гранулезоклеточная опухоль взрослого типа яичника что это
Гранулезоклеточная опухоль яичника
Гранулезоклеточная опухоль яичников – это неэпителиальное образование, которое входит в группу гранулезностромальных опухолей. Заболевание наиболее часто поражает женщин старше 40 лет, опухоли имеют два варианта – ювенальный и взрослый. Гистологические варианты опухоли у взрослых – лютеинизированный и макрофолликулярный. Опухоль ювенального типа обнаруживают у детей от одного года и молодых женщин до 30 лет. Такой тип опухоли проявляется ранним половым созреванием девочки, у 10% девочек отмечается асцит. Ювенальная гранулезоклеточная опухоль имеет более благоприятный прогноз, чем опухоль у взрослых.
Диагностику и лечение ГКОЯ (гранулезоклеточной опухоли яичников) можно пройти в онкологическом отделении Юсуповской больницы. В диагностическом центре больницы пациентки смогут пройти исследования с помощью трансвагинального УЗИ, КТ, МРТ. В онкологическом отделении больницы пациентки с опухолями яичников проходят лечение с помощью химиотерапии, лучевой терапии. В больнице и в сети партнерских клиник проводят сложные хирургические операции различными методами.
Это рак или нет?
Гранулезоклеточная опухоль по гистологическому строению напоминает стадию развития фолликула, опухоли этого типа могут продуцировать эстрогены. Нередко установить степень злокачественности опухоли сложно. Опухоль ювенального типа чаще всего односторонняя, в ней обычно не обнаруживаются выраженные морфологические критерии злокачественности. ГКОЯ – это опухоли низкой злокачественности, склонные к метастазированию. Метастазы опухоли этого типа в большинстве случаев не разносятся с током крови и лимфы, а развиваются в результате прикосновения опухоли к соседним тканям.
Метастазы опухоли обнаруживают в матке, влагалище, брюшной полости. Очень редко метастазы появляются в головном мозге, костях или легких. Опухоли этого типа в отличие от рака яичников не обладают высокой агрессивностью, для них характерно позднее образование рецидивов и метастазов. Только у 30% женщин рецидив после хирургической операции возникает в течение пяти лет, у остальных женщин рецидивы отмечаются через много лет. В то же время встречаются случаи агрессивного течения болезни и развитие рецидивов в течение первых двух лет после лечения при ювенальном типе опухоли, которая отличается более благоприятным прогнозом.
Причины
Считается, что причиной развития гранулезностромальной опухоли яичника становится гормональный сбой, нарушение работы гипофиза, очагом развития опухоли становится гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Также причиной развития опухоли считают наследственную предрасположенность, исследователи связали развитие новообразование ювенального типа с аномалиями 12 и 22 хромосом. Гранулезоклеточная опухоль взрослых возникает из-за гормональной дисфункции гипофиза. Диффузный вариант опухоли взрослых отличается беспорядочным ростом клеток, при трабекулярном типе опухоль выглядят в виде длинных тяжей, при муаровом и гириформном типе опухоли в виде ритмичных фигур, при инсулярном типе в виде островков. Макрофолликулярные типы гранулезоклеточных опухолей имеют полости, заполненные кровью, серозным или муцинозным содержимым.
Лютеинизированный тип опухоли характеризуется диффузным расположением групп клеток. Гранулезоклеточные опухоли яичников чаще всего обнаруживают в период перед менопаузой и в постменопаузе. В эти периоды в организме женщины идет гормональная перестройка, нередко ей сопутствуют соматические и эндокринные заболевания. Проявлением эстрогеноактивной гранулезоклеточной опухоли становится постменопаузальное кровотечение. Большую роль в положительном прогнозе играет раннее обнаружение опухоли, определение типа и степени дифференцировки опухоли.
Взрослая опухоль имеет высокую, промежуточную и низкую степень дифференцировки, при ювенальном типе опухоли степень дифференцировки в большинстве случаев не выявляется. Тактика лечения гистологических вариантов гранулезоклеточных опухолей значительно отличается. Очень сложно прогнозировать развитие ранних и практически невозможно прогнозировать развитие поздних рецидивов опухолей. Гранулезоклеточная опухоль взрослых может распространяться за пределы яичников, но ее рецидив чаще всего происходит в области малого таза, в большинстве случаев через 5 и более лет.
Симптомы
Гранулезоклеточные опухоли относятся к группе новообразований полового тяжа и стромы. Симптомы гранулезоклеточных опухолей яичников:
Ювенальный тип опухолей характеризуется ранним половым созреванием девочек, нарушением менструального цикла, ранним формированием молочной железы, появлением кровянистых выделений из влагалища. Взрослые гранулезоклеточные опухоли проявляются обильными менструациями, нарушается менструальный цикл, между менструациями появляются выделения из влагалища с примесью крови. Молочные железы становятся болезненными, если опухоль секретирует андрогены, появляются волосы на лице, огрубевает голос. Опухолям сопутствует асцит, у женщины увеличивается объем живота. Поздние стадии развития гранулезоклеточной опухоли характеризуются болью в области живота, поясницы, прямой кишки, копчика.
Появляются выраженные симптомы нарушения пищеварения, метеоризм, запоры, нарушение функции мочеиспускания. При подозрении на опухоль яичников пациентку отправляют на исследования: УЗИ с трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком, анализ на онкомаркеры. Врач оценивает состояние репродуктивной системы пациентки, учитывая ее возраст, фазу менструального цикла. В Юсуповской больнице после осмотра врач направляет пациентку на рентген грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью КТ определяют внеорганность или органность новообразования, дифференцируют диагноз с другими заболеваниями: текомой, клеточной фибромой, недифференцированной карциномой, саркомой эндометрия стромы, карциноидом, и другими заболеваниями.
КТ помогает определить границы новообразования, степень поражения других тканей и органов. МРТ помогает с большой точностью оценить степень прорастания опухоли в рядом расположенные ткани и органы. В качестве диагностического средства используют лапароскопию. В Юсуповской больнице предоставляют весь спектр медицинских услуг, комфортные палаты стационара, помощь разнопрофильных специалистов больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.
Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа яичника что это
Гранулезотекаклеточные опухоли клинически и макроскопически аналогичны рассмотренным выше опухолям. Гистологически группы клеток гранулезы, формирующие причудливой формы островки или неравномерной толщины трабекулы, располагаются в окружающих их текаклетках. В некоторых опухолях этого типа текаклетки и гранулеза перемешаны между собой. Следует подчеркнуть, что наличие небольшого количества текаклеток в опухоли, имеющей ясно выраженные признаки гранулезоклеточной опухоли, еще недостаточно для классификации ее как гранулезотекаклеточной.
Для этого текаклеточный компонент должен быть значительным и даже преобладать в подобных смешанных опухолях.
Гранулезоклеточные опухоли, текомы и комбинации этих опухолей с диффузной лютеинизацией клеток иногда малоудачно именуют «лютеомой». Некоторые из таких опухолей оказывают прогестероновое действие на эндометрий в виде децидуальной трансформации его етромы. Повышение уровня экскреции прегнандиола с мочой указывает на секрецию прогестерона люте-инизированными гранулезо- и текаклеточными опухолями.
Тщательный учет клинических, макроскопических и клинико-лабораторных данных — важное условие для правильного распознавания опухолей яичников, для их дифференциальной гистологической диагностики. В большинстве случаев клинический патолог имеет достаточно морфологических данных для точной верификации новообразования, но иногда даже опытный патолог может испытывать затруднения. Прежде всего следует отметить, что существуют опухоли (высокодифференцированная тубулярная андробластома), имеющие в значительном числе наблюдений сходство с гранулезоклеточными опухолями как в структурном отношении, так и в клинических проявлениях.
Наличие в подобной опухоли тубулярных структур (с просветами или без них), выстланных сустеноцитами, позволяет правильно поставить диагноз. Трудности могут возникать в дифференциальной диагностике диффузного варианта гранулезоклеточных опухолей и текомы. Окраска на аргирофильные волокна помогает определить вид опухоли: в текомах аргирофильные волокна оплетает отдельные клетки, а в гранулезоклеточных опухолях—группы опухолевых клеток. Диффузный вариант гранулезоклеточных опухолей может напоминать картину круглоклеточной саркомы, а при наличии многочисленных митозов и отсутствии в исследованном кусочке ткани других вариантов гранулезоклеточной опухоли изредка ошибочно принимается за таковую.
Характерными структурными особенностями гранулезоклеточной опухоли являются бороздки в ядрах и их вид в опухоли. Ядра могут быть неправильной формы с длинными осями, направленными в разные стороны. Наличие бороздок в ядрах опухолевых клеток гранулезоклеточной опухоли помогает также в дифференциальной диагностике диффузного варианта этой опухоли и недифференцированного рака. Характерные структурные особенности телец Калл— Экспера позволяют различать микрофолликулярный вариант гранулезоклеточной опухоли от аденокарциномы (с мелкими железами).
Гранулезоклеточную опухоль следует дифференцировать и от насыщенного клетками карциноида, для которого характерны аргентаффинные гранулы в цитоплазме клеток и другие особенности. Фиброму, богатую клетками, отличает от текомы отсутствие желтого цвета ткани опухоли (при макроскопическом анализе) и липидов (при гистохимическом исследовании), а также иные клинические проявления. Опухоли из гландулоцитов, а также адреналоподобные и светло-клеточные опухоли отличаются от лютеинизированных гранулезотекаклеточных опухолей структурными особенностями и клиническими проявлениями.
Гранулезоклеточные опухоли являются преимущественно доброкачественными опухолями. При некоторых наблюдениях (20—25%) клиническое течение их бывает злокачественным. Гистологически при этом гранулезоклеточные опухоли могут и не иметь признаков злокачественной опухоли. Их злокачественность проявляется метастазами и рецидивами. Последние преобладают, возникая преимущественно в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины и сальника. В отличие от большинства злокачественных новообразований различной локализации рецидивы гранулезоклеточной опухоли могут возникать через 6—30 лет и позже.
Таким образом, суждение о доброкачественности и злокачественности гранулезоклеточной опухоли на основе морфологических методов имеет весьма относительное значение. Текома редко бывает злокачественной; ее следует отличать от фибросаркомы. Достоверность диагноза злокачественной текомы даже при отсутствии гормональной активности определяют при наличии в одних участках опухоли структур, свойственных доброкачественной текоме (в клетках содержатся липиды), в других—структур с признаками морфологической малигнизации типа саркоматозной ткани с большим количеством митозов, в том числе патологических.
Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа яичника что это
Е.В. Бахидзе (1, 2), В.А. Беляева (3), А.А. Доманский (1), Н.А. Микая (1), И.В. Берлев (1, 2)
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 3) Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), Санкт-Петербург, Россия
Актуальность. Гранулезоклеточные опухоли яичников (ГКОЯ) относятся к редким неэпителильным новообразованиям, частота которых, по некоторым данным, составляет приблизительно 3–5% от всех злокачественных опухолей яичников. Однако, по мнению ряда авторов, данные о частоте заболеваемости ГКОЯ недостаточно отражают истинное положение вещей, поскольку большинство раковых регистров в мире не учитывают эти опухоли. Цель исследования: определить роль лекарственного и хирургического методов в лечении больных ГКОЯ взрослого типа (ГКОЯ-ВТ). Методы. В исследование вошли данные о 93 больных ГКОЯ-ВТ, проходивших лечение и наблюдавшихся в НМИЦ онкологии с 1980 по 2017 г. Медиана длительности наблюдения за больными составила 118 месяцев (от 6 до 423 месяцев). Результаты. У 74 (79,6%) пациенток диагностирована I стадия заболевания. IA-стадия установлена у 51 (54,8%) больной, IB – у 6 (6,5%) и IC – у 17 (18,3%) больных. У 19 (20,4%) пациенток диагностирована II–IV-стадии заболевания. Стадия заболевания достоверно влияла на показатели 5-летней выживаемости (р 20 см в диаметре – у 58,5%. Цитологическое подтверждение наличия опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины получено в 3,2% случаев.
Стадия заболевания достоверно влияла на показатели 5-летней выживаемости (табл. 2; р 10 негативно влияли на безрецидивную выживаемость больных (р 0,05). Проведение АХТ также не оказывало влияния на показатель безрецидивной выживаемости и длительности безрецидивного периода независимо от стадии заболевания.
При возникновении первого рецидива у 20 (58,8%) больных проведено хирургическое лечение в сочетании с АХТ, у 4 (11,8%) – сочетание операции с лучевой терапией, в отношении 10 (29,4%) применялась только химиотерапия. Не обнаружено влияния видов лечения на возникновение второго рецидива заболевания или на беспрогрессивную выживаемость, при этом длительность беспрогрессивного периода была несколько, но недостоверно больше при выполнении оптимальной циторедукции и не зависела от проведения и схемы АХТ.
Гормонотерапия после хирургического лечения третьего и четвертого рецидивов заболевания применялась в единичных случаях, результаты которой оценить не представляется возможным.
Обсуждение результатов
ГКОЯ как взрослого, так и ювенильного типов в связи с неопределенностью их злокачественного потенциала до недавнего времени, согласно гистологической классификации ВОЗ 2003 г., относили к пограничным опухолям (табл. 4) [17].
Действительно, у больных ГКОЯ наблюдается достаточно высокая 5- и 10-летняя выживаемость как в нашем исследовании, так и в работах других авторов. В исследовании J.Y. Park et al. 5-летние показатели безрецидивной и общей выживаемости при ранних (I–II) стадиях составили 89 и 99% соответственно, при поздних стадиях (III–IV) – 72 и 80% соответственно. Аналогичные 10-летние показатели при ранних (I–II) стадиях составили 89 и 90% соответственно, при поздних стадиях (III–IV) – 57 и 67% соответственно [19].
Тем не менее, несмотря на относительно благоприятное клиническое течение и позднее рецидивирование ГКОЯ по сравнению с более частыми эпителиальными злокачественными опухолями яичников, около 10–20% больных с диагнозом ГКОЯ умирают от рецидивов и метастазов этой опухоли в течение первых 5–10 лет от момента начала лечения [13, 20, 21]. При типично злокачественном течении заболевания в опухоли обнаруживались признаки, которые позволяли патологоанатомам отнести их к злокачественным ГКОЯ [22].
В последней гистологической классификации ВОЗ 2014 г. пересмотрены все категории пограничных опухолей: часть из них осталась в категории пограничных (tumours of borderline malignancy), другие опухоли с низким злокачественным потенциалом (low-grade malignant) отнесены к категории злокачественных. Что касается ГКОЯ, то их разделили на пограничные, к которым отнесли ГКОЯ ювенильного типа и злокачественные – ГКОЯ-ВТ (табл. 5) [23].
Несмотря на определение ГКОЯ-ВТ не как пограничные, а как истинно злокачественные опухоли, не существует определенных рекомендаций по хирургическому и лекарственному лечению данного заболевания. Это связано прежде всего с поздним рецидивированием ГКОЯ-ВТ, требующим длительного наблюдения за больными, а также с редкостью этих опухолей и разноречивыми данными относительно факторов прогноза.
1. Gatta, G., Van Der Zwan J.M., Casali P.G., et al. Rare cancers are not so rare: The rare cancer burden in Europe. Eur J Cancer. 2011;47(17):2493–511. Doi:10.1016/j.ejca.2011.08.008.
2. Bryk S., Pukkala E., Martinsen J.I., et al. Incidence and occupational variation of ovarian granulosa cell tumours in Finland, Iceland, Norway and Sweden during 1953-2012: a longitudinal cohort study. BJOG. 2017;124(1):143–49. Doi:10.1111/1471-0528.13949.
3. Ray-Coquard I., Morice P., Lorusso D., et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018;29(4):iv1–iv18. Doi: 10.1093/annonc/mdy001.
8. Тюляндин С.А., Кержковская Н.С., Стрельцова О.Н. Герминогенные и гранулезоклеточные опухоли яичников. Практическая онкология. 2009;10(2):11–116.
9. Badawi I.A., Brasher P.M., Ghatage P., et al. Postoperative chemotherapy in advanced ovarian granulosa cell tumors. Int J Gynecol Cancer. 2002;12:119–23.
10. Gershenson D.M., Copeland L.J., Kavanagh J.J.,et al. Treatment of metastatic stromal tumors of the ovary with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide. Obstet Gynecol. 1987;70:765–69.
11. Uygun K., Aydiner A., Saip P., et al. Clinical parameters and treatment results in recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol. 2003;88:400–3.
12. Homesley H.D., Bundy B.N., Hurteau J.A., Roth L.M. Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1999;72:131–37.
13. Schumer S.T., Cannistra S.A. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol. 2003;21:1180–89.
14. Colombo N., Parma, G., Zanagnolo,V., Insinga A. Management of Ovarian Stromal Cell Tumors. J Clin Oncol. 2007;25:2944–51. Doi: 10.1200/JCO.2007.11.1005.
15. Colombo N., Peiretti M., Garbi A., et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment. Ann Oncol. 2012;23(7):vii20–vii26. Doi: 10.1093/annonc/mds223.
16. Prat J. Staging Classification for Cancer of the Ovary, Fallopian Tube, and Peritoneum. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2015;26(2). Doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.03.010.
17. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization Classification of Tumours. Ed. by F.A. Tavassoli, P. Devilee. IARC press, 2003. 432 p. URL: https://doi.org/10.1186/bcr788.
18. Fritz A., et al. International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O). 3rd ed. World Health Organization: Geneva, 2000.
19. Park J.Y., Jin KL, Kim D.Y., et al. Surgical staging and adjuvant chemotherapy in the management of patients with adult granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 2012;125:80–6. Doi: 10.1080/01443615.2017.1332579.
20. Ayhan A., Salman M.C., Velipasaoglu M., et al. Prognostic factors in adult granulose cell tumors of the ovary: a retrospective analysis of 80 cases. J Gynecol Oncol. 2009;20:158–63. Doi: 10.3802/jgo.2009.20.3.158.
21. Ranganath R., Sridevi V., Shurkey S.S., Shanta V. Clinical and pathologic prognostic factors in adult granulosa cell tumors of the ovary. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:929–33. Doi: 10.1111/j.1525-1438.2007.01154.x.
22. Бахидзе Е.В. Современные подходы к диагностике, лечению и прогнозу гранулезоклеточных опухолей яичников (анализ литературных данных и собственных исследований). Фарматека. 2013;17:22–25.
23. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. HO Classifi cation of Tumours of Female Reproductive Organs. IARC: Lyon, 2014.
25. Nosov V., Silva I., Tavassoli F., et al. Predictors of recurrence of ovarian granulosa cell tumors. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(4):628–33. Doi: 10.1111/IGC.0b013e3181a48a6f.
26. Thomakos N., Biliatis I., Koutroumpa I., et al. Prognostic factors for recurrence in early stage adult granulosa cell tumor of the ovary. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(5):1031–36. Doi: 10.1007/s00404-016-4135-5.
27. Babarovi E., Franin I., Klari M., et al. Adult Granulosa Cell Tumors of the Ovary: A Retrospective Study of 36 FIGO Stage I Cases with Emphasis on Prognostic Pathohistological Features. Anal Cell Pathol (Amst). 2018;2018:9148124. Doi: 10.1155/2018/9148124.
28. Auranen A., Sundström J., Ijäs J., Grénman S. Prognostic factors of ovarian granulosa cell tumor: a study of 35 patients and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2007;17(5):1011–18.
29. Bryk S., Färkkilä A., Bützow R. Characteristics and outcome of recurrence in molecularly defined adult-type ovarian granulosa cell tumors. Gynecol Oncol. 2016;143(3):571–77. Doi: 10.1016/j.ygyno.2016.10.002.
30. Dridi M., Chraiet N., Batti R., et al. Granulosa Cell Tumor of the Ovary: A Retrospective Study of 31 Cases and a Review of the Literature. Int J Surg Oncol. 2018;4547892. Doi: 10.1155/2018/4547892.
31. Mangili G., Ottolina J., Gadducci A., et al. Long-term follow-up is crucial after treatment for granulosa cell tumours of the ovary. Br J Cancer. 2013;109(1):29–34. Doi: 10.1038/bjc.2013.241.
32. Karalok A., Turan T., Ureyen I., et al. Prognostic factors in adult Granulosa cell tumor: a long follow-up at a single center. Int J Gynecol Cancer. 2016;26(4):619–25. Doi: 10.1097/IGC.0000000000000659.
33. Lee I.H., Choi C.H., Hong D.G., et al. Clinicopathologic characteristics of granulosa cell tumors of the ovary: a multicenter retrospective study. J Gynecol Oncol. 2011;22(3):188–195. Doi: 10.3802/jgo.2011.22.3.188.
34. Abdul Munem A., Bahrani B., Mehdi I., et al. Aromatase inhibitors—a viable option for recurrent granulosa cell tumour of ovary: overview and case report. J Pak Med Assoc. 2012;62(5):505–7.
35. Meisel J.L., Hyman D.M., Jotwani A., et al. The role of systemic chemotherapy in the management of granulosa cell tumors. Gynecol Oncol. 2015;136(3):505–11. Doi: 10.1016/j.ygyno.2014.12.026.
36. Pautier P., Gutierrez-Bonnaire M., Rey A., et al. Combination of bleomycin, etoposide, and cisplatin for the treatment of advanced ovarian granulosa cell tumors. Int J Gynecol Cancer. 2018;3:446–52.
37. Бейшембаев А.М., Хайленко В.А., Любимова Н.В.и др. Диагностика и лечение рецидивов гранулезоклеточных опухолей яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. 2009;3–4:112–16. Doi: 10.17650/1994-4098-2009-0-3-4-112-116.
38. Mangili G., Ottolina J., Cormio G., et al. Adjuvant chemotherapy does not improve disease-free survival in FIGO stage IC ovarian granulosa cell tumors: The MITO-9 study. Gynecol Oncol. 2016;143(2):276–80. Doi: 10.1016/j.ygyno.2016.08.316.
39. Wang D., Xiang Y., Wu M., et al. Is adjuvant chemotherapy beneficial for patients with FIGO stage IC adult granulosa cell tumor of the ovary? J Ovar Res. 2018;11:25. Doi: 10.1186/s13048-018-0396-x.
40. Briasoulis E., Karavasilis V, Pavlidis N. Megestrol activity in recurrent adult type granulosa cell tumour of the ovary. Ann Oncol. 1997;11:811–12.
41. Kauppila A, Bangah M., Burger H., Martikainen H.GnRH agonist analog therapy in advanced/recurrent granulosa cell tumors: further evidence of a role of inhibin in monitoring response to treatment. Gynecol Endocrinol. 1992;6:271–74.
42. Hardy R.D., Bell J.G., Nicely C.J., Reid G.C. Hormonal treatment of a recurrent granulosa cell tumor of the ovary: case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 2005;96(3):865–69.
43. Fishman A., Kudelka A.P., Tresukosol D., et al. Leuprolide acetate for treating refractory or persistent ovarian granulosa cell tumor. J Reprod Med. 1996;41:393–96.
44. Korach J., Perri T., Beiner M., et al. Promising effect of aromatase inhibitors on recurrent granulosa cell tumours. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:830–33.
Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа яичника что это
Точная распространенность этих функционально активных опухолей неизвестна, т. к. очень часто до операции микроскопического исследования эндометрия и соответствующего лабораторного обследования не проводят. Примерно 80—85 % гранулезо- и текаклеточных опухолей можно пропальпировать при обследовании живота и таза, но иногда их находят во время гистерэктомии, предпринятой в связи с кровотечением, обусловленным гиперплазией эндометрия или рак эндометрия (РЭ).
Исследования Evans и соавт. из Mayo Clinic по изучению эндометрия у 76 пациенток с гранулезоклеточными опухолями показали высокую частоту его стимуляции эстрогенами. По результатам другого исследования, атипичные клетки эндометрия были выявлены у 1/3 пациенток.
У большинства пациенток симптомы заболевания неспецифичны: объемное образование, боль, увеличение живота в объеме и его вздутие. Некоторые пациентки поступают с симптомами острого живота вследствие разрыва опухоли, сопровождающегося кровотечением и гемоперитонеумом. У женщин в постменопаузе часто бывает маточное кровотечение, обусловленное стимуляцией эндометрия эстрогенами. Приблизительноу 10 % пациенток с этой опухолью имеется высокодифференцированный рак эндометрия (РЭ).
Внешний вид гранулезоклеточных опухолей различен. Иногда, в зависимости от количества опухолевых клеток и фибротекаматозной стромы, это мягкие или плотные солидные новообразования, серого или желтого цвета, зависящего от содержания липидов в клетках опухоли. Чаще гранулезоклеточные опухоли кистозного строения, по внешнему виду напоминающие муцинозную цистаденому или цистаденокарциному, однако при разрезе киста оказывается заполненной серозной жидкостью или сгустками крови.
Приблизительно 15 % пациенток с кистозными гранулезоклеточными опухолями вначале обследуют по поводу острого живота, вызванного гемоперитонеумом.
Выделяют два типа гранулезоклеточных новообразований: взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются примерно в 95 % случаев, чаще всего у женщин в постменопаузе, и обычно продуцируют эстрогены. Нередко у таких пациенток выявляют гиперплазию эндометрия и даже высокодифференцированный рак эндометрия (РЭ). Последний, по данным некоторых публикаций, встречается в 25 % случаев, хотя, скорее всего, он сочетается с гранулезоклеточными опухолями менее чем у 5 % больных.
Могут наблюдаться и другие эстрогенные эффекты, например болезненность и нагрубание молочных желез; при цитологическом исследовании мазка из влагалища можно выявить ускоренное созревание плоскоклеточного эпителия. В редких случаях развиваются андрогенные эффекты, проявляющиеся повышенным оволосением, или прогестагенные изменения, выявляемые при исследовании соскоба эндометрия. При гистологическом исследовании в гранулезоклеточных опухолях обнаруживают фибротекаматозные элементы, также типичны клетки в виде кофейных зерен со скудной цитоплазмой.
Клетки могут группироваться в пучки или розетки, окружающие центральную полость, что напоминает примордиальные фолликулы; такие образования называют тельцами Калла—Экснера. Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа отличаются низкой степенью злокачественности и медленным ростом, поэтому более чем в 90 % случаев диагноз устанавливают при I стадии заболевания. Эти опухоли, как правило, односторонние, но у 10 % больных наблюдается двустороннее поражение. Хирургическая стадия заболевания — самый важный прогностический фактор.
Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа в основном диагностируют в молодом возрасте, как правило, до 30 лет. Большинство этих новообразований отличается гормональной активностью и синтезирует эстрадиол, прогестерон или андрогены. У детей они часто вызывают преждевременное половое созревание с развитием молочных желез и оволосением на лобке и подмышечных областях. Также могут наблюдаться ациклические маточные кровотечения и увеличение щитовидной железы.
Прогноз при гормонально-активных опухолях ювенильного типа более благоприятный, что связано с более ранним обращением за медицинской помощью больных с симптомами, свидетельствующими о гормональных изменениях. Это, в свою очередь, ведет к диагностике на начальных стадиях: I стадию диагностируют у 98 % пациенток. Как и при взрослом типе, большинство ювенильных новообразований односторонние.
При гистологическом исследовании часто обнаруживают текаклетки с обильной цитоплазмой. Могут быть многочисленные митозы; ядра темные и не всегда выглядят, как кофейные зерна, также может быть выражен полиморфизм. В опухолях ювенильного типа редко бывают тельца Калла—Экснера. Несмотря на то что они выглядят менее дифференцированными, чем новообразования взрослого типа, эффективность их лечения довольно высокая. В отличие от медленно растущих и поздно рецидивирующих опухолей взрослого типа ювенильные при поздних стадиях имеют агрессивное течение с рецидивами и смертью в течение 3 лет с момента установления диагноза.
По степени дифференцировки гранулезоклеточные опухоли делят на высоко- и умереннодифференцированные. Строение последних различное: микрофолликулярное, макрофолликулярное, трабекулярное, солидно-тубулярное и по типу «муарового шелка». Умереннодифференцированные опухоли имеют диффузную структуру, также названную саркомоподобной. Четкой корреляции между гистологическим строением и прогнозом не установлено, несмотря на попытки многих авторов сделать это. Гранулезоклеточные опухоли могут напоминать недифференцированный рак, аденокарциномы и карциноиды, поэтому важно не ошибиться в диагнозе. Каждая из этих опухолей имеет свой прогноз.
Единственной отличительной особенностью служит внешний вид ядер. Для гранулезоклеточных опухолей характерны овальные или угловатые ядра, которые имеют бороздки, что придает им сходство с кофейными зернами. Тельца Калла—Экснера также имеют диагностическое значение, но, к сожалению, они не всегда четко выражены.
Истинные гранулезоклеточные опухоли — высокодифференцированные новообразования, большая часть которых к моменту установления диагноза ограничена одним яичником. При I стадии заболевания рецидивы возникают всего в 5—10 % случаев, которые часто диагностируют спустя более 5 лет после первичного лечения. Прогноз для больных хороший: отдаленная выживаемость при всех стадиях заболевания составляет 75— 90 %. В репродуктивном возрасте ограничиваются удалением пораженного яичника вместе с маточной трубой на стороне поражения.
У женщин в пери- и постменопаузе следует удалить матку и непораженные придатки, как и при других доброкачественных процессах или опухолях низкой степени злокачественности. Поданным Mayo Clinic, 92 % пациенток прожили 5—10 лет (76 пациенток, из которых у 82 % была I стадия заболевания). Общая частота рецидивов составила 18,6 %, причем 23 % возникли более чем через 13 лет после окончания первичного лечения. Большинство рецидивов наблюдали в оставленных после операции органах репродуктивной системы женщины. Эти данные позволяют нам рекомендовать в таких случаях удаление внутренних половых органов в период перименопаузы, после окончания детородного периода.
Несколько исследований было посвящено прогностическим факторам. Самый важный из них — стадия заболевания. Кроме нее оценивали митотическую активность, плоидность ДНК и фракцию клеток в S-фазе. В исследовании у 54 пациенток из Швеции при митотической активности не более 4 на 10 полей зрения микроскопа при большом увеличении (ПЗБУ) летальных исходов не было, тогда как при 10/10 ПЗБУ и более умерли все женщины, самая длительная выживаемость составила 4 года.
Гранулезоклеточная опухоль яичника:
а — внешний вид;
б — микроскопическая картина с тельцами Калла-Экснера
При митотической активности 4—10/10 ПЗБУ медиана выживаемости равнялась 9 годам. У большинства пациенток митотическое число в опухолях составило не более 4/10 ПЗБУ. По данным небольшого исследования, примерно у 2/3 пациенток обнаруживали эуплоидные опухоли; из них только 1 пациентка умерла от заболевания, а в группе из 5 больных с анеуплоидными опухолями умерло 4 женщины. Процент клеток в S-фазе не коррелировал ни с клиническими, ни с гистологическими параметрами.
Ингибин — нестероидный полипептидный гормон, секретируемый гранулезными клетками яичников в течение менструального цикла и во время беременности. В постменопаузе его секреция прекращается. Поэтому он был предложен в качестве опухолевого маркера при гранулезоклеточных опухолях. По данным нескольких сообщений, отмечена очень хорошая корреляции между ростом опухоли и содержанием ингибина. Однако позже появилось много публикаций, отрицающих специфичность этой субстанции, которую могут секретировать не только гранулезоклеточные, но и другие опухоли яичников.
Тем не менее определение содержания ингибина в сыворотке позволяет контролировать процесс лечения и выявлять рецидивы. К другим опухолевым маркерам относят мюллеровскую ингибирующую субстанцию и эстрадиол. Эстрадиол не используют в клинической практике по причине слабой чувствительности, а мюллеровскую ингибирующую субстанцию, демонстрирующую отличную специфичность, применяют исключительно в исследовательских целях.
Часто при рецидивах опухоли эффективна повторная циторедуктивная операция, ЛТ, XT или комбинация этих методов. Многие авторы советуют применять ЛТ, но в литературе мало данных об улучшении результатов лечения после ее применения. Проспективные исследования для сравнения эффективности разных методов лечения у пациенток с поздними стадиями заболевания или рецидивными гранулезоклеточными опухолями не проводили. Вопрос о пользе адъювантной ЛТ при этих новообразованиях у женщин в постменопаузе остается открытым.
Мы не рекомендуем проводить дополнительное лечение при гранулезоклеточных опухолях I стадии. Неблагоприятные прогностические факторы: большой размер опухоли, двустороннее поражение, разрыв капсулы, атипия ядер и высокая митотическая активность. Считают, что гистологическое строение опухоли не имеет прогностического значения. Не исключено, что при II и III стадиях или рецидиве гранулезоклеточной опухоли наиболее эффективна системная XT.
При метастатических и субоптимально удаленных опухолях применяют агрессивную ПХТ, частота ответов на которую составляет 83 %. Хотя оптимальный химиотерапевтический режим до сих пор не определен, отдельно или в комбинациях эффективны следующие препараты: доксорубицин, блеомицин, цисплатин и винбластин. Colombo и соавт. сообщили об опыте лечения 11 ранее не леченных женщин, впервые получивших XT по схеме VBP по поводу рецидивных или метастатических гранулезоклеточных опухолей яичников. Объективный ответ достигнут у 9 больных, из них у 6 — полный морфологический. Проводили от 2 до 6 курсов XT.
GOG выполнила анализ результатов применения 4 циклов ВЕР в нерандомизированном исследовании, посвященном лечению поздних стадий или рецидивирующих гранулезоклеточных опухолей яичников. Группа состояла из 57 пациенток, из них на контрольную лапаротомию «second-look» согласилось 38; отрицательный результат операции получен в 14 (37 %) случаях. Вывод исследования: ВЕР — активная комбинация для лечения больных с поздними стадиями гранулезоклеточных опухолей.
До рецидива проходит много времени, поэтому провести анализ любого вида лечения в отношении общей выживаемости очень трудно. Это особенно верно для адъювантной терапии. Описаны объективные ответы на паклитаксел и агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021