кальцинирование каналов зуба что
Зачем в каналы зуба при пломбировании закладывают кальций?
С развитием стоматологии улучшаются методы лечения зубов. Одной из наиболее распространенных процедур является пломбирование корневых каналов. Перед тем как запломбировать полость, стоматолог чистит ее и на некоторое время устанавливает временную пломбу. Давайте узнаем, зачем в каналы зуба при пломбировании закладывают кальций?
Что такое пломбирование кальцием?
Для пломбирования применяют специальный состав – гидроокись меди-кальция. Он имеет консистенцию пасты, которую вводят в углубление особым инструментом – каналонаполнителем.
Паста гидроокиси кальция полностью закрывает канал, не давая болезнетворным микробам попадать внутрь
Чтобы в углублении не оставалось пустот, на зуб слегка воздействуют электротоком.
Пациент некоторое время ходит с этой кальциевой пломбой. Затем стоматолог вынимает ее, промывает, тщательно просушивает корневой канал и проводит окончательное пломбирование постоянной пломбой.
Показания к установке кальциевой пломбы
Стоматологи прибегают к использованию этого метода лечения при наличии у пациента следующих проблем:
Процедура пломбирования зубов кальцием
Пломба с наполнителем из кальция является временной и, после периода, определяемого врачем, меняется на постоянную
Установка кальциевой пломбы включает несколько этапов:
Как уже было сказано выше, кальциевая пломба является временной. Сколько она простоит в зубе – решает врач, исходя из конкретного клинического случая. По истечении положенного срока стоматолог извлекает временную пломбу, а на ее место ставит постоянную.
Полезные свойства кальция
Препараты, содержащие кальций, обладают антибактериальным эффектом. Большинство стоматологических заболеваний вызывается бактериями, которые активно размножаются в кислотной среде. А вот щелочная среда, напротив, убивает их.
Для получения пломбировочной пасты порошок гидроксида кальция разводят физраствором. Взаимодействие с жидкостью приводит к высвобождению ионов гидроксила, которые убивают болезнетворные бактерии.
Как действует кальций?
Находясь в канале определенное время, кальций полностью убивает бактерии, живущие в зубе
После попадания в корневой канал, кальциевая смесь начинает взаимодействовать с тканями и микрофлорой зуба. Окись проникает в дентин и пульпу. Когда вещество долго находится внутри канала, оно полностью убивает бактерии, живущие в нем. После такого воздействия врач может без опасения проводить дальнейшее лечение или пломбировать канал.
Будет ли кальций использоваться в стоматологии в будущем?
Сегодня стоматологи стараются проводить лечение корневых каналов за одно посещение. Раньше на этот препарат возлагали большие надежды из-за его обеззараживающих и бактерицидных свойств. Однако современные врачи руководствуются и другими факторами при подборе препаратов.
Поэтому с развитием стоматологии появляются не только новые методы лечения, но и новые, эффективные препараты. Однако сегодня гидроксид кальция по-прежнему используются многими врачами.
Кальцинирование каналов зуба что
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара, Российская Федерация
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра стоматологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шумского», Самара
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара;ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;НОУ МИ «РЕАВИЗ», Москва;ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация
ГБОУ ВПО «Самарская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ГБОУ ВПО «Самарская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Российская Федерация
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара;ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;НОУ МИ «РЕАВИЗ», Москва;ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация
К вопросу о кальцификатах пульпы зубов
Журнал: Российская стоматология. 2015;8(1): 76-77
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара, Российская Федерация
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара, Российская Федерация
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра стоматологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шумского», Самара
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара;ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;НОУ МИ «РЕАВИЗ», Москва;ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация
ГБОУ ВПО «Самарская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ГБОУ ВПО «Самарская государственная медицинская академия» Минздрава России,
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Российская Федерация
НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», Самара;ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;НОУ МИ «РЕАВИЗ», Москва;ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация
Минерализованные структуры пульпы зубов имеют различный генез и строение, встречаются и обозначаются, как правило, кальцификаты пульпы. В МКБ они больше относятся к разделу К04.2 Дегенерация пульпы. Дентикли, петрификация пульпы, не к разделу K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.
Кальцификаты бывают нескольких размеров (микроскопические и макроскопические, занимающие почти всю полость зуба). Могут быть и разные типы минерализованных структур: круглые или овальные, гладкие и неопределенной формы, шероховатые. Состав их матрикса: коллагеновые волокна с кристаллами гидроксиапатита.
Существует мнение, что причиной образования петрификатов в пульпе являются бактерии, например, Nanobacterium Sanguine-urn (Ciftcioglu N., Kajander О., 1998; Ciftcioglu N. и соавт., 1998). Экспериментальные исследования показали, что в образовании петрификатов могут также участвовать нанобактерии (Kajander О. и соавт., 1998).
Ткань пульпы может перевоплощать свои клетки в одонтобластоподобные и образовывать дентикли (Moss-Salentijn L., Klyvert М. 1983). В пульпе зуба высокая коллагенпродуцирующая активность фибробластов и щелочной фосфатазы, которая может приводить к инициации кальцификации (Tsuka-moto Y. и соавт., 1992; Yokose S. и соавт., 2000). Минерализованные структуры пульпы разного генеза и строения — это обызвествленные структуры или кальцификаты пульпы зуба. Зарубежные исследователи нередко применяют термины «камни» или «конкременты пульпы» (pulpstones), которые объединяют такие понятия, как петрификаты и дентикли.
Дентикли — единичные или множественные дентиноподобные образования округлой или неправильной формы размером до 2—3 мм, иногда, образуя конгломераты, могут вызывать облитерацию полости зуба, просвета системы корневого канала (Мамедова Ф.М., Крахмалев В.А., 1988; Быков В.Л., 1998). Дентикли могут являться разновидностью третичного дентина, в качестве реакции на повреждение ткани — дефект при кариозном процессе в ответ на патологическую стираемость и др., жевательную перегрузку на зуб, что рассматривается как проявление защитной реакции пульпы (Bjorndal L., Mjor I., 2001; Tziafas D., 2004).
Наследственные врожденные нарушения при формировании твердых тканей зуба могут сопровождаться наличием в пульпе кальцификатов. Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) приводит к тому, что вся полость зуба может быть заполнена дентиклями; дисплазия Капдепона (синдром Стентона—Капдепона) приводит к сужению и уменьшению объема полости зуба и корневых каналов с наличием дентиклей (кальцификатов); облитерация полости зуба может наблюдаться при мраморной болезни (Грошиков М.И., 1985; Kalk W., Batenburg R., Vissink A., 1998; Collins M. и соавт. 1999; Brenneise C., Conway K., 1999; Shankly P., Mackie I., Sloan P., 1999).
Дентиноподобная ткань может развиваться после травмы: M. Borum, J. Andreasen (1998) сообщали о том, что облитерация в отдаленной перспективе развивается в молочных резцах 36% зубов; о развитии петрификатов после травмы как в молочных, так и в постоянных зубах сообщали I. Heling и соавт. (2000). При различных вывихах, а также переломах корня происходит образование петрификатов и дентиклей, а также возможно и развитие внутренней резорбции (Секлетов Г.А., Секлетов А.Г., 2000). Возможны также и другие факторы развития кальцификатов пульпы: наличие металлической пломбы; препарирование зуба под коронку; ортодонтическая «нагрузка» на зуб; метаболические нарушения; системная терапия глюкокортикостероидами; гипервитаминоз D; тиреотоксикоз; возрастные изменения и др.
По химическому составу дентикли похожи на дентин и в участках минерализации пульпы — основной минеральный компонент брушит (Kodaka Т. и соавт., 1998). Известно, что в них содержание кальция 32,1%, фосфора 14,7%, а коэффициент Са/Р равен 2,19, ионов фтора до 0,88%, натрия 0,75%, магния 0,51%, ионы калия, хлора, марганца, цинка и железа имеются в очень низких концентрациях (LeMay О., Kaqueler J., 1991). Свободнолежащие дентикли целиком окружены пульпой, пристеночные — прикреплены к стенке пульпарной камеры, интерстициальные — погружены в дентин, могут быть обнаружены в исследованиях на шлифах зубов (Кононович Е.Ф., 1965; Быков В.Л., 1998; Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К., 2001). Ложные дентикли образуются за счет малодифференцированных клеток, находящихся в адвентиции сосудов. Дифференцировка низкоорганизованных дентиклей останавливается на стадии преодонтобластов, откладывающихся вокруг погибших клеток, и они не содержат дентинных трубочек, (Коэн С, Бернс Р., 2000).
Распространенность дентиклей наблюдается в возрасте 31—40 лет и достигает 58,6% всех зубов (Al-Hadi Hamasha A., Darwazeh A., 1998). Дентикли выявляли в еще не прорезавшихся молочных и постоянных зубах, а также у эмбрионов, динамика развития очага петрификаци в пульпе зуба зависит от рецидивирующей дезорганизации соединительной ткани пульпы (Коэн С., Бернс Р., 2000). Дентикли в пульпе зубов выявлялись у 53,3% пожилых пациентов (Вахромеева Е.Н., 2008). Распространенность кальцификатов в молочных молярах A. Arys и соавт. (1993) выявила с помощью микрорентгенографии и светооптической микроскопии в 95% молочных моляров.
Имеется и понятие «петрификаты» — очаговое или диффузное отложение (солевая дистрофия) минеральных солей по ходу сосудов или в очаге воспаления, когда они не утилизируются организмом и выпадают в осадок (Иванов B.C., 1990, Dard М., 1988). Проходит ряд физиологических и биохимических процессов, когда в минерализации принимает участие целый ряд белков: аполипопротеины, гликопротеины, фибрин, матриксные протеиназы 3-го типа, остеонектин, остеопонтин, которые связаны между собой и атеросклеротической бляшкой при помощи фермента трансглутаминазы и на этой белковой матрице оседает карбонат и кальций (Bini A. и соавт., 1996; Ciftcioglu N. и соавт., 2003).
Гистологические исследования установили, что процесс петрификации протекает быстро и может иметь разнонаправленные выросты, а крупные петрификаты наблюдались уже в молочных зубах у детей, у взрослых они иногда сопровождались полной облитерацией пульпарной камеры (Шайда Л.П. и соавт., 2002). Гистологические исследования пульпы, извлеченной из 7000 удаленных зубов пациентов, установили, что кальцификаты пульпы встречались в 84% случаях, причем у женщин они встречались в 83% случаев, а у мужчин — в 83,5%. Однако в 73,6% случаев кальцификаты встречались в пульпе зубов нижней челюсти (Olivares Н., Ovalle С., 2001).
Следовательно, данные показывают, что кальцификация пульпы как молочных, так и постоянных зубов часто обнаруживается, а причины кальцификации различны по объему. Данная патология может приводить к развитию ишемии и некрозу пульпы. Безусловн, это осложняет проведение эндодонтического лечения.
Клиника, диагностика и тактика препарирования каналов корня при наличии кальцификатов пульпы. Кальцификаты пульпы развиваются бессимптомно, выявляясь лишь рентгенологически. Клинические проявления наличия кальцификатов в пульпе, как правило, отсутствуют. Вместе с тем, наличие дентиклей и других минерализованных структур в пульпе может приводить к сильной боли (Stajer A.L., Kokai L.E., 1997; Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К., 2001). Внешне при осмотре могут быть изменения цвета коронки зуба (Robertson A., Andreasen F.M., Bergenholtz G. и соавт., 1996, 1998; West J.D., 1997; Robertson A., 1998). При кальцификации пульпы зубов можно провести рентгенологические исследования и увидеть полость зуба, уменьшенную в размере. Чаще расположение кальцификатов обнаруживается в коронковой пульпе, устьях и апикальной части корневых каналов.
Эндодонтическое лечение зубов при наличии кальцификатов пульпы предусматривает проведение ее девитализации; обнаружение и раскрытие полости зуба с учетом измененной топографии, доступа к устьям корневых каналов; препарирование и качественное удаление петрификатов и самой ткани пульпы, нередко с помощью ультразвуковых методов; традиционной ирригации системы каналов с помощью раствора гипохлорита натрия, ЭДТА. Важно обеспечить профилактику осложнений при проведении эндодонтического лечения зубов, содержащих кальцификаты пульпы: работа под оптическим увеличением; применение современных боров и файлов эндодонтических систем, ультразвуковых насадок; снятие риска перфорации коронки и корня зуба; неполноценного удаления ткани пульпы; некачественного пломбирования системы каналов; устранение факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в периодонте. При эндодонтическом лечении зуба с петрификатом в пульпе важно полностью удалить его, иногда допустимо «обходить» дентикль инструментом по его границе со стенками полости зуба под тщательным визуальным контролем. Дентикль, как правило, отличается по цвету от дентина стенок полости зуба и отличается прозрачностью, серо-голубым оттенком, бывают петрификаты темные, интенсивно желтые. При обнаружении дентикля в устье и/или самом корневом канале использование деминерализующих жидкостей способствует очищению корневых каналов. Имеющиеся в канале петрификаты можно обойти эндодонтическими никель-титановыми файлами современных систем. Возможно также удаление дентикля в каналах, в том числе апикальной части корня с использованием лазерных технологий. Важно в этом случае световод лазерной установки или рабочую часть ультразвуковой насадки подводить к соприкосновению с дентиклем, затем работой инструмента фрагментировать камень пульпы. В редких случаях невозможности удаления препятствия допустимо проведение гемисекции или удаления зуба.
Соответственно, соблюдение правил диагностики и применение современных технологий позволит повысить качество эндодонтического лечения при наличии кальцификатов пульпы зубов.
Гранулемы на корнях, перелечиваем каналы зуба
В заметке «Доступно о лечении каналов зубов» я разбирал в теории то, как должно выглядеть правильное эндодонтическое лечение, и что бывает, когда оно выполнено не совсем в русле современных требований. А сегодня я предлагаю теорию подкрепить практикой и разобрать один из интересных клинических случаев из моей собственной практики.
Итак, ко мне обратился молодой человек с направлением от ортодонта и пожеланием сохранить зуб, а вернее то, что от него осталось. Вот так он выглядел к моменту нашей встречи на рентгеновском снимке.
Но несмотря на эти проблемы, пациент имел твердое желание сохранить свой собственный зуб любыми доступными способами. Что для этого в итоге было сделано?
Для того, что бы лучше понять и оценить, надо сказать, какие недостатки нам предстояло исправлять… и что Вы можете сами увидеть на снимке Ваших зубов:
— едва заметные белые полосочки на рентгене – это пломбировочный материал в каналах. Такие тонкие, прерывающиеся, не доходящие до верхушки корня «ниточки» говорят о том, что канал был плохо расширен, а значит недостаточно обработан растворами для удаления из него органических остатков
— потемнения вокруг верхушек корней (в данном случае вокруг одного корня), говорят о наличии хронического воспалительного процесса на этом корне. Это как раз и вызвано, как правило, погрешностями в обработке каналов при предыдущем лечении.
Итак, по ходу повторного лечения было обнаружено, что помимо 3 ранее пролеченных каналов в этом зубе было пропущено сразу 2(. ) дополнительных канала. Т.е. они не были обнаружены врачом и попросту были закрыты со всеми остатками пульпы, которые выступали в качестве склада продовольственных запасов для микрофолоры. Именно на этом корне и виден воспалительный очаг на рентгене. Кроме того, в этом же корне была сделана т.н. «ступенька». На жаргоне стоматологов, эта неприятная вещь подразумевает то, что врач отклонился от естественного хода канала и потерял его, упершись в твердые ткани корня. В результате верхушечная часть одного из обнаруженных ранее каналов также осталась недообработанной.
В конечном счете, эти погрешности удалось исправить, два необнаруженных канала были полностью обработаны, а ступеньку в третьем удалось обойти, нащупав правильный ход. Итого после всех инструментальных подготовительных мероприятий получилось, что в этом зубе было 5 отдельных каналов.
На этом контрольном снимке, сделанном перед пломбировкой, видны все 5 отдельных каналов.
Это фото полости зуба, в котором видны 5 отдельных устьев всех пяти каналов. Каналы 1,2,5 являются основными. Именно они и были в ходе предыдущего лечения найдены и обработаны, хотя и не идеально. Довольно часто в верхних молярах есть и дополнительные каналы (3,4). Их устья изначально очень маленькие, иногда едва заметные, и довольно часто эти каналы остаются ненайденными. Это одна из частых причин возникновения осложнений после эндодонтического лечения.
Это довольно редкий случай. Все же обычно в верхних молярах 3-4 канала, очень редко меньше 3. Но не менее редко и более 4. Это как раз тот самый редкий случай, а потому интересный.
Результатом 2 посещений (1 час+1,5 часа) стала пломбировка всех каналов.
Теперь все 5 каналов запломбированы точно до верхушки корня. Осталось подождать исчезновения воспалительного процесса.
Дальше оставшийся корень вследствие серьезных разрушений будет восстановлен культевой вкладкой * и коронкой. Правда перед этим с ним все же придется повозиться и хирургу, для того чтобы решить вторую после каналов проблему этого страдальца (о ней я говорил в начале). Речь о глубоком сколе небной стенки. Дело в том, что для качественной реставрации очень важно, чтобы края зуба хотя бы на 1-2 мм возвышались по всему периметру над уровнем десны (допускается, чтобы в некоторых местах край зуба совпадал с уровнем десны). Это позволит сделать реставрацию герметичной и сохранить остатки зуба еще на долгие годы. В данном случае скол стенки произошел с небной стороны ниже десны, а значит, нам придется убрать какую-то ее часть, чтобы перевести поддесневой дефект в наддесневой. Эта манипуляция называется «хирургическое удлинение клинической коронки зуба». Об этом я тоже расскажу, правда в других заметках.
На этом история спасения одного отдельно взятого зуба завершена.
В конце хочу сделать пару небольших, но важных дополнений к этому клиническому случаю.
Во-первых, очень часто в подобных ситуациях перед пациентом возникает дилемма: сохранять свой зуб, бороться за него до последней капли… пота Вашего стоматолога или все же удалить с последующим протезированием? В таких случаях последнее решение, уважаемые друзья, остается за Вами, пациентами. Повторное лечение каналов, исправление уже допущенных ошибок предыдущего стоматолога (а, быть может, и своих собственных) всегда остается сложной задачей, а потому никогда и никто не сможет дать 100%-ой гарантии на конечный успех всех спасательных мероприятий. Какие факторы принимает во внимание врач?
— состояние зуба (причем не только каналов)
— возможности для его последующего КАЧЕСТВЕННОГО восстановления (можно совершить подвиг в каналах, но потом не оценив должным образом степень разрушения зуба, сделать неадекватную реставрацию, в итоге все равно его потерять)
— важность сохранения конкретного зуба (вроде бы все зубы важны, скажете Вы, но все же бывают ситуации, при которых героическое спасение зуба не несет в себе абсолютно никакого смысла, например, такое часто случается с зубами мудрости)
— навыки, знания, опыт – ну, тут все понятно. себя любимого оценивать трезво очень сложно. Да и в условиях высокой конкуренции отправлять пациентов куда-то к более оснащенным и «продвинутым» в каких-то узких вопросах коллегам у нас еще пока как-то не принято. Близость к телу своего кармана может перевесить интересы пациента.
Вот на основе этого доктор должен постараться дать честный объективный прогноз на успех и целесообразность лечения. И напомнить, что 100% результат умеют делать только хирурги с помощью щипцов. Если Вы после этого готовы вкладывать время и деньги в лечение без гарантий – в бой. Если Вы не приемлете даже 1% возможной неудачи после обоюдных стараний и Ваших денежных растрат – Вы перемещаетесь в кабинет хирурга. Кроме того, надо заметить, что и с финансовой точки зрения перелечивание каналов с последующим протезированием обычно обходится пациенту примерно так же, как и удаление зуба с последующей имплантацией. При этом удаление зуба дает более прогнозируемый результат. Успех сложного эндодонтического лечения в 5-летней перспективе даже у самого замечательного специалиста не превышает 70-80%. У имплантации эти же показатели примерно 95%. Так что в вопросе «вытягивания» безнадежных зубов всегда стоит трезво оценивать риски.
Кальцинирование каналов зуба что
В пульпе интактных зубов часто образуются кальцификации в виде отложения солей кальция – петрификаты и дентиклы. Они встречаются в пульпе постоянных и молочных зубов, у людей различного возраста, а также в пульпе зачатков зубов 4. Частота кальцификаций по данным авторов различная – от 66 до 90 % и увеличивается с возрастом [1,3-6].
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) в разделе под шифром К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.2 Дегенерация пульпы. Дентиклы, петрификация пульпы. К кальцификациям пульпы зубов относят дентиклы и диффузное пропитывание ткани пульпы солями кальция – петрификаты. Их впервые описал в пульпе интактных зубов Л.П. Каченовский. На гистологических срезах им описаны как аморфные отложения в виде отдельных крупинок, которые затем сливаются в различные по форме и величине диффузные образования (конкрементоз пульпы). Соли кальция могут откладываться в дистрофически измененную ткань пульпы [3]. Петрификаты чаще всего наблюдаются в корневой, чем в коронковой части пульпы.
Дентиклами называют твердые образования в пульпе зуба различной формы и величины. В отличие от петрификации в них, по мнению некоторых авторов, имеется та или иная структура. Их классифицируют по ряду признаков: локализации и гистологической структуре. В зависимости от гистологической структуры дентиклы разделяют на:
— высокоорганизованные – в них имеются дентинные канальцы;
— низкоорганизованные – в них нет дентинных канальцев.
Морфологии и генезу этих образований в литературе посвящен ряд работ, причем полученные данные неполны и часто противоречивы. Изучение кальцификаций позволяет более глубоко оценить биологию пульпы зуба. Интерес к этому вопросу связан с тем, что кальцификации затрудняют диффузию лекарственных веществ, создают трудности при эндодонтическом лечении, и может возникнуть ряд осложнений [4,6].
Цель работы – изучить генез, морфологию, топографию кальцификаций в пульпе зуба человека, которые могут создавать трудности на всех этапах эндодонтического лечения.
Материал и методы исследования
Исследовали пульпу 180 постоянных интактных зубов (первых и вторых моляров) от 80 человек, погибших в результате случайных причин в возрасте 8–60 лет. После фиксации зубов проводили их декальцинацию (в зависимости от цели исследования часть зубов в 10 % растворе трихлоруксусной кислоты, а другую часть – в 17 %-м растворе трилона Б).
Для исследования был применен ряд морфологических и гистохимических методов: гематоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну, импрегнировали серебром по В.Я. Карупу. Часть срезов окрашивали по Вейгерту, ШИК-реакция по А.Л. Шабадашу, окраска альцеановым синим, реактивом Хэйла, толуидиновым синим при pH от 3,8 до 7,0 по схемам В.В. Виноградова, Б.Б. Фукса (1961) и К. Великан, Д Великан (1963) с контрольными реакциями.
Результаты исследования и обсуждение
Мы обнаружили кальцификации в пульпе 155 зубов (86,1 %) различные по структуре и размерам. По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, в устье корневого канала и непосредственно в корневой пульпе.
Рис.1. В очаге дезорганизации основного вещества пульпы зуба видна пикринофилия. Муж. 16 лет. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Микрофото: об.20,ок. 12,5
Характер указанных изменений неодинаков в различных структурах пульпы зуба. В основном веществе очаги имеют вид клякс, глыбок и глыб. В коллагеновых волокнах они вытянутой формы и захватывают участок волокна или все волокно и весь пучок. При этом фибриллярность пучка теряется. Очаговые изменения возникают также в стенке кровеносных сосудов и в пучках нервных волокон пульпы (рис.2).
Рис. 2. Отложение белковых веществ в основном веществе и пучке коллагеновых волокон пульпы зуба. Жен. 60 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5
В зависимости от структуры ткани пульпы различна и форма очага кальцификации. Так, в коронковой части пульпы очаг обычно округлый, что, очевидно, связано с рыхлым характером строения ткани (рис. 3). В корневой пульпе петрификаты наблюдались в центральном слое по ходу пучков коллагеновых волокон, образуя диффузные очаги с облитерацией канала. Интересно отметить, что свободным от петрификаций всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.
Рис. 3. Гамма-метахромазия в очагах дезорганизации основного вещества в коронковой части пульпы зуба. Муж. 16 лет. Окраска толуидиновым синим. Микрофото: об.20, ок. 12,5
Изучение динамики развития очага петрификации в пульпе зуба после его возникновения показало, что он может не увеличиваться или, как это часто бывает, продолжает свой рост за счет рецидивирующей дезорганизации межклеточного вещества соединительной ткани пульпы. Достигнув какой-то величины, он может становиться ядром для развития дентикла, либо, увеличиваясь в размерах, сохраняет структуру петрификата. При этом на любой из стадий развития вокруг очага может наблюдаться дифференцировка клеток пульпы во вторичные одонтобласты, и тогда новые слои очага строятся с дентинными канальцами. С этого момента такой очаг кальцификации является дентиклом (рис. 4).
Рис. 4. По периферии очага (дентикла) видны многочисленные вторичные одонтобласты, посылающие отростки в очаг. Видны дентинные канальцы. Муж. 15 лет. Окраска толуидиновым синим ph 5,0. Микрофото: об.10, ок.12,5
При отсутствии вторичных одонтобластов очаг кальцификации остается петрификатом.
Из 155 интактных зубов с наличием кальцификаций мы обнаружили вторичные одонтобласты в пульпе 83 зубов, что составляет 53,5 %. Интересно отметить, что мы обнаружили их только в коронковой части пульпы зуба. В корневой пульпе вторичные одонтобласты нам наблюдать не удалось. Такое различие в реакции клеток пульпы на один и тот же процесс, по нашему мнению, связано с различиями в морфологической структуре ткани пульпы – рыхлым строением в коронковой части и фиброзным в корневой.
Таким образом, образование дентикла в пульпе зуба – не самостоятельный процесс, как принято было считать, а лишь проявление реакции ткани пульпы на очаг дезорганизации. Такая реакция вокруг очага может проявляться или отсутствовать. Все, очевидно, зависит от состояния организма и жизненных свойств пульпы зуба. Образование кальцификаций в пульпе интактного зуба следует считать дистрофическим процессом, а образование вторичных одонтобластов – как клеточную реакцию на очаг дезорганизации.
По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, устьях корневых каналов и непосредственно в корневой пульпе. Они могут в одних случаях частично, в других полностью заполнить полость зуба или облитерировать канал корня. Чаще в полости зуба отмечается конгломерат, который заполняет всю пульповую камеру и соединен со стенкой дентина. В таких случаях от пульпы зуба остается лишь небольшой участок ткани. Этот остаток ткани пульпы был всегда в состоянии резкого фиброза, гиалиноза или сетчатой дистрофии, в нем было мало клеточных элементов и кровеносных сосудов.
Из этого следует, что очаги кальцификации, и особенно на поздних стадиях развития, блокируют пути обмена от кровеносных сосудов к клеточным элементам доставку кислорода и других питательных веществ и тем ведут к дистрофическим изменениям пульпы.
Облитерация вследствие кальцификации носит ограниченный или диффузный характер, но преобладают диффузные очаги кальцификации с облитерацией канала, что приводит к непроходимости корневых каналов (рис. 5).
Рис. 5. Слияние различных по размерам и «зрелости» очагов кальцификации в корневой части пульпы зуба с замещением ткани пульпы. Муж. 45 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5
Все это создает значительные трудности в реализации качественного эндодонтического лечения. По мере приближения к апикальной трети корневых каналов степень облитерации снижается. Интересно отметить, что свободное от петрификации всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.
Наличие кальцификаций в пульпе обосновывает необходимость профилактики врачебных ошибок и возможных осложнений при эндодонтическом лечении.