близкофокусной терапии составило 83,25 месяца, после внешнего аппликационного облучения – 54,00 месяца, после внешнего дистанционного облучения, внутриполостной терапии и сочетанной терапии (дистанционное и внутриполостное облучение) время выживания было одинаковым и составило 204,00 месяца, после сочетания дистанционной и внутриполостной терапии – 123,00 месяца и после облучения открытыми полями – 60,00 месяцев (рис. 2).
На следующем этапе наших исследований мы определили риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения больных в зависимости от вида и способа лучевой терапии (рис. 3, 4).
По данным рис. 3, риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения при бета-терапии несколько повышался в интервалах 48 и 108 месяцев, при гамма-терапии риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался в интервалах 12, 36, 48 и 96 месяцев, при фотонной рентгеновской терапии риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался в интервалах 36, 72 и 120 месяцев (рис. 3).
Рис. 1. Выживаемость больных в зависимости от вида лучевой терапии
Рис. 2. Выживаемость больных в зависимости от способа лучевой терапии
Рис. 3. Риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения в зависимости от вида лучевой терапии
Рис. 4. Риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения в зависимости от способа лучевой терапии
По данным рис. 4, риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения при близкофокусной лучевой терапии несколько повышался в интервалах 36 и 72 месяцев, при внешнем аппликационном облучении риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался в интервале 48 месяцев, при внешнем дистанционном облучении риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался в интервале 204 месяца, при внутриполостной терапии – в интервале 96 месяцев, при сочетании внутриполостной терапии и дистанционного облучения – в интервале 36 месяцев, при сочетании дистанционной и внутритканевой терапии риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался в интервалах 12 и 120 месяцев (рис. 4).
Таким образом, наше исследование показало, что наибольшая выживаемость больных с первично-множественными метахронными опухолями отмечается в группах больных с бета- и гамма-терапией с внешним дистанционным облучением первой опухоли, а наименьшая – в группе больных с глубокой фотонной рентгентерапией и близкофокусной терапией первой опухоли. При этом риск возникновения неблагоприятного исхода в период лечения повышался по интервалам неодинаково для различных видов и способов лучевой терапии.
Рецензенты:
Яйцев С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск;
Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск.
Первично-множественные опухоли
Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.
Общие сведения
Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.
Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).
Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез. В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.
В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.
Причины
Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.
При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.
В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.
В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии. Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча, синдроме Гарднера, болезни Гиппеля-Линдау, синдроме Пейтца-Егерса и других.
Классификация
Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:
Диагностика
Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.
Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография, КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.
Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.
Лечение первично множественных опухолей
Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.
При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.