глубокая стимуляция мозга что это
Неинвазивная, но глубокая стимуляция мозга: новый прорыв?
Электрическая стимуляция зон, участвующих в управлении движением – успешный метод терапии болезни Паркинсона. Но этот подход требовал имплантации в мозг пациента электродов – сложной процедуры с определенными рисками (мы подробно писали об этом методе в цикле материалов, посвящённых болезни Паркинсона).
Электроды для лечения болезни Паркинсона, как правило, размещаются в субталамическом ядре – структуре, расположенной под таламусом глубоко внутри мозга. Электростимуляция этой области может улучшить состояние многих пациентов, но и операция по имплантации электродов несет в себе риски, в том числе — кровоизлияние в мозг и инфекции.
Команда из Массачусетского технологического института в сотрудничестве с исследователями медицинского центра Диакониссы Бет Израель (Beth Israel Deaconess Medical Center, BIDMC) и фонда IT’IS разработала способ неинвазивной электрической стимуляции областей глубоко внутри мозга через электроды, помещаемые на кожу головы, благодаря очень красивой физике процесса. В методе электроды, расположенные за пределами мозга, генерируют два высокочастотных электрических поля, частоты которых различаются лишь на очень небольшую величину (в эксперименте на мышах авторы применяли поля с частотой колебаний 2,01 КГц и 2 КГц ровно). Суть в том, что столь высокочастотные поля не оказывают никакого стимулирующего эффекта на нейроны, которым для стимуляции нужны частоты на два порядка меньше.
И здесь на помощь приходит явление интерференции. Два этих близких по частоте поля перекрываются глубоко в мозге, их частоты со сдвигом накладываются друг на друга и взаимно вычитаются. Так в этой области возникает низкочастотное поле, стимулирующее только нейроны в области перекрытия. Согласитесь, некое подобие (по принципу получения рабочей зоны перекрытием нескольких лучей или полей, не влияющих на мозг) гамма-ножа. Получившееся поле стимулирует активность нейронов, в то время как ток высокой частоты проходит через окружающие ткани при отсутствии эффекта.
Меняя частоту тока, количество и расположение электродов, ученые могут контролировать размер и расположение области головного мозга, которая получит низкочастотную стимуляцию. Они могут настраиваться на места в глубине мозга, не затрагивая окружающие структуры. А также регулировать расположение без перемещения электродов, просто изменяя частоту тока. Таким образом можно стимулировать участки мозга как в терапии, так и для научных исследований.
Исследователи протестировали этот метод на мышах и обнаружили, что могут стимулировать небольшие области в глубине мозга, включая гиппокамп. Они также были в состоянии переместить место стимуляции, что позволяет им активировать разные участки моторной коры и побудить мышь переместить свои конечности, уши или усы.
«Я предполагаю, что эта технология может стать портативной для неинвазивной глубокой стимуляции мозга в качестве терапии. Если работа может быть осуществлена на более крупных животных, чем мыши, я буду еще более оптимистичен”, — заявил Типу Азиз (Tipu Aziz), профессор нейрохирургии в Оксфордском университете, который не был вовлечен в исследование.
Примечательно, что в экспериментах на гиппокампе мыши метод вообще не затронул нейроны в коре головного мозга — области, лежащей между электродами на черепе и цели глубоко внутри мозга. Исследователи также не обнаружили никаких вредных воздействий ни в одной части головного мозга.
Врачи также предполагают использовать свой метод для лечения некоторых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, эпилепсией и депрессией, и изучают возможность ее использования для лечения других заболеваний – например, аутизма. Благодаря новому неинвазивному подходу, возможно, будет легче адаптировать глубокую стимуляцию мозга для лечения многих неврологических заболеваний.
Текст: Любовь Пушкарская
Noninvasive Deep Brain Stimulation via Temporally Interfering Electric Fields. Nir Grossman et al, Cell, June 1, 2017
PsyAndNeuro.ru
Эффективность глубокой стимуляции мозга: результаты французского исследования (1978-2017 г.)
В августе 2017 года были представлены результаты двадцатилетнего исследовательского наблюдения эффективности глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе (болезнь Минора) и различных форм дистонии, проведённого в университетском госпитале Гренобля (CHU de Grenoble). Пациентам проводилась глубокая стимуляция головного мозга (ГСМ, DBS) в связи с резистентностью к лечению тремора лекарственными средствами.
Во время ГСМ в выявленные с помощью МРТ участки мозга пациента подводятся электроды, соединенные с электростимулятором. Затем с помощью высокочастотных импульсов приводятся в раздражение базальные ганглии головного мозга с целью снизить неконтролируемые движения пациента.
В цели постоперационного наблюдения входила фиксация выраженности тремора у пациентов в течение первого года исследования. Также требовалось выявить уменьшение общего тремора и непроизвольного движения рук через год после операции и на протяжении более десяти лет. Эффективность ГСМ высчитывалась с учётом числа обследуемых, в соответствии со шкалой TRS (Fahn-Tolosa-Marì Tremor Rating Scale) и с универсальной шкалой оценки тремора (UPDRS, III Motor Examination: 2021).
В наблюдении участвовали 98 пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальнымтремором (болезнью Минора) и с наследственной дистонией. Первые две группы обследуемых показали положительную динамику: через год после операции эффективность ГСМ оценена в 70% среди пациентов с болезнью Паркинсона и в 66% среди пациентов с эссенциальным тремором. Удовлетворительные показатели сохранились на уровне 63% и 48% соответственно спустя 10 лет после операции.
Однако у пациентов с наследственной дистонией выявлено лишь небольшое улучшение в течение первого года после операции: с учётом оценки тремора и числа участников эффективность ГСМ оценена в 41% по результатам обследования через год и в 30% спустя пять лет.
В ходе всего исследования 48 человек испытали незначительные негативные послеоперационные осложнения. Так, всего у двоих пациентов была обнаружена геморрагическая болезнь и инфекция головного мозга. В целом, было подтверждено позитивное влияние глубокой стимуляции головного мозга для лечения заболеваний Паркинсона и эссенциального тремора спустя год и в течение 10 лет после операции. Однако в отношении наследственной дистонии эффект операции был признан менее значительным и краткосрочным.
Подготовила: Мартемьянова Е.О.
2) Zhang Q, Kim Y-C and Narayanan NS – Zhang Q, Kim Y-C and Narayanan NS (2015) Disease-modifying therapeutic directions for Lewy-Body dementias. Front. Neurosci. 9:293. doi: 10.3389/fnins.2015.00293
Нейромодуляция
Введение
Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.
Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.
Для этих методов характерны:
Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.
Организация работы
Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.
Изучив более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.
Согласно мнению Европейской экспертной комиссии по вопросам лечения боли все специалисты группы проходят обучение и тренинги в специализированных центрах и после этого получают разрешение на практическую деятельность. Более подробную информацию по этим вопросам можно посмотреть на сайте: www.neuromodulation.ru
Кроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.
Используемые системы хронической нейромодуляции в России
В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и используются системы для нейростимуляции, выпускаемые компанией «MEDTRONIC», США.
Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство
Они представлены одноканальными системами «KYNETRA», «INTERSTIM» и «ITREL», а также двухканальными системами «SYNERGY» и «RESTORE». Система «RESTORE» более современная, относится к системам с подзаряжаемым аккумулятором, что увеличивает срок службы генератора импульсов. Кроме того в последней системе используются восьми контактные электроды, а также система электродов «STRETCH COIL», поволяющая установку и программирование трехэлектродной системы, что улучшает результат стимуляции. Программируемые лекарственные помпы представлены системой «SYNCHROMED».
Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)
Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:
Показания
Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:
Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.
Включающие критерии
Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.
Исключающие критерии
— Мультипрограммируемый кардиостимулятор
— Программирование обеих систем в биполярном режиме
— Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
— ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
— Соблюдение дистанции между системами
— Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора
Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии
После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:
Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду
Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:
Стационарный этап
При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.
У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.
При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.
При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.
Установка тестового электрода
Следующим этапом является проведение тестовой нейростимуляции. Тестовый период предназначен для выбора мишенного поля стимуляции, а также максимально комфортных параметров для пациента. Этот период является важным для выработки решения установки постоянного нейростимулятора.
Тестовый электрод имплантируется в эпидуральное пространство чрескожно с помощью иглы Туохи под рентгеноскопическим контролем. Наружная контактная группа электрода присоединяется к портативному наружному нейростимулятору при помощи гибкого кабеля. Длительность тестового периода неоднозначна: с одной стороны более длительный период теста позволяет получить более подробную картину программирования, а с другой повышает риск инфекционных хирургических осложнений. Публикации различных авторов несут самые разнообразные сроки, однако по рекомендации компании изготовителя средний срок тестовой стимуляции не должен превышать 14 дней. За этот период пациент отвечает на вопросы наиболее комфортного режима парестезии, уменьшения болевого синдрома, изменения качества жизни и т.д.
Контроль за проведением тестового электрода
Далее, при положительных тестовых показателях, производится медикаментозная подготовка к установке системы постоянной стимуляции:
Пациент перед процедурой должен быть осмотрен анестезиологом. Анестезиологическое пособие-внутривенная седация с местной анестезией.
Положение пациента на операционном столе на животе или на боку. Точки пункции эпидурального пространства на поясничном уровне между D12-L1 и L3-L4, на грудном – между D1-D2 и D3-D4 (техника чрескожной пункции подробно описывается в Руководстве производтеля и монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008).
Тип электрода подбирается индивидуально, максимально подходящий для решения.
Флюороскопический контроль во время операции является необходимым условием для контроля положения иглы, уровня и места установки дистального конца электрода. Электроды чаще всего устанавливаются ростральнее неврологического уровня боли на стороне симптоматики.
Операция имплантации системы хронической нейростимуляции спинного мозга состоит из двух этапов:
Первый этап
После тщательной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез в проекции остистых отростков, на фоне тщательного гемостаза отсепаровыватся паравертебрально поясничная фасция на уровне пункции эпидурального пространства (зависит от уровня неврологического проявления боли). Под углом 45• сагиттально и по направлению к средней линии под местной анестезией иглой Туохи выполняется пункция эпидурального пространства под контролем ЭОП. Также, для контроля попадания в эпидуральное пространство используется шприц низкого давления. При нахожении кончика иглы в эпидуральном пространстве исчезает ощущение резистентости в шприце, жидкость (как правило стерильная вода для иньекций) свободно проходит. Затем по игле вводится проводник для дополнительного контроля свободного проведения электрода. Далее под контролем ЭОП на нужный уровень проводятся электроды. Вид и размер элекродов подбирается в зависимости от задач, решаемых хирургом. Электрод проводится на микропроводниках, входящих в набор и облегчающих установку. Форсированное проведение электрода не рекомендуется. После установки электрода наружная контактная группа присоединяестся кабелем к программатору врача или тестовому стимулятору для подтверждения результатов тестовой стимуляции. При получении положительного результата приступают к монтажу всей системы.
Электроды располагают параллельно ближе к средней линии. При установке одноканальной системы гомолатерально ближе к средней линии. Чем латеральнее друг от друга находятся электроды, тем шире поле воздействия сигнала генератора.
На представленных ниже рисунках отображены основные этапы установки системы.
Установка постоянных электродов
Рентгенконтроль при проведении электродов
Монтаж и имплантация генератора
Для увеличения глубины проникновения сигнала используются трехэлектродные системы в различных конфигурациях:
• Компактная
• Стандартная
• Субкомпактная
Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы
Техника и основные принципы установки электродов те же, что и при спинальной стимуляции. Однако, учитывая каудальное направление установки, такой метод ещё называют ретроградной установкой электродов. В классическом описании методики под контролем ЭОП ретроградно выполняется пункция S3-S4 межпозвонкового отверстия с проведением электрода по ходу сакрального корешка.
Расчет точек пункции
Коррекция под рентгенконтролем
Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)
Такая стимуляция чаще всего встречается в урологической практике при специализированном лечении нейрогенного мочевого пузыря.
Однако она не столь эффективна при тазовых нейропатиях. Учитывая морфофункциональные особенности вегетативной и моторной иннервации таза мы применяем антеградную установку электрода через нижнее крестцовое отверстие, располагая контакты в проекции всех сакральных нервов. Это увеличивает возможности стимуляционного воздействия, особенно после возникновения проявлений тазовой нейропатии в результате оперативных вмешательств или травм в области таза.
Антеградная установка электрода.
Также при тазовых нарушениях после позвоночно-спинальной травмы производится нейростимуляция в области конуса спинного мозга.
Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга
В последнее время достаточно широко используется подкожная стимуляция периферических нервов при прозопалгиях, невралгии тройничного нерва, илиоингвинальной нейропатии, тоннельных синдромах. Электрод устанавливается подкожно, пункционно в максимальной близости (в проекции) “страдающего” нерва.
Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения
Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва
С каждым годом в литературе расширяются показания к применению этого метода. Увеличиваются и возможности медицинской техники и электроники, диагностического и контрольного оборудования, позволяющие расширить показания метода нейростимуляции и доказать его эффективнось.
Второй этап
Ранний послеоперационный период.
В раннем послеоперационном периоде больному рекомендуется строгий постельный режим, с приподнятым головным концом на 20 градусов. Назначают по необходимости обезболивающие препараты, профилактические дозы антибиотиков и антидепрессанты.
После 24 часов проводят первое программирование
Первое программирование через 24 часа после имплантации
При получении комфортных для пациента результатов программирования, производится выписка под наблюдение хирурга и невропатолога по месту жительства.
Хирургические и постимплантационные осложнения подробно описаны в монографии монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008.
Визиты врача, с возможным перепрограммированием генератора осущесвляются в плановом порядке, согласно Рекомендациям Европейской Ассоциации Нейромодуляции в сроки:
В экстренной ситуации – незамедлительно. Во время посещений оценивается качество жизни пациента, эффективность стимуляции. Сразу хочется подчеркнуть, что выполнение установки систем нейростимуляции и последующая поддержка пациента требует значительного времени, поэтому центры по специализированному лечению боли в США, Европе, Австралии имеют свой штат, а не выполняются нейрохирургом общенейрохирургического отделения, особенно несущего и экстренную нагрузку из-за отсутствия времени.
Пациенту выдаётся свидетельство в виде пластиковой карточки на ограничение (например, прохождение магнитных ворот в аэропортах), телефон постоянного контакта с врачом и памятка пациента.
Нейростимуляция
Что такое нейростимуляция:
Нейростимуляция — лечение боли и двигательных расстройств при помощи низковольтной электростимуляции спинного мозга с целью блокировки болевых ощущений и восстановления двигательных функций.
Терапия, облегчающая боль при помощи
электростимуляции нервных окончаний
через электроды, размещенные
эпидурально. Нейростимуляция
активирует блокирующие боль нейронные
круги в спинном рожке и вызывает покалывание
(парестезия), скрывающие болевые ощущения. Предварительная (тестовая) нейростимуляция показывает реакцию пациента на лечение и является необходимой перед внедрением электродов.
Наиболее типичные показания к нейростимуляции:
Нейростимуляция на сегодняшний день лучший метод лечения нейропатической боли периферических нервных окончаний и ноцицептивных (болевых) нейронов.
Ретроспективное исследование пациентов с повторной хирургической операцией показало улучшение только у 34%. Если эти методы лечения безуспешны, то нейростимуляция — отличная альтернатива.
Преимущество раннего вмешательства
Диаграмма показывает обратную зависимость положительных результатов SCS терапии от срока начала лечения.
Обзор предварительного лечения:
Преимущества имплантируемых нейростимуляторов:
Нейростимуляция: клинические обоснования.
Некоторые исследования и многочисленные случаи пациентов с FBSS применявших SCS.
Нейростимуляция с высокой эффективностью применяется при таких нейрогенных болевых синдромах, когда все остальные методы просто бессильны что-либо сделать.
Все что необходимо для устранения боли — это только включить стимулятор. Пациент сам контролирует свою боль, практически держит ее в своих руках.
Информация для пациентов
Основные виды нейростимуляции это стимуляция спинного мозга SCS и стимуляция глубоких структур головного мозга DBS, они эффективно помогают в лечение боли в спине, лечение головной боли.
— Для имплантации временных электродов требуется малое оперативное вмешательство в условиях клиники
— Лечение можно прекратить в любое время
Процедура подбора и подготовки пациентов*
(на этапе амбулаторного обследования)
Правильный отбор пациентов для имплантации системы постоянной электронейростимуляции до сих пор обсуждается ведущими специалистами. Европейская Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) выделяет некоторые предпочтения:
Отбор пациентов, у которых хроническая боль появляется из-за сосудистых нарушений или нейропатий. Появление боли соматической этиологии не является показателем для установки системы.
Психологическая стабильность человека и сохранение функционирования ЦНС.
Получение положительного эффекта после проведения тестирования нейростимуляции (исключение составляют люди с рефрактерной стенокардией, у которых также установлен кардиостимулятор).
Желание пациента помогать врачу и заинтересованность в собственном лечении.
Согласие на работу с психотерапевтом для устранения болевого синдрома.
Тщательный отбор пациентов с установленной инвалидностью.
Показания к установке
Нейростимуляция используется уже много лет. Множество успешных имплантаций показало, что установка данной системы является наиболее эффективной в случаях:
появления сосудистых болей;
КРБС первого и второго типов (комплексный болевой синдром);
прозолпагии (невралгии затылочной части головы и тригеминальные невралгии);
нейропатический болевой синдром;
Именно правильный подбор пациентов позволяет эффективно устанавливать электронейростимулятор и бороться с хроническими болями.
Критерии подбора пациентов
Неэффективность консервативного лечения.
Невозможность применения хирургических методов лечения (противопоказания или отсутствие показаний).
Постоянные боли, которые длятся более полугода.
Отсутствие тяжелой патологии внутренних органов.
Адекватная реакция пациента на болевые ощущения, что подтверждает психолог.
Спинальные оперативные вмешательства в анамнезе.
Информированность и согласие пациента на процедуру.
Уменьшение эффекта от приема обезболивающих препаратов.
Отсутствие в анамнезе алкоголизма или зависимости от наркотиков.
Положительные результаты в периоде тестирования (исключения составляют только пациенты с диагнозом стенокардия, которым необходима одномоментная имплантация кардиостимулятора).
Противопоказания к проведению процедуры
Необходимость хирургической коррекции.
Индивидуальная зависимость или непереносимость стимулятора.
Социально неблагополучная обстановка в семье.
Наркотическая зависимость или алкоголизм в анамнезе.
Неудачи в тестовом периоде.
Противопоказания со стороны внутренних органов.
Инфекционные заболевания около места имплантации.
Непонимание механизма действия стимуляции.
Анатомические особенности, которые не позволяют установить электроды в эпидуральное пространство.
Относительным противопоказанием для установки нейростимулятора является необходимость установки кардиостимулятора. Рекомендуется выбирать:
установку, при которой соблюдается определенная дистанция между приборами;
программное обеспечение двух систем в биполярном режиме;
возможность мультипрограммирования кардиостимулятора;
снятие ЭКГ-пленки при каждой установке аппаратов;
подбор оптимальной частоты для стимуляции, которая не должна превышать 20 Гц;
консультация с лечащим кардиологом перед установкой электронейростимулятора.
Распределение пациентов
После тщательного осмотра пациентов врачи выделяют три группы. К ним относятся:
Люди, которым показана установка электронейростимулятора.
Психологическая работа с пациентами, которая помогает подготовиться к постоперационному периоду
Каждый пациент перед выполнением процедуры обязательно должен проконсультироваться с психологом. Это необходимо для уменьшения тревожных ощущений перед имплантацией устройства. Психолог также рассказывает каждому пациенту о:
методике проведения вмешательства;
возможных осложнениях или реакциях во время или после операции;
цели нейростимуляции в конкретном случае;
необходимости принятия самостоятельного решения;
информационном соглашении и его роли в предстоящем оперативном вмешательстве;
брошюрах медицинского центра и выдает их пациенту;
необходимых ограничениях, которые человек должен выполнять в постоперационном периоде;
коррекции стиля жизни и поведения.
Этап стационарной подготовки
Когда человек принимается в стационар, врачи тщательно собирают анамнез его заболевания, а также все предыдущие методы лечения В обязательном порядке выполняются лабораторные исследования, пациента осматривает невролог. Важную информацию о состоянии пациента дает психолог.
Те люди, которые страдают нейропатическими болевыми ощущениями, обязательно должны иметь при себе результаты таких инструментальных анализов, как КТ, МРТ, электромиография.
Если человека беспокоит боль, в основе которой лежит спазм сосудов, необходимо пройти такие исследования, как ангиография, допплерография, плетизмография, исследование капилляров и определение насыщения кровь кислородом через кожу.
Если же пациента беспокоит постоянная боль в области таза, ему необходимо иметь заключение осмотров от проктолога, гинеколога и уролога, а также выполнить урофлуорометрию.
Наличие коронарных болей должно быть подтверждено при осмотре врача-кардиолога. Также необходимо провести коронарогафию в динамике.
Подготовка перед операцией, хирургические процедуры, а также диагностика во время операции и контроль состояния в постоперационном периоде требуют современного диагностического оборудования.
Главным моментом в каждой операции является предварительная совместная подготовка хирурга и невролога. Это необходимо для четкого определения метода хирургического воздействия на определенную область. Такая задача может быть выполнена только при наличии международной базы данных, которая будет учитывать эффективность проведения тех или иных воздействий.
Важным моментом является административное управление оперативными вмешательствами на государственном уровне. Это позволяет применять не только эффективные методы хирургического вмешательства, а также специализированной поддержки пациентов в постоперационном периоде. Так, установка нейростимулятора не позволяет людям проходить через магнитные двери, которые устанавливают в большинстве супермаркетов и общественных местах. Такие вопросы должны решаться на уровне государства.
У хирургов существуют свои критерии для выявления пациентов, которым показана установка постоянного устройства нейромодуляции:
болевой синдром, который может привести к инвалидизации человека;
отсутствие хронических болезней в стадии декомпенсации, которые не позволяют провести вмешательство на головном или спинном мозге;
неэффективность стандартной медикаментозной терапии;
адекватное восприятие врачебных рекомендаций;
хорошие результаты предварительной тестовой установки системы;
адекватное психологическое состояние;
прохождение контрольных обследований перед операцией;
понимание механизма работы стимулятора и возможность его самостоятельно программировать.
Перед установкой нейромодулятора врачи учитывают:
характер и степень боли;
локализацию болевых ощущений.
Специализированное лечение постоянного болевого синдрома проводится при:
отсутствии назначений к проведению хирургических вмешательств;
неэффективности лечения консервативными методами.
На протяжении первых 6 недель после имплантации вам нужно избегать физических нагрузок, связанных с поднятием тяжестей для успешного заживления раны и сохранения положения электродов. Далее Вы можете постепенно возвращаться к своим обычным видам деятельности.
Прежде чем решиться на операцию по имплантации нейростимуляции, пациентов мучают сомнения, которые рождаются из-за отсутствия информации. Этот раздел содержит ответы на вопросы, которые больше всего интересуют клиентов:
В каких случаях нейростимуляция эффективна?
Если я только приступил к лечению, можно ли сразу применять нейростимуляцию?
Есть ли способы определить, насколько нейростимуляция эффективна, до того, как произойдёт имплантация?
Существуют ли случаи, когда проводить нейростимуляцию категорически запрещено?
Есть ли побочные эффекты у этой процедуры?
Если использовать систему для хронической нейростимуляции, могут ли возникнуть осложнения?
В каких случаях нейростимуляция эффективна?
Рассматривая различные способы лечения и анализируя их эффективность, очень важно знать, что насколько бы идеальным ни был метод любого лечения, он не может вылечить все болезни. Если вы приняли решение о применении нейростимуляции, внимательно ознакомьтесь с этим разделом.
Главными способами хирургической нейростимуляции являются:
Любой из вышеперечисленных способов индивидуален и предназначен для определенного вида болезни. При подборе правильного метода лечение любого заболевания будет более эффективным. Анализ состояния пациента, на котором основывается выбор метода, проводит квалифицированный врач.
Хроническая Электростимуляция Спинного Мозга
Эту методику используют для лечения болевого синдрома, возникающего:
При повреждении нервов конечностей.
После ампутации конечности(ей).
После операций периферической нервной системы.
При травмах конечностей, которые произошли без повреждения нервов.
Иногда создаются условия для неподвижности поврежденных конечностей для того, чтобы обеспечить покой поврежденному участку, однако иммобилизация может вызвать комплексный региональный болевой синдром. Этот синдром проявляет себя следующим образом: при получении травмы ощущается боль, которая в медленном темпе захватывает зоны за пределами участка, который повреждён. Причём, развиваясь, боль может распространиться не только на всю конечность, но и на определенную часть тела.
Случается, что боль ощущается с противоположной стороны поврежденной конечности и может охватывать половину тела. Также признаками синдрома являются: кожные шелушения, отёчность, чрезмерная ломкость ногтевой пластины. Если крупных повреждений нет, этот синдром именуется КРБС первого типа. Если же крупные нервные стволы повреждаются, его относят к КРБС второго типа, для него характерна острая боль, которая в несколько раз превышает болевые ощущения, испытываемые при КРБС первого типа.
ХЭССМ имеет сосудорасширяющее действие, благодаря этому существует ряд заболеваний, которые можно лечить именно этим методом: анемические боли в конечностях и стенокардия.
Хроническая электростимуляция глубоких структур головного мозга
Используется для лечения БС, который возникает в случаях осложнения после инсульта.
При лечении болевого синдрома, возникающего в результате ампутаций.
При лечении КРБС первого и второго типов.
Хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга.
Показания остаются теми же, что и при стимуляции глубоких структур головного мозга, однако есть определенные требования:
Должны осуществляться движения в поврежденной области, хотя бы на незначительном уровне.
Положительные результаты проведенного диагностического теста нейростимуляции.
Помимо вышеперечисленных индивидуальных требований к каждому методу нейростимуляции, существуют общие требования, которые применимы ко всем видам:
Продолжительность болевого синдрома должна составлять от трёх до шести месяцев.
При незначительной боли нейростимуляция не применяется. Боль должна быть хотя бы средней степени и выше.
Устойчивость к медикаментозным препаратам.
Боль не должна быть вызвана явной компрессией структур периферической и центральной нервной системы.
Должна быть психическая и психологическая стабильность. Определить ее можно при помощи специальных методик, которые проводит психоневролог.
Отсутствие заражений в пораженной зоне обязательно, а также не должно быть серьёзных противопоказаний при тяжёлом соматическом состоянии.
Определение интеллектуального уровня и уровня осведомленности больного – это самое важное требование для применения той или иной методики нейростимуляции. Для того чтобы использовать систему нейростимуляции, предусмотрен специальный пульт, управляемый включением и выключением аппарата, а также изменением параметров стимуляции. Пациент должен чётко различать все свои болевые ощущения, а также замечать изменения в зависимости от стимуляции.
Если я только приступил к лечению, можно ли сразу применять нейростимуляцию?
Решение о том, стоит ли ставить вам нейростимулятор, принимает лечащий врач. Но во избежание ошибок необходимо знать следующее. В лечении хронической нейрогенной боли имеется несколько этапов:
Если же приём медикаментов и физпроцедуры назначены вашим лечащим врачом, тогда курс этого лечения должен длиться не более шести месяцев.
Применение наркотических анальгетиков — это третий этап лечения, к которому прибегают в случае неэффективности нейростимуляции. В большинстве случаев применяют имплантацию помпы с системой программирования, которая обеспечивают доставку препарата в необходимую область.
Реже всего на практике совмещают приём наркотических анальгетиков с психохирургическим вмешательством. С целью того, чтобы снизить интенсивность эмоционального компонента боли, разрушается поясная извилина головного мозга.
Существуют ли случаи, когда проводить нейростимуляцию категорически запрещено?
Противопоказания имеют все методы лечения, нейростимуляция не является исключением. Рассмотрим условия, при которых проводить нейростимуляцию нельзя:
Неизлечимая зависимость от лекарств.
Психологическое обследование, имеющее отрицательный результат.
Соматическая патология тяжёлой степени, психические отклонения с признаками соматизации.
Недостаточная осознанность пациента, которая исключает возможность применения системы для электростимуляции.
Инфекционное воспаление в области, где планируется оперативное вмешательство.
Не стоит забывать о том, что если принято решение о нейростимуляции, необходима обязательная консультация врача-специалиста в данной области. Только профессионал сможет определить, следует ли прибегать к таким способам лечения, и назначить необходимый метод индивидуально.
Есть ли побочные эффекты у этой процедуры?
Побочных эффектов нейростимуляция за собой не влечет, не способствует привыканию к препарату. Если другие болеутоляющие медикаменты могут вызывать усталость, тошноту, рвоту и потерю ориентации, система нейростимуляции подобного рода симптомов не вызывает. Неоспоримым плюсом является то, что система нейростимуляции осуществляет воздействие на конкретную область, а медикаментозное лечение на организм в целом. Поэтому использование ХЭССМ исключает возможность передозировки.
Если ставится вопрос о внедрении ХЭССМ во время беременности, здесь также нужна консультация с лечащим врачом. Только специалист может проанализировать состояние здоровья беременной и принять решение о том, возможно ли применение аппарата в период вынашивания ребенка.
Если использовать систему для хронической нейростимуляции, могут ли возникнуть осложнения?
Имплантация – это хирургическая операция, поэтому небольшая степень риска присутствует, как и при любой, даже самой незначительной, на первый взгляд, операции. Вероятность возникновения осложнения очень низка, однако она существует:
Риск занесения инфекции.
Бывает, что после имплантации стимуляция не происходит или же происходит, но прерывисто или с ненадлежащей интенсивностью.
Возобновляется боль из-за того, что нейростимулятор не выполняет функцию снижения уровня боли.
Если при использовании нейростимулятора вы заметили какие-то, на ваш взгляд, отклонения от нормы, ощущаете дискомфорт или вас что-то беспокоит, обязательно обратитесь к своему лечащему врачу. Ведь вышеуказанные признаки могут свидетельствовать о различных проблемах: смещение электрода, может повредиться система передачи импульса, также выйти из строя батарейка, которая обеспечивает работу аппарата. Квалифицированный специалист может точно определить причину возникновения той или иной проблемы, а также принять меры для её устранения.
У пациентов должны контролироваться симптомы заболеваний и они в идеале должны вернутся к своей прежней активности и образу жизни.
Сегодня доктора определяют нейромодуляцию как метод прямого лекарственного или электрического воздействия на центральную нервную систему человека, которое приводит к нормализации работы нервной системы и устранению двигательных и сенсорных расстройств, а также к устранению боли.
Для этого пациенту имплантируют небольшое специальное устройство (миникомпьютер) которое и обеспечивает нейромодулирующий эффект. Если на нервную систему воздействуют электрическим током, то говорят о нейростимуляции, а устройство называется нейростимулятор. Если воздействуют при помощи лекарственных средств — то говорят о дозированном введении лекарств, а устройство называется помпа.
История нейромодуляции началась много лет назад, когда люди заметили, что электрический ток помогает облегчить боль. Известно, что уже более 9 тысяч лет назад люди носили браслеты и бусы из янтаря и из различных магнитов, чтобы избавиться от головной боли и уменьшить подагрическую боль. И хотя «живые» камни были популярны, еще больше популярностью у древних греков и египтян пользовались электрические рыбы, например, электрический морской скат и пресноводный электрический сом. Их изображения встречаются даже на древних египетских гробницах.
Скаты были хорошо известны рыбакам на побережье Средиземного моря. По оцепеняющим «ударам» они сразу узнавали, что в их сети попал скат. Затем было замечено, что «удары» ската приводят к обезболиванию. Наиболее раннее письменное упоминание об электроанальгезии, дошедшее до наших времен относится к 46 году н.э. В трудах римского врача по имени Scribonus Largus есть такое описание: «При любом виде подагры, взять живого ската и при очередном приступе положить под стопы. Больной должен встать на влажном песке на берегу, омываемом морем и стоять так, до тех пор, пока не оцепенеют его ноги до колен. Процедура облегчит боль или предотвратит появление боли, если приступ еще не начался. Таким способом Антерус, освобожденный раб из Тибера, был вылечен».
Использование электрических скатов в медицине продолжалось и в Средневековье. В веке скатов применяли для лечения больных, страдающих от мигрени, меланхолии, эпилепсии. Седативный эффект от электротерапии был упомянут еще Авиценной. Он описывал лечение больных меланхолией и мигренью с помощью скатов, которых следовало размещать на лбу.
В начале века Вильям Гилберт ученый при дворе Королевы Элизаветы описал в своем труде «De Magnete» многие электрические и магнитные явления, ввел в лексикон слова «электричество», «электрическая сила». Гилберт вошел в историю как «отец электричества». После этого, в 1672 году Отто ван Герике сконструировал электростатический генератор — первый прибор, производящий электричество.
В течение столетия врачи использовали различные сконструированные источники электрического тока. Интерес к электроанальгезии увеличивался. Скаты вышли из моды. Отто ван Герике Самый важный вклад внес Джон Уэсли основатель методизма. Он хотел сделать доступной электроанальгезию для простых людей. В своей книге «De Desidera um» он описывает достоинства применения электричества и рекомендует для лечения многих болезней.
Книга была очень популярна. Уэсли настолько верил в терапевтический эффект электричества, что сам привез четыре машины, генерирующие ток, в Лондонский госпиталь, чтобы бедные горожане имели возможность почувствовать облегчение при разных болезнях.
Затем Бенджамин Франклин разработал теорию электричества и ввел общепринятые сейчас обозначения «+» и «-». Он относился скептично к чрезмерно завышенным целям электротерапевтов. Однако его вклад в развитие теории электричества, объяснение баланса зарядов в природе вывело электричество из среды философских рассуждений в область научного изучения. Он открыл путь серьезным исследованиям влияния электричества на живой организм и на течение заболеваний.
Вторая половина века оказалась эпохой шарлатанов, в том числе электрошарлатанства. В Англии Джеймс Грэхам читал лекции о «Небесном ложе» и электрических инструментах, якобы увеличивающих шанс забеременеть у бесплодных женщин. «Небесное ложе» сдавалось по цене 50 фунтов за ночь, как специальное Джон Уэсли средство против импотенции и бесплодия.
В дореволюционной Франции был популярен Франц Месмер, создавший месмеризм — антинаучное учение о «животном магнетизме». Месмеризм был популярен у знати, и Месмер заработал много денег.
19 век — эра рационального позитивизма, веры в человека, в высшую силу гуманизма; медицина стала наукой, базирующейся на законах физики и химии. Стали появляться новые попытки использовать электричество для облегчения боли, несмотря на то, что метод был сильно скомпрометирован шарлатанами.
В начале столетия получила распространение гальванизация, электричество для процедуры генерировалось при помощи трения или химической реации. Человек, который, возможно внес самый большой вклад в развитие элетроанальгезии — французский невропатолог Гийом Дюшенн один из основоположников электродиагностики и электролечения. Он предложил накладывать электроды на увлажненную кожу, чтобы снизить болезненность при прохождении тока через тело, а также рекомендовал точки, на которые нужно накладывать электроды. Гальванизация применяется и в современной медицине — она представляет собой воздействие на организм постоянным непрерывным током малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (30-80В) через контактно наложенные на тело электроды. Введение в организм человека лекарственного препарата при помощи гальванизации называется электрофорезом. Гальванизация применяется для лечения травм и некоторых заболеваний периферической нервной системы (плекситы, радикулиты, невралгии).
В начале столетия «золотой век» электроанальгезии закончился. Развивалась фармацевтическая индустрия, появилась рентген-диагностика. Во второй половине 20 века нейрофизиологические исследования Коллинза (Collins), Свита (Sweet), Шели (Shealy) и Нурденбоша (Noordenbosch) подготовили почву для открытия Теории «воротного контроля» боли Мельзаком (Melzack) и Уоллом (Wall) в 1965 году.
Данная теория объясняет, как передаются болевые «ноцицептивные» сигналы в спинной мозг, а оттуда в головной, и как они в норме блокируются сигналами от других чувствительных волокон (происходит закрытие «ворот»), обеспечивая анальгезию.
На практике понять, как работает «воротный контроль» боли можно на простом примере: Если человек заденет рукой стол, то никакой боли не почувствует — так как тактильные сигналы полность блокируют болевые, и головной мозг получает информацию только об ощущениях. Если же человек стукнется рукой об стол, то сильные болевые сигналы откроют «ворота», пройдут в спинной, а оттуда в головной мозг, человек почувствут боль. Однако если бедняга разотрет ушибленное место, то усиленные тактильные сигналы закроют «ворота» и боль уменьшится или уйдет совсем.
Первая имплантация хирургических электродов в спинной мозг была произведена профессором Шели (Shealy) в 1967 году для воздействия на «ворота» и уменьшения боли у 2 пациентов. Компания Медтроник стала производить электроды в 1971 году.
В 1981 году Медтроник выпустил первый полностью имплантируемый нейростимулятор для облегчения хронической боли.
Также с годов неврологи и нейрохирурги использовали электронейростимуляцию для изучения и определения места различных структур в головном мозге. В процессе данного изучения было открыто, что стимуляция некоторых областей головного мозга подавляет симптомы неврологических расстройств, таких как эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона.
Уже более 30 лет Медтроник является первопроходцем в исследованиях и лидером в разработке систем нейростимуляции для лечения хронической боли. Кульминацией технологических инноваций является создание терапии, которая облегчает боль и страдания пациентов при помощи точно рассчитанного электрического импульса, производимого полностью имплантируемым программируемым нейростимулятором.
Современный нейростимулятор состоит из батареи и микрочипа, который позволяет программировать нейростимулято неинвазивно, снаружи.
Методики нейромодуляции также помогают пациентам с: