диагноз швахмана даймонда что это
Синдром Швахмана-Даймонда
Синдром Швахмана-Даймонда – это генетическая патология, проявляющаяся секреторной недостаточностью поджелудочной железы, костномозговыми нарушениями и серьезными гематологическими изменениями. Первые симптомы (диарея, метеоризм, снижение аппетита, дистрофия, деформация скелета, анемия и т. п.) регистрируются на 5-6 месяце во время введения прикорма. Основные диагностические мероприятия: биохимический и общий анализ крови и кала, гормональные исследования, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости, рентгенография скелета. Лечение направлено на устранение клинических признаков и поддержание жизнедеятельности.
Общие сведения
Синдром Швахмана-Даймонда – редкое генетическое заболевание, для которого характерны нарушение работы поджелудочной железы и дисфункция костного мозга. Болезнь проявляется всесторонней задержкой развития (умственного, психического и физического), отмечена повышенная восприимчивость к инфекциям. Распространенность заболевания составляет 1:50 000 рожденных детей. Синдром несколько чаще встречается у мальчиков. Прогноз крайне неблагоприятный, так как большинство пациентов не доживают до 7 лет.
Впервые патология была описана Bodian и Sheldon в 1964 году у пациентов с врожденной гипоплазией поджелудочной железы, задержкой роста и панцитопенией. В том же году Швахмоном и Даймондом была детально изучена экзокринная панкреатическая недостаточность и дисфункция костного мозга при данном заболевании. Многообразие проявлений синдрома требует согласованного междисциплинарного подхода к лечению патологии с участием специалистов в области гастроэнтерологии, генетики, педиатрии.
Причины
Причиной развития синдрома Швахмана-Даймонда является генетическая аномалия. Патология вызвана мутацией одного из участков 7 хромосомы (ген SBDS), она наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть оба родителя должны передать дефектный ген своему ребенку. Регистрируются и спорадические случаи синдрома Швахмана-Даймонда – в их этиологии важную роль отводят воздействию вирусов паротита и Коксаки на ткани эмбриона. Клинические признаки начинают появляться на 5-6 месяц после рождения.
Хотя точная функция гена SBDS не определена, его мутация вызывает задержку развития; жировое перерождение ткани поджелудочной железы; гипоплазию костного мозга, которая приводит к серьезным гематологическим изменениям.
Симптомы
Клинические признаки синдрома Швахмана-Даймонда появляются после начала введения прикорма (5-6 месяцев). Первый симптом патологии – диарея, а точнее, стеаторея, для которой характерно значительное увеличение доли жира в каловых массах. На фоне нарушения стула снижается аппетит, появляется метеоризм. Эти признаки обусловлены недостаточностью секреторной функции поджелудочной железы. Помимо этого, выявляются и другие эндокринные нарушения, результатом которых является развитие субнанизма – низкорослости. Постепенно развивается дистрофия костной ткани, задерживается физическое и психическое развитие ребенка. У большинства пациентов регистрируется деформация костей, сопровождающаяся беспричинными переломами.
С первого дня жизни ребенка определяется измененная картина крови: снижается количество нейтрофилов (нейтропения), резко сокращается число эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения), все это сочетается с геморрагическим синдромом (повышенная кровоточивость на фоне нарушения свертываемости). Пациенты подвержены развитию инфекционных заболеваний различных систем организма (органов дыхания, мочевыделительной системы, кожи и пр.).
При легкой форме симптомы, характерные для заболевания, не ярко выражены, при адекватной терапии такие пациенты доживают до 20 лет. При тяжелой форме клинические признаки рано появляются и быстро прогрессируют, любые терапевтические мероприятия не дают положительного эффекта, эти больные погибают очень рано.
Диагностика
Диагностика синдрома Швахмана-Даймонда не представляет трудностей, заподозрить наличие патологии может педиатр при проведении профилактического осмотра и появлении характерных симптомов. Врач тщательно собирает анамнез, выявляет хронические заболевания, а также случаи возникновения синдрома у ближайших родственников. Так как первые признаки связаны с диспепсическими нарушениями, то патологию может заподозрить и гастроэнтеролог.
Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести инструментальные и лабораторные методы обследования: анализ кала и крови, гормональные исследования, КТ, МРТ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию скелета.
КТ, МРТ, УЗИ органов брюшной полости выявляют изменение ткани поджелудочной железы, эти исследования проводят также для исключения других болезней пищеварительной системы. Рентгенография костей определяет степень деформации скелета. Всем пациентам назначается консультация невролога, генетика с проведением молекулярно-генетического анализа.
Лечение синдрома Швахмана-Даймонда
Лечение синдрома Швахмана-Даймонда направлено на устранение неблагоприятных симптомов и поддержание жизненно важных функций. Всем пациентам прописывают строгую диету: ограничивают жиры, повышают содержание белков. Обязательна заместительная терапия, восполняющая недостающие ферменты поджелудочной железы. При появлении инфекционных заболеваний выписывают антибактериальные препараты. Также необходимо восстановить показатели картины крови; анемия успешно поддается терапии, другие изменения трудно корректируются. Если развивается тяжелая форма патологии и серьезные гематологические нарушения, проводят химио- и лучевую терапию, трансплантацию костного мозга.
Прогноз
Прогноз синдрома Швахмана-Даймонда крайне неблагоприятный. Согласно статистике, пациенты умирают в 7-10 лет, очень редко они доживают до 20 лет. Это связано с сильным снижением иммунитета и развитием серьезных инфекционных заболеваний. В редких случаях характер течения патологии меняется в сторону улучшения, как правило, постепенно уменьшается секреторная недостаточность, но при этом гематологические нарушения не восстанавливаются.
Синдром Швахмана – Даймонда
Синдром Швахмана-Даймонда – это генетическое заболевание, которое выражается в недоразвитости поджелудочной железы и нарушении работы костного мозга. Патология встречается достаточно редко, одинаково часто диагностируется у мальчиков и девочек. Прогнозы заболевания неблагоприятные, поскольку большинство детей умирает в возрасте до 7 лет, только 5% больных доживают до своего двадцатилетия.
Причины
Главной причиной развития синдрома является мутация ДНК. Возникает болезнь в случае передачи гена SBDS с дефектной 7-й хромосомой от обоих родителей.
Формы
В медицине выделяют две формы синдрома Швахмана-Даймонда в зависимости от тяжести проявления симптомов у детей.
Для легкой характерно наличие некоторых симптомов, присущих заболеванию. При правильно выбранной своевременно начатой заместительной терапии пациент может дожить до 20 лет.
Тяжелая форма характеризуется максимальным проявлением всех симптомов с первых месяцев жизни малыша. Заболевание быстро прогрессирует, не поддается лечению. Пациенты умирают в раннем возрасте, несмотря на приложенные усилия со стороны медицинского персонала.
Симптомы
Все симптомы синдрома Швахмана-Даймонда можно разделить на несколько групп: экзокринные и эндокринные нарушения, проблемы с костным мозгом и скелетом. Первые симптомы выявляются на пятом-шестом месяце жизни ребенка.
Проблемы с работой поджелудочной железы вызывают резкое, необоснованное снижение веса, потерю аппетита и нарушение стула. Каловые массы имеют кашицеобразную структуру, оттенок серого цвета и крайне неприятный запах. Кроме того, опорожнение кишечника происходит достаточно часто.
Дефицит объема костного мозга провоцирует частые вирусные и инфекционные заболевания. Обычно поражаются органы дыхательной системы, что грозит развитием пневмонии, бронхита или астмы.
Проблемы с костным скелетом проявляются деформацией костей, искривлением позвоночника, нарушением двигательной активности.
Изменения со стороны эндокринной системы возникают в результате недостаточной или избыточной выработки гормонов щитовидной железой, надпочечниками и гипофизом. Это проявляется низким ростом больного, гипогонадизмом, гиперкортицизмом, отсталостью в умственном и физическом развитии.
Крайне редко встречаются дополнительные симптомы: аномалии количества и формы пальцев, пигментные пятна на слизистых оболочках, кожных покровах, глазах и косоглазие.
Осложнения
Синдром Швахмана-Даймонда может спровоцировать ряд осложнений. Часто наблюдается деформация костей – искривление грудной клетки, позвоночника и аномальное развитие ребер (слишком короткие). В некоторых случаях у больного диагностируется цирроз печени или жировой гепатоз. В результате ослабленного иммунитета ребенка часто поражают разного рода вирусы и инфекции.
Диагностика
Для диагностики синдрома необходима консультация педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога и генетика. При первичном осмотре врач анализирует жалобы, уточняет симптомы, устанавливает время их появления. Важно максимально точно описать все признаки и рассказать, какие были приняты меры для их устранения. Дополнительно уточняется наличие хронических и наследственных заболеваний, частота инфекционных и вирусных поражений организма. Врач обязательно собирает семейный анамнез, выясняя наличие синдрома у родственников.
Для оценки общего состояния здоровья пациента проводится осмотр: взвешивание, измерение роста, анализ соотношения показателей к возрастным нормам, измерение пульса, артериального давления, прослушивание сердцебиения, дыхания и пальпация живота.
Чтобы получить полную картину, врач назначает ряд лабораторных тестов и диагностических процедур.
Лечение
В большинстве случаев выбранная терапия купирует симптомы и на короткое время облегчает состояние больного.
Лечение синдрома включает:
Единственно верного и эффективного лечения синдрома Швахмана-Даймонда не существует.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Синдром Швахмана-Даймонда
Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!
Что такое синдром Швахмана-Даймонда?
Синдром Швахмана-Даймонда — редкое генетическое заболевание с множественными и разнообразными проявлениями. Расстройство обычно характеризуется признаками недостаточного всасывания (мальабсорбции) жиров и других питательных веществ из-за нарушения развития поджелудочной железы (панкреатическая недостаточность) и неправильного функционирования костного мозга (дисфункция костного мозга), что приводит к низкому уровню циркулирующих клеток крови (гематологические отклонения). Дополнительные характерные признаки могут включать низкий рост; отклонения в развитие костей, поражающее грудную клетку и/или кости рук и/или ног (метафизарный дизостоз); и/или аномалии печени.
Из-за изменений скелета у больных с синдромом Швахмана-Даймонда может наблюдаться аномальное утолщение ребер и поддерживающей их соединительной ткани (реберно-хрящевое утолщение), что приводит к необычно коротким, расширенным ребрам. Кроме того, неправильное развитие костей (окостенение) в руках и/или ногах (конечностях) может вызвать задержку роста определенных костей. Многие дети с расстройством также могут быть меньше, чем ожидалось для их возраста, иметь рост и вес ниже среднего. Хотя нарушение всасывания из-за недостаточности поджелудочной железы само по себе может вызвать проблемы с ростом и питанием, низкий рост, по-видимому, является одним из многих основных проявлений синдрома Швахмана-Даймонда.
Кроме того, в результате дисфункции костного мозга у больных может наблюдаться снижение любого или всех типов клеток крови. Следовательно, у них могут быть низкие уровни определенных лейкоцитов (нейтропения), тромбоцитов (тромбоцитопения), красных кровяных телец (анемия) и/или всех типов клеток крови (панцитопения). Нейтропения — наиболее частая аномалия крови, связанная с синдромом Швахмана-Даймонда. Поскольку нейтрофилы, тип лейкоцитов, играют важную роль в борьбе с бактериальными инфекциями, многие больные предрасположены к повторным бактериальным инфекциям (например, рецидивирующим респираторным инфекциям [пневмонии] и инфекциям среднего уха [отит]); в некоторых случаях инфекции могут быть тяжелыми.
У некоторых больных также может быть увеличение печени (гепатомегалия), повышенные уровни определенных ферментов печени в крови и/или другие признаки, связанные с заболеванием. Считается, что синдром Швахмана-Даймонда наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Признаки и симптомы
Симптомы синдрома Швахмана-Даймонда могут варьироваться от ребенка к ребенку, но затрагивают несколько систем организма, включая костный мозг, поджелудочную железу и скелет, а иногда и печень и зубы. Наиболее частыми симптомами являются:
После муковисцидоза синдром Швахмана-Даймонда является следующей по частоте причиной недостаточности поджелудочной железы, которая затрудняет переваривание и усвоение пищи пациентами.
Другие признаки могут включать:
Причины
Синдром Швахмана-Даймонда, скорее всего, наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Генетические заболевания определяются двумя генами: один отца, а другой матери.
Рецессивные генетические расстройства возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген одного и того же признака от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей передать дефектный ген и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей и будет генетически нормальным по данному признаку, составляет 25%.
Исследователи из больницы для больных детей и Университета Торонто в Канаде определили ген, измененный при синдроме Швахмана. Изучив 250 затронутых семей со всего мира, они идентифицировали две основные вызывающие заболевание мутации в гене SBDS на хромосоме 7. Функция гена SBDS в настоящее время неизвестна.
Хромосомы находятся в ядре всех клеток организма. Они несут генетические характеристики каждого человека. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, с неравной 23-й парой Х и Y хромосом у мужчин и двумя Х хромосомами у женщин. Каждая хромосома имеет короткую руку, обозначенную буквой «р», и длинную руку, обозначенную буквой «q», и суженную область, в которой два плеча соединяются (центромера). Хромосомы далее подразделяются на полосы, которые пронумерованы.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что повышенная предрасположенность к развитию миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) потенциально может быть связана со структурными аномалиями хромосомы 7 (например, моносомия хромосомы 7 или делеция всего или части длинного рукава [q] хромосомы 7). Исследователи обнаружили изохромосому 7q у нескольких пациентов с синдромом Швахмана-Даймонда, страдающих развитием МДС и ОМЛ. (Изохромосома — это аномальная хромосома с одинаковыми плечами на каждой стороне центромеры.) Однако сообщалось, что изохромосома 7q связана с синдромом Швахмана без клинических признаков МДС и ОМЛ, а у ребенка с синдромом Швачмана и хромосомой 7 отклонение не обязательно приводит к развитию МДС или ОМЛ. Исследования продолжаются, чтобы определить причину МДС и ОМЛ в связи с синдромом Швахмана-Даймонда.
Затронутые группы населения
Синдром Швахмана-Даймонда — редкое генетическое заболевание, которое может проявляться при рождении (врожденное), в раннем младенчестве или в течение первых нескольких лет жизни. В редких случаях диагноз может быть поставлен в подростковом или взрослом возрасте. Отчеты показывают, что заболевание поражает мужчин и женщин в соотношении примерно 1,7 к 1.
Помимо названия синдрома Швахмана-Даймонда, альтернативные термины для обозначения расстройства включают синдром Швахмана-Бодиана и синдром Швахмана-Даймонда-Оски. Эти термины образованы от имен нескольких исследователей, описавших это заболевание в 1964 году. С тех пор в медицинской литературе было зарегистрировано более 100 случаев. По имеющимся данным, заболеваемость этим заболеванием варьируется от 1 на 20000 до 1 на 200000. (Заболеваемость относится к числу новых случаев конкретного расстройства или состояния в течение определенного периода.) Поскольку расстройство различается по степени тяжести от случая к случаю, и поскольку нет одного исследования для постановки диагноза, трудно определить истинную частоту заболевания в общей популяции.
Близкие по симптомам расстройства
Некоторые из симптомов следующих расстройств могут быть похожи на симптомы, наблюдаемые при синдроме Швахмана-Даймонда. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
Существуют дополнительные расстройства, которые могут характеризоваться различными гематологическими аномалиями, такими как нейтропения, тромбоцитопения и/или анемия, которые возникают в сочетании с другими находками, которые могут быть аналогичными тем, которые потенциально связаны с синдромом Швахмана.
Диагностика
Синдром Швахмана обычно диагностируется при рождении или в раннем детстве на основании тщательной клинической оценки, характерных физических данных и специализированных тестов. В редких случаях диагноз может быть поставлен в подростковом или взрослом возрасте.
Для подтверждения диагноза доступен анализ на обнаружение мутировавшего гена, вызывающего синдром.
При наличии стеатореи без хронических респираторных нарушений может быть проведена потовая проба, чтобы исключить возможный диагноз муковисцидоза. Потовый тест измеряет концентрацию натрия и хлоридов, выделяемых потовыми железами. Хотя у пациентов с синдромом Швахмана и муковисцидозом могут быть определенные схожие симптомы (например, стеаторея и другие симптомы, связанные с недостаточностью поджелудочной железы и мальабсорбцией), у людей с синдромом Швахмана-Даймонда концентрация электролитов в поте нормальная, а у больных с муковисцидозом — аномально повышенная концентрация натрия и хлорида.
Кроме того, для подтверждения наличия специфических аномалий, потенциально связанных с синдромом Швахмана-Даймонда, можно использовать несколько специализированных визуализационных тестов. Патологии поджелудочной железы, такие как жировая инфильтрация (липоматоз поджелудочной железы), могут быть продемонстрированы с помощью компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования брюшной полости и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Во время компьютерной томографии компьютер и рентгеновские лучи используются для создания пленки, демонстрирующей изображения поперечного сечения структуры ткани органа. В ультразвуковом исследовании отраженные звуковые волны создают изображение рассматриваемых органов. МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания изображений поперечного сечения органа.
Также могут быть выполнены различные специализированные тесты поджелудочной железы, чтобы подтвердить недостаточность поджелудочной железы. Такие тесты могут включать анализы стула, анализы крови и/или анализ секретов поджелудочной железы, которые попадают в двенадцатиперстную кишку. (Двенадцатиперстная кишка — это первая часть тонкой кишки.)
Дисфункция костного мозга может быть подтверждена и охарактеризована удалением и микроскопическим исследованием образцов жидкости и тканей (аспирация костного мозга и биопсия), а также исследованиями крови. Различные специализированные анализы могут проводиться на образцах костного мозга и тканей, включая меры по выявлению миелодиспластических изменений и хромосомные исследования для выявления структурных аномалий хромосомы 7 (например, моносомия 7, моносомия 7q, изохромосома 7q). Как упоминалось выше, дисфункция костного мозга у больных с синдромом Швахмана может проявляться в разное время за счет различных комбинаций нейтропении, тромбоцитопении и/или анемии. Гематологические проблемы из-за дисфункции костного мозга можно контролировать с помощью тестов, которые измеряют различные типы клеток крови в кровотоке.
Скелетные аномалии, потенциально возникающие в связи с синдромом Швахмана (например, метафизарный дизостоз и аномалии грудной клетки), могут быть идентифицированы при физикальном обследовании и специализированных рентгеновских исследованиях. В некоторых случаях могут также проводиться дополнительные диагностические исследования для обнаружения, характеристики и/или мониторинга определенных отклонений, потенциально связанных с заболеванием.
Стандартные методы лечения
Лечение синдрома Швахмана-Даймонда направлено на устранение конкретных симптомов, которые проявляются у каждого человека. Лечение может потребовать скоординированных усилий группы специалистов, которым может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения пострадавшего ребенка. К таким специалистам могут относиться педиатры; врачи, специализирующиеся на заболеваниях желез внутренней секреции (эндокринологи); врачи, диагностирующие и лечащие расстройства пищеварительной системы (гастроэнтерологи); специалисты по диагностике и лечению аномалий скелета (ортопеды); врачи, специализирующиеся на заболеваниях крови (гематологи); стоматологи; хирурги; физиотерапевты; диетологи; и/или другие медицинские работники.
Пациентам с недостаточностью поджелудочной железы могут потребоваться добавки ферментов поджелудочной железы во время еды, чтобы способствовать правильному усвоению жиров и других необходимых питательных веществ во время пищеварения. Во многих случаях витаминные добавки (например, жирорастворимые витамины A, D, E, K) также могут быть прописаны для предотвращения или лечения дефицита витаминов, который может возникнуть в результате мальабсорбции из-за недостаточности поджелудочной железы. В некоторых случаях также может быть прописана высокобелковая и/или высококалорийная диета, чтобы обеспечить удовлетворение общих потребностей больного в питании.
Кроме того, врачи могут регулярно контролировать пациентов на предмет гематологических аномалий, связанных с дисфункцией костного мозга (например, регулярно проводя анализ крови), чтобы обеспечить надлежащие профилактические меры и раннее и быстрое лечение. Например, больным тромбоцитопенией стоматологи и другие медицинские работники могут порекомендовать определенные профилактические меры до или во время стоматологической работы или операции (например, определенные лекарства) для предотвращения или снижения риска аномального неконтролируемого кровотечения.
В некоторых тяжелых случаях нейтропении, анемии и/или тромбоцитопении может быть назначено переливание определенных компонентов крови, чтобы уменьшить сопутствующие симптомы.
Как упоминалось выше, некоторые больные с синдромом Швахмана-Даймонда могут быть более подвержены развитию миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Предполагается, что заболеваемость лейкемией может увеличиваться у лиц с постоянными аномалиями крови. Поэтому врачи будут внимательно следить за гематологическим статусом пострадавшего, чтобы обеспечить раннее выявление и быстрое надлежащее лечение. Врачи могут также проводить периодические цитогенетические исследования для выявления определенных структурных аномалий хромосомы 7, которые могут быть потенциально связаны с МДС или ОМЛ.
Поскольку нейтропения может привести к повышенной восприимчивости к бактериальным инфекциям, врачи могут внимательно следить за больными, рекомендовать профилактические меры и немедленно назначать лечение антибиотиками в случае возникновения таких инфекций. В тяжелых случаях бактериальной инфекции может потребоваться госпитализация.
Больные с синдромом Швахмана, которые испытывают рецидивирующие инфекции и постоянно низкое количество нейтрофилов (нейтропения), можно лечить гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Г-КСФ — фактор роста; он стимулирует выработку лейкоцитов. Решение об использовании Г-КСФ следует принимать после тщательной консультации с лечащим врачом и медицинской бригадой ребенка.
Как отмечалось выше, пациенты с нейтропенией также могут быть предрасположены к кариесу и заболеваниям пародонта. В таких случаях стоматологи и другие специалисты могут порекомендовать специальные меры профилактики или лечения этих состояний.
Также могут быть приняты различные ортопедические меры для лечения и/или коррекции аномалий скелета, потенциально связанных с синдромом Швахмана. Например, аномальные костные изменения, вызывающие уменьшение угла бедренной кости или колена, можно тщательно контролировать, чтобы обеспечить надлежащее раннее ортопедическое лечение. В тяжелых случаях может быть выполнено хирургическое вмешательство (например, остеотомия), чтобы помочь скорректировать угол от головки (шара) и шейки бедренной кости к ее стержню, тем самым уменьшая жесткость и позволяя пострадавшим ходить с меньшим дискомфортом.
В некоторых случаях раннее вмешательство может быть важным для того, чтобы дети с синдромом Швахмана-Даймонда раскрыли свой потенциал. Специальные услуги, которые могут быть полезными, включают логопедию (в случаях нарушения слуха из-за среднего отита) и другие медицинские, социальные и/или профессиональные услуги.
Для пострадавших, их ближайших родственников будет полезным генетическое консультирование. Другое лечение симптоматическое и поддерживающее.
Прогноз
Прогноз изменчивый. Опасные для жизни осложнения включают аплазию костного мозга и лейкемическую трансформацию, а иногда и вирусные инфекции. Около 1/3 пациентов имеют такие осложнения, и некоторые из них могут быть успешно вылечены трансплантацией костного мозга.
Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.
Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.