гормонотерапия или химиотерапия что лучше
Гормональная терапия в лечении онкологии
Гормональная терапия является эффективным методом лечения онкологии, однако обладает рядом серьезных побочных эффектов. Онколог медицинского центра «Анадолу», профессор Сердар Турхал рассказал, что это за новый метод и на что пациентам стоит обращать внимание перед началом гормонотерапии.
Что такое гормонотерапия?
Гормоны — это биологически активные вещества, вырабатываемые организмом, которые контролируют рост клеток. Некоторые органы нашего тела нуждаются в половых гормонах, таких как эстроген и тестостерон, для нормального функционирования и развития. Кроме того, существуют гормоны щитовидной железы, а также гормон инсулина, которые выполняют различные функции. Развитие некоторых видов онкологии также может быть обусловлено действием гормонов. Поэтому в их лечении применяются препараты, которые нарушают, блокируют и прекращают их работу. Такой вид лечения называется «гормональной терапией».
При каких видах рака может применяться гормонотерапия?
Гормональная или антигормональная терапия применяется при раке предстательной железы, раке молочной железы, гинекологических онкологических заболеваний. Но она является неэффективной в лечении таких видов онкологии, как рак легких, рак толстой кишки и желудка, потому что они не зависят от гормонов.
Имеются ли побочные эффекты при гормонотерапии?
Гормонотерапия имеет побочные эффекты, и некоторые из них могут быть достаточно серьезными. При раке простаты она может привести к снижению сексуального влечения, возникновению эректильной дисфункции, появлению остеопороза, усталости, набору веса и потере внимания. При раке молочной железы гормональная терапия может вызвать сухость во влагалище, воспаление, привести к снижению сексуального желания, вызвать усталость, тошноту, боль в мышцах и суставах, ломкость костей, остеопороз, реже — свертывание крови, что может стать причиной паралича. Количество побочных эффектов может разным. В связи с этим перед тем, как начинать гормонотерапию, очень важно знать, какие могут возникнуть побочные эффекты, и соотнести их с эффективностью лечения.
Подавляется ли иммунитет при гормонотерапии?
Несмотря на то, что гормонотерапия имеет много побочных эффектов, на иммунную систему она не влияет. Поэтому нет необходимости принимать дополнительные препараты для укрепления иммунитета. Тем не менее перед началом лечения следует тщательно изучить побочные эффекты, а также проконсультироваться со своим лечащим врачом о том, как с ними бороться. Если они усиливаются или продолжаются длительное время, несмотря на все предпринимаемые меры, необходимо снова обратиться к врачу. Лечение побочных эффектов не ограничивается приемом лекарственных средств. Например, при ослаблении костной ткани (остеопорозе) определенные упражнения могут тоже быть полезны. Также может быть рекомендован прием кальция и витаминно-минеральных добавок.
Ответы St. Gallen: каким из путей лечения раннего рака молочной железы идти практикующему врачу
Об итогах 16-й Международной конференции по раку молочной железы St. Gallen, которая прошла в Вене 20-23 марта 2019 г. рассказывает Владимир Федорович Семиглазов, член-корреспондент РАН, профессор, заведующий научным отделением опухолей молочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, с 2005 г. — член экспертной группы St. Gallen по разработке мировых стандартов лечения опухолей молочной железы, единственный представитель России, стран СНГ и Восточной Европы.
Владимир Федорович, в чем отличие конференции St. Gallen от других зарубежных конференций?
Ежегодно в мире проходит несколько десятков представительных форумов, на которых обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы. Это и узкоспециализированные конференции и мультидисциплинарные, такие как ASCO и ESMO. Как правило эти конференции выступают в качестве дискуссионных площадок, где звучит много мощных, но порой, противоречащих друг другу докладов. А что делать практикующему врачу? Что принять во внимание, по каким из предложенных путей идти в лечении рака в рутинной практике?
В любом разделе лечения рака молочной железы много вопросов, которым посвящены публикации, отражающие разные точки зрения, существуют противоречия между европейской и американской школами, все это нуждается в анализе. Именно этим и занимаются эксперты St. Gallen, для того, чтобы выбрать в качестве базовых рекомендации, основанные на больших рандомизированных многоцентровых исследованиях и мнениях ведущих специалистов по теме диагностики и лечения раннего рака молочной железы.
В чем заключается работа эксперта St. Gallen?
При подготовке конференции группа экспертов проводит анализ публикаций в научных журналах, докладов на конференциях о тех или иных тенденциях или проблемах лечения раннего рака молочной железы.
В число экспертов входит 50 ведущих специалистов со всего мира, в том числе президенты ASCO и ESMO. Они рассматривают около 200 главных тем и 800 ситуаций внутри них.
Я отвечаю за анализ материалов по теме неоадъювантного лечения, особенно неоадъювантной эндокринотерапии. За два года приходится изучить сотни источников – статей, докладов на конференциях.
Во время самой конференции St. Gallen заслушиваются доклады по спорным ситуациям и проходят дискуссии. Задача экспертов рекомендовать конкретное лечение – например, мы рекомендуем в такой-то ситуации такой-то объем операции, проведение лучевой терапии на определенные зоны, использование эффективных вариантов гормонотерапии, химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии. Рекомендации выносятся на голосование, если «за» проголосовало больше половины экспертов, то принимается именно этот вариант. Обычно где-то 80% экспертов голосует за, 20% против и несмотря на то, что мы общаемся между собой в процессе подготовки конференции и согласовываем свои позиции, случаются и сюрпризы.
У каждой страны есть право отказаться от этих рекомендаций, не приобретать препараты, но разрабатывая свои стандарты они должны учитывать базисные принципы рекомендаций конференции St. Gallen.
Схемы лечения предлагаются не только для экономически развитых стран, но и для стран с относительно низкой экономикой. Есть варианты более дешевых, но почти также эффективных видов терапии т.н. биосимиляров, дженериков.
Не бывает такого, что нечего рекомендовать для стран Африки и Азии. Все равно можно найти альтернативу очень близкую по отдаленным результатам самым дорогостоящим препаратам.
Что на конференции St. Gallen 2019 обсуждалось особенно активно, можно ли обозначить какие-то тренды?
Необычно много было сообщений по иммунодиагностике и иммунотерапии рака молочной железы. По другим видам злокачественных новообразований, меланоме, раку легкого и раньше их было много. А рак молочной железы не считался иммунозависимым.
Но сейчас выяснилось, что многие подтипы опухолей молочной железы чувствительны к иммунотерапии, в особенности в комплексе с другими видами терапии.
Еще один важный тренд. Все больше больных раком молочной железы начинают лечение не с операции, а с неоадъювантного лечения: химиотерапии, гормонотерапии. И более, чем у половины из них опухоль уменьшается, становится операбельной, но полностью не исчезает. Значит проблема не решена. С этой остаточной опухолью надо что-то делать.
Много было докладов, посвященных тактике лечения таких пациентов с остаточной (резидуальной) опухолью, сейчас мы разрабатываем эту проблему, как и все ведущие научные центры.
При этом у 30% прооперированных пациентов с, казалось бы, ранней стадией рака возникает рецидив заболевания. Почему?
Эта ситуация подсказывает нам, что неоадъювантная терапия эффективна, но часто недостаточна. Она уменьшила опухоль, но осталась ее самая агрессивная часть, значит надо менять схему терапии.
И я тогда настоял, что таким пациентам надо продолжать альтернативное лечение.
Не так давно японские ученые опубликовали две статьи, где доказали эффективность в таких случаях препарата Капецитабин (Кселода), который мы также назначаем последние 5-6 лет в адъювантном режиме. Вероятно, что и это не решит проблемы полностью. Но шансы будут выше.
Могу предположить, что эффективным подходом в этом случае будет иммунотерапия. Сейчас мы планируем проанализировать результаты адъювантной терапии, которую мы проводим пациентам с резидуальными опухолями молочной железы вот уже 6 лет.
Зарегистрированы ли онкоиммунологические препараты для лечения рака молочной железы в России?
Нет, они используются только в протоколах клинических исследований. Ожидается, что ряд иммуноонкологических препаратов (чек-пойнт ингибиторов) будет зарегистрирован в нашей стране для лечения рака молочной железы в 2019 году.
В некоторых зарубежных странах они уже применяются. Но стоимость их настолько высока, что зачастую не покрывается даже страховкой.
Уверен, что они постепенно будут дешеветь.
На конференции по раку молочной железы St. Gallen обсуждались только вопросы стандартного лечения – хирургии, химиотерапии, лучевого лечения? А какие-то вопросы, связанные, например, с питанием там поднимаются?
Последний день конференции обычно посвящается роли спортивных упражнений, питания в профилактике и лечении рака. Обсуждаются результаты больших популяционных исследований по этим вопросам.
Да, у пациентов, которые занимаются физкультурой и питаются продуктами богатыми витаминами реже происходит прогрессирование заболевания. Рекомендуется минимальное количество жиров, особенно жиров твердых, содержащихся в мясе – баранине, свинине. Предпочтение необходимо отдавать растительным жирам, они считаются полезными, потреблять много овощей, фруктов.
Есть гипотеза о том, что фитоэстрогены, которые находятся, например, в бобовых защищают организм при проведении химиотерапии, гормонотерапии, в случае удаления яичников. В Южной Америке, где такая еда популярна распространенность рака молочной железы значительно меньше, чем в США и Европе. Хотя твердых доказательств прямого влияния рациона питания, насыщенного бобовыми, на заболеваемость раком молочной железы нет.
Какие доклады представили на St. Gallen 2019 специалисты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова?
Этот доклад, подготовленный врачом-патологоанатомом Викторией Олеговной Башлык, вызвал особый интерес и был отмечен. Раньше считалось, что на фоне терапии подтип опухоли становится только хуже, а на самом деле может становиться и лучше по свойствам. Например, из гормононезависимой опухоль может превратиться в гормонозависимую, которой легче управлять. Она биологически другая.
Что на Ваш взгляд должны делать российские ученые и клиницисты для того, чтобы их приглашали выступать на подобного рода мероприятиях?
Меня пригласили стать экспертом St. Gallen в 2007 г., после того, как в 2003 и 2004 годах я впервые выступил на конференциях в Париже и Новом Орлеане с докладом о неоадъювантной гормонотерапии рака. В 2004 г. на ASCO мой доклад стал первым и единственным пока устным докладом ученого из пост-советского пространства.
Для того, чтобы звучать на подобных конференциях надо много работать, принимать участие в рандомизированных исследованиях, играя там определяющую роль, публиковаться в ведущих международных журналах.
Лекарственная терапия
С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:
Виды лекарственной терапии
С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.
Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.
Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.
К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:
Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.
Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:
1. Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.
2. Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.
3. Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.
Гормональная терапия
Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.
Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:
На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.
Иммунотерапия
Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.
Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.
Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.
Основные механизмы иммунотерапии:
Таргетная терапия
Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.
Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.
В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.
Фотодинамическая терапия
Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.
Побочные эффекты лекарственного лечения рака
Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.
Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:
Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.
Эффективность
Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.
Как в фильмах не будет: что должен знать каждый пациент о лекарственной терапии
Химиотерапия — страшно и невыносимо. Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого заболевания. Однако ни один фильм и ни один роман не рассказывает, что это такое, как работает и насколько оправдан страх лекарственного лечения. Вместе с химиотерапевтом клиники «Луч» и научным сотрудником СПбКнПЦСВМП(о) Марией Степановой мы составили инструкцию для пациентов и разобрались, что такое лекарственная терапия и от чего зависит схема лечения.
Что такое лекарственное лечение
Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, наиболее изученный вид терапии; гормонотерапия; таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия, самый молодой и мало изученный вид лечения. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид терапии, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.
 |
Химиотерапия (ХТ)
Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Действительно, долгое время лекарственное лечение злокачественных опухолей отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе — злокачественных.
— Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако, плохое самочувствие может нагнать пациента уже дома, и тогда я обсуждаю это и назначаю препараты, которые он может принимать без надзора врача.
— Получается, как в фильмах бывает редко?
— Крайне редко! Конечно, мутить будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.
При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.
Выделяют также чувствительные к ХТ опухоли (например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы) и опухоли, малочувствительные к ХТ (меланома, некоторые виды сарком). Чтобы найти оптимальные варианты лечения для увеличения продолжительности жизни, сейчас активно ведутся клинические исследования о возможности комбинировать этот вид терапии с иммунотерапией.
Гормональная терапия (ГТ)
При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). При выполнении иммуногистохимического (ИГХ) исследования и наличии положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, оптимальной опцией лечения является гормонотерапия. С ее помощью, можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.
— Особенность применения этих препаратов, в том что они в подавляющем случае в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с ХТ. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями.
Таргетная терапия (ТТ)
В отличие от ХТ таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. Опухоль для ТТ — своего рода мишень, уничтожение которой означает прекращение репликации (воспроизведения) клеток и метастазирования.
Все началось с того, что врачи отметили недостаточный эффект от цитостатиков и начали внедрять иммуногистохимические параметры. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
— Таргетная терапия начинается с немелкоклеточного рака легкого: в порыве клинических исследований врачи разработали препарат, который начали применять в рамках клинических исследований. Широкое использование Ирессы в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта*. Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или Тарцеве, содержат мутированную форму данного рецептора**. Таким образом, с 2009 года Ирессу внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия ТТ, заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться, — поясняет Мария.
Побочные эффекты при ТТ менее выражены, и пациенту чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема качество жизни пациента значительно не страдает, и пациенты могут вести привычный образ жизни.
Иммунотерапия (ИТ)
Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Одни воздействуют на звено образования кровеносных сосудов в опухоли и блокируют их развитие (после чего опухоль перестает получать питание и погибает), а другие активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. ИТ занимает много времени, имеет свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.
— По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус, — объясняет Мария
Цели и оценка эффективности лекарственного лечения
Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая).
— Как проходит лечение в каждом из случаев?
— Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет, однако в связи с распространением первичной опухоли операция на первом этапе невозможна. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования, и адъювантная терапия помогает его отсрочить.
 |
— Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и с множественными метастазами в печени и легких. Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее измеряемые очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Большая часть курсов ХТ — введение препарата. Между первым введением и вторым — 14-21 дней — и этот временной промежуток называется циклом.
Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась более чем на 30% — это частичный ответ, и нужно продолжать терапию до шести курсов. Если она ушла — это полный регресс, и тоже добавляем четыре курса, чтобы закрепить результат. Если опухоль увеличилась или уменьшилась на 20% — это стабилизация, мы делаем еще два курса и снова смотрим: если ситуация не изменилась, пациент отправляется на химиотерапевтические каникулы до прогрессирования заболевания, а потом схема повторяется.
Но если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20% — мы имеем дело с прогрессией, вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.
— Как уговорить пациента на лечение?
— К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: «Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления». Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая — если при агрессивной опухоли человек настроен бороться до последнего, моя обязанность ему эту возможность дать.