диверсионный колит что это
Диверсионный колит что это
Гришаев А.В., врач-эндоскопист ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи»,
Пасынкова Т.А. врач-эндоскопист, поликлиника №4.
г. Смоленск
Проявления неспецифичны, выраженность их напрямую зависит от срока отключения, характера основного заболевания и тяжести его осложнений. Отмечается качественное и количественное изменение микрофлоры, нарушение процессов обмена в слизистой оболочке, нарушение продукции слизи и изменение ее состава. Защитные возможности слизистой снижаются, концентрация повреждающих агентов увеличивается. Колоноциты подвергаются воздействию протеолитических ферментов, антигенов, эндогенных токсинов на фоне снижения трофики тканей, активизируются процессы апоптоза колоноцитов и тормозится их пролиферация и дифференцировка. Совокупность этих воздействий приводит к активному проникновению антигенов, токсинов, микроорганизмов через слой колоноцитов в собственную пластинку слизистой, подслизистую основу и сосудистое русло, запуская каскад воспалительных реакций, которые выражаются в отеке, перестройке сосудистого русла, ранимости и кровоточивости слизистой. Совокупность этих воспалительных изменений составляет понятие «колит отключенной кишки» (диверсионный колит).
Нами обследовано 3 5 пациентов (19 мужчин и 16 женщин в возрасте 39 до 75 лет ). У всех пациентов диагностический алгоритм включал выполнение эндоскопического осмотра видеоколоноскопом высокого разрешения с забором биопсийного материала для патоморфологической оценки. Использовалась эндоскопическая видеосистема « Pentax» E С 3890 Li, EPKi 5000. Выполнена оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки прямой кишки у больных со стомой в условиях стационара и поликлиники.
2/3 и слизисто-геморрагические
1/3). Усиление частоты и выраженности симптомов увеличивается по мере увеличения сроков отключения толстой кишки из естественного пассажа.
Диверсионный колит что это
В отключенных сегментах толстой кишки после хирургических вмешательств с наложением различного типа стом развивается неспецифическое воспаление, которое носит название диверсионного колита, или колита отключенной кишки. Проведение колоноскопии этой группе пациентов — неотъемлемая часть рутинной практики врача-эндоскописта. В обзоре рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, эндоскопической семиотики диверсионного колита, а также подготовка к колоноскопии пациентов, перенесших операции на толстой и прямой кишке.
Введение:
На сегодняшний день в хирургической практике широко используются многоэтапные вмешательства, которые улучшают непосредственные результаты лечения и приводят к снижению числа осложнений и послеоперационной летальности. Показаниями к таким вмешательствам могут служить злокачественные новообразования, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстой кишки и другое. Однако в результате наложения колостомы или илеостомы в отключенных сегментах толстой кишки развивается неспецифическое воспаление, называемое диверсионным колитом, или колитом отключенной кишки [1]. Впервые это патологическое состояние было описано V. Morson в 1974 году, но термин «диверсионный колит» был введен D. Glotzer в 1981-м [1, 3, 8, 9].
Enter the password to open this PDF file:
Полный текст статьи:
Эпидемиология. Распространенность диверсионного колита у стомированных пациентов чрезвычайно высока и составляет 74–91% [1, 3, 9]. Считается, что у пациентов с предшествующим хроническим воспалительным заболеванием кишечника (ХВЗК) частота развития диверсионного колита выше, но, согласно результатам исследования Son и соавторов о диверсионном колите у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, частота развития составила 100% [7, 8]. Связи между диверсионным колитом, возрастом, полом, типом стомы или способом выполненного оперативного вмешательства нет [3, 9].
Патогенез. Основные механизмы, лежащие в основе диверсионного колита, по-прежнему до конца не ясны. Главное звено в патогенезе этого заболевания — бактериальный дисбаланс, развивающийся вследствие нарушения нормального пассажа кала, который приводит к нарушению защитной функции слизистой оболочки и снижению количества короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, покрывая около 70% их энергетических потребностей, и недостаток этих кислот приводит к нарушению энергетического обмена в эпителии толстой кишки [1]. С другой стороны, КЦЖК расслабляют гладкие мышцы сосудов — и их дефицит может вызывать повышение тонуса сосудов, что приводит к относительной ишемии слизистой и стенки толстой кишки (ишемическая теория) [9]. Основные теории патогенеза диверсионного колита представлены на рис. 1.
Рис. 1. Основные теории патогенеза диверсионного колита [9].
Клиническая картина. Клинические проявления возникают примерно у 30% больных без ХВЗК, но у пациентов с болезнью Крона встречаются в 33% случаев, а при язвенном колите — 87%.[Оэ2] Симптомы диверсионного колита возникают в течение 1–36 месяцев после наложения колостомы [3, 9]. Пациенты с диверсионным колитом жалуются на выделение слизи и/или крови, тенезмы, боли в животе, чувство тяжести или боль в прямой кишке [1, 7]. Патологические выделения из прямой кишки — наиболее распространенный симптом (40%), на втором месте по встречаемости — боли в животе и тенезмы (15%) [9]. Наиболее информативный в этом случае диагностический метод — ректороманоскопия и колоноскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой и удаленных операционных препаратов из отключенных отделов ободочной и прямой кишки [1].
Эндоскопическая картина. Макроскопические изменения в отключенной толстой кишке могут носить как непрерывный, так и сегментарный характер [9]. Диверсионный колит представлен отеком, зернистостью, петехиальными кровоизлияниями, контактной кровоточивостью слизистой, смазанностью сосудистого рисунка и напоминает эндоскопическую картину язвенного колита с умеренной степенью активности [1].
Пристеночно отмечаются налеты слизи. Son с соавторами в своей работе оценивали по эндоскопической картине в отдельности выраженность отека (0–3 балла), внутрислизистых кровоизлияний (0–3 балла) и контактную кровоточивость (0–1 балл). Впоследствии баллы суммировались (0–7 баллов). По общему баллу диверсионный колит был разделен на слабый (0–2 балла), умеренный (3–5 баллов) и тяжелый (6–7 баллов) (рис. 2) [8].
Рисунок 2. Эндоскопические проявления диверсионного колита [8].
Пример основных эндоскопических результатов при диверсионном колите в зависимости от относительной тяжести.
A, B, C. Петехиальные кровоизлияния (A — 1 балл; B — 2 балла; C — 3 балла).
D, E, F. Отек (D — 1 балл; E — 2 балла; F — 3 балла).
Подготовка к колоноскопии пациентов, перенесших операцию на толстой кишке. Мною найдено небольшое количество ресурсов, посвященных проблеме подготовки данной группы пациентов. В отечественной литературе эта проблема освещена крайне скудно.
Пациентам с разгрузочными илеостомами прием пероральных препаратов для очистки кишечника не показан. Таким больным проводят промывание толстой кишки через илеостому, которое может быть дополнено очистительными клизмами, это обычно требует госпитализации в хирургическое отделение [12]. На сайте gnck.ru уточняется, что специальная подготовка пациентам с разгрузочной илеостомой не показана [13]. Однако в нашей практике мы довольно часто наблюдаем неадекватную подготовку толстой кишки к исследованию даже после проведения очистительных клизм. Для пациентов с петлевой колостомой рекомендуется проведение стандартной подготовки пероральными препаратами для очистки кишечника в комбинации с промыванием отключенных отделов через колостому. Пациенты с концевыми колостомами (после операций типа Гартмана) должны проходить стандартную подготовку пероральными препаратами для очистки кишечника в комбинации с очистительными клизмами. Пациентам после субтотальной резекции рекомендована одноэтапная быстрая подготовка с последующей очистительной клизмой — как для сигмоскопии. Нестомированным пациентам после различных вариантов резекции толстой и прямой кишки и брюшно-анальной резекции показана стандартная пероральная подготовка [12].
Гистологическая картина. Гистологические изменения в отключенной кишке присутствуют у всех стомированных пациентов [1, 8, 9]. В биоптатах слизистой при диверсионном колите выявляются признаки острого или хронического воспаления, эозинофильная инфильтрация, нарушение архитектоники крипт, фолликулярная лимфоидная гиперплазия и крипта-абсцессы [1, 8, 9]. Son и соавторы [8] также использовали шкалу оценки тяжести диверсионного колита, оценивая эти признаки по отдельности: острое воспаление (0–1 балл); хроническое воспаление (0–2 балла); эозинофильная инфильтрация (0–2 балла); нарушение архитектоники крипт (0–1 балл); фолликулярная гиперплазия (0–1 балл); крипта-абсцессы (0–1 балл) — с возможной суммой общего балла от 0 до 8. По общему баллу диверсионный колит был разделен на слабый (1–3 балла), умеренный (4–6 баллов) и тяжелый (7–8 баллов) (см. рис. 3).
Рисунок 3. Гистологическая картина диверсионного колита [8].
Пример основных гистологических результатов при диверсионном колите в зависимости от относительной тяжести.
А, B. Эозинофильная инфильтрация (A — 1 балл; B — 2 балла; окраска гематоксилином и эозином, увеличение 400x).
C, D. Хроническое воспаление с мононуклеарными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками (C — 1 балл; D — 2 балла; окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200x).
Лечение. Цель лечения — уменьшение или устранение симптомов [3, 9]. Ликвидация коло- либо илеостомы приводит к излечению, однако Son с соавторами указывают, что у пациентов с тяжелым диверсионным колитом после ликвидации стомы может возникнуть диарея [8]. Фармакологические методы лечения необходимы для симптомных пациентов с постоянными стомами и пациентов, у которых ликвидация стомы не может быть проведена по причинам технических трудностей, плохой функции анального сфинктера или стойкого перианального сепсиса. На сегодняшний день не существует единых подходов к терапии диверсионного колита у таких пациентов. Используются препараты КЦЖК, 5-аминосалициловой кислоты, клизмы с кортикостероидами или волокнами [1, 3, 9]. Существуют единичные сообщения о применении фекотрансплантации [9] и спрея декстрозы [7, 9].
Диверсионный колит – неспецифическое воспаление, возникающее в отключенной кишке после наложения стомы. Данное состояние развивается у всех стомированных пациентов, но при этом симптомы (выделение слизи и/или крови, тенезмы, боли в животе, чувство тяжести или боль в прямой кишке) возникают только у 30% человек. Диагностика диверсионного колита основана на данных колоноскопии с гистологическим исследованием биоптата. Эндоскопические признаки диверсионного колита: отек, зернистость, петехиальные кровоизлияния, контактная кровоточивость слизистой, смазанность сосудистого рисунка. Гистологическая картина представлена признаками острого или хронического воспаления, эозинофильной инфильтрацией, нарушением архитектоники крипт, фолликулярной лимфоидной гиперплазией и крипта-абсцессами. Основной метод лечения диверсионного колита – ликвидация стомы. Единых подходов к медикаментозному лечению на сегодняшний день нет.
Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.
Примечание 1
В данную подрубрику включено: д ивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.
Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
2. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.
Этиология и патогенез
Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
— недостаточность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
— снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
— атрофия после травмы или воспаления.
Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 1.3
Распределение по возрасту:
География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.
Факторы и группы риска
3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.
4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.
Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
— боли в животе;
— запор;
— диарея;
— метеоризм.
Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
— сильные боли в животе;
— повышение температура тела;
— появление признаков интоксикации.
Локализация
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Дивертикулярная болезнь является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.
1. Осложнения, связанные с прободением
— обнаружение крови при ректальном иследовании.
3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ.
4. Кровотечение
Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией, заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.
Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.
Методы локализации кровотечения:
2. Радиоизотопное исследование.
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту.
Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:
Лечение
Прием стимулирующих слабительных средств может повышать давление в кишке и вызывать боль, поэтому рекомендуется прием осмотических слабительных и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого.
Средства для регуляции стула:
При рвоте и вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводится дезинтоксикационная терапия и применяются антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение наркотических анальгетиков.
Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
— характер осложнений;
— распространенность процесса;
— воспалительные изменения ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей;
— наличие перифокального воспаления или перитонита;
— сопутствующие заболевания (особенно у пожилых пациентов).
Резекцию толстой кишки предпочтительно выполнять в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Проведение операции осуществляется через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита.
Диверсионный колит что это
Патогенез диверсионного колита:
• 70% питательных веществ поступает в слизистую толстой кишки из просвета.
• В частности, особое значение для толстой кишки имеют жирные кислоты с короткой цепью (уксусная/пропионовая/n-масляная кислоты).
(Напротив, для тонкой кишки наиболее значимым компонентом питания является глютаминовая кислота).
а) Эпидемиология. В определенной степени диверсионный колит присутствует во всех случаях отключения толстой кишки (100% заболеваемость), но только у небольшой части пациентов носит симптоматический характер.
б) Симптомы диверсионного колита: ректальные кровотечения, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, иногда колики.
в) Дифференциальный диагноз:
• ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона (внимание: оценка активности ВЗК невозможна после отключения => должна быть оценена и описана во время отключения).
• Лучевой проктит.
г) Патоморфология:
• Легкая форма: ранимость слизистой толстой кишки => разница между эндоскопической картиной при продвижении колоноскопа вперед (нормальный внешний вид слизистой) и на выходе (множественные повреждения от контакта с инструментом).
• От умеренной до тяжелой формы: диффузные и сливные изъязвления.
• Микроскопические изменения: атрофия и разрушение крипт с нейтрофильной (острое воспаление) и лимфоплазмоцитарной (хроническое воспаление) инфильтрацией.
д) Обследование при диверсионном колите
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: сведения, подтверждающие диагноз.
• Клиническое обследование: эндоскопия.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Оценка возможности закрытия стомы.
Колоноскопия при диверсионном колите.
На слизистой оболочке видны характерные для него вытянутые очаги кровотечения.
е) Классификация:
• Симптомный/бессимптомный диверсионный колит.
• Диверсионный колит с/без перспективы закрытия стомы.
ж) Лечение без операции диверсионного колита:
• Больные без симптомов заболевания.
• Больные с симптомами заболевания: клизмы с жирными кислотами с короткой цепью (хороший, но фармакологически нестабильный препарат) => более практично применение молока или питательные клизмы (ежедневно или еженедельно).
з) Операция при диверсионном колите
Показания:
• Устойчивый к лечению симптомный диверсионный колит.
Хирургический подход:
• Закрытие стомы возможно => ликвидация стомы.
• Закрытие стомы невозможно => резекция отключенного сегмента толстой кишки.
и) Результаты лечения диверсионного колита. В целом доброкачественное течение.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Регулярные повторные осмотры.
• Показано обследование отключенных отделов на предмет выявления опухолей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Способ профилактики и лечения колита отключенной толстой кишки
Владельцы патента RU 2544340:
Изобретение относится к медицине, к хирургии. Пациенту с временной колостомой инстиллируют в прямую кишку 0,5% раствор дигидрокверцитина до появления чувства наполнения кишки. Процедуру проводят дважды в день, ежедневно до реконструктивно-восстановительной операции. Способ снижает частоту развития и степени выраженности колита за счет местного антиоксидантного, противовоспалительного эффекта, расправления отключенной толстой кишки.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения и профилактики колита отключенной толстой кишки.
В ряде случаев выполнение операции на толстой кишке не может быть завершено восстановлением непрерывности кишечной трубки в один этап и требует окончания операции наложением разгрузочной колостомы с последующим реконструктивно-восстановительным вмешательством. Однако, по данным литературы, в 23,7% случаев возможно развитие разнообразных осложнений реконструктивно-восстановительного вмешательства ввиду развития у пациента воспалительного процесса в отделе толстой кишки дистальнее колостомы т.н. «колит отключенной толстой кишки» (КОТК), который развивается у 70% стомированных пациентов [2, 7]. Кроме того, по данным ряда авторов, в случае развития описанного синдрома отмечается снижение максимально переносимого объема содержимого отключенной прямой кишки с 157 до 87 мл через 3 мес после выключения при длине культи до 22 см, что связано с наличием инволютивных изменений культи толстой кишки [7, 8, 10, 11]. Это, в свою очередь, приводит к ухудшению функции толстой кишки после восстановительной операции и, как следствие, к ухудшению качества жизни оперированного.
Данный механизм развития воспалительных процессов в отключенных отделах толстой кишки может быть коррегирован путем применения различных по своей природе и механизму действия препаратов.
Так, известен способ коррекции КОТК путем применения препаратов, содержащих коротко-цепочные жирные кислоты [2]. Однако С. Neut и соавт. (1997) в ходе своего исследования не получили положительного результата от лечения препаратами данной группы [9].
Предложены способы лечения КОТК введением в прямую кишку настоя ромашки [4]. Однако эффект от данного лечения не изучен с современной позиции доказательной медицины.
Также для лечения КОТК применяются глюкокортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты. Однако ряд авторов указывают на отсутствие эффекта от лечения и даже прогрессирование клиники заболевания на фоне применения стероидных препаратов, а применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты актуально только в случае развития тяжелых форм колита [2]. Применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты для профилактики развития данного синдрома не проводится в виду целого ряда возможных нежелательных эффектов.
Предложен способ коррекции колита отключенной толстой кишки с использованием раствора антиоксиданта растительного происхождения дигидрокверцитина (ДГК). Использование препарата растительного происхождения с антиоксидантным и противовоспалительным эффектом прогностически будет предпочтительным и эффективным в профилактике и лечении данного синдрома как в виде монотерапии, так и в комплексе с другими способами коррекции.
Сущность изобретения состоит в использовании в составе стандартного лечения пациентов с временной колостомой 0,5% раствора ДГК, который инстиллируют в прямую кишку до появления чувства наполнения кишки дважды в день ежедневно до реконструктивно-восстановительной операции.
По данным литературы ДГК обладает противовоспалительным, антиоксидантным, ранозаживляющим, противоопухолевым эффектом [1, 3, 5, 6].
Имеются сведения об эффективности 0,5% раствора ДГК в комплексном консервативном лечении хронического тонзиллита и синусита [1, 6]; в лечении ран у пациентов, оперированных по поводу мастопатии [3]. Последний использован нами в качестве прототипа. Суть данного способа заключается в промывании операционной раны 0,5% раствором ДГК.
Способ профилактики и лечения КОТК при помощи дигидрокверцитина ранее не описан.
Поставленная задача достигается за счет использования 0,5% раствора дигидрокверцитина по разработанному и апробированному в клинике способу, позволяющему эффективно проводить профилактику и корригировать КОТК в случае его развития.
Способ осуществляется следующим образом.
В составе стандартного лечения пациентов, оперированных на толстой кишке с формированием временной колостомы, назначают инстилляцию в прямую кишку 0,5% раствора дигидрокверцитина до появления чувства наполнения дважды в день ежедневно до реконструктивно-восстановительной операции.
Выполнена клиническая апробация предложенного способа.
Как видно из вышеизложенного, назначение пациентам, оперированным на толстой кишке с формированием временной колостомы, инстилляции в прямую кишку 0,5% раствора ДГК дважды в день до реконструктивно-восстановительной операции, приводит к уменьшению выраженности эндоскопической и клинической картины колита и улучшению качества жизни пациентов. Этот способ может быть применен в программе реабилитации.
Техническим результатом предложенного нами способа является снижение частоты развития и степени выраженности колита отключенной толстой кишки у стомированных пациентов.
7. Jovett S.L. Diversion colitis as a trigger for ulcerative colitis /S.L. Jovett, I. Cobden // Gut. 2000; 46(2):294.
Способ профилактики и лечения колита отключенной толстой кишки, включающий использование 0,5% раствора дигидрокверцитина, отличающийся тем, что в составе стандартного лечения пациентов с временной колостомой назначают инстилляции раствора в прямую кишку до появления чувства наполнения кишки дважды в день ежедневно до реконструктивно-восстановительной операции.