гцр печени что это такое прогноз жизни
Гепатоцеллюлярная карцинома ( Печеночно-клеточный рак )
Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичное злокачественное поражение печени (печеночно-клеточный рак), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Признаками данной патологии являются гепатомегалия, симптомы сдавления портальной вены и общего печеночного протока, диспепсические явления и интоксикационный синдром. Диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ печени, гистологическом подтверждении злокачественного новообразования и определении повышенного (более 400 нг/мл) уровня альфа-фетопротеина в крови. Лечение комплексное: радикальное удаление опухоли и химиотерапия.
Общие сведения
Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичный рак печени, одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, частота которого продолжает неуклонно расти. Среди всех опухолей печени данная форма диагностируется в более чем 80% случаев. Заболеваемость первичным раком печени составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения. Сложность патологии заключается в ее стремительном прогрессировании: при некоторых формах гепатоцеллюлярной карциномы от момента появления яркой клинической картины до летального исхода проходит всего несколько месяцев. Часто регистрируются скрытые формы, когда симптомы проявляются уже при достижении образованием значительных размеров и наличии отдаленных метастазов.
Причины
Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими заболеваниями печени, вызванными вирусами гепатитов С, В, а также алкогольной болезнью и циррозом. В этиологии опухоли важная роль отводится несбалансированному питанию с недостаточным поступлением протеинов, повторным травмам печени, аутоиммунным заболеваниям и портальной гипертензии. Наличие у пациента диспластических узлов или аденоматозной гиперплазии печени рассматривается как предраковое состояние.
К факторам риска относят мужской пол, гемохроматоз, неалкогольную жировую болезнь печени (при ожирении), паразитарные заболевания (шистосомоз, описторхоз и другие). Существенно повышает вероятность заболеваемости раком печени влияние канцерогенных веществ (полихлорированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, афлатоксины пищевых продуктов), табакокурение (риск значительно увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), применение анаболических стероидов (в частности их неконтролируемое использование в спорте) и противозачаточных препаратов, действие мышьяка (употребление загрязненной этим веществом воды).
Классификация
В современной онкологии существует несколько классификаций данного заболевания. В зависимости от морфологических изменений различают узловую, массивную и диффузную гепатоцеллюлярную карциному. Согласно общепринятой классификации злокачественных новообразований (TNM) определяют характеристики первичной опухоли, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. На основании выявленных патоморфологических изменений при гистологическом исследовании биоптата выделяют четыре степени дифференциации: высокую, среднюю, низкую степень, а также недифференцированную неоплазию.
Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы
Клиническая картина характеризуется быстрым ухудшением общего состояния пациента, значительным похудением, прогрессирующей слабостью. В начале заболевания появляется ощущение тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная боль в правом подреберье. При прогрессировании патологии болевой синдром усиливается вследствие растяжения капсулы печени, прорастания опухолью серозной оболочки, окружающих тканей и органов.
Характерно быстрое увеличение размеров печени, ее нижний край может находиться на уровне пупка. Гепатомегалия и пальпируемое на поверхности печени неотделяемое и подвижное вместе с ней образование относятся к постоянным признакам гепатоцеллюлярной карциномы. Поздними симптомами являются желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота. Причина желтухи – прорастание опухолью ворот печени и сдавление общего желчного протока. Асцит формируется вследствие нарушения кровотока в системе воротной вены или ее тромбоза. Возможны также диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота) и повышение температуры тела.
Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев развивается на фоне имеющегося заболевания печени. У пациентов с циррозом или вирусным гепатитом заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяет значительное ухудшение состояния в течение короткого промежутка времени, появление болевого синдрома, прогрессирующее увеличение размеров печени, а также появление резистентных к проводимому лечению асцита и желтухи.
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют шесть вариантов клинического течения гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается гепатомегалический вариант, при котором ведущим признаком является увеличение размеров печени, значительное ее уплотнение, появление бугристости на доступных пальпации участках. Больных беспокоит боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, незначительная желтушность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела.
Циррозоподобное течение отличается медленным прогрессированием без значительного увеличения размеров печени. Болевой синдром менее выражен, в большинстве случаев развивается резистентный к терапии асцит. При такой форме опухоль обычно небольших размеров, около трех сантиметров в диаметре, но, несмотря на это, образование сдавливает ветви воротной вены и значительно нарушает портальный кровоток.
Кистозный вариант по клиническим проявлениям напоминает гепатомегалический, но развивается медленнее; при проведении МРТ печени определяются округлые полостные образования. Гепатонекротический (абсцессоподобный) тип новообразования развивается при некротизировании опухолевых узлов и сопровождается значительным повышением температуры тела, признаками интоксикации, выраженной гепатомегалией и болевым синдромом.
Обтурационная форма возникает при сдавлении общего желчного протока и характеризуется ранним развитием желтухи при плавном увеличении образования. В 10% случаев гепатоцеллюлярная карцинома протекает в замаскированном варианте, когда первые проявления заболевания вызваны отдаленными метастазами, а увеличение печени, желтуха и асцит возникают в терминальной стадии.
Диагностика
При обследовании пациентов с печеночно-клеточным раком в лабораторных анализах определяется гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко увеличенная СОЭ. При оценке печеночных проб выявляется повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ. Важным диагностическим критерием является увеличение уровня альфа-фетопротеина в крови пациентов с патологией печени выше 400 нг/мл (уровень данного вещества коррелирует с размерами опухолевого образования). Анализ на альфа-фетопротеин в сочетании с УЗИ печени проводится каждые полгода для оценки течения патологии, эффективности лечения и прогноза.
Критериями верификации диагноза гепатоцеллюлярной карциномы являются характерные гистологические признаки, совпадение результатов двух неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ или МРТ печени) и повышение альфа-фетопротеина более 400 нг/мл. Дифференциальная диагностика проводится с метастатическим поражением печени.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
При выявлении печеночно-клеточного рака проводится комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. Операция заключается в удалении сегмента (сегментарная резекция) или доли (лобэктомия) печени, при значительном распространении образования показана трансплантация печени. Пациентам с наличием не более чем трех очагов поражения диаметром до 3-х сантиметров проводятся чрезкожные инъекции этанола в опухолевые образования. При отсутствии внепеченочных проявлений эффективность данного метода составляет около 80%.
Удаление опухоли также может осуществляться методами термического воздействия: радиочастотной, лазериндуцированной термоабляцией, а также индуцированной высокочастотными волнами термотерапией. Кроме этого, при гепатоцеллюлярной карциноме применяется метод введения в сосуды желатиновой пены (эмболизация), при этом прекращается доступ крови к опухоли и происходит ее некротизирование.
Возможно введение через печеночную артерию непосредственно в опухоль масляного контрастного вещества, смешанного с химиотерапевтическими препаратами и обладающего способностью накапливаться клетками образования. Локальная химиотерапия обладает намного более высокой эффективностью при данной патологии, чем системная. Применяются также методы генетической иммунотерапии и угнетения онкогенов.
Прогноз и профилактика
Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогноз определяется степенью дифференциации опухолевых клеток, вариантом течения, своевременностью выявления заболевания. Профилактика заключается в исключении действия канцерогенных веществ (в частности алкоголя, особенно у пациентов с вирусным поражением печени), проведении вакцинации против гепатита В, предупреждении инфицирования вирусом гепатита С, своевременной диагностике заболеваний печени и раннем эффективном лечении всех хронических гепатологических болезней.
Гепатоцеллюлярный рак печени
Гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР) – это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль печени, которая исходит из гепатоцитов (клеток печени).
В современном мире существует огромное количество триггерных факторов, которые приводят к постоянному росту уровня заболеваемости раком печени. Лишь у 20% пациентов с верифицированным раком печени возможно проведение радикального хирургического вмешательства. Однако, современные методы лечения позволяют значительно увеличить продолжительность безрецидивного течения заболевания и выживаемости.
Первичное поражение печени занимает пятое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Из всех первичных опухолей печени в 85-90% случаев это гепатоцеллюлярная карцинома.
Основными этиологическими факторам гепатоцеллюлярного рака являются:
Менее значимыми факторами являются жировая инфильтрация печени, сахарный диабет 2-го типа, наследственный гемахроматоз, курение.
Большинство случаев ГЦР развивается на фоне цирроза печени – каждое из заболеваний независимо определяет возможности лечения и прогноз жизни больного. Поэтому необходима оценка выраженности как фоновой патологии печени, особенно цирроза, так и оценка распространенности опухоли.
Патогенез заболевания
В результате постоянного повреждения клеток печени развивается хроническое воспаление при этом запускаются процессы регенерации, начинается фиброзирование ткани печени. Дальнейшее развитие процесса приводит к циррозу печени. Также в результате постоянного воспаления и повреждения клеток происходит накопление генетических нарушений и мутаций в них, что в дальнейшем приводит к их озлакачествлению и развитию рака печени.
На ранних стадиях какие-либо симптомы обычно отсутствуют. В дальнейшем могут появляться неспецифичные жалобы: тяжесть или боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, снижение массы тела на фоне привычного питания, повышение температуры тела. На поздних стадиях может появиться желтуха, произойти увеличение живота в объеме за счет асцита (жидкости в брюшной полости).
Для постановки диагноза необходимо проведение ряда диагностических мероприятий:
Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет провести радикальное лечение. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса могут выполняться следующие хирургические вмешательства:
— Резекция печени. Обширное хирургическое вмешательство, выполняется под общим наркозом и заключается в удалении пораженной части печени. Для данного метода требуется соблюдение нескольких условий: отсутствие отдаленных метастазов, сохранение не менее 30% здоровой ткани печени или 40% при циррозе печени. При заведомо недостаточном объеме здоровой ткани левой доли печени может применяться предоперационная эмболизация воротной вены, с целью уменьшения объема правой доли печени и как следствие компенсаторного увеличения левой.
Результаты крупных исследований при резекциях печени говорят о 5-летней выживаемости от 50% до 70% в зависимости от исходного состояния пациента. Однако, у 70% больных в течение 5 лет может развиться рецидив заболевания.
— Трансплантация печени. Может рассматриваться как одномоментное лечение и онкологического заболевания, и цирроза печени. Является методом лечения пациентов с ранней гепатоцеллюлярной карциномой и декомпенсированным циррозом печени. При ожидании донорского органа могут применятся различные миниинвазивные методики по стабилизации (задержке роста и распространения) опухоли: радиочастотная абляция или трансартериальная химиоэмболизация. Трансплантация печени позволяет достигать 4-летней выживаемости у 85% пациентов.
Методы локального воздействия на гепатоцеллюлярную карциному печени:
Радиочастотная аблация (РЧА) – наиболее широко используемый метод термической деструкции опухолевого очага. Методика заключается в ведении в опухоль электродов под контролем УЗИ или КТ, с последующим проведением термодеструкции ткани. Эта методика является предпочтительным вариантом лечения пациентов, страдающих ГЦР в ранней стадии, когда нельзя выполнить трансплантацию либо резекцию печени.
Микроволновая абляция – метод термодеструкции, подобный РЧА, но использующий более высокую частоту энергии.
Лечение эффективно, если удается добиться 100% некроза опухоли, что зависит от оперативной доступности опухоли, возможности воздействия методики на окружающую узел печеночную ткань, размеров узла.
Виды артериальной химиоэмболизации при ГЦР:
Лучшие результаты ТАХЭ достигаются у пациентов с функционально сохранной печенью и опухолевым процессом без инвазии в сосуды. При тромбозе воротной вены ТАХЭ не проводится, однако, в ряде случаев возможна суперселективная эмболизация с микросферами либо радиоэмболизация.
Комбинация различных методов, например, трансартериальной химиоэмболизации и радиочастотной абляции может давать лучшие результаты, особенно у больных с большими размерами гепатоцеллюлярной карциномы.
У пациентов с отдаленными метастазами, либо большим поражением печени применяются таргетные препараты. Это препараты, которые воздействуют на клетки опухоли на молекулярно-генетическом уровне и тормозят её развитие. Применение данных препаратов оправдано на поздних стадиях ГЦР и повышает продолжительность жизни до 10-11 месяцев.
Прогноз данного заболевания зависит от того, на какой стадии была выявлена опухоль, от общего состояния пациента и сопутствующей патологии.
Что такое рак печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рудакова В. С., хирурга со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак печени (в научной литературе — гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак, печёночно-клеточный рак) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени (гепатоцитов) в результате их трансформации.
Другими факторами риска являются:
Симптомы рака печени
Обычно рак печени никак себя не проявляет, особенно на ранних стадиях. В связи с этим опухоль в печени часто выявляют во время планового УЗИ брюшной полости по поводу другого заболевания.
При больших образованиях в печени пациент может жаловаться на:
В некоторых случаях при распаде опухоли может беспокоить повышение температуры.
Патогенез рака печени
На развитие рака печени влияют два фактора:
Классификация и стадии развития рака печени
Самой частой формой рака печени является именно гепатоцеллюлярная карцинома. В редких случаях встречаются:
TNM — классификация злокачественных опухолей — основана на патологических особенностях, которые влияют на прогноз заболевания. Каждая категория указывает на наличие или отсутствие различных изменений:
Существуют и другие классификации, которые учитывают и характеристики опухоли, и функцию печени: классификация по Okuda, Барселонская классификация рака печени (BLCL), классификация итальянской программы по изучению рака печени (система CLIP) и др.
При определении работы печени и степени выраженности цирроза применяют модель для оценки терминальной стадии заболевания печени — MELD. Для подсчёта баллов MELD необходимо знать результаты анализа крови: сывороточный креатинин, общий билирубин и МНО (свёртываемость крови).
При отсутствии внепечёночных метастазов и наличии операбельного рака печени чаще всего степень выраженности цирроза оценивают по классификации Чайлда — Пью, которая приведена в таблице ниже.
От суммы всех баллов зависит класс цирроза печени:
Точная оценка стадии рака, степени фиброза, объёма поражения печени, сопутствующей патологии позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и уменьшить риск летальности и осложнений после операции.
Осложнения рака печени
Все осложнения болезни связаны с распространением онкологического процесса.
Попадание клеток опухоли в магистральные печёночные сосуды может привести к таким осложнениям, как:
Распространение опухоли на близлежащие органы может привести к кишечной непроходимости — частичному или полному нарушению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, связанное с механическим препятствием.
При метастазах в кости могут беспокоить боли в костях. Распадающаяся распространённая опухоль может вызвать раковую интоксикацию с тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и т. д.
Диагностика рака печени
Всем пациентам, которые входят в группу риска — людям с хроническим воспалением в печени, циррозом — необходимо выполнять УЗИ брюшной полости один раз в шесть месяцев, а также сдавать кровь на онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин). Динамическое наблюдение за данными пациентами позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, т. е. до появления специфических симптомов, когда опухоль ещё можно излечить.
Лечение рака печени
Лечение рака печени — это длительный, поэтапный процесс, который не всегда приводит к положительному результату. Тактика лечения зависит от стадии онкологического процесса, наличия цирроза и сопутствующей болезни.
Стандартным методом лечения рака печени являются резекция и трансплантация печени. Если пациентам невозможно выполнить резекцию печени, они вышли за принятые критерии для трансплантации либо ожидают пересадку печени, то прибегают к нерезекционной локорегиональной терапии — местным чрескожным методам лечения, не связанным с операцией:
Резекция печени
Резекция — это удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей. Единственным абсолютным противопоказанием к такой операции являются поражённые лимфоузлы и метастазы (однако иногда этот критерий имеет исключения). Относительными противопоказаниями к резекции считаются:
Пациентам с нормальной печёночной паренхимой — основной тканью печени — можно выполнить обширную резекцию печени, но только если оставшегося объёма печени будет достаточно для нормального функционирования.
Трансплантация печени
Сейчас существует множество критериев для трансплантации печени. Большинство включают разнообразные маркеры, такие как АФП, PIVKA и др.
Черескожная инъекция этанола
Радиочастотная абляция
Данный метод разрушения опухоли предполагает использование высокой температуры. Под контролем УЗИ или КТ в опухоль вводят специальную иглу-электрод с неизолированным наконечником. Под воздействием высокочастотного переменного тока наконечник нагревается и приводит к «сухому» некрозу ткани вокруг него.
Транскатетерная артериальная эмболизация и трансартериальная химиоэмболизация
Химиотерапия и иммунотерапия
Сейчас активно ведутся исследования иммунотерапии при раке печени (атезолизумаб, бевацизумаб и др.). В ряде случаев они значительно уменьшили размер опухоли.
Радиационная терапия
Безопасная доза для печени составляет 30 Гр. Более высокие дозы вызывают лучевой гепатит и печёночную недостаточность. Поэтому лучевую терапию раньше применяли редко. Сейчас она является наиболее перспективной для пациентов с неоперабельными опухолями в воротах печени, расположенными рядом с портальной веной или нижней полой веной, которым не показана радиочастотная абляция.
Для введения высоких доз в центр опухоли используется специальное оборудование, которое позволяет учитывать дыхательные движения, что уменьшает риск повреждения соседних органов.
Как выбрать метод лечения
Выбор подходящего лечения напрямую зависит от распространённости онкологического процесса и выраженности печёночной недостаточности.
Пациентам с циррозом печени класса В рекомендована нерасширенная резекция печени, так как расширенная сопряжена с высокими послеоперационными рисками.
Пациентам с гепатоцелюллярной карциномой в пределах Миланских критериев при циррозе печени класса В или С целесообразно выполнить трансплантацию печени.
При неоперабельном раке необходимо рассмотреть вопрос о нерезекционной локорегиональной терапии, которая позволит увеличить продолжительность жизни и в некоторых случаях дождаться органа для трансплантации.
Прогноз. Профилактика
К профилактическим мерам относятся: