как узнать что присоединилась бактериальная инфекция при коронавирусе
Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
Бактериальными осложнениями опасен COVID-19 как таковой или…?
Следует сразу отметить, что определение бактериального, вирусного или грибкового патогена в качестве причинного фактора на практике затруднено и требует тщательного анализа, поэтому к принятию решений в условиях стационара рекомендуют привлекать многопрофильную команду (аntimicrobial stewardship (AMS) team), состоящую из клиницистов, микробиологов и фармацевтов) (Townsend L. et al., 2020).
Относительно бактериальных коинфекций при COVID-19 приходим к двум основным выводам. Поводом для оптимизма является то, что SARS-CoV-2 сравнительно нечасто, возможно, реже, чем грипп, сопровождается вторичной бактериальной инфекцией. Поэтому у амбулаторных больных без повышенного риска развития бактериальных осложнений от назначения антибиотиков следует воздерживаться. В противном случае в качестве первого выбора следует отдать предпочтение таким препаратам, как доксициклин и амоксициллин, а не «защищенным» пенициллинам, цефалоспоринам III поколения или, к примеру, фторхинолонам. Напротив, серьезную обеспокоенность вызывает повышенная частота госпитализаций в связи с пневмонией. При этом даже в период пандемии COVID-19 на не связанные с этим возбудителем случаи приходится значительная часть от их общего числа. Предотвращение нозокомиальных инфекций становится одной из ведущих задач в связи с увеличением потребности в медицинской помощи.
По обобщенным данным, 62 из 806 (8%) пациентов с COVID-19 столкнулись с сочетанной бактериальной/грибковой инфекцией во время госпитализации; при этом выявили распространенное (1450 из 2010 (72%)) использование антибактериальных средств широкого спектра действия, несмотря на недостаточность доказательств бактериальной коинфекции (Rawson T.M., 2020). В другом исследовании антибактериальную терапию получали 72% пациентов с COVID-19, тогда как респираторные патогены выявили только у 6% (Townsend L. et al., 2020). В то же время именно на вторичную бактериальную пневмонию приходится подавляющее большинство смертей у COVID-19-положительных пациентов с пневмонией (Sharov K.S., 2020).
Существуют данные о значительной распространенности бактериальных коинфекций при прочих респираторных вирусных заболеваниях. Так, во время пандемии 2009 г. в каждом четвертом из тяжелых или смертельных случаев гриппа A (H1N1) pdm09 была идентифицирована бактериальная инфекция, которая явно ассоциировалась с тяжелым течением и смертностью (Joseph C et al., 2013; MacIntyre C.R. et al., 2018). Сообщалось, что чаще всего при этом выявляют бактерии, которые обычно колонизируют носоглотку, например, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae, в то же время вторичная инфекция обычно возникает в первые 6 дней заболевания. Legionella pneumophila, менее распространенная бактерия, также фигурирует среди представителей присоединившейся бактериальной флоры. Например, в Италии ее выявляли почти у каждого 5-го из 21% госпитализированных с подтвержденной инфекцией гриппа A (H1N1) в сочетании с бактериальной инфекцией (Rizzo C. et al., 2010).
Поэтому, к примеру, британское руководство по лечению негоспитальных пневмоний у пациентов с COVID-19 рекомендует рассмотреть назначение антибактериальных препаратов у больных с вероятной бактериальной инфекцией, если симптомы вызывают беспокойство, или существует высокий риск осложнений (NICE, 2020). При этом предостерегают от рутинного назначения двух антибиотиков, и в качестве первого выбора называют доксициклин (200 мг в первые сутки, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней (всего 5 дней), поскольку он имеет более широкий спектр действия, чем амоксициллин, особенно в отношении Mycoplasma pneumoniae и Staphylococcus aureus, которые с большей вероятностью являются вторичными бактериальными причинами пневмонии во время пандемии COVID-19. Альтернатива: амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Систематический обзор: коинфекция у 7%
Систематический обзор по данной теме опубликован онлайн в мае и потому может считаться небольшим «срезом» ситуации (преимущественно в Китае) первой волны (Lansbury L. et al., 2020). Британские авторы включили в анализ пациентов всех возрастов, у которых диагностировали COVID-19 в любых условиях. Основным результатом была доля пациентов с сочетанной бактериальной, грибковой или вирусной инфекцией.
В обзор включили 30 исследований с участием 3834 пациентов. В целом сопутствующую бактериальную инфекцию отмечали у 7% госпитализированных с COVID-19 (95% доверительный интервал (ДИ) 3–12%, n = 2183). Среди лечившихся в отделениях интенсивной терапии таковых было больше (14%, 95% ДИ 5–26, против 4%, 95% ДИ 1–9). Самыми распространенными бактериями были Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae. Суммарная доля больных с сопутствующей вирусной инфекцией составила 3% (95% ДИ 1-6, n = 1014), при этом преобладали респираторно-синцитиальный вирус и грипп А. В трех исследованиях сообщалось о сопутствующих грибковых инфекциях.
В ходе восьми исследований не дифференцировали патогены, участвовавшие в сочетанной с COVID-19 инфекции, и, взятые в отдельности, они свидетельствовали о большей (по сравнению с указанной выше) доле (12%) коинфекций среди госпитализированных пациентов. Однако, когда из анализа исключили исследование, в котором о наличии бактериальных патогенов судили только по биомаркерам воспаления, данный показатель сравнялся с таковым в исследованиях с идентифицированными возбудителями (7%).
Конкретные сопутствующие бактериальные патогены были выявлены в 17 исследованиях, причем наиболее частым была Mycoplasma pneumoniae (42% из 27), за ней следовали Pseudomonas aeruginosa (12%, включая одного пациента с бактериемией) и Haemophilus influenzae (12%). Klebsiella pneumoniae была изолирована от четырех пациентов, включая изолят, устойчивый к карбапенему, от одного пациента с внутрибольничной пневмонией (ВБП) и бактериемией, и положительный на бета-лактамазу расширенного спектра изолят от другого пациента с ВБП (рис. 1). В трех исследованиях были идентифицированы, в том числе в мочевыводящих путях, четыре грибковых патогена (родов Candida и Aspergillus).
Вирусные сопутствующие респираторные патогены были идентифицированы в 14 исследованиях. При этом респираторно-синцитиальный вирус был наиболее распространенным респираторным вирусом (16,9% выявлений), за ним следовал грипп типа A (15,5%) (рис. 2).
Бактериальная и вирусная инфекции: в чем отличие?
Если обратиться к статистике, то инфекции – самая частая причина обращения за медицинской помощью. Спровоцировать их могут различные патогены: вирусы, бактерии, грибки и др. Вирусы и бактерии могут стать причиной клинически схожих инфекций, но ситуации требуют разного лечения. Чем бактериальная и вирусная инфекция отличаются?
Основы микробиологии
Бактерии – одноклеточные микроорганизмы, поражающие разнообразием. Они имеют множество форм и особенностей, некоторые из них способны выживать в немыслимых условиях.
Человеческий микробиом насчитывает сотни видов бактерий и каждый выполняет определенные функции, например, сдерживают рост патогенных микроорганизмов, поддерживают обменные процессы и многое другое. Известно, что лишь 1% бактерий вызывают болезни.
Вирусы – еще меньше чем бактерии, для нормальной жизнедеятельности нуждаются в клетках хозяина, где они могут жить и развиваться. Некоторые вирусы могут уничтожать клетки, где они развиваются.
Способы передачи
В путях передачи инфекций много общего. Основной путь передачи — от человека к человеку при близком контакте, например, при поцелуях.
Контакт с биологическими жидкостями человека, например, во время полового акта, при кашле и чихании. Так передаются не только вирусные инфекции, например, ВИЧ, ОРВИ и новая коронавирусная инфекция, но и бактериальные. Некоторые вирусы и бактерии передаются при соприкосновении с зараженными поверхностями, где вирусы и бактерии живут в биологических средах. Еще один возможный путь передачи — при укусах животных и насекомых.
Клиническая картина
Вирусы и бактерии вызывают схожие болезни по симптомам: лихорадка, насморк, кашель, головная боль, слабость и снижение работоспособности. Но при детальном рассмотрении и изучении найдется и масса отличий, которые заметит только врач.
Вирусные инфекции распространены в большей степени, поэтому, при появлении симптомов, часто предполагают именно ее. Дифференцировать одно от другого помогают следующие отличия и критерии:
Вирусные инфекции могут поражать здорового человека, а вот бактериальные развиваются на фоне ослабленного иммунитета или же являются осложнением перенесенного заболевания.
Конечно, главное отличие – способы и методы специфического лечения. Антибиотики никак не действуют на вирусы, а противовирусные на бактерии.
Особенности диагностики
В медицине существует такое понятие, как дифференциальный диагноз – методы диагностики, которые помогут отличить одно заболевание от другого со схожей клинической картиной. Бактериальные и вирусные инфекции способны вызывать респираторные заболевания, и чтобы определить причину, проводят дифференциальный диагноз – анализ симптомов.
Например, выделения из носа при вирусных инфекциях жидкие, прозрачные, часто носят серозный характер. А вот при бактериальных – густые, могут иметь желтый или зеленый оттенок, что говорит о наличии гнойного процесса.
Естественной реакцией организма на проникновение вируса или бактерии является повышение температуры тела. При вирусной инфекции температура повышается резко и быстро,может держаться несколько дней. При бактериальной инфекции — постепенно и начало болезни сложно проследить.
При вирусных инфекциях сложно определить область поражения. Пациенты отмечают, что болит сразу все: горло, грудь, мышцы, голова. Однако при бактериальной инфекции легко определить область поражения: болит горло при ангине, боль в груди при бронхите, боль при мочеиспускании при циститах и др.
Длительность болезни также варьируется. Например, при вирусной инфекции улучшение наступает на 5-7 день болезни, а вот бактериальные инфекции протекают длительнее.
Особенности диагностики
В большинстве случаев, поставить предварительный диагноз удается на основе жалоб, внешнего и инструментального осмотра. Некоторые вирусные и бактериальные инфекции имеют весьма специфичные симптомы. При постановке диагноза учитывают еще и данные об эпидемиологической обстановке.
Но все же чаще при бактериальных инфекциях требуются дополнительные методы обследования, в том числе и лабораторные. В соответствии с этим, врач обязательно назначает следующие анализы:
При бактериальных инфекциях такие исследования проводятся с целью определения вида возбудителя, а также его антибиотикочувствительности.
Особенности лечения
Вирусные и бактериальные инфекции – совершенно разные диагнозы, имеющие особенности клинического течения, а также лечения. И, в случае ошибки при назначении лечения, повышается вероятность осложнений, развития основного заболевания. Иногда это представляет угрозу для здоровья и жизни.
Лечение бактериальных инфекций
Антибиотики – группа лекарств, назначаемых исключительно при лечении бактериальных инфекций. Существует разные виды антибиотиков, которые направленно действуют на бактерии определенного класса или же широкого спектра. При формировании острых заболеваний с серьезным и быстрым течением могут назначаться антибиотики широкого спектра действия, а после, когда результаты по определению антибиотикочувствительности дадут результат, могут назначаться узкоспециализированные лекарства.
Неконтролируемый, необоснованный прием антибиотиков, когда пациент бросает их пить раньше срока, это может привести к формированию антибиотикоустойчивой флоры и в дальнейшем лечение окажется неэффективным.
Лечение вирусных инфекций
Для многих вирусных инфекций нет специфического лечения. Обычно разрабатывается симптоматическое, направленное на устранение симптомов, снижения температуры. Но все же лечение определяется конкретным вирусом и болезнью, которое он спровоцировал.
При вирусных инфекциях врач назначает противовирусные препараты, которые подавляют жизненный цикл некоторых вирусов.
Ну и главное, стоит помнить, что некоторые серьезные бактериальные и вирусные инфекции можно предотвратить при помощи вакцинации.
Как определить, что к вирусу присоединились бактерии, и пора пить антибиотики
Педиатр и известный телеведущий Евгений Комаровский рассказал, что по клиническому анализу крови сразу ясно, присоединилась ли бактериальная инфекция или нет. Он назвал показатели крови, на которые надо обратить внимание.
Коронавирус может осложняться бактериальной инфекцией, и иногда врачи сразу стараются назначить антибиотики — так, на всякий случай. Однако антибиотики — плохой способ для профилактики инфекции. Кроме нарушений микрофлоры кишечника, уже давно и повсюду говорят о глобальном риске формирования устойчивости к этому классу препаратов — скоро лечить другие не менее опасные инфекции будет нечем, так как микробы просто приспособятся к лекарствам.
Доктор Комаровский, отвечая на вопрос одной из своих подписчиц в Instagram «Какой анализ лучше сдать, чтобы точно узнать, присоединилась ли бакинфекция или нет?», рассказал, что для этого нужен всего лишь стандартный клинический анализ крови. В нем надо посмотреть уровень лейкоцитов и так называемую лейкоцитарную формулу (процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчете их в окрашенном мазке крови — Прим.ред.), а именно показатели лимфоцитов и нейтрофилов.
Евгений Комаровский
Медицина
Врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук, писатель и телеведущий
«Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов, как и общий уровень лейкоцитов четко говорит о наличии или отсутствии бактериальной инфекции. Особенно, если мы имеем возможность оценивать изменение формулы крови, ее динамику: вот сегодня был такой уровень лейкоцитов, а через 3 дня стал вот такой», — написал Евгений Комаровский. Он уточнил, что лучше, если лейкоцитарную формулу будет оценивать не машина, а врач-лаборант — посмотрит глазом под микроскопом.
Читайте также
Как ранее объяснял доктор на своем ютуб-канале, если в анализе крови много лимфоцитов — «это стопроцентно вирусная инфекция», много нейтрофилов — бактериальная. Однако нейтрофилы бывают разные — об острой бактериальной инфекции говорит обилие именно палочкоядерных. Вот как объяснял их предназначение Евгений Комаровский:
Как понять, что поражены легкие, если коронавирус протекает без температуры. Пульмонолог — о самых явных признаках
Можно ли самому распознать верные симптомы пневмонии
Лучше всего состояние легких покажет КТ
Фото: Артем Устюжанин / E1.RU
По словам пульмонологов, без компьютерной томографии или рентгена самому определить это практически невозможно. Хотя все же есть один признак, но и он проявляется при заметном поражении легких. Об этом — в материале «Доктора Питера».
По словам врача-пульмонолога ФНКЦ ФМБА России Александры Шиловой, большинство людей, зараженных коронавирусом, испытывают признаки легкого респираторного заболевания и выздоравливают без специального лечения. Предположить о развитии вирусной пневмонии на фоне COVID-19 можно при долго сохраняющейся лихорадке.
— Важно понимать, что вирусная пневмония при COVID-19 не имеет практически ничего общего с бактериальной пневмонией, про которую мы привыкли думать, когда слышим слово «пневмония». Это иной процесс в легких, который протекает совсем иначе и требует других подходов в лечении. Как правило, именно высокая температура тела, плохо реагирующая на прием жаропонижающих препаратов, сохраняющаяся несколько дней подряд, в совокупности с другими проявлениями COVID-19 позволяет предположить развитие вирусной пневмонии, — говорит врач-пульмонолог.
В ковидный госпиталь всегда попадают с пневмонией
Фото: Дарья Пона / 74.RU
Но иногда бывают случаи, когда поражение легких протекает без высокой температуры. Тогда, по словам Александры Шиловой, человеку надо внимательнее отнестись к таким проявлениям, как кашель, одышка при физической нагрузке или в покое, чувство нехватки воздуха, боль в груди, сатурация (насыщение крови кислородом). По сути, все они могут сопутствовать вирусной пневмонии, но совсем не обязательно на нее указывают. За исключением, пожалуй, одного признака.
Сатурация
В норме сатурация должна быть не менее 95%. При поражении небольшой площади легких их газообменная функция не страдает, а количество кислорода, которое доставляется в кровь, остается нормальным. Как правило, насыщение крови кислородом снижается при поражении не менее 30–40% площади легких. Поэтому при снижении сатурации можно с большой уверенностью говорить о поражении легких.
Кашель
Это один из симптомов, по которым можно предположить развитие вирусной пневмонии. В то же время кашель может быть вызван просто раздражением верхних дыхательных путей. Наиболее часто у пациентов с ковидной пневмонией кашель сухой, мучительный, надсадный. Он возникает из-за раздражения слизистой оболочки бронхов и может сохраняться не только во время болезни, а еще до нескольких месяцев после выздоровления — пока не восстановится слизистая оболочка. При появлении кашля с мокротой желтого или зеленого цвета можно предположить присоединение бактериальной инфекции, о чем важно рассказать врачу.
Хрипы в груди и одышка
Многие ошибочно полагают, что наличие хрипов в грудной клетке или одышка всегда свидетельствуют о вирусном поражении легких. На самом деле их появление может быть вызвано другими причинами, при этом сама по себе вирусная пневмония не обязательно сопровождается хрипами при аускультации (выслушивание легких с помощью стетоскопа. — Прим. ред.). Например, хрипы в грудной клетке и одышка бывают при бронхиальной астме, остром и хроническом бронхите, бактериальной пневмонии, сердечной недостаточности. Таким образом, при подозрении на поражение легких необходимо принимать во внимание не один симптом, а объективно оценивать свое состояние в целом.
Точный метод
Пульмонолог напомнила, что наиболее точным методом для выявления изменений в легких при COVID-19 остается компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. По словам врача ФНКЦ ФМБА, выполнять это исследование целесообразно не ранее чем через 3–5 дней с момента проявления первых симптомов.
— Врач назначает это исследование только при наличии соответствующих показаний, поскольку компьютерная томография оказывает лучевую нагрузку на организм, — уточнила доктор Шилова.
6 симптомов пневмонии от доктора Комаровского
Известный доктор и телеведущий Евгений Комаровский назвал 6 признаков, которые говорят о воспалении легких.
4 необычных симптома пневмонии от врачей США
СЮЖЕТ
По словам специалистов Национальной службы здравоохранения Великобритании, чаще всего о развитии любой пневмонии говорят такие симптомы, как кашель, высокая температура, затрудненное дыхание и боли в груди. Эксперты Американской ассоциации легких добавляют, что симптомы могут зависеть от инфекции, которая вызывает воспаление легких, а также возраста человека и общего состояния его здоровья. В числе необычных проявлений пневмонии они назвали следующие: