каловая инконтиненция что это

Недержание кала лечение

Недержание кала является потерей контроля над процессом дефекации, вызванной различными нарушениями и травмами.

Причины недержания кала

Основной причиной недержания кала является нарушение в функционировании мышечного жома и невозможность удерживания содержимого в толстой кишке. Замыкательный аппарат должен удерживать содержимое кишечника, которое имеет жидкую, твердую и газообразную форму. Кал удерживается внутри прямой кишки за счет взаимодействия рецепторного аппарата и анального канала, которое осуществляется с помощью нервных окончаний, спинного мозга и мышечного аппарата. Главные причины недержания кала имеют различную этиологию и могут быть как врожденными, так и приобретенными патологиями. К таким причинам можно отнести:

Виды недержания кала

Недержание кала у взрослых и детей отличается по этиологии и виду анальной инконтинентации. Можно выделить следующие виды недержания:

Недержание кала у детей в младенчестве является нормальным состоянием, при котором у ребенка еще отсутствует способность сдерживать дефекацию и газы. Если недержание кала у детей продолжается до 3 лет, то необходимо обратиться к лечащему врачу, так как могут быть обнаружены нарушения и патологии. Недержание кала у взрослых обычно связано с наличием нервной и рефлекторной патологии. У пациентов может проявиться анальная недостаточность, которая вызвана нарушением наружного сфинктера и патологическим недержанием содержимого наполненной прямой кишки. При нарушениях иннервации недержание кала у взрослых происходит в момент отключения сознания, то есть во время сна, обморока и в стрессовых ситуациях. Рецепторное недержание кала у стариков наблюдается при отсутствии позывов на дефекацию, вызванных поражениями дистального отдела прямой кишки и центральной нервной системы. Недержание кала у стариков обычно наблюдается после нарушений координации движений, психических отклонений и дегенеративных процессов. Для того чтобы назначить наиболее правильное лечение, необходимо точно определить тип недержания кала – врожденный, послеродовой, травматический и функциональный. У женщин недержание кала может быть вызвано повреждением анального сфинктера после родов. В результате послеродовых нарушений происходит разрыв промежности и дальнейшее нагноение, которое приводит к развитию дисфункции анального аппарата.

Диагностика заболевания

Для определения точного диагноза и установления правильного типа недержания кала лечащий врач назначает диагностические исследования, а также проводит осмотр на наличие анатомических, неврологических и травматических нарушений анального аппарата. Терапевт и проктолог назначают исследование чувствительности анального отверстия, ректороманоскопию, УЗИ и магнитно-резонансное исследование.

Врачи проктологи

Стоимость приема 3500 ₽

Источник

Инконтиненция (недержание кала)

Проблема инконтиненции достаточно сложна. Она бывает связана с перенесёнными травмами или хирургическими вмешательствами на промежности, а может быть просто возрастной особенностью. Инконтиненция может возникать и вследствие других заболеваний, которые приводят к низкой импульсной активности, к истончению мышц в промежности, которое в свою очередь формирует проблему удержания каловых масс.

Первая стадияинконтиненции – это плохое удержание газов. Вторая стадия – плохое удержание жидких каловых масс при нормальном удержании твёрдых каловых масс. Третья, самая тяжёлая стадия инконтиненции – когда сфинктер не в состоянии удержать даже твёрдые каловые массы. Инконтиненция может проявляться небольшими признаками каломазания, постоянного жжения в области ануса, следами на белье или чувством сырости после похода в туалет. Часто при наличии инконтиненции сами пациенты могут определить, что с каким-то определённым видом стула есть проблемы. Например, с удержанием классического стула проблем нет, но на фоне жидкого стула или повышенного газообразования появляются проблемы.

Операции по поводу геморроя, анальных трещин, параректальных свищей, острых парапроктитов могут привести к той или иной травматизации. Особенно опасна травматизация передней порции мышц сфинктера, потому что там сфинктер несколько тоньше, чем по задней поверхности, и повреждение даже небольшой порции мышц способно привести к плохому удержанию кала. Рассечение волокон (сфинктеротомия) иногда выполняется при анальной трещине, мышцы рассекаются с целью побороть гипертонус. Спустя 20-30 лет после операции у пациента может возникнуть проблема слабого удержания.

Вначале применяются функциональное и физиотерапевтическое лечение, лечение препаратами. Если удаётся достичь хорошего эффекта, правильней всего на этом этапе остановиться. И только если эффект слабый, надо прибегнуть к хирургическим методам.

Хирургических методов лечения инконтиненции довольно много, но все они имеют высокий риск развития рецидивов. У некоторых методик вероятность рецидива доходит до 50-60%. Есть методики укрепления промежности – используются аллотрансплантаты (дополнительно вживляемые сетки из специальных нитей). Есть методики переноса мышечной ткани, когда из поперечно-полосатой мышцы выкраивается фрагмент, который формирует наружный сфинктер. Иннервация этой мышцы сохраняется, и человек может новым сфинктером управлять. Но результат всё равно сопровождается той или иной степенью инконтиненции. Добиться тех же функциональных возможностей сфинктера, которые были до появления инконтиненции, крайне сложно. Самый важный постулат, существующий в проктологии – это максимальная профилактика инконтиненции. В первую очередь, это сфинктеросберегающие и сфинктеросохраняющие операции, которые приводят к минимальной травматизации этой зоны.

Источник

Что такое фекальная инконтиненция?

Фекальная инконтиненция является актуальной проблемой как в детской, так и взрослой хирургии, являясь не только медицинской, но и остросоциальной, и является следствием нарушения функции внутреннего сфинктера заднего прохода с частичным или полным нарушением произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки. Внутренний сфинктер заднего прохода – это циркулярный слой гладкомышечных волокон, выполняющий тоническое смыкание стенок заднего проходного канала.

В развитии анального недержания выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Так выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров.

ПРИЧИНЫ НЕДЕРЖАНИЯ

Причинами фекальной инконтиненции могут быть:

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды анальной инконтиненции:

ВИДЫ НЕДЕРЖАНИЯ

В соответствии с клиническими проявлениями выделяют 3 степени недостаточности сфинктера заднего прохода:
I степень – больной не способен удерживать газы
II степень – недержание жидкого кала и газов
III степень – больной не способен удерживать все элементы кишечного содержимого

ДИАГНОСТИКА ИНКОНТИНЕНЦИИ

Диагноз анальной инконтиненции ставиться на основании жалоб пациента на недержание кишечных газов и кала. При объективном исследовании определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна, анатомические соотношения мышечных и костных структур таза. Оценивается тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, анальные рефлексы. Обязательными являются ректороманоскопия и рентгенологическое исследование прямой и ободочной кишки.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение недержания кала у взрослых и у детей, в зависимости от обуславливающих заболевание факторов, основано на следующих принципах:

Консервативная терапия в качестве основного вида лечения показана при I—II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки у больных с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода.Хирургическое лечение показано пациентам с органическим поражением сфинктера заднего прохода без выраженных нервно-рефлекторных нарушений.Однако анатомическая особенность внутреннего сфинктера заднего прохода, а именно малая толщина и автономная иннервация, может быть причиной неудовлетворительных результаты хирургического восстановления целостности сфинктера.

В настоящее время больным с анальной инконтиненцией проводят малоинвазивные оперативные вмешательства по введению в подслизистый слой анального канала объемобразующих веществ (DAM™+), способствующих повышению базального давления и смыканию стенок анального канала, имитируя работу клапана.

Данный вид вмешательства не является первичной ступенью в лечении анальной инконтиненции, а проводится после устранения таких нарушений механизма держания, как повреждение наружного сфинктера заднего прохода и пубертатной петли, ликвидации выстояния слизистой или стеноза анального канала.

Источник

Лечение недержания кала

Навигация по странице

АНАЛЬНАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ

Первичный прием врача-проктолога высшей квалификационной категории 1.500 рублей

Не нужно стесняться — обратитесь к врачу и подарите себе полноценную жизнь!

Недержание кала не является широко распространенным заболеванием. Точных данных о количестве страдающих этим недугом нет. Это и понятно, так как многие пациенты зачастую просто стесняются обращаться к врачу проктологу и говорить о проявлениях своей болезни. На самом деле это совершенно не является чем-то постыдным.

Не нужно стыдиться проблемы, необходимо как можно быстрее обратитесь к врачу и рассказать обо всех симптомах и проявлениях заболевания. Опытный врач проктолог современной многопрофильной клиники ЭКСКЛЮЗИВ внимательно выслушает и осмотрит пациента и посоветует наиболее подходящий вариант лечения анальной инконтиненции.

Анальная инконтиненция – это патофизиологический процесс произвольного или непроизвольного неудержания калового содержимого толстой кишки, который возникает вследствие нарушений функции замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, а также нарушений иннервации толстой кишки и анального сфинктера.

Причины проявления недержания кала

Как уже было сказано выше, женщины чаще подвержены этой болезни. Бояться данного недуга не нужно, нужно оперативно обратиться к врачу и приступать к лечению недержания кала. Недержание кала может быть следствием тяжелых родов и может проявиться как сразу после рождения ребенка, так и через несколько лет.

Способы лечения недержания кала

Медикаментозное лечение недержания кала

Прием специальных лекарственных препаратов сможет помочь в контроле качества и полноты опорожнения кишечника. Для этого существуют специальные виды слабительных и антидиарейных лекарств.

Дополнительные упражнения для укрепления мышц

Укрепление мышц тазового дна сможет помочь в решении проблемы недержания. Также они улучшают работу кишечника. Основное упражнение – сжимание и расслабление мышц в течение всего дня (примерно 70-80 упражнений).

Существует метод хирургического лечения недержания кала, который предполагает сфинктеропластику по определенным хирургическим методикам. Также существует электростимуляция мышц анального жома. В любом случае, тактику лечения определяет врач-проктолог.

Источник

Анальная инконтиненция

Общая информация

Краткое описание

Недостаточность анального сфинктера или анальная инконтиненция – частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки [2,3,4,5,6,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, колопроктологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В клинической практике используется классификация, подразделяющая НАС по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера [8,3].

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме:
1) органическая
2) неорганическая (функциональная)
3) смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
а) на передней стенке;
б) на задней стенке;
в) на боковой стенке;
г) на нескольких стенках;
д) по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушение функции держания):
А) 1 степень-недержание газов
Б) 2 степень-недержание газов и жидкого кала
В) 3 степень-недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
а) до ¼ окружности;
б) ¼ окружности;
в) до ½ окружности;
г) ½ окружности;
д) ¾ окружности;
е) отсутствие сфинктера.
Шкала «Wexner score» или «Cleveland Clinic Continence Score questionnaire» [9,10].
В соответствии с Кливлендской клинической шкалой, пациентом самим учитывается частота эпизодов недержания газов, жидкого и плотного кала, ношения гигиенических прокладок, изменение образа жизни больного, связанного с ослаблением удерживающих функции.

Шкала оценки недержания по Wexner:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика НАС основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациентов (УД 3b, CР C) [13,14,8,3,15,16,17].

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм промежности и прямой кишки (УД 3b, CP C) [3,8,15,16,18].
При опросе необходимо выяснить, наблюдается ли у пациента недержание жидкого, твердого кала, газов или все три симптома [19].

Оценка анального рефлекса: используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс – при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный – когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный – реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D), [3,8,13,21,9].

Пальцевое исследование прямой кишки: оценивают тонус анального сфинктера в покое и при произвольном сокращении, распознают недостаточность какой-либо порции сфинктера, определяют наличие рубцов, их протяженность и выраженность рубцового процесса, наличие зияния анального отверстия после извлечения пальца. Оценивают длину анального канала, сохранение верхнего края прямокишечно-анального (аноректального) угла, величину просвета анального канала и дистального участка прямой кишки, состояние внутренней поверхности стенок малого таза, мышц –подъемников ануса, прилегающих тканей [22,23].

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий
Инструментальные методы:
· ретроманоскопия;
· сфинктеротонометрия;
· электромиография;
· эндоректальное ультразвуковое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий — по показаниям:

Лабораторные методы: проводятся с целью подготовки на операцию – по показаниям.

Инструментальные методы:
· ирригоскопия, баллонная проктография;
· ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки.
Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечение по принципу биологической обратной связи, анальной электростимуляции, комплекса ЛФК.
Консервативное лечение применяется у больных с 1 степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D) [8,3, 6,13,14].

Немедикаментозное лечение
Диета: Увеличенное потребление клетчатки.
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3а, СР С) [8,25]. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано [26].

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства: Антидиарейные вещества: Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах (УД 3а, СР С) [31,32,33].

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения:
· очистительные клизмы:
Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1а, СР А) [27,28,29,30];
· биологическая обратная связь (смотрите Приложение 1, настоящего КП):
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса;

Показания для консультации специалистов:
· Консультация проктолога – определение выбора и тактики лечение;
· Консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, невропатолога, акушер-гинеколога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение (УД 3а, СР В) [51].
· улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций (УД 5, СР D) [3,8,13,21].
· улучшение качества периоперационного ведения пациентов (УД 5, СР D) [21].

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
При консервативных методах лечения НАС:
· вырабатываются регуляторные условно-рефлекторные механизмы акта дефекации;
· улучшается нервно-мышечная проводимость сфинктера;
· повышается тонус сфинктерного аппарата прямой кишки.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Пациенты госпитализируются в стационар на плановое оперативное лечение. При необходимости проводится минимальная предоперационная подготовка. В послеоперационном периоде основное внимание уделяется профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны с применением антибактериальной терапии.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 3 к настоящему КП:
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2 b, CР B) [3,8,13,21,63].

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с НАС консервативными методами, НАС II и III степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D) [21].
· Сфинктеропластика;
· Сфинктеролеваторопластика;
· Сфинктероглютеопластика;
· Глютеопластика;
· Грацилопластика;
· Искусственный сфинктер;
· Инъекционный метод (УД 5, СР-D) [8];
· Наложение колостомы (УД 1, СР-D).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые 7 суток после операции – строгий постельный режим;
· на 8-е сутки после операции – режим II;
· далее – при благоприятном течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: соматические осложнения на фоне проведения анестезиологического пособия

Индикаторы эффективности лечения:
При оперативных методах лечения эффективность методов основана на увеличении времени удерживания, снижения интенсивности каломазания, вплоть до полного исчезновения

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов (УД 3а, СР В) [25].
Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения (УД 3а, СР В) [99,100,101,102,103,104].
Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: Плановое оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбеков Айдын Аманбекович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ. Заведующий отделением колопроктологии КГП ОКБ УЗКО г. Караганда.
2) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – д.м.н., профессор АГИУВ. Главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы.
3) Калиева Динар Кенесхановна – доктор Ph, магистр медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ.
4) Каленбаев Марат Алибекович – к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы
5) Жанасова Марал Маратовна – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, КГМУ.
6) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Цхай Борис Валентинович – д.м.н., заместитель директора по хирургии КГП ОКБ УЗКО, г. Караганда.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Инструментальные исследования:
Основные обследования:
· аноскопия, осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, новообразований и т.п.;
· при проктографии, ирригоскопии определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д.

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии регистрируют давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала;
· при аноректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) – оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера.

Биологическая обратная связь
(силовой метод)
Наиболее перспективным направлением при лечении НАС в настоящее время является применение методик с БОС, созданных на базе компьютерных систем [8,34,35,36,37,38,39,40].
БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии (УД 1b, СР В) [41,42,43,35].
Так же терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных (УД 1 b, СР В) [44,45].
При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого (УД 2 b, СР В) [46]. Метод подразделяется на силовой и координационный.
Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры: Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса.

Биологическая обратная связь
(Координационный метод)
Координационный метод БОС — направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса.
БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

Цель проведения процедуры: развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры: начальный этап лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре: поздние стадии НАС.

Методика проведения процедуры
Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.

Индикаторы эффективности: выработка условного ректо-анального рефлекса

Электростимуляция анального
сфинктера и мышц промежности
Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде (УД 3b, СР С) [8,13,21].

Цель проведения процедуры: улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры: для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде

Противопоказания к процедуре: острый парапроктит, сфинктерит

Индикаторы эффективности: улучшение тонуса, сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Диагностическое вмешательство
проводимое с целью диагностики анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СФИНКТЕРОТОНОМЕТРИЯ
Цель проведения процедуры: оценить степени недостаточности анального сфинктера

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: анальная инконтиненции

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
и МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Цель проведения процедуры: оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: прогнозирование эффекта от пластических операций

Противопоказания к процедуре: анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Индикаторы эффективности: оценка общей биоэлектрической активности сфинктера и мышц тазового дна

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель проведения процедуры: выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна

Показания и противопоказания для проведения процедуры:

Показания для проведения процедуры: диагностика НАС

Противопоказания к процедуре: отказ пациента, анальные трещины, сфинктерит.

Индикаторы эффективности: выявление степени дефекта по окружности анального сфинктера.

Методы оперативного лечения при анальной инконтиненции

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования:
Основные обследования: см. амбулаторный уровень.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности (УД 3а, СР В)

Противопоказания к вмешательству: поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности

Методика проведения вмешательства:
Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера (УД 2а, СР А).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера(УД 2а, СР В).

Противопоказания к вмешательству: величина дефекта сфинктера по окружности более ½, нейрогенный генез НАС.

Основные обследования: дополнительно исследование:
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении. При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла (УД 2а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую. Улучшение качества жизни пациента.

СФИНКТЕРОГЛЮТЕОПЛАСТИКА

Цель проведения вмешательства: замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям (УД 3 b, CР С)

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства:
Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГЛЮТЕОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов (УД 3b, CР С).

Противопоказания к вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой (УД 3b, CР С).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА
Цель проведения вмешательства: формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы

Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки (УД 3а, СР В).

Противопоказания к процедуре/вмешательству: нейрогенный генез НАС, атрофические, рубцовые изменения ягодичных мышц
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства. Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от над мыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости (УД 3а, СР В).

Индикаторы эффективности: перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР
Цель проведения вмешательства: хирургическая коррекция недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами.
Показания и противопоказания для проведения вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: проводится у больных с рефрактерной инконтиненции при неэффективности пластики сфинктера другими методами (УД 3b, СР В).

Противопоказания к вмешательству: Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства
Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком (УД 3а, СР В) [3,14,92,93,94,95,96].

Индикаторы эффективности: пациент может произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Перевод анальной инконтиненции из одной степени в другую: третью во вторую, со второй в первую, улучшение качества жизни пациента

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД
Цель проведения вмешательства: лечение недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения вмешательства: для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Противопоказания к вмешательству:
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные обследования
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения вмешательства: Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнего ампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки, способствует увеличению внутри анального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 месяцев после процедуры.
Индикаторы эффективности: улучшение функции держания внутреннего и наружного сфинктеров.

Источник