гломерулярные нарушения что это
Незначительные гломерулярные нарушения
Рубрика МКБ-10: N01.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Гломерулонефрит с полулуниями
Этиология и патогенез [ править ]
В 50% случаев быстропрогрессирующий гломерулонефрит считают идиопатическим, но он может быть связан и с системными заболеваниями.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит подразделяют на:
— анти-ГБМ (гломерулярной базальной мембране)-гломерулонефрит;
— иммунокомплексный гломерулонефрит с полулуниями;
— малоиммунный гломерулонефрит с полулуниями.
Иммунокомплексный гломерулонефрит с полулуниями может быть осложнением других иммунокомплексных нефритов, например постинфекционного гломерулонефрита, IgA-нефропатии, болезни Шенлейна-Геноха, СКВ (системная красная волчанка).
Клинические проявления [ править ]
Клинически все формы быстропрогрессирующего гломерулонефрита проявляются гематурией, относительной протеинурией, АГ (артериальной гипертензией) и отеками.
Незначительные гломерулярные нарушения: Диагностика [ править ]
Диагноз «малоиммунный гломерулонефрит с полулуниями» устанавливают после исключения участия в патогенезе иммунных комплексов и анти-ГБМ-антител и при отсутствии васкулита. Иммунные комплексы в клубочках при этом обнаруживают очень редко или не обнаруживают вовсе.
Макроскопическая картина: почки увеличены, дряблые; кора широкая, желто-серая, тусклая с красным крапом, резко отграничена от темно-красных пирамид («большая пестрая почка») или красная, сливающаяся с пирамидами («большая красная почка»).
Для гистологической картины характерны полулуния, занимающие отдельные сегменты пространства капсулы почечного тельца или полностью окружающие клубочек. Полулуния образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Кроме того, в них обнаруживают нейтрофилы и лимфоциты. Развитие полулуний проходит в несколько стадий: от клеточных полулуний к фиброзно-клеточным, а затем фиброзным. Полулуния, полностью окружающие клубочки, вызывают тотальный склероз. Наблюдают также отек, инфильтрацию и склероз стромы, атрофию канальцев.
При электронной микроскопии отмечают разрывы базальной мембраны клубочков, в некоторых случаях выявляют субэпителиальные депозиты.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Всем больным БПГН показана биопсия почки. Проведение её необходимо, в первую очередь, в целях оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения: своевременно применённая агрессивная схема иммуносупрессивной терапии иногда позволяет добиться восстановления фильтрационной функции почек даже в ситуации, когда степень её ухудшения достигла терминальной почечной недостаточности. В связи с этим при БПГН биопсию почки небходимо выполнять и при выраженной, требующей проведения ГД (гемодиализа) почечной недостаточности.
Незначительные гломерулярные нарушения: Лечение [ править ]
До получения результатов морфологического исследования почечной ткани, полученной при биопсии, необходимо начать пульс-терапию метилпреднизолоном. Циклофосфамид в сверхвысоких дозах присоединяют, в первую очередь, при III типе БПГН и наличии ANCA в сыворотке крови.
Эффективность иммуносупрессивной терапии существенно повышается при одновременном проведении плазмафереза, который абсолютно показан всем больным синдромом Гудпасчера [антительным (I) типом БПГН]. Плазмаферез желательно проводить перед очередной инфузией циклофосфамида. При II (иммунокомплексном) типе БПГН плазмаферез менее обоснован, за исключением HCV-ассоциированной СКГ, при которой также целесообразна противовирусная терапия (интерферон альфа в сочетании с рибавирином). Больные гранулематозом Вегенера, как правило, нуждаются в длительном приёме циклофосфамида, при микроскопическом полиангиите возможен приём азатиоприна.
Выраженность почечной недостаточности, как правило, ограничивает применение метотрексата при БПГН. Положительный опыт применения циклоспорина пока исчерпывается отдельными наблюдениями. Для достижения ремиссии БПГН III типа (в рамках гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита) с успехом применяли внутривенный иммуноглобулин, не позволивший, тем не менее, полностью отказаться от стандартных схем иммуносупрессивной терапии. Для индукции ремиссии БПГН при гранулематозе Вегенера у пациентов, не переносивших циклофосфамид, возможно применение микофенолата мофетила, хотя его обоснованность требует уточнения в специально планируемых контролируемых клинических исследованиях. Продолжаются контролируемые исследования, посвящённые оценке эффективности ритуксимаба (моноклональных антител к CD20) при гранулематозе Вегенера; показано, что этот препарат способен уменьшать сывороточный титр ANCA (антинейтрофильных цитоплазматических антител ). Следует, тем не менее, подчеркнуть, что обоснование применения того или иного иммунодепрессанта при БПГН требует включения в контролируемые исследования пациентов с соответствующими исходными характеристиками. Без предварительного проведения клинических исследований лечения БПГН, очевидно, нельзя полностью экстраполировать лечебные тактики, оказавшиеся эффективными при других органных поражениях.
С учётом установленной на экспериментальных моделях роли происходящих из костного мозга клеток в репарации костной ткани можно предполагать высокую эффективность этого лечебного подхода при БПГН. При экспериментальном гломерулонефрите инъекции костномозговых клеток приводили к уменьшению выраженности инфильтрации почечной ткани макрофагами, снижению распространённости гломерулосклероза, улучшению функции почек и увеличению выживаемости животных. Показано также, что инъекции происходящих из костного мозга клеток-предшественников эндотелиоцитов при экспериментальном гломерулонефрите сопровождаются уменьшением выраженности повреждения клубочковых эндотелиоцитов и активации мезангиоцитов. В ближайшем будущем целесообразна попытка применения этого лечебного подхода и в клинических исследованиях.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках»
Коды по МКБ-10:
N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках
N08.0 Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
N08.1 Гломерулярные поражения при новообразованиях
N08.5 Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— при вирусном гепатите; энтеровирусной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции; при сифилисе, дифтерии, туберкулезе, при ВИЧ-инфекции;
— при малярии, лейшманиозе, аскаридозе, трихинеллезе, описторхозе, эхинококкозе, саркоидозе;
— при опухоли Вильмса, при лейкозе, лимфосаркоме, болезни Ходжкина;
— при системной красной волчанке, болезни Шенлей-Геноха, синдроме Гудпасчера, узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, дерматомиозите, склеродермии, ревматоидном артрите;
— при других заболеваниях.
Диагностика
Диагностические критерии
Физикальное обследование: симптомы основного заболевания, интоксикация, отеки, артериальная гипертензия.
Лабораторные исследования: гиперазотемия, ренальная, нормохромная, резистентная к лечению одними препаратами железа; анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия, повышение СРБ, активный мочевой осадок: протеинурия, микро-, макрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В зависимости от причинного заболевания: в крови выявляются анти-ДНК, антинуклеарные, антинейтрофильные, цитоплазматические и перинуклеарные, антикардиолипиновые антитела, антитела к инфекциям.
Минимум обследования при направлении в стационар:
3. Проба Зимницкого.
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:
рост, см х коэффициент
креатинин крови, мкмоль/л
4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
6. Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.
7. Определение АСЛ-О, стрептокиназы.
8. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).
9. Исследование кислотно-основного состояния.
10. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д.
11. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.
12. ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные, цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране.
13. ИФА на фракции комплемента С1q, С3, С4.
14. Определение группы крови и резус-фактора.
15. Общий анализ мочи.
16. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.
17. Анализ мочи по Зимницкому.
18. УЗИ органов брюшной полости.
19. Допплерометрия сосудов почек.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Исследование кала на скрытую кровь.
2. Посев мочи с отбором колоний.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
5. ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК.
6. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов).
7. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.
8. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.
9. МРТ, КТ при опухолях.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
— лечение основного заболевания;
— подавление активности нефрита;
— коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
— диуретическая, нефропротективная терапия;
Немедикаментозное лечение:
— режим зависит от экстраренальных проявлений, тяжести основного заболевания;
— диета с ограничением поваренной соли и белка животного происхождения №7(А) при артериальной гипертензии, отеках, №5 при их отсутствии.
Медикаментозное лечение:
2. С целью элиминации антител при системной красной волчанке, системных васкулитах, анти-ГБМ-нефритах применяется плазмаферез (С).
9. При неэффективности лечения проводится гемодиализ и трансплантация почки.
Профилактические мероприятия:
— профилактика грибковых инфекций;
— профилактика остеопороза, нарушений электролитного баланса;
— профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.
Основные медикаменты:
1. Метилпреднизолон, пор. д/и 250 мг, преднизолон, тб 5 мг
2. Циклофосфамид, пор. д/и 200 мг, циклофосфамид, драже 50 мг
3. Фуросемид, амп. 20 мг, фуросемид, тб 40 мг, гидрохлоротиазид, тб 100 мг
4. Фозиноприл, тб 10 мг, эналаприл тб 10 мг, рамиприл тб мг
5. Гепарин, р-р д/и 5000 ЕД/мл фл. 5 мл, фраксипарин, 03 мл шприц-тюбик
6. Дипиридамол, тб 25 мг, пентоксифиллин, амп.
7. Декстран (рефортан), р-р д/инфуз. фл., 200 мл
8. Кальция глюконат 10% р-р амп., 10 мл
Дополнительные медикаменты:
1. Мофетила микофенолат, капс. 250 мг
2. Хлорамбуцил, тб 2 мг
3. Амлодипин, тб 10 мг, нифедипин, тб 10 мг
4. Эритропоэтин-бета рекомбинантный, шприц-тюбик 2000 МЕ
5. Лозартан, ирбезартан, тб
6. Цефоперазон, фл. 1 г, цефтриаксон, фл. 1 г, спирамицин, пор. д/и 1500000 МЕ фл.
7. Ацикловир, тб 0,2 г, ламивудин, тб 100 мг, пегассист тб 180 мкг
8. Флуконазол, капс. 50 мг
11. Кальция карбонат, тб
12. Кальция глицерилфосфат, тб, калия хлорид, амп.
13. Декстроза, р-р, д/и, в/в 5% фл. 200 мл
14. Железа сульфат, капс. 300 мг
15. Атенолол, тб 100 мг
16. Натрия бикарбонат, 4% р-р д/инфуз. фл. 400 мл
17. Альбумин 10%, 0,1 л
18. Алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин, гель А сусп.
20. Ранитидин, тб 10 м
Индикаторы эффективности лечения:
— снижение или отсутствие активности нефрита;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков, гиперазотемии, восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания к госпитализации: плановая, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, отеки, персистирующий мочевой синдром.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Канатбаева Асия Бакишевна
КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак.
Тапалов Жаксылык Умирбекович
РДКБ «Аксай», отделение нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна
Чингаева Гульнара Нуртасовна
КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак.
Публикации в СМИ
Болезни гломерулярные
Гломерулярные болезни (гломерулопатии) — общее название заболеваний с первичным поражением почечных клубочков и нарушением проницаемости их базальной мембраны: воспалительные (синоним — пролиферативные, т.к. в клубочках обнаруживают воспалительную пролиферацию мезангия) и невоспалительные. Термин «гломерулярные болезни» используется в т.ч. в МКБ-10.
Терминология
• К гломерулярным болезням общепринято относить первичные гломерулонефриты (ГН) — патология ограничена почками, и любые экстраренальные проявления (артериальная гипертензия, отёки) — следствие поражения клубочков. (Вторичные ГН — часть системной патологии, например СКВ, геморрагических васкулитов, однако эти ГН нельзя считать только гломерулярными болезнями.)
• Острые гломерулярные болезни (длительность несколько дней, недель), подострые или медленно прогрессирующие (несколько недель или месяцев), хронические (многие месяцы и годы).
• Повреждения фокальные (поражено 50%).
• Повреждения сегментарные или тотальные при поражении только части или всего клубочка соответственно.
• Термин «пролиферативный» (синоним — «воспалительный») используют при описании увеличения количества клеток клубочка. Пролиферация может быть интракапиллярной, или эндокапиллярной (эндотелиальных или мезангиальных клеток), и экстракапиллярной (в пространстве Боумена).
• Полулуния — скопления клеток серповидной формы в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток и макрофагов.
• ГН с полулуниями часто ассоциирован с почечной недостаточностью, прогрессирующей в течение недель или месяцев, поэтому термины «быстропрогрессирующий ГН» и «ГН с полулуниями» часто используют как синонимы.
• Склероз — увеличение количества гомогенного неволокнистого внеклеточного материала, сходного по ультраструктуре и химическому составу с базальной мембраной и мезангиальным матриксом. Следует отличать от фиброза, включающего скопление коллагена типов I и III и более характерного для заживления полулуний и тубуло-интерстициального воспаления.
Ограничения диагностики. Основной метод диагностики — биопсия с микроскопией (световой и электронной) и иммунофлюоресцентным исследованием. При отсутствии данных нефробиопсии выставляют диагноз по клинической классификации, где в основу положен ведущий синдром (мочевой синдром, гематурия, нефротический синдром, артериальная гипертензия). Клинический диагноз может быть изменён при появлении новых синдромов, например диагноз латентного ГН при стабилизации артериальной гипертензии может быть изменён на диагноз гипертонического ГН; при этом морфологическая форма остаётся неизменной.
Сокращение. ГН — гломерулонефрит.
МКБ-10. N00–N08 Гломерулярные болезни.
Код вставки на сайт
Болезни гломерулярные
Гломерулярные болезни (гломерулопатии) — общее название заболеваний с первичным поражением почечных клубочков и нарушением проницаемости их базальной мембраны: воспалительные (синоним — пролиферативные, т.к. в клубочках обнаруживают воспалительную пролиферацию мезангия) и невоспалительные. Термин «гломерулярные болезни» используется в т.ч. в МКБ-10.
Терминология
• К гломерулярным болезням общепринято относить первичные гломерулонефриты (ГН) — патология ограничена почками, и любые экстраренальные проявления (артериальная гипертензия, отёки) — следствие поражения клубочков. (Вторичные ГН — часть системной патологии, например СКВ, геморрагических васкулитов, однако эти ГН нельзя считать только гломерулярными болезнями.)
• Острые гломерулярные болезни (длительность несколько дней, недель), подострые или медленно прогрессирующие (несколько недель или месяцев), хронические (многие месяцы и годы).
• Повреждения фокальные (поражено 50%).
• Повреждения сегментарные или тотальные при поражении только части или всего клубочка соответственно.
• Термин «пролиферативный» (синоним — «воспалительный») используют при описании увеличения количества клеток клубочка. Пролиферация может быть интракапиллярной, или эндокапиллярной (эндотелиальных или мезангиальных клеток), и экстракапиллярной (в пространстве Боумена).
• Полулуния — скопления клеток серповидной формы в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток и макрофагов.
• ГН с полулуниями часто ассоциирован с почечной недостаточностью, прогрессирующей в течение недель или месяцев, поэтому термины «быстропрогрессирующий ГН» и «ГН с полулуниями» часто используют как синонимы.
• Склероз — увеличение количества гомогенного неволокнистого внеклеточного материала, сходного по ультраструктуре и химическому составу с базальной мембраной и мезангиальным матриксом. Следует отличать от фиброза, включающего скопление коллагена типов I и III и более характерного для заживления полулуний и тубуло-интерстициального воспаления.
Ограничения диагностики. Основной метод диагностики — биопсия с микроскопией (световой и электронной) и иммунофлюоресцентным исследованием. При отсутствии данных нефробиопсии выставляют диагноз по клинической классификации, где в основу положен ведущий синдром (мочевой синдром, гематурия, нефротический синдром, артериальная гипертензия). Клинический диагноз может быть изменён при появлении новых синдромов, например диагноз латентного ГН при стабилизации артериальной гипертензии может быть изменён на диагноз гипертонического ГН; при этом морфологическая форма остаётся неизменной.
Сокращение. ГН — гломерулонефрит.
МКБ-10. N00–N08 Гломерулярные болезни.
Публикации в СМИ
Гломерулонефрит хронический
Хронический гломерулонефрит (ХГН, медленно прогрессирующая гломерулярная болезнь, хронический нефритический синдром) — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с общим иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая (Тареев Е.М., Тареева И.Е., 1958, 1972) • По формам •• Латентная форма •• Гематурическая форма (см. Болезнь Берже) •• Гипертоническая форма •• Нефротическая форма •• Смешанная форма • По фазам •• Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек •• Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.
Морфологическая (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН • Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (см. Гломерулонефрит острый) • Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий) • Мезангиопролиферативный гломерулонефрит • Мембранозный гломерулонефрит • Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит • Фокально-сегментарный гломерулосклероз • Фибропластический гломерулонефрит.
Статистические данные. Заболеваемость — 13–50 случаев заболевания на 10 000 населения. Первичный ХГН возникает в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, вторичный — в зависимости от основного заболевания. Может развиться в любом возрасте, но наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.
Этиология
• Один и тот же этиологический фактор может вызвать разные морфологические и клинические варианты нефропатий и, наоборот, разные причины могут вызвать один и тот же морфологический вариант повреждения.
• Диффузный пролиферативный — см. Гломерулонефрит острый.
• Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий).
• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит — геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы.
• Мембранозный гломерулонефрит — карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы, СКВ (см. Нефрит волчаночный), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препараты золота и ртути, а также триметадион и пеницилламин).
• Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит — идиопатический, а также вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (HCV) или бактериальных инфекциях, ЛС, токсины.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — идиопатический, а также серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, применение героина, врождённая патология (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри), ВИЧ-инфекция.
Патогенез
• В развитии и поддержании воспаления участвуют иммунные механизмы •• Иммунокомплексный •• Антительный (аутоантигенный) •• Активизация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, освобождение протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активизация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных Пг.
• В прогрессировании ХГН участвуют кроме иммунных и неиммунные механизмы •• Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация •• Протеинурия (доказано нефротоксическое воздействие протеинурии) •• Гиперлипидемия •• Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов •• Избыточное отложение кальция •• Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Патоморфология зависит от морфологической формы ХГН. При любой форме выявляют признаки склероза различной степени в клубочках и интерстиции — синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Патоморфологические изменения имеют исключительное значение для диагностики гломерулонефритов, т.к. постановки диагноза практически всегда необходимо проведение биопсии почечной ткани.
• Диффузный пролиферативный — диффузное увеличение числа клеток клубочка вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток.
• Гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий) — см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий.
• Мезангиопролиферативный — пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.
• Мембрано-пролиферативный — диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.
• ХГН с минимальными изменениями — световая микроскопия без патологии, при электронной микроскопии — исчезновение ножек подоцитов.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала.
• Мембранозный — диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны).
• Фибропластический гломерулонефрит — исход большинства гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.
Клинические проявления • Симптомы появляются через 3–7 дней после воздействия провоцирующего фактора (латентный период), также они могут быть выявлены случайно при медицинском осмотре • Рецидивирующие эпизоды гематурии • Отёки, мочевой синдром, артериальная гипертензия в различных вариантах — нефротический или остронефритический синдром (нефротическая форма, смешанная форма — до 10%, гипертоническая форма — 20–30%) • Возможно сочетание проявлений остронефритического и нефротического синдромов • Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отёки и снижение диуреза • Объективно — пастозность или отёки, повышение АД, расширение границ сердца влево • Температура тела нормальная или субфебрильная.
Клинические проявления при различных клинических формах
• Латентный ХГН (50–60%) •• Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют •• В моче протеинурия не более 1–3 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры (гиалиновые и эритроцитарные) •• Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы •• Развитие ХПН происходит в течение 10–20 лет.
• Гипертонический ХГН •• Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии •• В моче небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия •• ХПН формируется в течение 15–25 лет.
• Гематурический ХГН •• В моче — рецидивирующая или персистирующая гематурия и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут) •• Экстраренальная симптоматика отсутствует •• ХПН развивается у 20–40% в течение 5–25 лет.
• Нефротическая форма — клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома.
• Смешанная форма •• Сочетание нефротического синдрома, артериальной гипертензии и/или гематурии •• Обычно её отмечают при вторичных ХГН, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) •• ХПН формируется в течение 2–3 лет.
Клиническая картина в зависимости от морфологической формы
• Мезангиопролиферативный ХГН •• Изолированный мочевой синдром •• Остронефритический или нефротический синдром •• Макро- или микрогематурия — болезнь Берже •• ХПН развивается медленно.
• Мембранозный ХГН проявляется нефротическим синдромом (80%).
• Мембрано-пролиферативный ХГН •• Начинается с остронефритического синдрома, у 50% больных — нефротический синдром •• Изолированный мочевой синдром с гематурией •• Характерны артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия •• Течение прогрессирующее, иногда быстро прогрессирующее.
• Гломерулонефрит с минимальными изменениями •• Нефротический синдром, в 20–30% случаев с микрогематурией •• Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз •• Нефротический синдром •• В моче эритроцитурия, лейкоцитурия •• Артериальная гипертензия •• Закономерно развитие ХПН.
• Фибропластический гломерулонефрит •• Нефротический синдром (до 50%) •• ХПН •• Артериальная гипертензия.
Лабораторные данные
• В крови — умеренное повышение СОЭ (при вторичном ХГН возможно выявление значительного повышения, что зависит от первичного заболевания), повышение уровня ЦИК, антистрептолизина О, снижение содержания в крови комплемента (иммунокомплексный ХГН), при болезни Берже выявляют повышение содержания IgA.
• Снижение СКФ, повышение уровня мочевины и креатинина, анемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и др. (ОПН на фоне ХПН или ХПН).
• В моче эритроцитурия, протеинурия (массивная при нефротическом синдроме), лейкоцитурия, цилиндры — зернистые, восковидные (при нефротическом синдроме).
Инструментальные данные • При УЗИ или обзорной урографии размеры почек нормальны или уменьшены (при ХПН), контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена • Рентгенография органов грудной клетки — расширение границ сердца влево (при артериальной гипертензии) • ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка • Биопсия почек (световая, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование) позволяет уточнить морфологическую форму, активность ХГН, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.
Диагностика. При уменьшении диуреза, появлении тёмной мочи, отёков или пастозности лица, повышении АД (может быть норма) проводят комплекс исследований: измерение АД, общий ОАК, ОАМ, определение суточной протеинурии, концентрации общего белка и оценивают протеинограмму, содержание липидов в крови. Углублённое физикальное и клинико-лабораторное обследование направлено на выявление возможной причины ХГН — общего или системного заболевания. УЗИ (рентгенография) почек позволяет уточнить размеры и плотность почек. Оценка функции почек — проба Реберга–Тареева, определение концентрации мочевины и/или креатинина в крови. Диагноз подтверждают биопсией почки.
Дифференциальная диагностика: с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубуло-интерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь СКВ) и системных васкулитах.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика • Госпитализация в стационар при обострении ХГН, впервые выявленном ХГН, впервые выявленной ХПН • Диета с ограничением поваренной соли (при отёках, артериальной гипертензии), белка (при ХПН, обострении ХГН) • Воздействие на этиологический фактор (инфекция, опухоли, ЛС) • Иммунодепрессивная терапия — ГК и цитостатики — при обострении ХГН (показана и при азотемии, если она обусловлена активностью ХГН) • Антигипертензивные препараты • Антиагреганты, антикоагулянты • Антигиперлипидемические препараты • Диуретики.
Иммунодепрессивная терапия
• ГК показаны при мезангиопролиферативном ХГН и ХГН с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном ХГН эффект нечёткий. При мембрано-пролиферативном ХГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе ГК малоэффективны •• Преднизолон назначают по 1 мг/кг/сут внутрь в течение 6–8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5–1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены •• Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения — по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности ХГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
• Цитостатики (циклофосфамид по 2–3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в, хлорамбуцил по 0,1–0,2 мг/кг/сут внутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин — по 2,5–3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по 1,5–3 мг/кг/сут внутрь) показаны при активных формах ХГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения ГК, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу ГК). Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности ХГН либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного перорального приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6–0,75 г/м 2 поверхности тела) в/в ежемесячно.
• Одновременное применение ГК и цитостатиков считают эффективнее монотерапии ГК. Общепринято назначать иммунодепрессивные препарата в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами — так называемые многокомпонентные схемы: •• 3-компонентная схема (без цитостатиков) ••• Преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25–2,5 мг/нед до отмены ••• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25–0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 МЕ 2 раза/сут внутрь ••• Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в •• 4-компонентная схема Кинкайд–Смит ••• Преднизолон по 25–30 мг/сут внутрь в течение 1–2 мес, затем снижение дозы на 1,25–2,5 мг/нед до отмены ••• Циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до снижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) ••• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид ••• Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в •• Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес — хлорамбуцил 0,2 мг/кг •• Схема Стейнберга ••• Пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года ••• В последующие 2 года — 1 раз в 3 мес ••• В последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
Симптоматическая терапия
• Антигипертензивная терапия •• Ингибиторы АПФ обладают антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к., снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН: каптоприл по 50–100 мг/сут, эналаприл по 10–20 мг/сут, рамиприл по 2,5–10 мг/сут •• Блокаторы кальциевых каналов негидропиридинового ряда: верапамил в дозе 120–320 мг/сут, дилтиазем в дозе 160–360 мг/сут, исрадипин и др.
• Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.
•Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
• Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10–60 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы.
• Антикоагулянты (в сочетании с ГК и цитостатиками, см. выше) •• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут п/к (под контролем международного нормализованного отношения [МНО]) не менее 1–2 мес; перед отменой за 2–3 дня дозу снижают •• Низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция в дозе 0,3–0,6 мл 1–2 р/сут п/к, сулодексид в/м 600 МЕ 1 р/сут 20 дней, затем внутрь по 250 МЕ 2 р/сут.
• Антиагреганты (в сочетании с ГК, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше) •• Дипиридамол по 400–600 мг/сут •• Пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут •• Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут •• Ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут.
В лечении ХГН также используют следующие лечебные мероприятия (эффект которых в контролируемых исследованиях не доказан).
• НПВС (альтернатива преднизолону при малой клинической активности ХГН): индометацин по 150 мг/сут 4–6 нед, затем по 50 мг/сут 3–4 мес (противопоказаны при артериальной гипертензии и почечной недостаточности).
• Производные аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) назначают при отсутствии показаний к активной терапии при склерозирующих формах по 0,25–0,2 г внутрь 2 р/сут в течение 2 нед, затем 1 р/сут.
• Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных ХГН и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Лечение отдельных морфологических форм
• Мезангиопролиферативный ХГН •• При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет •• При высоком риске прогрессирования — ГК и/или цитостатики •• 3- и 4-компонентные схемы •• Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.
• Мембранозный ХГН •• Сочетанное применение ГК и цитостатиков •• Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно •• У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек — ингибиторы АПФ.
• Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ХГН •• Лечение основного заболевания •• Ингибиторы АПФ •• При наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана терапия ГК и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
• ХГН с минимальными изменениями •• Преднизолон по 1–1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем — по 1 мг/кг через день ещё 4 нед •• Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов •• При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома — циклоспорин по 3–5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м 2 ) 6–12 мес после достижения ремиссии.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз •• Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна •• ГК назначают длительно — до 16–24 нед •• Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1–1,2 мг/кг ежедневно 3–4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены •• Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с ГК.
• Фибропластический ХГН •• При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию •• Диффузная форма — противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.
• Латентная форма •• Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
• Гематурическая форма •• Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков •• Больным с изолированной гематурией или/или небольшой протеинурией — ингибиторы АПФ и дипиридамол.
• Гипертоническая форма •• Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД — 120–125/80 мм рт.ст •• При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы •• ГК (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
• Нефротическая форма — показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы.
• Смешанная форма — 3- или 4-компонентная схема лечения.
Хирургическое лечение • Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.
Особенности течения у детей • Чаще, чем у взрослых, постстрептококковые нефриты с исходом в выздоровление • Нефротический синдром до 80% обусловлен ХГН с минимальными изменениями.
Особенности течения у беременных • Влияние беременности на почки: функция снижается, увеличивается частота присоединения вторичного гестоза • Влияние ХГН на беременность — три степени риска (Шехтман М.М. и соавт., 1989): •• I степень (минимальная) — беременность можно разрешить (латентная форма) •• II степень (выраженная) — риск высокий (нефротическая форма) •• III степень (максимальная) — беременность противопоказана (гипертоническая и смешанная формы, активный ХГН, ХПН).
Осложнения • Почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.
Течение и прогноз. Частота прогрессирования в ХПН зависит от морфологической формы ХГН • Диффузный пролиферативный — 1–2% • Мезангиопролиферативный — 40% • Быстропрогрессирующий — 90% • Мембранозный — 40% • Очаговый и сегментарный гломерулосклероз — 50–80% • Мембранозно-пролиферативный — 50% • IgA-нефропатия — 30–50%.
Сокращение. ХГН — хронический гломерулонефрит.
МКБ-10 • N03 Хронический нефритический синдром