дисфагия 2 степени что это
Дисфагия: симптомы, причины и лечение заболевания
Что такое дисфагия
Дисфагия – это нарушение сложного рефлекторного глотательного акта. Код по МКБ-10 – R13. Это вторичный патологический процесс, который развивается на фоне других заболеваний. Такое состояние проявляется невозможностью или затруднением глотания, болевыми ощущениями при глотании, попаданием жидкости или пищи в трахею, гортань и нос.
Дисфагию нужно отличать от одинофагии, которая определяется как ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу. Также это состояния необходимо отличать от ощущения комка в горле, когда человек чувствует, что что-то застряло в задней части горла. В данном случае, дисфагия является симптомом, который появляется только при попытке проглатывания.
Основные причины
Проблемы с прохождением пищи через глотку и проксимальный отдел пищевода вызваны следующими причинами:
Дисфагия является одним из наиболее частых последствий инсульта и черепно-мозговых травм.
Общие симптомы дисфагии
На начальной стадии патологии пациенты жалуются на проблемы при глотании твердой пищи, которые сопровождаются дискомфортом в области гортани. Характерная симптоматика при этом расстройстве следующая:
По мере прогрессирования патологии у человека появляются проблемы с глотанием жидкостей. Возникает тревожность по поводу приема пищи, попадание еды в дыхательные органы. Если не предпринимать никаких способов коррекции, то у человека ухудшается общее состояние организма, а также значительно уменьшается масса тела.
Классификация и симптоматика
Патология различается в зависимости от места образования очагов поражения, причин и степени тяжести.
| По месту образования | |
|---|---|
| Ротоглоточная (орофарингеальная) | Местом поражения становится зона ротоглотки. Пищевой ком с трудом двигается из глотки в пищевод. Во время сглатывания ребенок начинает давиться, вследствие чего пища попадает в трахею или носовую полость. Ротоглоточная дисфагия возникает в результате нарушения работы нервно-мышечной связи. Характерен сильный кашель, повышенное слюноотделение. Чтобы пища прошла по пищеводу, малышу приходится делать усилия. |
| Пищеводная | Поражение приходится на нижнюю область пищевода, а сложности глотания появляются в зоне шейного отдела. Симптоматика пищеводной дисфагии схожа с ротоглоточной, поэтому точный диагноз может поставить врач в ходе обследования. Характерна частая отрыжка с кислым привкусом, сильная изжога, болевые ощущения грудной полости. |
| Крикофарингеальная | Расстройство сокращений некоторых волокон, что является причиной расслабления перстневидно-глоточной мышцы. Это способствует выпиранию стенок пищевода и формированию патологий легких. |
| По виду | |
|---|---|
| Парадоксальная | Ребенок с трудом глотает, но твердая пища проходит лучше, чем жидкая. Зачастую возникает на фоне заболеваний пищевода. При наличии опухолевых новообразований малыш может начать отказываться от твердой пищи, затем от полужидкой и от напитков. Бывают случаи, когда дисфагия пропадает. Но это мнимая ремиссия и нарушение в скором времени даст о себе знать. |
| Нейрогенная | Поражена нервная система. Затруднено формирование пищевого комка в полости рта или комок просто не проходит по пищеводу. Причиной нейрогенной дисфагии может стать серьезная черепно-мозговая травма, а также инсульт. |
| Сидеропеническая | Дистрофические изменения слизистых оболочек пищевода. Об этом может говорить дефицит железа и питательных элементов в организме, что приводит к патологическим изменениям глотательных мышц. Может быть как генетическим, так и приобретенным нарушением. |
| Психогенная | Возникает из-за частых стрессов и нервных напряжений. Во время приема пищи малыш ощущает «ком» в горле и боль в зоне груди. Может возникать сильная изжога. |
| По причине возникновения | |
|---|---|
| Функциональная (нервная) | Нарушение работы пищевода, возникшее вследствие нарушения нервной системы. Ребенок с трудом глотает пищу, может отказываться от еды, рвотные рефлексы, возникают нарушения дыхательного процесса и сна. |
| Органическая | Как результат заболеваний, которые привели к нарушениям ротоглотки и пищевода. |
Диагностика
После поступления больного в отделение, проводится оценка качества глотания по специальной шкале оценки дисфагии.
По выраженности этой патологии выделяют 4 степени. При первой есть проблемы с проглатыванием твердых продуктов, при второй человек может проглатывать только жидкую пищу. При третьей степени есть сложности с проглатыванием и твердой, и жидкой пищи, а при четвертой человек не может глотать даже собственную слюну.
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
Выявление проблем при глотании, как правило, не представляет особых трудностей по причине типичной клинической картины этого состояния. Но основным моментом является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной этого нарушения.
Используются следующие способы диагностики:
Лечение дисфагии
Как будет проходить исправление дисфагии, зависит от разновидности нарушения:
Особенности логопедической работы
Выделим основные методы логопедической работы:
Упражнения для восстановления глотания
Для примера приведем ряд упражнений, которые помогают восстановить нормальный процесс глотания:
Упражнения для восстановления дыхания
Также нужно выполнять упражнения, которые направлены на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и рот (корпус прямой, положение – либо на стуле, либо стоя). Через неделю после начала терапии добавляются упражнения для укрепления мышц шеи и гортани. Это поднимание, опускание плеч, повороты головы в разные стороны.
Помощь, которую оказывает логопед на ранних этапах заболевания, является основой успешной терапии на дальнейших этапах реабилитации.
Лечить дисфагию необходимо комплексно, т.е. важна совместная работа и поддержание контакта логопеда с другими специалистами для построения и согласования лечебного процесса. Важно налаживать контакт с пациентом, проводя восстановительные занятия, а также консультируя и поддерживая самого больного и его окружение.
Дисфагия
Дисфагия: симптомы, лечение
Дисфагия – это нарушение глотания. Больной не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.
Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием – это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни больного резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.
Причины дисфагии
Формы болезни
По анатомической локализации выделяют два вида дисфагии:
Классификация по степени выраженности симптомов:
Симптомы дисфагии
В начальной стадии пациенты жалуются на дискомфорт в горле и в области пищевода. На слабо выраженные симптомы дисфагии редко обращают внимание, что приводит к прогрессированию болезни.
Постепенно развивается чувство распирания в грудной клетке, усиливается слюноотделение. К жалобам на дисфагию добавляется сухой кашель, изменение голоса, першение в горле. При длительном нарушении пациент теряет вес, ослабевает, возможны проблемы с пищеварением.
Если своевременно не начать лечение основной болезни, дисфагия может спровоцировать перерождение эпителия слизистой с образованием опухоли. У многих пациентов развивается аспирационная пневмония – следствие попадания частиц пищи в дыхательные пути. При дисфагии, вызванной сдавливанием глотки опухолью, может развиваться острое нарушение дыхания, которое требует неотложной медицинской помощи.
Диагностика
Первичное обследование пациента проводит гастроэнтеролог, который может дополнительно рекомендовать консультацию отоларинголога, стоматолога, эндокринолога. Ключевой задачей диагностики является поиск причин нарушения.
Больному назначают комплексное обследование:
Лечение дисфагии
Терапию назначают с учетом причин патологии и степени выраженности симптома.
Лечение дисфагии острой формы, которая обычно возникает при механической обструкции, заключается в извлечении инородного тела или в снятии отека Квинке. Длительно существующий синдром расстройства глотания требует тщательного выбора препаратов.
Врач может назначить:
Диагностика и лечение дисфагии пищевода в Нижнем Новгороде
Пройти диагностику и лечение дисфагии можно в клинике «Альфа-Центр Здоровья». У нас работают профильные специалисты, есть необходимое оборудование и современная лаборатория для комплексного обследования пациентов. Записаться на прием можно по телефону, указанному на сайте.
Дисфагия
Глотание это процесс, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок переводится через глотку и пищевод в желудок. Глотание делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.
Проявляется дисфагия затруднением или невозможностью глотания, болями в момент глотания (так называемая одинофагия), попаданием пищи или жидкости в нос, гортань, трахею. Различают ротоглоточную (нарушения прохождения пищи в районе ротоглотки) и пищеводную (нарушения прохождения пищи в районе пищевода) дисфагию.
Ротоглоточную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю.
Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья пищевода.
Среднюю дисфагию вызывают заболевания органов заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань и др.).
Пищеводную дисфагию также разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю.
Высокую пищеводную дисфагию вызывают спазмы устья пищевода, выпячивания стенки пищевода (дивертикулы), инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани и др.
Среднюю пищеводную дисфагию вызывают как функциональные нервно-мьшечные расстройства (диффузный спазм пищевода), так и органические поражения (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.).
Нижнюю пищеводную дисфагию вызывают нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера (халазия и ахалазия), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.
На втором месте находятся доброкачественные перепончатое или круговое сужение пищевода. Пациенты при этом испытывают затруднения только при глотании определенных твердых видов пищи, а жидкость проходит через пищевод в желудок без каких-либо затруднений. Такие нарушения хорошо видны при эндоскопии.
Диагностика дисфагии
Врач вас расспросит, осмотрит и, скорее всего, направит на эндоскопическое исследование, при котором у вас могут взять кусочек ткани (биопсию) на гистологическое исследование. При обнаружении признаков эзофагита вам могут назначить суточную рН-метрию.
Если при эндоскопия пищевод выглядит более или менее нормально, необходимо провести исследование моторики пищевода рентгенологически с помощью бария, а также выполнить манометрию пищевода, то есть исследовать давление, которое создается в процессе глотания, и исследовать перистальтику пищевода.
В том случае, если с помощью гастроэнтерологического обследования причина дисфагии не была обнаружена, проводят неврологическое обследование, выявляя пораженную нервную структуру.
Основное лечение направлено на основное заболевание, послужившее причиной дисфагии.
Лечение самой дисфагии сводится к применению средств, облегчающих ее симптомы. Так, например, при воспалении пищевода помогают антацидные препараты.
При дисфагии пищевода необходимо соблюдение определенных правил пищевого поведения и диеты. Так, рекомендуется дробное питание небольшими порциями, пища не должна быть сухой и жесткой, ее нужно тщательно пережевывать. Запрещены приемы пищи наспех и всухомятку. После еды необходимо в течение 1,5-2 часов избегать наклонов вперед. Последний прием пищи не позже, чем за 2 часа до сна. Рацион должен состоять из легкой для переваривания пищи: овощи, сваренные или приготовленные на пару, нежирные сорта мяса, рыбы и птицы, исключается пища жирная, жареная, копченая, острая и пряная. Запрещены шипучие напитки, крепкие чай и кофе. Алкоголь исключается полностью. Грубой растительной клетчатки также следует избегать. Рекомендуются молочные и кисломолочные продукты, слизистые супы и каши.
Дисфагия
Дисфагия относится к патологиям пищевода и гортани. При данном состоянии глотание жидкости и пищи затруднено или невозможно. Причинами могут выступать как нарушения в работе различных органов, так и заболевания невралгического характера. Для постановки диагноза необходимо тщательное обследование, а терапевтические мероприятия подбираются индивидуально для каждого пациента.
Без внимания патологию оставлять нельзя, так как без помощи врачей не обойтись. Врачи круглосуточной Юсуповской больницы специализируются на данной патологии, и успешно справляются с дисфагией любой степени тяжести.
Причины дисфагии
Болезнь может возникнуть как на фоне генетических, так и приобретённых патологий. Наиболее частая причина дисфагии — патологические процессы в пищеводе, ротоглоточной полости, сердце и головном мозге. К распространённым факторам, вызвавшим болезнь, специалисты относят:
Нередко дисфагию вызывает тяжёлое токсикоинфекционное заболевание (ботулизм), болезнь Паркинсона (дрожательный паралич), энцефалит и нервно-мышечные болезни (полимиозит, миастения и прочие). В детском возрасте дисфагия чаще всего возникает при ДЦП (детский церебральный паралич).
Классификация
Патология различается в зависимости от локализации очагов поражения, вида и степени тяжести. В медицинской практике классификация дисфагии следующая:
По месту локализации
По виду
По причине возникновения
Кроме этого, дисфагия подразделяется ещё от формы течения — прогрессирующая и хроническая. Во втором случае симптоматика время от времени ослабевает и возникает в период обострения патологического процесса. Диагностируется хроническая форма из-за осложнений прогрессирующей.
Степени
В зависимости от присутствующей симптоматики дисфагия делится на 4 степени тяжести:
Любая степень дисфагии сопровождается характерной симптоматикой и болевыми ощущениями в глотке или грудной клетке. Последняя тяжёлая стадия свойственна, как правило, онкологическому заболеванию 4 степени риска.
Любой вид дисфагии опасен для жизни пациента, поэтому обращение к врачу должно осуществляться при возникновении первой симптоматики. Если самочувствие ухудшилось внезапно в ночное время суток, не стоит откладывать визит в больницу до утра. В этом случае можно обратиться в круглосуточную Юсуповскую больницу, где будет оказана необходимая медицинская помощь.
Симптомы дисфагии
Болезнь всегда сопровождается характерной симптоматикой, которую сложно не заметить. В зависимости от локализации патологического процесса, проявления болезни может различаться:
Ротоглоточная дисфагия
Данный вид характеризуется сильным кашлевым синдромом, повышенным слюноотделением и забросом пищи в полость носоглотки. При возникновении болезни пациент не может производить полноценное сглатывание. Чтобы пища проходила по пищеводу, нужно приложить усилия.
Процесс употребления пищи достаточно болезненный и вызывает болевой синдром в ротоглотке, а также в области грудной клетки. Из-за патологического процесса теряется аппетит, что нередко приводит к истощению. Многие пациенты жалуются на осиплость и охриплость голоса.
Симптоматика практически идентична крикофарингеальной дискоординации. Разница лишь в том, что вторая разновидность болезни более опасна из-за риска возникновения патологических процессов в лёгких.
Пищеводная дисфагия
В отличие от ротоглоточного типа симптомы пищевой дисфагии отличаются, так как процесс сглатывания пищи не нарушается. Особенность этой патологии заключается в том, что затруднено прохождение жидкой и твёрдой пищи по пищеводу. Из симптоматики у пациентов наблюдается сильная изжога, болевые ощущения за грудиной и в верхней части брюшной полости.
Также для пищеводного типа характерна частая отрыжка, после которой возникает неприятный кислый привкус в полости рта. При этом нередко происходит забрасывание содержимого желудка в полость рта и глотку. Усиление регургитации (движение желудочного содержимого) происходит во время наклона тела вперёд или во время сна. Особенно, если последний приём пищи был произведён меньше, чем за 1—2 часа до сна.
Болевые ощущения во время еды уменьшаются, если пациент запивает пищу водой. При этом процесс прохождения пищевого комка облегчается. Обе патологии имеют идентичные проявления — нарушение работы ЖКТ, потеря аппетита и веса, а также депрессивное состояние из-за невозможности полноценно питаться.
Диагностика дисфагии
Для постановки точного диагноза необходимо пройти ряд клинических обследований. Методом визуального осмотра и пальпации патологию выявить невозможно. Чтобы определить вид заболевания и степень тяжести, врач собирает полную информацию — когда возникла патология, какие присутствуют симптомы, есть ли какие-либо хронические болезни и прочее. После этого специалист тщательно осматривает пациента, а затем назначается:
Диагностические мероприятия очень важны, так как от точности поставленного диагноза зависит корректность дальнейшего лечения и его эффективность. Чтобы исключить возможность неправильной постановки диагноза и неправильного назначения терапевтических мероприятий, можно обратиться к высококвалифицированным специалистам круглосуточной Юсуповской больницы. Многолетний опыт позволяет с точностью определить вид патологии и устранить её в кротчайшие сроки.
Лечение дисфагии
Терапия назначается после проведённых диагностических мероприятий. В зависимости от разновидности патологии лечение может быть медикаментозное или путём хирургических вмешательств.
Лекарственные препараты
Кроме этого, могут быть назначены противовоспалительные средства и лекарства, устраняющие присутствующую симптоматику — противорвотные, обезболивающие и прочие фармакологические группы.
Операция
Операционное вмешательство применяется в случае отсутствия терапевтического эффекта от медикаментозной терапии. Чаще всего манипуляции производятся при дисфагии, вызванной раковыми новообразованиями, химическим ожогом пищевода или тяжёлыми воспалительными поражениями. После операции пациенту требуется постельный режим в условиях стационара.
Диетотерапия
Немаловажна при дисфагии и диетотерапия. Она подразумевает употребление частое употребление пищи малыми порциями. В период реабилитации необходимо исключить:
Во время еды пищу необходимо тщательно пережёвывать, избегая глотания больших кусков.
Болезнь достаточно опасная и требует грамотного подхода дипломированного специалиста. В данном случае важно правильно выбрать врача, потому что от этого зависит окончательный результат и прогноз. При неправильных манипуляциях существует риск развития отягчающих последствий и перехода патологии в тяжёлую форму.
Обратившись в Юсуповскую больницу, пациент обеспечивает себе безопасное и результативное лечение без осложнений, что гарантированно приведёт к быстрому избавлению от тяжёлой патологии. Кроме того, в клинике можно пройти курс реабилитации под тщательным контролем врача и предупредить повторное возникновение дисфагии.
Приём медикаментов осуществляется только по согласованию с врачом. Самолечение во всех случаях усугубляет ситуацию и приводит к опасным осложнениям.
Лечение дисфагии в Москве
Лечение дисфагии в Москве найти несложно, но при выборе клиники важно учитывать опыт специалистов по данному направлению, так как от этого напрямую зависит прогноз. Юсуповская больница долгие годы специализируется на патологиях, связанных с пищеводом и затруднённым глотанием.
Клиника оснащена новейшим оборудованием, предлагает комфортные условия, а также максимально благоприятную для пациентов атмосферу. Стоимость лечения зависит от сложности заболевания и методов терапевтических мероприятий. Несмотря на высокий уровень профессионализма специалистов и дорогостоящее оборудование, Юсуповская больница предлагает своим пациентам самые конкурентоспособные цены в Москве.
Кроме лечения дисфагии любой степени, в клинике предлагаются следующие услуги:
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов
Портал «Про паллиатив» провел третий вебинар цикла «Врачи – врачам: основы паллиативной помощи» по теме «Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов. Техника постановки назогастрального зонда». По его материалам мы подготовили статью, в которой постарались описать все проблемы с нарушением глотания у тяжелобольных пациентов.
Еще вчера вы с удовольствием ели на обед наваристый борщ и ужинали поджаристой мясной запеканкой, а сегодня у вас в буквальном смысле кусок в горло не лезет. Тело как будто «забыло» как глотать, и это ощущение вызывает сначала растерянность, а потом страх и, возможно, боль. Вам никогда не приходило в голову, что естественное умение проглотить пищу или жидкость может куда-то деться. Вы старательно пережевываете еду, бесконечно ворочаете ее во рту в надежде, что все наладится само собой. Но время идет, ваших близких начинает раздражать затянувшаяся трапеза, им кажется, что вы специально испытываете их терпение, а вы с ужасом понимаете, что процесс потребления пищи из привычного удовольствия стремительно превращается в неотвратимую пытку.
Это — дисфагия. Нарушение глотания. Синдром, известный практически каждому врачу еще с ординатуры. К счастью, большинство из них никогда не испытывали его на себе, а потому не всегда представляет, что чувствует пациент. Но дисфагия — это колоссальная психологическая травма для человека, ведь нарушаются «базовые», естественные функции, а значит от врача он ждет не только избавления от дискомфорта, но и человеческой поддержки и понимания.
Довольно часто дисфагия встречается у паллиативных пациентов. На фоне общего тяжелого состояния таких больных, и зачастую угнетенного состояния духа, этот симптом люди переживают особенно трудно. А значит, от врача требуются не только профессиональная помощь, но и чуткое, доброжелательное отношение, внимание к деталям, которые могут сделать жизнь пациентов немного комфортней и легче.
Об особенностях нарушения глотания у паллиативных пациентов, о том, как провести скрининг, что делать если у пациента высокий риск аспирации и как правильно ставить назогастральный зонд и зачем его нужно предварительно класть в морозилку, рассказала Варвара Николаевна Брусницына, заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.
Степени дисфагии
Прежде всего, нужно определить, какая степень дисфагии у пациента. Различается четыре степени. Если при первой и второй пациенту может помочь правильно подобранная диета, то в случае третьей, и особенно, четвертой степени, есть уже существенный риск для жизни, а значит процесс питания должен быть организован совсем по-другому.
Схема определения риска дисфагии
1 степень — пациент испытывает трудности с глотанием только отдельных видов твердой пищи. Обычно, это замечает он сам и сам же переходит на пищу более мягкой консистенции. Например, вместо жаренной картошки или твердых овощей выбирает пюре.
При 2 степени появляется градация между мягкой и твердой пищей. Пациент совсем не может глотать твердое, даже основательно его разжевав. При попытке сделать это — поперхивается.
При 3 степени «не заходит» даже жидкая и мягкая пища. От привычного пюре пациент закашливается, ему становится тяжело дышать, иногда его лицо даже может посинеть.
4 степень — пациент не может проглотить даже собственную слюну.
Определить наличие дисфагии и ее степень можно разными способами. Во-первых, если состояние пациента позволяет, просто спросить его об этом. Обычный, человеческий разговор о том, что человек ел, произошли ли какие-то изменения в его вкусовых предпочтениях в последнее время, не только поможет быстро выявить возможные проблемы, но и улучшит психологическое состояние пациента — всем нам приятно, когда нами интересуются.
Во-вторых, будьте внимательны. За постоянной текучкой срочных дел врачу бывает сложно заметить какие-то незначительные изменения, поэтому тут основная нагрузка ложится на младший медперсонал и медсестер. Именно они замечают мельчайшие нюансы в состоянии и поведении пациентов. Например, могут отметить, что пару дней назад на кормление одного пациента уходило полчаса, а сейчас — почти два, потому что он стал слишком долго держать во рту пищу. Или обратить внимание, что другой пациент начал слишком часто закашливаться и иногда при этом синеть.
Конечно, каждый может закашляться, когда кусочек еды попадает в трахею — “не в то горло” как говорят в народе, но когда одна ложка — кашель, вторая, третья… Это уже симптомы нарушения глотания.
Как и булькающие звуки в глотке, которые иногда ошибочно принимают чуть ли не за отек легких, на самом деле свидетельствуют о тяжелой степени дисфагии.
В-третьи, существует метод определения дисфагии — скрининг. Его можно проводить не только в стационаре, но и дома у пациента. Инструкция по скринингу разработана Федеральным центром цереброваскулярной патологии и инсульта. Она автоматически вкладывается в истории болезни всех пациентов, которые поступают в неврологический стационар. Скрининг обязательно проводится врачом либо медсестрой в приемных отделениях в городских больницах и в реанимациях. Он неотъемлемая часть обследования в центре паллиативной помощи.
Когда можно делать скрининг?
Скрининг проводится в два этапа. Первый этап состоит из предварительных вопросов, отвечая на которые, медицинский работник понимает, можно ли приступать непосредственно к тесту или состояние пациента этого не допускает.
Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 1.
Эти вопросы разработаны для городских больниц. Скрининг проводится если все ответы на них положительные (кроме последнего). Однако, для паллиативных пациентов это не так.
Например, вопрос: пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует ли он на обращение? Паллиативные пациенты с нейромышечной патологией не всегда могут ответить голосом, но будучи в ясном сознании, могут отреагировать альтернативно.
Второй вопрос также не относится к паллиативным пациентам. Многие из них слишком ослаблены и не могут самостоятельно сидеть.
Далее: может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? Но пациенты с нейромышечными заболеваниями очень часто имеют сниженный кашлевой толчок. Они пытаются кашлять, но не могут и начинают нервничать. Это не означает в данном случае, что скрининг делать нельзя. То же самое касается и способности контролировать слюну: у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом бывает очень сильное слюнотечение, но это не значит, что они не могут глотать.
Однако если пациент совсем не может проглотить свою слюну, что соответствует 4 стадии дисфагии, скрининг проводить нельзя.
Вопрос о дыхании тоже не всегда правомерен для паллиативных пациентов. Иногда они могут находиться на аппарате искусственной вентиляции легких, но при этом не теряют способность глотать.
По сути единственным критерием для скрининга дисфагии у паллиативных пациентов является ясное сознание и способность проглотить свою слюну.
Как провести скрининг?
Все, что нужно для скрининга (его еще называют «трехглотковая проба») — это ложка, вода и обычный стакан.
Сначала пациенту предлагается сделать последовательно три глотка из ложки, а потом выпить полстакана воды. Согласно исследованиям нейрофизиологов, если человек справляется именно с такой нагрузкой (нет поперхивания, удушья, клокочущего дыхания), это означает, что проблем с глотанием у него нет.
Если на каком-то этапе возникает затруднение, это означает, что у пациента дисфагия 1 или 2 степени. Если же пациент не может сделать ни одного глотка (хотя слюну при этом глотает) — это уже 3 степень, а значит в карте нужно сделать пометку НЧР (ничего через рот) и строго следить, чтобы пациент не получал питания обычным путем.
Кашель, удушье, одышка, хриплый голос — предикторы дисфагии у пациента.
Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 2.
Как помочь?
Загуститель — это порошок без цвета и запаха, который при добавлении в любую жидкую пищу или воду, превращает ее в густой кисель. Бывают загустители с различными вкусами — ванильные, фруктовые. К сожалению, не всем пациентам они нравятся, поэтому количество загустителя нужно в каждом случае регулировать индивидуально.
При дисфагии 3 и 4 степени, при сохраненной функции ЖКТ и отсутствии противопоказаний (при это сознание не обязательно должно быть ясным), рекомендуется зондовое питание — через назогастральный зонд, назоинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.
Попытка кормления пациента с 3 или 4 степенью дисфагии через рот может привести к аспирации!
Аспирация — это проникновение в дыхательные пути жидких или твердых веществ (остатков пищи, слюны, кусочков ткани, крови, искусственных зубов и других предметов, которых там быть не должно).
Аспирация опасна для жизни человека и крайне болезненна. Слизистая трахеи и бронхов очень богато иннервирована. Пища из желудка, перемешанная с соляной кислотой, буквально сжигает ее, причиняя пациенту сильнейшую боль.
Как оценить риск аспирации?
Теоретически, риск аспирации есть у любого человека. Торопясь поскорее съесть что-то вкусное, особенно когда голодны, мы рискуем поперхнуться, и это может привести к аспирации. Мы также обязательно поперхнемся, если будем есть лежа, не поднимая головы. Но в этих случаях, если речь идет о здоровом человеке, риск аспирации оценивается как низкий.
В центре паллиативной помощи риск аспирации разделили на три группы: низкий, средний и высокий.
Риск аспирации низкий если:
Признаки низкого риска аспирации. Меры профилактики.
Средний риск аспирации присутствует, если у пациента установлен зонд, гастростома либо трахеостомическая трубка, но при этом нет нарушения прохождения пищевых масс, и человек в ясном сознании и адекватен.
Дело в том, что установленный зонд держит кардию всегда открытой. Если при кормлении пациент лежит неправильно, пища может протечь мимо зонда и попасть в трахею. Особенно если у пациента дисфагия 1 степени. При гастростоме кардия тоже не может закрываться после каждого приема пищи, потому что пищевой комок попросту через нее не проходит, а следует непосредственно в желудок.
Признаки среднего риска аспирации. Меры профилактики.
Высокий риск аспирации присутствует, когда у пациента есть нарушение сознания, трехглотковая проба отрицательна либо по каким-то причинам пробу провести не удается, а также имеется назогастральный зонд, трахеостомическая трубка.
Признаки высокого риска аспирации. Меры профилактики.
Степень риска аспирации у пациентов может меняться. Поэтому скрининг на дисфагию нужно проводить с определенной периодичностью в зависимости от состояния пациента.
Обязательное правило для кормления всех пациентов: поднять головной конец кровати (по возможности посадить пациента) и не опускать в течение 40 минут после окончания кормления.
Распространенные заблуждения
Трехглотковую пробу достаточно сделать один раз. Вовсе нет. Динамика у пациентов бывает разная. Видя улучшения по сознанию, нужно обязательно делать скриннинг столько раз, сколько требуется.
Пациента не нужно кормить через рот, если у него стоит зонд. Нужно, если у него появился глотательный рефлекс. Если пациент быстро устает глотать, и вы понимаете, что он не в силах доесть свою суточную норму, его следует докормить через зонд. Но «тренировать» глотание надо даже с зондом при малейшей возможности.
Наличие гастростомы исключает питание через рот. Это далеко не всегда так. Гастростомы ставятся по разным показаниям. Иногда превентивно — то есть у пациента дисфагии пока нет, но, учитывая диагноз, врачи понимают, что она появится. Если у пациента глотание сохранено, либо дисфагия при нормальном ППЖ, его можно кормить через рот. Это особенно важно с психологической точки зрения. Ведь еда — одно из самых больших удовольствий, а их у тяжелобольного человека и так не много.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.