Гнезда брунна что это

К ним относятся новообразования, входящие в гистологическую классификацию опухолей мягких тканей ВОЗ. Это доброкачественные опухоли— фиброма, липома, лейомиома, гемангиома, лимфангиома, зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова) и др.; злокачественные опухоли—фибросаркома, липосаркома, остеосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и др. Рабдомиосаркома является наиболее частой злокачественной опухолью мочевого пузыря у детей.

При этом преобладает эмбриональная рабдомиосаркома (преимущественно ботриоидного типа). В мочевом пузыре встречается рабдомиосаркома и всех иных структурных типов (плеоморфная, альвеолярная, смешанная).

Доброкачественные: нейрофиброма, невринома, ганглионеврома, феохромоцитома, тератома и др. Злокачественные: неврогенная саркома, злокачественная феохромоцитома (феохромобластома), злокачественная нехромаффинная параганглиома, карциноидная опухоль, злокачественные лимфомы, карциносаркома, злокачественная меланома и др.

Вторичные опухолевые поражения мочевого пузыря возникают в результате прорастания опухолей органов и тканей малого таза, значительно реже—за счет метастазов. Источником метастазов чаще оказываются рак желудка, легкого, молочной железы и других органов, а также злокачественная мела нома.
Неопухолевые поражения мочевого пузыря часто сочетаются с хроническим циститом.

Сосочковый (полипоидный) «цистит» характеризуется наличием мелких папиллярных выростов, которые состоят из отечной фиброваскулярной стромы, покрытой гиперплазированным переходным эпителием.

Гнезда Брунна—солидные очаги переходного эпителия, залегающие в подэпителиальной основе слизистой оболочки. Иногда они имеют связь с ней, но часто изолированы прослойкой соединительной ткани.

При кистозном «цистите» в собственном слое слизистой оболочки выявляются мелкие кисты, внутренняя поверхность которых обычно выстлана высоким призматическим эпителием, переходящим кнаружи в слой переходного эпителия. Иногда эти изменения обнаруживаются вблизи карциномы мочевого пузыря, являясь, по-видимому, одним из видов дисплазии.

Железистая метаплазия («железистый цистит»). Иногда высокий призматический эпителий с базально расположенными ядрами выстилает лишь поверхностный слой переходного эпителия. В других случаях тубулярные структуры с бокаловидными клетками полностью замещают отдельные участки слизистой оболочки и частично собственный ее слой, подобно приведенным выше аналогичным изменениям в почечной лоханке. Железистые структуры могут формировать полиповидные возвышения.

«Нефрогенная аденома» (аденоматоидная опухоль, нефрогенная метаплазия) макроскопически выглядит как полиповидные или уплощенные одиночные или множественные образования. Гистологически характеризуется наличием тубулярных структур (местами кистозно расширенных), выстланных кубическим эпителием, который может иметь некоторое сходство с эпителием петли нефрона (петли Генле), дистальных извитых канальцев или собирательных трубочек почек.

Плоскоклеточная метаплазия. Переходный эпителий на отдельных участках замещен многослойным плоским эпителием без ороговения или с гиперкератозом (лейкоплакия). Нередко наблюдаются явления дисплазии в виде пролиферации базальных и парабазальных клеток многослойного плоского эпителия.

— Вернуться в оглавление раздела «гистология»

Источник

Классификация опухолей мочевого пузыря

Первые попытки классифицировать опухоли мочевого пузыря по гистологическому принципу были предприняты в конце XIX в. Предложенные классификации имели сугубо описательный характер и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В основу последующих патогистологических классификаций были положены степень дифференцировки опухолевых клеток либо характер роста опухоли. Гистогенетические признаки, глубина прорастания стенки пузыря, а также гистологические особенности опухолей не учитывались.

Особые трудности возникают при попытке классифицировать эпителиальные новообразования. Многочисленные гистологические классификации эпителиальных опухолей мочевого пузыря имеют определенные недостатки. В них не всегда учтены критерии диагностики опухолей: характер роста и форма новообразований, глубина прорастания стенки, состояние окружающей опухоль слизистой оболочки и возможные пролиферативные изменения в ней, гистологический тип и степень дисплазии опухолевых клеток, их способность к метаплазии, гистогенетические критерии для выявления истинно плоскоклеточного рака и аденокарциномы и др.

В 1977 г. был опубликован проект единой номенклатуры и гистологической классификации опухолей мочевого пузыря, разработанный ВОЗ. В ней представлены и эпителиальные образования, неопухолевые и опухолеподобные изменения эпителия слизистой оболочки.

Международная классификация

Многие из описанных патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря целесообразно ввести в список заболеваний с последующим дифференцированием различных их видов по степени риска заболевания раком. Необходимо изучить, какими состояниями — фоновыми или предопухолевыми — они являются. Перспективно изучение гиперплазии переходного эпителия и внутриэпителиального рака in situ с использованием современных цитологических методов, включающих метод растровой электронной микроскопии. Трудности диагностики рака in situ и возможность консервативного лечения этого заболевания признается в настоящее время многими исследователями.

Источник

БРУННА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ГНЁЗДА

БРУННА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ГНЁЗДА (A. Brunn, нем. анатом, 1849— 1895) — скопления клеток переходного эпителия в собственной оболочке слизистой почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Возникают в результате пролиферации базальных клеток и их погружного роста. Впервые подробно изучены Лимбеком (Limbeck, 1887) и Б рунном (1893). Последний показал, что между Б. э. г. и эпителиальной выстилкой слизистых оболочек имеется непосредственная связь в виде тонких клеточных тяжей.

Частота обнаружения Б. э. г. увеличивается с возрастом. Так, в слизистой оболочке почечных лоханок они обнаружены: в возрасте до 15 лет в 31% случаев, от 16 до 50 лет — в 47 %, после 50 лет — в 57%. В связи с частым нахождением Б. э. г., особенно в области льетодова треугольника мочевого пузыря, даже у новорожденных многие авторы рассматривают Б. э. г. как нормальные, хотя и не постоянно встречающиеся образования. Однако большинство исследователей считает наличие Б. э. г. вне пределов треугольника мочевого пузыря патологическим явлением, связанным с хрон, воспалительным процессом в мочевыводящих путях. В результате дегенерации клеток в центральных участках Б. э. г. или секреции слизи возможно образование в них просветов, железок и даже кист (гландулярный и кистозный пиелит, уретрит, цистит), а в результате малигнизации развивается слизистый рак.

Библиография: Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 267 и др., М., 1964; Пытель А. Я. Опухоли мочевого пузыря: и их лечение, с. 31’Ташкент, 1972; А 1 b а г-ran J. Les tumeurs de la vessie, P., 1891; Brunn A. Uber driisenahnliche Bildungen in der Schleimhaut des Nierenbeckens, des Ureters und der Harnblase beim Menschen, Arch. mikr. Anat., Bd 41, S. 294, 1893.

Источник

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря.

1. Какова частота встречаемости переходно-клеточной карциномы (ПКК) мочевого пузыря?

Около 50 000 новых случаев выявлено в США в 1994 г., соотношение мужчин и женщин составило 3:1. ПКК занимают среди злокачественных новообразований четвертое место по частоте встречаемости у мужчин и восьмое — у женщин.

2. Какие факторы риска способствуют возникновениюпереходно-клеточной карциномы мочевого пузыря?

• Возраст (наибольшая частота соответствует седьмому десятилетию жизни)

• Профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами

• Курение (повышает риск развития заболевания в 4 раза)

3. Опишите гистологические признаки нормального уротелия мочевого пузыря.

Нормальный мочевой пузырь выстлан переходно-клеточным эпителием, который в толщину имеет 3-7 рядов клеток. Базальный слой лежит на базальной мембране собственной пластинки слизистой оболочки и покрыт несколькими слоями промежуточных клеток. Первый поверхностный слой состоит из плоских «зонтичных» клеток. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из прерывистого мышечного мукозного слоя и богата лимфатической тканью. Собственные мышцы прилегают к глубоким слоям собственной пластинки слизистой оболочки.

4. Какие пролиферативные образования уротелия мочевого пузыря могут быть ошибочно приняты запереходно-клеточную карциному?

5. В чем сущность эпителиальной и атипичной гиперплазии?

Эпителиальная гиперплазия — это доброкачественная пролиферация уротелия в ответ на воспаление или раздражение. Атипичная гиперплазия характеризуется повышением количества слоев клеток и атипией ядер, а также нарушением упорядоченности слоя «зонтичных» клеток. Атипичная гиперплазия является пренеопласти-ческим изменением.

6. Опишите «гнезда Брунна» и их значение.

Гнезда Брунна — это островки доброкачественно измененного уротелия, располагающиеся в подслизистом слое и образовавшиеся в результате пролиферации клеток базального слоя внутрь. Это вариант нормального гистологического строения уротелия.

7. Что такое кистозный цистит и железистый цистит?

Оба состояния являются вариантами гнезд Брунна с дополнительными гистологическими изменениями. При кистозном цистите в центре гнезда определяется жидкостное образование, которое обусловливает его кистозоподобное строение. При железистом цистите переходный эпителий подвергается железистой метаплазии, и клетки приобретают цилиндрическое строение — их цитоплазма содержит муцин. Железистый цистит может определяться как папиллярное образование. Он часто бывает связан с тазовым липоматозом и дает начало росту аденокарциномы.

8. Опишите инвертированную папиллому и нефрогенную аденому и объясните их значение.

Как инвертированная папиллома, так и нефрогенная аденома — доброкачественные образования, которые появляются в ответ на повреждение или инфекцию. Инвертированная папиллома — это подслизистое пролиферативное образование, которое обычно развивается в треугольнике и шейке мочевого пузыря и покрыто нормальным уротелием Нефрогенная аденома выявляется как участок возвышения или в виде папиллярного образования, ее гистологическое строение похоже на неразвитые собирающие канальцы почек.

9. Что такое плоскоклеточная метаплазия?

Плоскоклеточная метаплазия — это доброкачественное пролиферативное и мета-пластическое образование, в котором нормальный уротелий замещен неороговеваю-щим плоским эпителием. Она наиболее часто проявляется в виде белесых округлых участков в области треугольника мочевого пузыря у женщин.

10. Какой гистологический тип рака мочевого пузыря встречается наиболее часто?

Переходно-клеточная карцинома встречается в 90 % случаев всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Другими гистологическими подтипами уроте-лиальных опухолей являются аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома и карцинома урахуса.

11. Какие неуротелиальные опухоли встречаются в мочевом пузыре?

12. Объясните классификациюпереходно-клеточной карциномы по стадиям.

ПКК делят на неинвазивные («поверхностные») и инвазивные формы. Неинвазив-ные опухоли могут выглядеть как папиллярные или плоские образования. Они не врастают в мышечную оболочку. Папиллярные опухоли — это листовидные разрасания или более плотные экзофитные опухоли, которые вдаются в просвет мочевого пузыря. Плоские опухоли — это обычно карцинома in situ (КИС), которая представлена в виде гиперемированного бархатистого участка, состоящего из низкодифференцированной ПКК.

Инвазивные опухоли характеризует прорастание в мышечную оболочку, они обычно плотные, со сплошной зоной роста. Папиллярные опухоли, которые врастают в собственную пластинку, иногда называют «поверхностно инвазивными».

13. Какова гистологическая градацияпереходно-клеточной карциномы?

Большинство систем предлагают деление на степени согласно уровню клеточной анаплазии, хотя общепринятой схемы не существует. Нормальный уротелий образует упорядоченную структуру созревания и полярности клеток от основания до поверхности. ПКК проявляется в виде прогрессивного нарушения этого правильного строя, в соответствии с которым она и делится на степени. Обычно различают хорошо, умеренно и низко дифференцированные опухоли, которым соответствуют низкая, средняя и высокая степени. Большинство КИС имеют высокую степень, однако в некоторых случаях определяются низкие степени дифференцировки.

14. Объясните разницу между папилломой и высокодифференцированным раком мочевого пузыря.

Некоторые патологоанатомы различают эти состояния. Папиллома, которую иногда описывают как опухоль степени 0, — это папиллярное образование с тонким фиброваскулярным основанием, покрытым нормальным уротелием. Высокодифференцированная папиллярная ПКК— это папиллярная опухоль I степени с утолщенным уротелием, в котором определяются слабая метаплазия и плеоморфизм.

15. Какие цитогенетические нарушения определяются впереходно-клеточной карциномы?

Нарушения (увеличение и уменьшение количества или перераспределения) в хромосомах 3, 5, 7, 9 и 11 часто наблюдаются в ПКК. Трисомия 7 и делеции во всех частях хромосомы 9 и 11р являются наиболее типичными изменениями.

16. Что подразумевают под «изменением поля»?

Типичное появление мультифокальных ПКК; высокая частота рецидивных опухолей, расположенных в новых участках; случайное выявление сопутствующей или асинхронной ПКК верхних мочевыводящих путей позволили предположить, что весь уротелий имеет предрасположенность к опухолевой трансформации. Вероятно, это происходит вследствие диффузной генетической нестабильности уротелия.

Ряд наблюдений свидетельствуют, что, по крайней мере, некоторые опухоли развиваются из единственного (моноклонального) источника, который дает начало множественным опухолям посредством имплантации, листовидного или лимфатического распространения.

17. Каковы проявления рака мочевого пузыря?

Наиболее частым симптомом является безболевая макрогематурия, особенно при не-инвазивных опухолях. Ирритативные симптомы, в число которых входят учащение мочеиспускания, позывы на мочеиспускание и дизурия, также встречаются часто и свидетельствуют о возможной диффузной КИС или об инвазивном раке. Другие симптомы представлены болями в поясничной области вследствие обструкции мочеточника, определяемым объемным образованием тазовой области или различными проявлениями, связанными с метастазированием.

18. Каким является естественное течение неинвазивного рака мочевого пузыря? Инвазивного рака мочевого пузыря?

19. Какие прогностические факторы предсказывают агрессивный потенциал неинвазивной опухоли?

* Наиболее важные прогностические факторы.

20. Опишите клинические проявления КИС.

КИС может протекать бессимптомно или проявляться в виде ирритативных симптомов (позывы на мочеиспускание, частое мочеиспускание, боли в проекции мочевого пузыря), которые часто можно принять за простатизм, инфекционный процесс, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь. КИС чаще встречается у мужчин и может являться самостоятельным образованием или сочетаться с папил-лярной поверхностной или инвазивной ПКК. Симптоматика при КИС в большинстве случаев обусловлена диффузным поражением уротелия. При сочетании с другими опухолями КИС обычно локализована и может располагаться вокруг основания низкодифференцированной папиллярной опухоли. Появление КИС в сочетании с папиллярными опухолями указывает на высокую вероятность рецидива и прогрессирования до инвазивного процесса. Цитологическое исследование практически во всех случаях позволяет выявить наличие КИС, так как опухолевые клетки спущиваются с базальной мембраны собственной пластинки.

21. Как поставить диагноз у пациентов с подозрением на наличие ПКК?

Пациентам необходимо выполнить цитологическое исследование мочи, бимануаль-ную пальпацию под анестезией, диагностическую цистоскопию с биопсией опухоли или резекцией, а также исследования, позволяющие установить состояние верхних мочевыводящих путей. Некоторым больным показана биопсия простатического отдела мочеиспускательного канала. Проточная цитометрия и частотный флюорес-центный анализ, которые позволяют обнаружить анеушгоидные клеточные клоны в смывах со стенок мочевого пузыря, в настоящее время находятся на стадии разработки.

22. Следует ли выполнять рандомизированную биопсию макроскопически неизмененной слизистой оболочки во время резекции неинвазивных опухолей?

Мнения по этому вопросу противоречивы. Некоторые урологи считают, что выявление скрытой дисплазии или местной КИС при этой методике дополняет прогностическую информацию и влияет на принятие решения о способах последующего лечения В то же время установлено, что обычное применение рандомизированной биопсии не приносит пользы. Недостатком рандомизированной биопсии является опасность имплантации опухоли в здоровые участки, с которых была взята ткань при биопсии.

23. Какой метод исследования является наиболее информативным при обследовании больных с ПКК?

Идеальный метод должен позволять определить функцию почек, уточнить состояние почечной паренхимы и визуализировать уротелий верхних мочевыводящих путей. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет внутривенная урография Ультразвуковое сканирование почек и ретроградная пиелография позволяют получить аналогичную информацию, однако без функциональных деталей. КТ в проекции живота и таза не показана пациентам с неинвазивными опухолями ввиду низкой вероятности распространения заболевания за пределы мочевого пузыря. МРИ не позволяет определить глубину инвазии опухоли. У больных с инвазивными опухолями КТ в проекции живота и таза дает возможность уточнить распространение опухоли и наличие макроскопически увеличенных лимфотических узлов, однако «отрицательный» результат не исключает наличия микроскопических лимфатических метастазов

24. Может ли неинвазивная ПКК мочевого пузыря приводить к развитию гидронефроза?

Обычно нет. Гидронефроз, как правило, развивается вследствие обструкции интра-мурального отдела мочеточника и является признаком инвазивной ПКК.

25. Как лечить больных с неинвазивными опухолями?

ПКК первоначально удаляют посредством трансуретральной резекции. У больных с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (I и II степени) и стадией Та обычно достаточно выполнения контрольных цистоскопических исследований с повторной резекцией или коагуляцией, при необходимости. У больных с множественными и частыми рецидивами, а также при III степени или стадии Т1, установленных во время первичной диагностики, обычно проводят интравезикальную иммунотерапию или химиотерапию.

26. Как часто проводят контрольные цистоскопические исследования после резекции неинвазивной ПКК?

Опыт показывает, что необходимо выполнять контрольные цистоскопические исследования каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 1-2 лет, затем один раз в год. В последнее время установлено, что при высокодифференцированных опухолях можно проводить цитологическое исследование мочи и менее часто применять цистоскопию.

27. Какие препараты для внутрипузырного применения являются наиболее эффективными у больных с неинвазивной ПКК?

Иммунотерапия бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ) является наиболее эффективным методом лечения больных с неинвазивными опухолями. Митомицин С — это самый активный химиотерапевтический препарат. В некоторых случаях также используют интерферон-а, доксорубицин, эподил и тиотеф.

28. Как лечить больных с КИС?

Биологическое поведение КИС может быть различным. У некоторых больных течение болезни сопровождается появлением множества рецидивов, однако не происходит прогрессии. В других случаях, несмотря на проводимое лечение, вскоре после первичной диагностики развивается прогрессия и метастазирование. В настоящее время первоочередным методом лечения больных с КИС является внутрипузырное введение БЦЖ, которое может приводить к полному излечению до 70 % пациентов. Способы терапии трудно поддающейся лечению или рецидивирующей КИС после введения БЦЖ продолжают совершенствоваться. Некоторые специалисты предлагают повторные инсталляции БЦЖ. Препаратами второго ряда считаются мито-мицин С или интерферон-а для внутрипузырного использования; существует мнение о необходимости выполнения радикальной цистэктомии. Пациенты с КИС, которым безуспешно выполнено два курса внутрипузырной терапии, составляют группу высокого риска прогрессии новообразования и должны быть прооперированы. Им выполняют радикальную цистэктомию.

29. С какой целью назначают внутрипузырную иммунотерапию или химиотерапию?

Это зависит от стадии опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток:

30. Каковы побочные эффекты БЦЖ-терапии?

Местные симптомы раздражения мочевого пузыря являются наиболее существенными. Нередко наблюдаются слабо выраженные системные симптомы с небольшим повышением температуры и миалгиями. Высокая или персистирующая лихорадка (более 24-48 ч) и (или) более сильно выраженные системные симптомы требуют ранней противотуберкулезной терапии. Отмечено несколько смертельных случаев вследствие системного «БЦЖ-оза», которые обычно возникали после внутрипузырного введения препарата по причине травматичной катетеризации мочевого пузыря.

31. Применяют ли лазеры в лечении ПКК?

Nd:Yag-лaзepoтepaпия является альтернативным методом лечения при коагуляции высокодифференцированных неинвазивных опухолей. Он имеет преимущества в амбулаторной практике, так как не требует анестезии. Кроме того, риск появления рецидива в области резекции, а также имплантации опухоли низкий. Однако использование лазеротерапии, которую проводят без резекции или биопсии, не дает возможности получить патологоанатомическую и прогностическую информацию. Поэтому данный метод показан только тем больным с рецидивными опухолями, которые относятся к группе низкого риска опухолевой прогрессии.

Фотодинамическая терапия с системным фотосенсибилизатором и аргоновым цветным лазером является экспериментальным методом лечения больных с диффузной БЦЖ-устойчивой КИС, обеспечивающим профилактику рецидивных папиллярных опухолей. Трудности при применении такого вида терапии обусловлены кожной фоточувствительностью, сложностями подбора дозы светового воздействия и развитием тяжелых контрактур мочевого пузыря.

32. Каков риск развития ПКК верхних мочевых путей у больных с диагностированной ПКК мочевого пузыря?

Примерно 5 %. Частота, с которой следует проводить контрольные исследования верхних мочевых путей у больных раком мочевого пузыря, никогда точно не была установлена. Практика показывает, что такое исследование необходимо выполнять один раз в год.

33. Каков риск развития ПКК мочевого пузыря у больных с диагностированной ПКК верхних мочевых путей?

Примерно 40-70 %. Всем пациентам с ПКК верхних мочевых путей требуется выполнение цистоскопии во время диагностического и последующих контрольных исследований.

34. Как лечить ПКК с инвазией в мышечный слой (Т2 и глубже)?

Обычно выполняется радикальная цистэктомия. К сожалению, до 50 % пациентов на момент диагностики имеют скрытые системные метастазы, которые невозможно вылечить только посредством цистэктомии.

35. В какие органы наиболее типично метастазирование инвазивной ПКК?

36. Чем отличается цистэктомия «радикальная» от «простой»?

У мужчин радикальная цистэктомия включает двухстороннюю тазовую лимфаден-эктомию и расширенное удаление мочевого пузыря с остатками урахуса, покрывающими мочевой пузырь брюшиной и сосудистыми ножками. В некоторых случаях выполняют цистопростатэктомию с сохранением нерва и более щадящим иссечением задних сосудистых пучков мочевого пузыря, что не снижает радикальности проведенной операции. У женщин радикальная цистэктомия проводится с передней тазовой экзэнтерацией, включая матку, маточные трубы, яичники, переднюю стенку влагалища и полное удаление мочеиспускательного канала.

37. Какова частота возникновения ПКК предстательной железы у мужчин, которым была выполнена радикальная цистэктомия по поводу инвазивной опухоли?

До 45 %. Наличие простатической ПКК лучше всего можно выявить при глубокой трансуретральной и трансректальной биопсии предстательной железы перед цистэк-томией. Эти исследования должны быть выполнены всем пациентам, которым планируется операция по замещению мочевого пузыря с последующей фиксацией к мочеиспускательному каналу.

38. Как часто уретральная ПКК рецидивирует после цистэктомии? Следует ли всем мужчинам выполнять уретрэктомию с профилактической целью?

Клинически рецидивы проявляются только у 7-10 % больных, т. е. величина риска оправдывает выполнение уретрэктомии с профилактической целью. Однако наличие ПКК, врастающей в строму предстательной железы, является фактором, способствующим рецидивированию. Этим пациентам следует выполнить профилактическую уретрэктомию. Всем другим больным впоследствии нужно проводить контрольные цитологические исследования.

39. Может ли трансуретральная резекция как единственный способ лечения привести к излечению больных с инвазивной ПКК?

Только иногда, у больных с небольшими, впервые диагностированными опухолями с инвазией в пределах поверхностных мышц (стадия Т2), полностью удаленными после первичной резекции. Выживаемость пациентов, получивших такое лечение, равна выживаемости после радикальной цистэктомии.

40. Какова роль парциальной цистэктомии при инвазивной ПКК?

Парциальную цистэктомию следует выполнять у больных с высокодифференцированными, одиночными, впервые диагностированными опухолями, расположенными в стороне от устьев мочеточников и дна мочевого пузыря, у которых можно выполнить резекцию, отступив минимум 2 см от границы опухоли. Нужно провести рандомизированную биопсию на этапе определения стадии, чтобы установить наличие мультифокальной дисплазии и (или) КИС, которые в случае выявления потребуют выполнения операции более радикальной, чем парциальная цистэктомия.

41. Нужно ли применять системную неоадъювантную (перед цистэктомией) или адъювантную (после цистэктомии) химиотерапию в лечении больных с инвазивной ПКК?

Успешные результаты неоадъювантной терапии наблюдаются примерно в 50 % случаев. Однако у большинства пациентов сохраняются резидуальные участки опухоли в мочевом пузыре, им требуется выполнение радикальной цистэктомии. В рандомизированных клинических исследованиях установлено влияние этого вида лечения на выживаемость. Подтверждено некоторое повышение выживаемости пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (перивезикальная инвазия опухоли в жировую ткань или поражение лимфатических узлов) после адъювантной химиотерапии.

42. Какие способы деривации мочи чаще всего применяются после радикальной цистэктомии?

Подвздошный кондуит, или кондуит Брикера (Bricker), использовали дольше, чем любую другую методику. Это наиболее простой способ, для него характерна меньшая частота осложнений, однако недостатком его является необходимость наружного выпуска мочи. Различные типы резервуаров были предложены в 1980-х гг. и в настоящее время считаются золотым стандартом обеспечения качества жизни пациентов.

43. Опишите преимущества и недостатки концевой и петлевой стомы подвздошного кондуита.

Основное преимущество петлевой стомы заключается в простоте ее выворачивания над уровнем кожи. Обе методики позволяют добиться одинаковых функциональных результатов и имеют одинаковую частоту осложнений у тщательно отобранных пациентов. Концевые стомы больше предрасположены к ишемическим осложнениям.

44. Перечислите четыре наиболее важных фактора, обеспечивающих хорошие послеоперационные результаты у больных со стомой подвздошного кондуита.

45. Опишите синдром еюнального кондуита.

Этот синдром включает гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалиемию и ацидоз, которые развиваются вследствие повышенной всасывающей способности тощей кишки (в отличие от подвздошной). Он развивается у больных с еюнальными кондуитами и зависит от их протяженности и (или) нарушения функции почек.

46. Какие формы отведения мочи используются чаще всего в настоящее время?

Выведение мочи на кожу из сформированного кондуита по методике Индиана (Indiana) или Кок (Kock), а также их вариантам. Они представляют собой внутренние резервуары с клапанными механизмами, предотвращающими подтека-ние мочи. От пациента требуется несколько раз в день катетеризировать и опорожнять резервуары.

Ортотопические виды отведения мочи по мочеиспускательному каналу применяют у мужчин и женщин. Такие резервуары могут быть сформированы из подвздошной кишки или ободочной кишки, а также из их комбинации, после чего выполняется анастомоз с мочеиспускательным каналом. Этот вид отведения мочи лучше других методов позволяет добиться акта мочеиспускания, соответствующего нормальному, однако примерно у 10 % больных требуется периодическая катетеризация для полного опорожнения мочевого пузыря.

Источник