диагноз z032 что значит

Что такое расстройство шизотипическое? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бачило Е. В., психиатра со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения; ранее называлось вялотекущей шизофренией) — психическое расстройство, которое характеризуется наличием симптоматики, сходной с симптомами шизофрении (как например, расстройства мышления и эмоций, чудаковатое поведение, холодность, параноидные идеи, которые не достигают бредовых переживаний, социальная изоляция и пр.), однако симптомы эти имеют несколько стертые проявления.

Другими словами, имеются симптомы, не подходящие по критериям диагнозу «шизофрения». Это относительно «легкий» вариант заболевания, который отличается достаточно благоприятным течением. При этом симптоматика развивается постепенно и не достигает такой глубины изменений личности в финале заболевания, как при шизофрении. Могут обнаруживаться неврозоподобные (в виде компульсивных расстройств, фобических, конверсионных и пр.), аффективные, психопатоподобные и реже отмечаются «стертые» параноидные расстройства.

На сегодняшний день основное направление этиологии рассматриваемого состояния — биологическое. Шизотипическое расстройство как эндогенное заболевание (к которым относится, кстати, и шизофрения) в основном развивается у лиц, имеющих генетическую предрасположенность. Исследователями отмечено, что среди родственников больных шизотипическим расстройством обнаруживаются различного рода расстройства шизофренического спектра, включая стертые, «неяркие» формы. Имеются данные о том, что шизотипическое расстройство обнаруживает генетические связи с достаточно широким кругом пограничных психических расстройств. Так, у родственников лиц, имеющих вялотекущую шизофрению, отмечается «накопление» пограничных форм психических расстройств в семье. При этом стоит отметить, что не всегда лица с подобным вариантом расстройства обращаются за помощью, аналогично, как и родственники таких людей также могли никогда не наблюдаться у врачей, а окружающими их поведение и особенности характера расцениваются как «чудаковатые, эксцентричные».

Роль стрессовых факторов, различного рода психотравмирующих ситуаций и пр. не может рассматриваться как основная причина вялотекущей шизофрении, скорее это можно отнести к «провоцирующим», «подталкивающим» факторам. [1] [2] [3] [4] [5]

Симптомы шизотипического расстройства

Рассматривать симптомы шизотипического расстройства можно в зависимости от типа рассматриваемого состояния.

Ниже будут обозначены подтипы и дана их краткая характеристика. В данном разделе остановимся на обсуждении особенностей характера и тех симптомов, которые можно в целом наблюдать у лиц с подобными расстройствами.

До развития расстройства люди могут обнаруживать некоторые черты пограничных или шизоидных расстройств личности, к которым относятся:

Жалобы пациенты с шизотипическим расстройством, как правило, активно не предъявляют, большее внимание обращают на человека окружающие его люди. Пациенты могут отмечать:

При развитии шизотипического расстройства с преобладанием обсессивно-фобических расстройств, чаще отмечаются тревожные расстройства, фобии, формирование навязчивостей. Среди тревожных расстройств доминируют панические атаки. [7] При этом панические атаки достаточно атипичны и характеризуются присоединением генерализованной (общей) тревоги, страха потери контроля над собой, ощущения внезапной мышечной слабости и пр.

В клинической картине могут встречаться навязчивости, которые по мере развития процесса начинают терять эмоциональный окрас, становятся однообразными, содержание навязчивостей переходит в нелепое и перестает иметь даже внешние признаки психологической понятности.

При шизотипическом расстройстве с истерическими проявлениями последние принимают «гротескные», утрированные формы, возникает чрезмерная демонстративность, жеманность с чертами манерности. [8] [9]

Классификация и стадии развития шизотипического расстройства

Необходимо отметить, что течение данного расстройства подчиняется общим закономерностям течения эндогенных заболеваний, т. е. проходит этапы: латентный этап, период полного развития болезни, период стабилизации. Однако шизотипическое расстройство имеет и свои особенности.

Основными проявлениями являются:

Необходимо отметить, что в рамках шизотипического расстройства выделяют несколько клинических вариантов. Так, имеются варианты с преобладанием патологически продуктивных и негативных расстройств. К первым будут относится псевдоневротические и псевдопсихопатические варианты.

Рассмотрим немного подробнее характеристики каждого варианта.

Шизотипическое расстройство с преобладанием негативных расстройств характеризуется «бедностью» симптоматики и преобладанием в клинической картине астенических состояний. Согласно МКБ-10 — «бедная симптомами» шизофрения. Также к подвидам шизотипического расстройства относят «шизофреническую реакцию», псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению, псевдопсихопатическую (психопатоподобную) шизофрению.

Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения проявляется симптомами, которые напоминают невротические проявления (к ним могут относиться фобии, навязчивости, ипохондрические переживания).

Псевдопсихопатическая шизофрения или психопатоподобная шизофрения — еще один подвид шизотипического расстройства, который характеризуется изменениями характера и нарушениями в поведении. Для данного вида расстройства характерны асоциальное поведение, беспринципность, немотивированная жестокость, странные увлечения, а также растормаживание влечений и нелепые поступки, в виде, например, беспричинного ухода из дома.

Шизофреническая реакция (шизофренная реакция) — это состояние, возникающее в связи с наличием тяжелой психотравмирующей ситуации и характеризующееся шизофреноподобной симптоматикой. Длительность такой реакции может быть несколько дней, недель, а далее бесследно проходить. [10] [11] [12]

Осложнения шизотипического расстройства

По результатам исследования были обнаружены некоторые зависимости между временем начала заболевания шизотипическим расстройством и особенностями клинической картины. Так, если заболевание началось до достижения зрелого возраста, высока вероятность осложнения течения болезни присоединением зависимости от алкоголя или наркотиков. Кроме того, было отмечено, что формируются отчетливые проявления нейрокогнитивного дефицита в случае начала заболевания в предшкольном возрасте. Такие пациенты позднее не вступали в брак, не имели профессии, не были готовы к малоквалифицированному труду. [13]

При шизотипическом расстройстве с истерическими проявлениями на поздних этапах болезни могут проявляться грубые психопатические нарушения. К последним можно отнести, например, авантюризм, лживость, бродяжничество. Также могут возникать характерные для шизофрении состояния — аутизм, утрата социальных контактов и нарушения адаптации. [14] При этом необходимо отметить, что у пациентов с шизотипическим расстройством в итоге отмечаются менее выраженные когнитивные нарушения, чем у пациентов с шизофренией. [15]

Кроме того, стоит отметить, что при нарастании психопатологической симптоматики (продуктивной или негативно-личностной) у пациентов с подобным расстройством, как и у пациентов с шизофренией, возможно развитие суицидального поведения. [16]

Диагностика шизотипического расстройства

К диагностике данного состояния необходим интегральный подход, который учитывает целую совокупность факторов:

По мнению европейский психиатров, важными в диагностике являются такие проявления, как нарушение экспрессии, что придает облику человека с шизотипическим расстройством черты «чудаковатости», «странности». Также к важным элементам относят пренебрежение личной гигиеной, манерность, избегание взгляда собеседника и пр. Кроме вышеперечисленного, в качестве дифференциального признака от пограничных психических расстройств можно рассматривать постепенное падение трудоспособности человека, которое связано с падением инициативности и интеллектуальной активности. [17] [18] [19]

Диагностика шизотипического расстройства основана на Международной классификации болезней 10 пересмотра, в которой отражены основные клинические признаки, которые должны присутствовать у человека, для постановки диагноза «шизотипическое расстройство».

Так, в МКБ-10 представлены следующие диагностические критерии, характеризующие шизотипическое расстройство:

В МКБ-10 отмечается, что для постановки диагноза необходимо присутствие 3 или 4 описанных выше черт, которые должны присутствовать у человека постоянно или же эпизодически в течение не менее 2-х лет. [20]

Лечение шизотипического расстройства

Лечение рассматриваемого расстройства, как правило, начинается по инициативе близких, родственников, поскольку сам человек редко осознает болезненность состояния и, соответственно, не понимает необходимости обращения за квалифицированной помощью. В первую очередь необходима медикаментозная терапия, которая может включать типичные или атипичные нейролептики, а также антидепрессанты и противотревожные препараты при наличии соответствующей симптоматики.

Медикаментозная терапия позволяет нормализовать мыслительные процессы, ликвидировать агрессию или раздражение, нормализовать поведение. Если терапия начата вовремя и правильно подобраны препараты, а также при условии приема поддерживающей терапии, повторные приступы могут возникнуть спустя очень длительное время или же не возникнуть вовсе. [21] [22]

Один из ведущих специалистов в области психиатрии А. В. Снежневский рекомендовал применение препаратов стимулирующего действия (психостимуляторы) в случаях, когда в клинической картине на передний план выходят апатия, снижение активности и инициативности, вялость. [23] Лицам с шизотипическими расстройствами также показаны занятия с психологом и/или психотерапевтом. Групповые занятия и индивидуальная психотерапия способствуют улучшению социального функционирования и адаптации. [24] [25] Существуют методы групповой полимодальной психотерапии, которые способствуют субъективному улучшению состояния, снижают тревожность, формируют социальную уверенность и улучшают коммуникативные навыки. [26]

Одним из вариантов терапии пациентов с шизотипическим расстройством, которое осложнено алкогольной зависимостью, является терапия творческим самовыражением. Авторы этого метода подчеркивают, что использование терапии творческим самовыражением позволяет увеличить алкогольные ремиссии, «смягчить» страдания, обусловленные шизотипическим расстройством, а также повышает качество жизни. [27]

Прогноз. Профилактика

Нужно отметить, что прогноз при шизотипическом расстройстве достаточно благоприятный. Полной ремиссии при данном состоянии достигнуть очень сложно. Вместе с тем, отмечается, что сохраняется социальное функционирование и активность, что является важной составляющей жизни человека. Адаптация человека в социуме может быть нестабильной и при отсутствии выраженной психопатологической симптоматики могут сохраняться некоторые личностные изменения. Одним из вариантов неблагоприятного прогноза является переход шизотипического расстройства в шизофрению, с четко очерченными клиническими признаками. Однако это происходит крайне редко. [28] [29] На сегодняшний день одним из общепринятых является положение о том, что на прогноз при данном круге расстройств влияет своевременность начала терапии, ее интенсивность и сочетание с социально-реабилитационными мероприятиями. [30] [31]

Источник

Что такое шизотипическое расстройство личности

Шизотипическое расстройство до девяностых годов прошлого века было известно под названием «вялотекущая шизофрения» или «медленнотекущая» («предшизофрения», «мягкая шизофрения», «псевдоневротическая шизофрения»). Это относительно благоприятный, медленно прогрессирующий эндогенный процесс, который встречается у одной трети всех пациентов с шизофренией. В действующей классификации психических расстройств МКБ-10 шизотипическое расстройство — это самостоятельный диагноз, изолированный от шизофрений. Он включает в себя группу функциональных психических нарушений, которые занимают промежуточную позицию между шизофренией и патологией личности.

В действующей классификации психических расстройств МКБ-10 шизотипическое расстройство — это самостоятельный диагноз, изолированный от шизофрений.

В группу шизотипического расстройства входят лица с нарушениями межличностной функций, познания, эмоций и поведенческого контроля, которые обнаруживают генетическую предрасположенность к шизофрении, так называемые «скрытые носители болезни». Последние являются членами семьи пациентов с шизофренией, отличаются хроническими особенностями мышления и общения, низкой социальной активностью.

Первые признаки шизотипического расстройства возникают еще в детском или подростковом возрасте. Провокацией, которая запускает болезнь, может стать психологический стресс. Шизотипическое расстройство отличается постепенным, обычно незаметным началом, отсутствием выраженных обострений и очерченных ремиссий, имеет хронический непрерывный характер.

С течением болезни происходит постепенное снижение трудоспособности, связанное с падением интеллектуальной активности и инициативности, обеднение эмоций и контактов, углубление социальной самоизоляции. При этом около 30% пациентов с шизотипическим расстройством продолжают работать, выбирают более приемлемые для них облегченные, надомные виды рабочей деятельности; часть больных становятся иждивенцами, инвалидами.

Основные симптомы шизотипического расстройства личности

Клинические признаки шизотипического расстройства разнообразны, но часть из них является основополагающими для диагностики:

странные убеждения, речь;

странное или магическое мышление;

необычные ощущения и телесные иллюзии;

подозрительность или параноидные мысли (мысли о преследовании);

неуместные эмоции или недостаточность эмоционального отклика (суженный аффект);

странное, эксцентричное или специфическое поведение или внешний вид;

отсутствие близких друзей или наперсников, кроме родственников первой степени родства;

чрезмерная социальная тревожность, которая не уменьшается после знакомства и, как правило, связана с параноидными страхами.

Эти признаки можно объединить в три группы:

Дополнительные признаки

Наряду с основными вышеперечисленными признаками шизотипического расстройства в клинической картине присутствуют и другие симптомы как у мужчин, так и у женщин, которые обычно встречаются при невротических заболеваниях, расстройствах настроения, поведения или личности.

Невротические проявления. К наиболее распространенным нарушением при шизотипическом расстройстве относят тревожно-фобические — страхи, панические атаки, обсессивно-компульсивные симптомы; обостренное самонаблюдение, усиленную рефлексию, соматоформные феномены, астению. Нередки случаи болезненной обеспокоенности своим соматическим или психическим здоровьем (ипохондрия) или же «загадочных» симптомов и заболеваний, неподтвержденных специалистами.

Расстройства пищевого поведения. Достаточно часто встречаются нарушения пищевого поведения — в виде анорексии или булимии.

Расстройства настроения (аффективные нарушения). Скорее правилом, чем исключением, являются сопутствующие расстройства настроения — длительные неглубокие депрессии или необоснованные подъемы настроения (эйфории), долгосрочные или короткие, но без психотических симптомов.

Расстройства поведения. Могут наблюдаться агрессивное, антисоциальное поведение, нелепые поступки, расстройства влечений в виде бродяжничества, сексуальных извращений, злоупотреблений алкоголем, психоактивными веществами.

Отдельные из описанных нарушений становятся постоянными или «осевыми», другие могут сменять друг друга или присоединяться к уже имеющимся, становясь дополнительными, отягчающими состояние пациента.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов, выделяют несколько основных вариантов шизотипического расстройства личности:

Отличия шизотипического расстройства от шизофрении в психиатрии

Диагноз «шизотипическое расстройство» исключает свойственные шизофрении грубые психотические расстройства, среди них: бредовые, галлюцинаторные, двигательные расстройства (кататония), помрачения сознания.

Кроме того, при шизотипическом расстройстве никогда не бывает таких тяжелых исходов, как при шизофрении, например апатико-абулического слабоумия.

Кроме того, при шизотипическом расстройстве никогда не бывает таких тяжелых исходов, как при шизофрении, например апатико-абулического слабоумия.

Причины шизотипического расстройства

Генетические причины. Внешнее клиническое сходство шизотипического расстройства с другими психическими заболеваниями может объясняться наследственными факторами. Ученые обнаружили ряд общих генетических аномалий с шизофренией, биполярным аффективным расстройством и личностными расстройствами (психопатиями). Например, генетическим вкладом объясняется исключительно высокий уровень характерных для больных особенностей: странного внешнего вида и поведения, отчужденности, а также отсутствия близких друзей. Генетическая общность шизотипического расстройства и шизофрении обусловливает и некоторые когнитивные отклонения, которые касаются внимания и памяти.

Факторы внешней среды. Причины шизотипического расстройства связаны не только с наследственностью, но и с неблагоприятными для развития плода факторами, психологическими травмами в раннем детстве, хроническим стрессом. В частности, грипп у матери в течение шестого месяца беременности оказался связан с более высоким уровнем шизотипических признаков у взрослого мужского населения. Серьезными факторами риска развития шизотипического расстройства в юности могут быть недостаток питания беременной матери и ребенка до трех лет, история жестокого обращения с детьми, эмоционального насилия (включая издевательства и посттравматическое расстройство), пренебрежение, безнадзорность, особенно при соответствующем генетическим фоне.

Сочетание разных неблагоприятных воздействий приводит к нарушениям нейрохимического баланса в мозге, гормональным и иммунным отклонениям, которые определяют клиническую картину и сопутствуют шизотипическому расстройству личности.

Диагностика шизотипического расстройства

Многообразие и многокомпонентность симптомов у мужчин и женщин при шизотипическом расстройстве в психиатрии создает трудности в диагностике. Внешне пациенты могут проявлять тревогу или «невротические конфликты», которые определяются или усугубляются «скрытыми» магическими идеями, странными убеждениями или сверхценными идеями. Поэтому у шизотипических больных вначале нередко диагностируют синдром дефицита внимания, социальное тревожное расстройство, аутизм, дистимию, неврозы, биполярное расстройство, депрессию, психопатии.

Установить диагноз «шизотипическое расстройство» и дать прогноз может только врач-психиатр после соответствующих клинических исследований пациента, получения объективной информации относительно его поведения и проявлений болезни от близких родственников.

Установить диагноз «шизотипическое расстройство» может только врач-психиатр после соответствующих клинических исследований пациента, получения объективной информации относительно его поведения и проявлений болезни от близких родственников.

Повысить качество и надежность диагностики позволят дополнительные методы — патопсихологическое, нейрофизиологическое обследования, анализы крови на выявление маркеров активности и тяжести психического расстройства (например, Нейротест).

Благодаря патопсихологическому обследованию (проводит психолог) выявляются особенности познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личностные характеристики, из которых складывается психологический портрет пациента вместе с патологическими чертами, обусловленными шизотипическим расстройством. Нейрофизиологическое обследование дает представление о степени повреждения или искажения когнитивных функций, степени резервных и компенсаторных возможностей мозга.

Нейротест включает несколько показателей, отражающих состояние иммунной системы, вовлеченной в формирование шизотипического расстройства и других расстройств шизофренического спектра. Определенные сочетания отклонений в показателях указывают на конкретный вариант заболевания, предполагают его прогноз, степень остроты, тяжести состояния и эффективность проводимой терапии.

Лечение шизотипического расстройства

Лечение шизотипического расстройства должно начаться как можно раньше и быть комплексным. Своевременная диагностика и адекватно подобранная терапия не только уменьшают болезненные симптомы, но и снижают риски развития осложнений в виде утраты трудоспособности, социальной изоляции, одиночества, перехода медленнотекущего болезненного процесса в более тяжелые формы шизофрении, возникновения зависимостей, суицидальных тенденций.

Лекарственная терапия. Используются препараты различных фармакологических групп — нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы. Конкретные схемы подбираются индивидуально, с учетом клинической картины, давности заболевания, состояния соматического здоровья. Лечение носит длительный характер: после купирования актуальной симптоматики осуществляются поддерживающая терапия.

Психотерапия. Обязательным для получения положительного и стабильного результата является курация пациента психотерапевтом. В отличие от шизофрении, при шизотипическом расстройстве разрешено применение практически всех известных видов психотерапевтических методик. В ходе сессий с психотерапевтом вырабатываются необходимые навыки совладания с симптомами, поддержания социальных связей, формирование установок на активизацию волевых и мотивационных побуждений, коррекцию патологических личностных характеристик. Психотерапевтические сеансы имеют важное психопрофилактическое значение, способствуя повышению стрессоустойчивости пациентов и предотвращения аутоагрессивного поведения.

В отличие от шизофрении, при шизотипическом расстройстве лечение предусматривает применение практически всех известных видов психотерапевтических методик.

Первичная профилактика шизотипического расстройства у детей заключается в раннем обогащении окружающей среды. Сюда относятся физические упражнения, когнитивная стимуляция и улучшение питания в период с трех до пяти лет, что улучшает функционирование мозга и снижает вероятность развития болезни в юности.

Важное про лечение шизотипического расстройства

Лечение должно проводиться длительными курсами, как правило, в рамках комбинированной терапии (препараты и психотерапия).

При подборе препаратов предусматривается минимизация побочных эффектов.

Лишь продолжительная терапия обеспечивает профилактику рецидивов и улучшает исход заболевания.

Источник

Общие расстройства психологического (психического) развития. Расстройства аутистического спектра

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2021 года
Протокол №145

Клинический протокол диагностики и лечения: Общие расстройства психологического (психического) развития (Расстройства аутистического спектра)

Определение:
«Расстройства аутистического спектра» имеет синонимы: Общие расстройства развития, аутистические расстройства, первазивные расстройства развития, ранний детский аутизм, аутизм в детстве [1,2,3,61,64,66,68,76,77].
«В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Расстройства аутистического спектра отнесены к рубрике F84 «Общие расстройства психологического (психического) развития» (F84.0-F84.8) и не имеют возрастных ограничений. Пациенту, страдающему детским аутизмом, c установленным диагнозом до 18-летнего возраста, сохраняется диагноз и после достижения им 18 лет» [1,86].

Общие расстройства развития – это группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости) [1,2,12,60,66,68,85].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition

Autism Diagnostic Interview, Revised

Категория пациентов: дети и взрослые,

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

СОПЗ:
Рекомендуется проведение скрининга в СОПЗ:
— Шкала диагностического обследования при аутизме ADOS-2;
— Интервью для диагностики аутизма – переработанное (ADI-R);
Каждый из методов в отдельности также характеризуется высокими показателями чувствительности и специфичности) [15].
Комментарии: вышеуказанное является дополнительными методами исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач.

Рекомендуется проведение экспериментально – психологического исследования детей с РАС в возрасте 2-18 лет.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии: Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование является дополнительным методом исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач. Патопсихологическое исследование проводится медицинским (клиническим) психологом и направлено на выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристику его коммуникативных возможностей, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и должно дать информацию об индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и психофармакотерапевтических тактик [72].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра всем детям и подросткам, имеющим риск РАС для обследования с целью установления диагноза [72].

Комментарии: дети и подростки, у которых отмечается нарушение развития навыков речи и коммуникации, нарушения поведения и эмоциональные расстройства, а также есть сиблинги с диагнозом общего расстройства развития и при положительном результате скрининга находятся в группе риска по развитию РАС и нуждаются в обследовании для установления диагноза. Существующие диагностические критерии и диагностические инструменты позволяют надежно диагностировать РАС у детей уже со второго года жизни, что позволяет обеспечивать раннее начало реабилитации и улучшает прогноз.

Рекомендуется оценка имеющейся симптоматики и анамнеза развития всем пациентам с подозрением на РАС при обследовании у психиатра для постановки диагноза [72].

Комментарии: диагноз РАС устанавливается при выявлении в истории развития и текущей клинической картине сочетания симптомов качественных нарушений социального взаимодействия, аномалий коммуникации и ограниченного, стереотипного, повторяющегося поведения с помощью критериев постановки диагноза, указанных МКБ-10.

Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) и сбора анамнеза всем пациентам с установленным диагнозом общего расстройства развития для выявления сопутствующих психических расстройств [72].

Комментарии: пациенты с диагнозом общего расстройства развития имеют значительно больший риск развития сопутствующего психиатрического расстройства, чем в популяции. При каждом осмотре врачам-психиатрам рекомендуется уточнять наличие симптомов, не относящихся к проявлениям общего расстройства развития, в частности наличии раздражительности, агрессии, аутоагрессии, расстройств настроения, повышенной тревоги и других симптомов. Для значительной части сопутствующих расстройств существуют методы терапии, способные значительно улучшить качество жизни детей и подростков с общим расстройством развития.

Клинические критерии [1,2,3,12,60,63,66,68,78,85]:
Общие расстройства развития, начинающиеся в детском возрасте с установлением клинического диагноза в детском возрасте.

Атипичный аутизм с умственной отсталостью

Атипичный аутизм без умственной отсталости (Атипичный детский психоз)

Начало процесса от 0 до 3 лет. Процесс начинается аутохтонно с падения активности, нарастания индифферентности, угасания реакций на родных. Рано развиваются стереотипии. Позднее выявляются движения и жесты: потряхивания кистями рук, подпрыгивания, кружения, покачивания. Исчезает интерес к общению с родными. Речь упрощается, появляются эхолалия, неологизмы. Дети теряют навыки самообслуживания и пропадают навыки опрятности. У некоторых изменяется аппетит: они отказываются от каш, киселя, мяса, молока. Постепенно наступает полное отрешение от окружающего. Перечисленные расстройства обычно формируются в течение 3—5 мес, редко дольше.

Между 2 и 5 годами наступает относительная стабилизация состояния. Наблюдаются нарушения контактов с родными и окружающими, бедность аффективных реакций, утрата речи и навыков, стереотипные движения регрессивного типа, тяжелый псевдоолигофренический дефект с аутистическим поведением.
Взрослые больные самостоятельно жить не могут, поэтому в большинстве случаев их помещают в специализированные медицинские учреждения.Предшествует этап нормального развития ребенка. В возрасте 3—5 лет наступает период психоза сложной позитивно-негативной структуры. Обязательно имеются позитивные психопатологические симптомы — неврозоподобные, аффективные, полиморфные, кататонические, регрессивные. Сдвиг в линии психического развития наступает аутохтонно, подостро, реже остро, на фоне нормального или искаженного развития. Общая длительность состояний подобного типа приступов обычно колеблется от 2 до 6 мес. В 3/4 случаев атипичного аутизма по истечении 6—24 мес от начала позитивные симптомы начинают стихать. В клинической картине на первый план выступают симптомы искаженного, задержанного развития. Возможны следующие варианты аутистических дефицитарных нажитых состояний: с чертами психофизического инфантилизма, с чертами дисгармоничного инфантилизма, с олигофреноподобным дефектом с аутистическим поведением. Актуальны и периодически усиливаются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства, страхи, обманы чувств примитивного уровня.
Более чем у трети подросших детей с атипичным аутизмом развиваются расстройства аффективной сферы и тревожные расстройства, часто отмечаются симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и кататонический симптомокомплекс.
У взрослых пациентов могут сохраняться аутистически дефицитарные нажитые состояния с чертами психофизического или дисгармоничного инфантилизма, с олигофреноподобным дефектом с аутистическим поведением; ОКР; вторичные кататонические или аффективные симптомы.

Симптомы РАС по степени тяжести [31]

Распространённые проявления самоповреждающего поведения и возможные факторы со стороны состояния здоровья [31]

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений в показателях роста относительно кривых типичного развития (включая окружность головы), дисморфий, органомегалий, нейрокожных синдромов (например, туберозного склероза и нейрофиброматоза) и неврологических отклонений нет.

Инструментальные исследования проводятся по показаниям при коморбидных расстройствах.
Рекомендуется электроэнцефалография для диагностической оценки активного течения болезни в гетерогенной группе РАС, для оценки динамики ЭЭГ на фоне проводимой фармакотерапии, выявления косвенных признаков органического поражения ЦНС, обнаружения признаков эпиактивности [75, 76, 84].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: с помощью электроэнцефалографии можно обнаруживать связь определённых изменений в электрической активности мозга с клинической симптоматикой РАС, устанавливать степень их патогенетической значимости для решения вопросов диагностики, подбора терапии. Кроме того, ЭЭГ позволяет оценивать уровень зрелости и функциональной активности мозга.

Рекомендуется проведение нейровизуализации, в том числе фМРТ, детям с РАС в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы [75].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: на практике необходимость нейровизуализации не превышает 10%. Это обусловлено и сложностями организации проведения исследования пациентам в раннем и дошкольном возрасте с необходимостью введения наркоза в ряде случаев. Поэтому следует рекомендовать проведение нейровизуализации в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы.

Дифференциальный диагноз

ДиагнозОбоснование для дифференциальной диагностики отдельных видов психических расстройств, включенных в раздел F84

ОбследованияКритерии исключения диагноза на основании отличительных признаковДетский аутизм F84.0Основанием для дифференциальной диагностики, являются их общие признаки рубрики F84 в МКБ-10:
1. Начало в детском возрасте до 5 лет.
2. Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы
3. Течение без ремиссий и рецидивов, характерных для многих других психических расстройств
4. Наличие качественных аномалий в социальном взаимодействии и общении
5. Наличие стереотипно повторяющегося набора интересов и деятельности
6. Нарушения когнитивной деятельности определяются в поведении, отклоняющемся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости)
7. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия и отсутствия сопутствующих медицинских (соматических) состояний.

1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение.
2. Экспериментально-психологическое исследование

Лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с психообразовательной и социальной работой с семьей пациента является одним из основополагающих принципов ведения больных с РАС.

Высокая эффективность комплексной терапии возможна только при тесном, межведомственном эстафетном взаимодействии специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников.

Все виды лечебных воздействий при РАС применяют на основе индивидуальной клинической оценки состояния пациентов [60,63,76,78,81].

Цели лечения:

1) Воздействие на психологические симптомы и связанные с ними нарушения поведения, а также на психосоматических и неврологические проявления;

2) стимуляция развития функциональных систем, когнитивных функций, речи, моторики, необходимых навыков или поддержание их сохранности;

3) создание предпосылок к возможности обучения.

Виды и методы оказания медицинской помощи:

В случаях «Требуется помощь», т.е. относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого пациента и окружающих тенденций у пациентов с расстройствами аутистического спектра, назначается преимущественно немедикаментозная коррекция в амбулаторных условиях.

В случаях «Требуется значительная помощь», т.е. средней степени тяжести состояния, а также для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из стационара в амбулаторную сеть может применяться дневной стационар, где также проводится психофармакотерапия (с учетом передвижения детей, сменой обстановки назначаются препараты в минимальных дозировках), всем больным проводится абилитация/реабилитация, социальная коррекция.

В случаях «Требуется очень значительная помощь», т.е. остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих, рекомендуется назначать психофармакотерапию, особенно атипичными нейролептиками, и проводить в условиях стационара, сочетая с немедикаментозной коррекцией.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Амбулаторный этап помощи (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) следует за стационарным, или является самостоятельным и включает более расширенную педагогическую коррекцию и при показаниях возможна медикаментозная терапия [77,80,81].

Первичное установление диагноза, определение маршрута ведения осуществляется врачом-психиатром взрослым, детским.
В случаях относительно упорядоченного поведения и отсутствия опасных для самого больного и окружающих тенденций, психические нарушения купируются при динамическом наблюдении.

После установления диагноза общего расстройства развития:

Оформляется заключение ВКК [70, 71, 73, 74]:

Рекомендуется назначение психофармакотерапии пациентам с РАС в целях коррекции неспецифических проявлений [72]:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Этиотропной терапии для лечения ядерных симптомов аутизма, как нарушения социализации и коммуникации, стереотипного поведения не существует (как и уровня доказательности А). Однако, неспецифические проявления РАС нуждаются в медикаментозной коррекции. Назначение психофармакотерапии пациентам с РАС основывается на клинической (психопатологической) картине заболевания. Выбор психотропной терапии определяется наличием особенностей проявлений заболевания с учетом возможности наступления спонтанной трансформации синдромов в процессе лечения, что меняет тактику лечения и предполагает присоединение других форм и методов терапии. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом спектра психотропной активности препарата и возможностью возникновения нежелательных побочных эффектов, оценивается возможность назначения препаратов для каждого пациента индивидуально. При этом учитываются противопоказания и возможные риски возникновения лекарственных взаимодействий, что также позволяет избежать полипрагмазии.

Перечень лекарственных средств для лечения коморбидных расстройств при РАС
Данный перечень не исключает использование при лечении коморбидных расстройств других лекарственных средств в соответствии с рекомендациями и стандартами по каждому расстройству

Хирургическое вмешательство – нет.

Дальнейшее ведение:

Применение методов абилитации/реабилитации

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Алгоритм мероприятий на стационарном уровне

Немедикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)

Медикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)

Дальнейшее ведение (см. Лечение на амбулаторном уровне)
Определяется комплекс необходимых мероприятий третичной профилактики, задачами которой является решение вопросов социальной защиты (социальной поддержки и социального обслуживания), определение маршрута реабилитации и социальной адаптации, определение профиля обучения, трудовой адаптации взрослых пациентов, межведомственное взаимодействие.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Стационарная помощь оказывается при выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении поведения, опасности для себя или окружающих, отсутствии навыков самообслуживания и опрятности в детско – подростковых отделениях или в условиях дневного стационара, пациентам старше 18 лет – круглосуточном, дневном стационаре организаций, оказывающую медико – социальную помощь в области психического здоровья. Основным принципом лечения является биопсихосоциальный комплексный подход, включающий медикаментозную помощь (при коморбидных расстройствах) с немедикаментозной коррекцией [73, 74].

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
В случаях остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Счастный Евгений Дмитриевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением аффективных состояний научно-исследовательского института психического здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук.

2. Оспанова Наргуль Наримановна, к.м.н., доцент кафедры психиатрии НАО «Медицинский университет Семей».

3. Дженгарина Жанна Ерсаиновна, врач психиатр высшей квалификационной категории, ассистент кафедры психиатрии и наркологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник