диопв в родах что это
Диопв в родах что это
Е.М.Шифман, А.В. Куликов
Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.
Знайте о том, что происходит в родильном и акушерских отделениях.
Если Вы не уверены в выбранном методе анестезии или интенсивной терапии обратитесь к руководителю отделения или в его отсутствие к старшему анестезиологу-реаниматологу.
Асфиксия плода
Асфиксия возникает при неспособности легких поддерживать газообмен. При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная гипоксемия. Здоровый плод переносит это хорошо. Существует 4 основные причины асфиксии в интранатальном периоде:
Диагностика асфиксии в родах
Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений ЧСС плода или оценка газового состава крови, которая берется с головки плода.
Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры
Кислотно-основной статус
БМК плода обладает недостаточной специфичностью. Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки исхода родов. 35-50% случаев оказываются ложноположительными при подозрении на страдания плода. Таким образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2 считается патологическим. В данной ситуации необходимо ускорить процесс родов. Относительными противопоказаниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода.
Пассаж мекония
– спорный признак оценки статуса плода. Пассаж мекония в амниотическую жидкость принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидкости у плода осуществляется путем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24-48 часов. Глотание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается при дистрессе плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель дистресса плода, а скорее снижение очистительной функции.
Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повреждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки ОВ. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной функции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.
Как быстро необходимо родить при страдании плода?
Планирование анестезии
Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие асфиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной асфиксии могут спонтанно полностью проходить. Таким образом, необходимо проводить БМК в операционной, перед тем как выполнить КС. При планировании анестезии анестезиолог-реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.
Дыхательные пути и их изменения во время беременности
Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, легочная аспирация желудочным содержимым. Исследования демонстрируют, что риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Таким образом, общее обезболивание должно применяться только тогда, когда это действительно необходимо.
Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по КС: многородящие, преэклампсия, СД, ЗВУР, крупный плод, ожирение (риск КС более 50%).
Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным дыхательным путям.
Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода
При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические мероприятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить регионарную анестезию или провести вагинальные роды. Основным является поддержание маточного кровотока.
Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока
Обеспечение кислородом
Хотя существует немного доказательств, что оксигенотерапия улучшает неонатальный исход при дистрессе плода во время родов, большинство акушеров советуют применять кислород 4-6 л в минуту через маску.
Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:
Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении
Время от постановки показаний до начала операции не должно превышать 30 минут.
При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнском кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.
При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабильной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания является блокада 0,2% ропивакаином. После введения 2-3 мл 2% раствора лидокаина (тест-доза для исключения интратекальной миграции катетера) вводится 5 мл препарата через 2-3 минуты (суммарная доза до 15-20 мл) до получения адекватного уровня обезболивания.
В большинстве неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную анестезию можно провести без каких-либо осложнений. При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.
До операции необходимо начать инфузионную терапию раствором Рингера через периферический катетер 16G-18G. С целью профилактики постпункционного синдрома лучше использовать спинальную иглу 25G pencil point. Для быстрой анестезии вводится 10-12 мг гипербарического бупивакаина (0,5% 2-2,4 мл). Если анестезиолог недостаточно опытен, чтобы выполнить спинальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить план анестезии в сторону общего обезболивания. Более подробно с этим можно ознакомиться в клинических рекомендациях по регионарным методам анестезии операции кесарева сечения.
Общая анестезия
Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется во многих случаях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопасно. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо ее разбудить. До пробуждения вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждению провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию.
При тяжелом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород и галогенсодержащие анестетики. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен давить на дно матки или выводить ее в рану.
Если интубация или вентиляция через маску невозможна необходимо поддерживать вентиляцию следующим образом:
Необходимо следовать клиническим рекомендациям по трудным дыхательным путям.
Хирург должен подождать до стабилизации состояния пациентки.
Работайте с вашим акушером для выработки стратегий с целью минимизации количества общих анестезий при КС. Более подробно можно познакомиться в клинических рекомендациях по трудным дыхательным путям в акушерстве.
Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода обезболивания должен основываться на степени срочности операции и возможностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстро и безопасно.
Диопв в родах что это
Сотрудниками Перинатального центра Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» и «Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко» было проведено исследование на тему использования оценки лицевых движений плода в качестве дополнительного критерия развития возможного дистресса. Данное исследование является одним из перспективных направлений в современной неонатологии, что связано с тем фактом, что плоды с 20–22-й по 28-ю неделю гестации являются уязвимой группой по развитию дистрессовых состояний ввиду невозможности использования у них кардиотокографии (КТГ).
Исторически термин «дистресс» в акушерстве и неонатологии использовался для описания случаев, когда плод не получал достаточного количества кислорода во время беременности или родов. Особое внимание к данному состоянию в современной практике врачей не случайно: оно связано с последствиями и физиологическими перестройками внутри организма плода, которые могут привести к негативным последствиям.
Известно, что при снижении уровня кислорода плод испытывает 3 стадии: преходящую гипоксию без метаболического ацидоза, тканевую гипоксию с риском метаболического ацидоза и гипоксию с развившимся метаболическим ацидозом. Все эти реакции на кислородную недостаточность регулируются автономной нервной системой, опосредованной каскадными парасимпатическими и симпатическими механизмами. Компенсаторные механизмы, направленные на поддержание плода во время родов, к сожалению, не могут помочь в случае длительной непрерывной гипоксии плода.
Таким образом, последнее состояние приводит к снижению частоты сердечных сокращений, перераспределению сердечного выброса преимущественно перфузирующим органам, таким как сердце, мозг и надпочечники, и переходу к анаэробному клеточному метаболизму. Все эти каскадные реакции связаны со значительной перинатальной заболеваемостью и смертностью, при этом особое внимание уделяется краткосрочным и долгосрочным осложнениям, включая энцефалопатию, судороги, церебральный паралич и нарушения психоречевого и моторного развития.
Тот факт, что частота сердечных сокращений плода заметно изменяется в ответ на длительную кислородную недостаточность, делал мониторинг данного параметра ценным и широко используемым инструментом для диагностики дистресса плода в течение многих лет. С развитием методов диагностики и новейших подходов перед врачами разных специальностей открылись новые возможности ранней диагностики фетального дистресса, к которым относится кардиотокография (КТГ), что существенно увеличило раннюю диагностику и своевременную коррекцию данного состояния.
Несмотря на то что КТГ является «золотым стандартом» в диагностике дистресса у плода во внутриутробном периоде, использование данного метода ограничено гестационным возраст ом исследуемых: плоды с 20–22-й по 28-ю неделю гестации являются уязвимой группой по угрозе развития дистрессовых состояний вследствие невозможности применения у них метода КТГ. Учитывая данный факт, одним из перспективнейших и развивающихся направлений в ранней диагностике дистресса плода можно смело считать оценку лицевых моделей поведения, что имеет под собой анатомические и пренатальные обоснования. Доказано, что лицо плода опосредует собой реакции мозга на изменения, касающиеся центральной нервной системы и организма в целом. Лицевой и тройничный нервы, иннервирующие мышцы мимики лица, появляются на сроке 10–11 нед гестации, а иннервируемые мышцы – к 16-й неделе. Несмотря на раннее появление нервов и иннервируемых ими мышц в онтогенезе, полная оценка их совместной неврологической деятельности во внутриутробном периоде разумна только с 22–24-й недели гестации, что связано с развитием жировой ткани на лице плода, которое продолжается вплоть до 36-й недели беременности. Таким образом, использование оценки лицевых движений плода в качестве дополнительного критерия развития возможного дистресса является одним из перспективных направлений в современных неонатологии, акушерстве и гинекологии.
В исследование были включены 313 плодов в сроке гестации не менее 22–24 нед проходивших консультацию и УЗ-диагностику на базе БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1 “Перинатальный центр”» с 2017 по 2019 г.
Исследователями было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании у законных представителей. Все исследуемые плоды были разделены на 2 группы: 1-я группа – с диагностированными случаями дистресса в акушерском анамнезе (n=98), 2-я группа – с отсутствием клинических признаков дистресса (n=215). Для верификации диагноза дистресса КТГ проводили с 32-й недели гестации всем исследуемым. КТГ оценивали согласно критериям FIGO (2015): базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, вариабельность базального ритма и децелерации. В соответствие с полученными результатами лента КТГ расценивалась специалистом как нормальная, подозрительная или патологическая.
Основными критериями включения плодов в 1-ю группу исследования являлось наличие одного или нескольких критериев, согласно данным КТГ: тахикардия/брадикардия; стойкая монотонность ритма (генерация записи 5 уд/мин и меньше); ранние, вариабельные и поздние децелерации с амплитудой >30 уд/мин. Допплерометрия проводилась с 24-й недели гестации всем плодам, принимавшим участие в исследовании. В качестве проявлений дистресса специалисты рассматривали следующие параметры: снижение скорости в диастолу (ниже нормативных показателей), повышение пульсационного индекса в маточной артерии, регистрация дикротической выемки (в одной/обеих маточных артериях). Все плоды, имеющие клинические признаки дистресса согласно вышеперечисленным критериям, сразу после проведения КТГ и допплерометрии были обследованы с помощью аппарата УЗ-диагностики, при проведении которой с разрешения законных представителей получено согласие на фото- и видеофиксацию материалов. При проведении УЗ-диагностики использовали аппарат GE Healthcare Voluson 730 и брюшной датчик 5 МГц. Критерием выбора данного аппарата в исследовании являлась его техническая возможность съемки от 15 до 24 фотограмм в секунду (в зависимости от заданного диапазона углов). При исследовании минимальных мимических единиц на GE Healthcare Voluson 730 датчик был расположен специалистом таким образом, чтобы на экран выводилась сагиттальная часть лица плода, включающая лоб, нос и рот – это было необходимо для оценки анализа поведения плода. Окончательная верификация диагноза основывалась на оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (баллы) и среднем уровне лактата (ммоль/л).
Подходя к оценке дистресса у плодов и новорожденных, стоит понимать, что данное состояние охватывает не только физическую, но и психологическую стороны боли и страдания, что неоднократно подтверждено исследованиями.
При оценке лицевых движений плодов сложность ранней диагностики неразрывно связана с тем, что выражения лица и минимальные мимические единицы не всегда могут соответствовать стереотипным выражениям отрицательных эмоций, представляя собой группу лицевых конфигураций, которые довольно многообразны и изменчивы по своей морфологии.
Cогласно исследованиям, корковые зоны у недоношенных детей активируются болевыми раздражителями и различаются при сравнении ответов на внутриутробные раздражения. Термин «боль/дистресс гештальт» применим к эмоциональным выражениям, которые становятся координированными со временем в ответ на дистрессовые состояния по мере «созревания» ноцицептивной нервной системы, что нашло отражение в зарубежных исследованиях.
В ходе исследования особое внимание было уделено не наличию отдельных известных лицевых движений плода, а их последовательной совокупности, где важными диагностическим (и в последующем прогностическим) признаком являлись опускание брови, поднятие внутренней и внешней части брови и сближение внутренних углов бровей. Данная последовательность в момент дистресса была оценена нами как фундаментальная комбинация действий на лице плода.
Выделение нами опускания брови как пускового и обязательного предиктора возможного дистресса неслучайно: данное лицевое движение отдельно (или в сочетании с другими известными двигательными лицевыми единицами) является обязательным компонентом отрицательных эмоций у детей и никогда не встречается при положительных эмоциях.
В дополнение к опусканию брови (при вовлечении musculus procerus, musculus depressor supercilii и musculus corrugator supercilii) нами были оценены и детально проанализированы другие паттерны лица, которые связаны с негативной эмоциональной реакцией у новорожденных, следующей друг за другом: поднятие внутренней части брови (при вовлечении медиальной части musculus epicranius), поднятие внешней части брови (при вовлечении латеральной части musculus epicranius) и сближение внутренних углов бровей.
Для подтверждения достоверности наличия выделенных лицевых движений у плодов в состоянии дистресс-синдрома была оценена встречаемость последовательности мимических единиц у плодов в сроке гестации от 28 до 37 нед с наличием подтвержденного дистресс-синдрома и без него по данным КТГ. КТГ проводилась всем исследуемым в непрерывном режиме при участии специалиста, владеющего данной процедурой. При оценке комбинации действий на лице плодов, имеющих подтвержденный дистресс-синдром, было выявлено, что отдельно такая лицевая двигательная единица, как опускание брови, встречалась в 98,9% случаев, поднятие внутренней части брови – в 96,9%, поднятие внешней части брови – в 96,9%, сближение внутренних углов бровей – в 97,9%. Комбинация 4 представленных показателей в единицу времени встречалась в 96,9% у плодов с подтвержденным дистресс-синдромом по данным КТГ. При анализе оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни было выявлено, что в группе обследуемых с диагностированным дистрессом средние значения составляли на 1-й минуте 4,06±0,59 балла, на 5-й минуте 5,78±0,47 балла, средний уровень лактата – 6,3±1,7 ммоль/л (рН 7,28–7,23, ВЕ –10–5,6). При оценке комбинации действий на лице плодов, не имеющих подтвержденного дистресс-синдрома, было выявлено, что отдельно такая лицевая двигательная единица, как опускание брови, встречалась в 2,3% случаев, поднятие внутренней части брови – в 1,39%, поднятие внешней части брови – в 1,39%, сближение внутренних углов бровей – в 2,79%. Комбинация 4 представленных показателей в единицу времени не встречалась ни у одного из плодов, не имеющих дистресс-синдром по данным КТГ.
Полученные сравнительные данные демонстрируют тот факт, что развивающееся направление «чтение эмоций» перспективно в ранней диагностике дистресса плода и может быть использовано для применения в уязвимой группе плодов с 20–22-й по 28-ю неделю гестации. Авторы понимают, что оценка лицевых движений плода, позволяющих выявить дистрессовое состояние, требует дальнейшего изучения и исследований в данной области.
Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И., Федотова Т.В., Чибисова Н.А., Першина Е.С.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. Неонатология: новости, мнения, обучение. Том 8, № 2, 2020
Дистресс плода-как контролируется ваш ребенок во время родов?
Иногда в последний момент беременности случаются неприятные вещи,которые могут оказаться очень печальными. Дистресс плода, является одним из таких осложнений, которое, если не будет решаться, может привести к проблемам как для матери, так и для ребенка.
Дистресс плода
Дистресс плода подразделяется на внутриутробный, и возникающий при родах. Дистресс, как правило, определяется путем мониторинга сердечного ритма ребенка. Наличие мекония (первого стула ребенка) может также указывать на недомогание плода в утробе матери.
Дистресс плода часто заменяют термином гипоксия или угроза асфиксии, это происходит когда младенец не получает достаточно кислорода в утробе матери или во время родов.
Для мониторинга, врачи также могут использовать устройство которое прикладывается к коже головы ребенка.
Каким должен быть идеальный сердечный ритм плода?
Результаты электронного фетального монитора показаны на мониторе в диаграммной форме. Врач и медсестры постоянно отслеживают цифры на графиках и проверяют, находится ли частота сердечных сокращений в пределах адекватных параметров. Идеальный диапазон должен составлять от 110 до 160 ударов в минуту.
Слишком высокая температура может указывать на то, что ребенок находится в плохом положении или лихорадке. В то время как слишком низкая температура «говорит» о недостатке кислорода. Мониторинг подразделяет показания на 2-е категории: ускоренное сердцебиение и замедленное.
Ускоренное сердцебиение
Это означает кратковременное повышение частоты сердечных сокращений, скажем, 15 ударов в минуту, которые могут длиться 15 секунд или более. Ускоренное, вполне нормально, оно говорит о достатке кислорода. У большинства младенцев в течение всего процесса рождения сердцебиение может ускоряться несколько раз.
Если у врача возникаю какие-либо подозрения о ухудшенном состоянии плода, он может вызвать увеличения сердцебиения плода. Подозрение могут возникнуть в результате:
Перед родами, обязательно проконсультируйтесь с ваши врачом, задайте ему все необходимые и интересующие вас вопросы. Получите вашу медицинскую карту. И вперед на роды.
И помните, бдительность-это Ключ к успешному рождению вашего малыша.
Современные возможности преиндукции преждевременных родов в сроке беременности 34–36 недель при преждевременном разрыве плодных оболочек
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является особой проблемой в акушерстве и гинекологии. Рассмотрены различные тактики ведения пациенток при ПРПО, обсуждено применение препаратов, применяемых для преиндукции родов.
Preterm rupture of membranes (PRM) is a specific problem of obstetrics and gynaecology. Different tactics of treatment with PRM are reviewed, preparations used for pre-induction of labor are discussed.
За последние 20 лет частота индуцированных родов значительно возросла [1]. В России из 1 860 317 родов индуцированы были 91 736 родов (4,9%) [2]. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота индуцированных родов составляет до 25% при доношенной беременности и 20–30% при недоношенной [3, 4]. Индукция родов (родовозбуждение) — это вмешательство, направленное на инициирование родов до самопроизвольного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. В мире существует понятие программированных, или элективных, родов — завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения [5]. «Зрелость» шейки матки является ключевым фактором благоприятного прогноза исхода родов, как спонтанных, так и индуцированных [6–11]. Биологическая неготовность организма к родам способствует преждевременному разрыву плодных оболочек в 75,6%, дискоординации родовой деятельности в 16%, слабости родовой деятельности в 28,1% [12]. Преиндукция родов («созревание шейки матки», cervical ripening) — это подготовка шейки матки к родам методами, недостаточными для того, чтобы самостоятельно индуцировать роды [5, 13, 14].
Показания для индукции родов подразделяются на материнские (преэклампсия, прогрессирующая или резистентная к терапии, преждевременный разрыв плодных оболочек, иммунный конфликт по резус- и/или АВО-факторам, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии) и плодовые (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития) [1, 4, 14–17]. Кроме того, выделяют логистические факторы: риск быстрых родов, отдаленность от лечебного учреждения, и психосоциальные показания, макросомию, наличие в анамнезе мертворождений, маловодие неясной этиологии [18].
Особой проблемой в акушерстве и гинекологии является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [3, 5, 13, 19–31].
Известны различные факторы риска по преждевременному излитию околоплодных вод [29]. Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе [5, 26, 28]. ПРПО происходит вследствие снижения устойчивости амниона к давлению. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Начиная с 20 недель беременности отмечается снижение синтеза коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и выработки коллаген-стабилизирующих ферментов (лизилоксидаза). Другим механизмом является усиление разрушения коллагена матричными металлопротеиназами (ММП), в основном, MMP-1, 8 и 9. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны [29, 32].
При ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия [30]. Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих ПР регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.
При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной — лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% — при массе плода 1000–2500 г, в 81% — при массе плода более 2500 г [3, 13].
ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28–31 неделю — ценна каждая неделя, в 32–34 недели — каждые 2–3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана [3, 13, 33]. Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риски: 1) риск выжидательной тактики (плодовые риски — недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хорионамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии); 2) риск активно-выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов); 3) риск активной тактики (кесарево сечение) [3, 21, 22, 26–28, 34, 35].
В 2010 г. в Кокрановской библиотеке был опубликован единственный сравнительный анализ исхода родов при ПРПО в сроке беременности ранее 37 недель при немедленном родоразрешении и выжидательной тактике [25]. В обзор включены результаты семи исследований, проведенных в США в период 1977–1994 гг. (690 женщин, срок беременности от 25 до 36 недель). Не было выявлено достоверного отличия в частоте неонатального сепсиса, респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и в длительности неонатальной госпитализации. Раннее родоразрешение было сопряжено с увеличением частоты кесарева сечения. При оценке исходов для матери выяснилось, что раннее родоразрешение сопряжено с увеличением частоты эндометрита, но не хориоамнионита и характеризуется значительным снижением длительности госпитализации. В заключение обзора авторы подчеркивают, что все исследования отличались методологическим недочетами.
В. А. Новикова, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар