кардионат или предуктал что лучше

Дискуссия, ответы на вопросы

Профессор Гиляревский С.Р.: – Вопрос: «Насколько эффективны специальные витаминные комплексы для больных с ишемической болезнью сердца?»

Мы уже вчера представляли исследование Physicians’ Health Study II, где было показано, что прием витаминов с течение 10 лет не эффективен для профилактики осложнений.

При безболевой ишемии миокарда все равно препаратами первого ряда остаются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это не мое мнение, а мнение, которое сейчас витает, что длительный прием нитратов, постоянный, может отрицательно влиять на функцию эндотелия и на прогрессирование атеросклероза, поэтому постоянный прием нитратов, если без особых клинических показаний. Конечно, препарат триметазидин в данном случае может быть очень полезен.

Какие отрицательные моменты приема триметазидина?

Не так давно было собрано, описано определенное число случаев развития паркинсонизма у больных, которые получали триметазидин. В ходе выполнения исследований таких данных получено не было, но по сообщениям из реальной практики такие случаи были описаны, поэтому теперь во вкладыше для больного указывается, что в редких случаях такое вероятно возможно. Хотя это не строгое доказательство, но, как вы знаете, во вкладыше указываются даже очень редкие побочные эффекты. Поэтому, конечно, в таких условиях больному с паркинсонизмом не следует назначать триметазидин, а в остальных ситуациях это, наверное, не имеет такого большого клинического значения.

Вместо непереносимости бета-блокаторов при ишемической болезни сердца используется дилтиазем?

Дилтиазем находится между верапанилом и дигидропиридиновыми препаратами, доказательная база у него отсутствует, поэтому лучше в таких ситуациях, если есть противопоказания для бета-блокаторов, принимать ивабрадин, который уменьшает частоту сердечных сокращений.

Каковы показания к усиленной наружной контрпульсации, насколько она эффективна?

Этот метод эффективен, и в институте Бакулева, в институте Склифосовского метод применяется у тяжелых больных, у которых имеются противопоказания к реваскуляризации миокарда или они отказываются. Он точно приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии. Единственное, что он очень трудоемкий, надо 30 процедур ежедневно.

Осталась ли ниша для назначения атенолола при ишемической болезни сердца?

Так сложилось, что для атенолола были получены данные о его недостаточно высокой эффективности. Атенолол нельзя как водорастворимый препарат применять у больных, перенесших инфаркт миокарда, поскольку он не снижает риск внезапной смерти. С формальной точки зрения, при лечении больных со стабильной стенокардией применение атенолола вполне допустимо, но, наверное, на сегодняшний день лучше использовать более современные препараты, которые хотя бы где-нибудь улучшали бы прогноз – это бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат, препарат с пролонгированным действием. Хотя формально, и есть исследования старые с атенололом…

При противопоказании к бета-блокатору и верапамилу (нарушения проводимости) что остается?

Остается, опять же, ивабрадин, триметазидин. Дело в том, что дигидропиридиновые антагонисты кальция нельзя назначать без бета-адреноблокаторов, поскольку они все-таки повышают активность симпатической нервной системы, поэтому во всех рекомендациях так сказано. Поэтому здесь препарат с негемодинамическим действием в первую очередь, и триметазидин в том числе.

Какой триметазидин из огромного числа существующих – предуктал, ремикор, ангиозил, предизин – рекомендовать больным?

Действующее вещество. Мне кажется, здесь алгоритм такой. Конечно, если можно назначить оригинальный препарат, всегда отдается предпочтение оригинальным препаратам, поскольку для них больше доказательной базы, и это очевидно. Но поскольку существует биоэквивалентность препарата, то можно предполагать, что все свойства оригинального препарата должны проявляться и в дженерике. Поэтому, если человек не может заплатить или есть какие-то ограничения, то используется дженерик. Причем применение дженериков прописано даже в современных клинических рекомендациях, в частности, в английских рекомендациях по выбору ингибитора АПФ или сартана у молодых больных с изолированной гипертонией без сопутствующих осложнений сказано: «Либо ингибитор АПФ, либо менее дорогостоящий сартан».

Источник

Возможности препаратов с метаболической направленностью при коррекции ишемических синдромов

Данные клинического опыта позволяют рассматривать мельдоний как оптимальное средство при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в комбинации с гипотензивными и антиангинальными препаратами, включая пациентов старших возрастных групп.

Data of clinical experiment make it possible to consider meldoniy as optimum means during the treatment of patients with the cardiovascular diseases combined with the hypotensive and antianginal preparations, including the patients from old age groups.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих десятилетий ХХ и начала XXI столетия является главной причиной смертности населения в ведущих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации по данным медицинской статистики за 2010 г. составила 56,5% от общей летальности; из них более половины приходится на ИБС как причину летального исхода. Частота встречаемости ИБС резко увеличивается с возрастом населения, и в большинстве европейских стран распространенность ИБС составляет 20–40 тысяч на 1 000 000 населения. По данным ГНИЦ ПМ, в РФ около 10 000 000 трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию, что определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических механизмов развития и лечения сосудистой патологии, лежащей в основе ишемических синдромов.

Современная кардиология — наука, занимающаяся фундаментальными исследованиями механизмов функционирования сердца как насоса в обеспечении органной перфузии в норме и патологии. Она использует в своем развитии достижения молекулярной кинетики биологических процессов на уровне клеточных и субклеточных структур, в частности, позволяющих понимать процессы сопряжения возбуждения/сокращения/расслабления миокарда и энергетику, обеспечивающую эти процессы.

В настоящее время невозможно решать практические вопросы — определение рациональных путей профилактики и методов эффективного лечения ишемических эпизодов, лежащих в основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), без четкого представления механизмов внутриклеточных энергетических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность сократительных элементов.

Сердце млекопитающих, в том числе и человека, это не только насос, совершающий огромную механическую работу по перекачиванию крови адекватно метаболическим нуждам организма. Одновременно оно и «биологический реактор», в котором происходят «сгорание» энергетических субстратов в присутствии кислорода (окислительное фосфорилирование), трансформация выделяющейся энергии в энергоемкую химическую связь конечной фосфатной группы в составе молекулы аденозинтрифосфата (АТФ). В сутки в сердце 40-летнего мужчины, имеющего массу тела 80 кг, образуется и используется более 30 кг АТФ. Адекватность процесса образования АТФ обеспечивается сопряженностью нескольких физиологических процессов: непрерывное поступление в клетки энергетических субстратов, бесперебойная доставка кислорода, эффективная работа «фабрики АТФ» — митохондрий через окислительное фосфорилирование (рис.).

ИБС — несоответствие уровня потребления миокардом кислорода (основной компонент окислительного фосфорилирования углеводов, жиров, белков для образования АТФ) к объему его доставки коронарным кровотоком. Сердце для энергообеспечения своей деятельности от состояния покоя до максимальной нагрузки утилизируeт различные субстраты: жирные кислоты (ЖК), углеводы (глюкоза, гликоген, лактат), белки. В норме большую часть энергии — АТФ миокард получает за счет бета-окисления ЖК в митохондриях кардиомиоцитов. В физиологических условиях 10% АТФ образуется при окислительном фосфорилировании в митохондриях за счет аэробного гликолиза — расщепления глюкозы и лактата до пирувата. Этого количества АТФ, образующегося в результате аэробного гликолиза, не хватает для обеспечения работы ионных кальциевых, натриевых и калиевых каналов сарколеммы и, в частности, кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума (СПР). Восполнение остального количества энергии для функционирования кардиомиоцита при нормальном кислородном обеспечении происходит за счет окисления свободных жирных кислот (СЖК), метаболизм которых при окислительном фосфорилировании обеспечивает до 80% синтез АТФ. Однако СЖК по сравнению с глюкозой — менее эффективный источник АТФ — «топлива» для сердца — насоса, так как при их окислении на выработку одного и того же количества АТФ требуется примерно на 10–12% больше кислорода [1–7].

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как следствие ССЗ, таких как артериальная гипертензия (АГ) и ИБС, — неспособность сердца перекачивать объемы крови, адекватные метаболическим нуждам организма, — широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным течением и прогнозом. ХСН, как это ни парадоксально звучит, в большинстве случаев является следствием успешного лечения других ССЗ: ИБС, АГ, миокардитов, миокардиопатий и т. д. По данным многочисленных исследований, распространенность ХСН в странах Северной Америки и Европы колеблется от 2% до 3,5% среди взрослого населения. В России, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, включающего 17 тысяч больных ХСН, частота встречаемости этой патологии составляет 5,5% среди социально значимой популяции населения. В 70% случаев причиной ХСН является ИБС [5, 8, 9].

В настоящее время в патогенезе ХСН ведущая роль отводится гиперактивации нейрогормональных систем (симпатико-адреналовой (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС)), блокада и ингибирование активности которых оказались настолько клинически эффективными, что препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторов стали стандартом лечения больных ХСН. Однако современные исследования показали, что при ХСН в условиях хронической тканевой гипоксии, помимо нейрогуморальных расстройств, существуют и другие адаптационно-дезадаптационные процессы, оказывающие существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом, тем самым способствуя изменениям структуры и функции сердца как насоса и прогрессированию заболевания.

В 1970-х гг. возник интерес к препаратам, способным поддерживать энергетику миокарда на уровне, обеспечивающем насосную деятельность сердца. Подобные препараты с антигипоксантной и антиоксидантной фармакологической направленностью (Актовегин, Мексикор), корригирующие внутриклеточный метаболизм, получили определение как цитопротекторы. Начиная с 1980-х гг. в клинической практике врачами начали использовать лекарственные препараты с эффектами частичного ингибирования бета-окисления ЖК. Подобные ингибиторы внутриклеточного метаболизма, способные замедлять скорость бета-окисления ЖК в митохондриях, ограничивают транспорт ЖК через клеточные мембраны и минимизируют метаболический ацидоз, развившийся в результате активации анаэробного гликолиза и накопления молочной кислоты, представителем такой группы лекарственных средств в клинической практике явился триметазидин [3, 7, 9, 10].

Многочисленные исследования об эффективности медицинской реабилитации пациентов с ХСН и ИБС показали, что комбинация триметазидина (Предуктал) с дозированными физическими нагрузками способствовала более эффективному восстановлению насосной деятельности сердца, улучшению качества и прогноза жизни. По этой причине триметазидин был рекомендован Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 1997 г. в качестве препарата для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения, эти рекомендации ЕОК подтверждены и в 2006 году для лечения ХСН [1, 3, 5, 7, 8, 10].

В настоящее время эта группа препаратов расширилась, и наряду с одним из наиболее широко используемых при лечении ишемических синдромов триметазидином (Предуктал МВ), в клиническую практику активно внедрены препараты мельдония (3-(2,2,2-триметилгидразиний)пропионата дигидрат), обладающие способностью парциальной ингибиции бета-окисления жирных кислот. Механизмы действия триметазидина и мельдония практически подобны — они переключают внутриклеточный метаболизм бета-окисления жирных кислот в митохондриях на более экономный аэробный гликолиз, через блокаду гамма-бутиробетаингидроксилазы — фермента, превращающего гамма-бутиробетаин в карнитин [7, 10–13].

Мельдоний, препарат, улучшающий внутриклеточный метаболизм, является структурным аналогом гамма-бутеробетаина, который присутствует в каждой клетке человеческого организма. Кроме того, триметилгидразиния пропионата дигидрат — фармакохимическая основа мельдония снижает расход кислорода в организме в целом, компенсируя его дефицит на этапе метаболической адаптации — прекондиционирование в ишемизированных тканях и органах. Суммарно этот биологический эффект мельдония реализуется через ингибирование трансмембранного транспорта ЖК, ацил-КоА и ацилкарнитина в клетки, снижение потребления кислорода, замедление бета-окисления жирных кислот с активацией синтеза гамма-бутиробетаина. Одновременно мельдоний индуцирует биосинтез окиси азота (NO) (эндотелий-зависимый фактор релаксации), что способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов. Через описываемые биологические механизмы мельдоний улучшает реологические параметры крови: снижает агрегационную активность тромбоцитов и восстанавливает эластичность мембран эритроцитов, что способствует улучшению микроциркуляции. Эти биологические эффекты триметилгидразиний пропионата дигидрата, изученные в экспериментах на животных in vivo, были подтверждены данными клинического опыта лечения различных возрастных групп пациентов с патологией ССС, ассоциированных с метаболическим синдромом на различных этапах его развития [4, 12–14].

Процессы лечения ССЗ, в частности, церебральных инсультов, ИБС и ХСН, включают модификацию образа жизни с использованием комплекса лекарственных препаратов с антиишемической эффективностью, которые дополняются препаратами с метаболической направленностью, обладающими цитопротекторным действием, направленным непосредственно на ишемизированные регионы, чем и объясняется их высокая эффективность в лечении ИБС. Нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция оказывают антиангинальное действие через изменение гемодинамических параметров (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, увеличение коронарного кровотока, снижение пред- и постнагрузки). Возможности этих препаратов нередко оказываются недостаточными для предупреждения ишемических эпизодов.

Механизм действия мельдония обусловлен ингибированием бета-окисления СЖК. Под действием парциальных ингибиторов бета-окисления ЖК в условиях дефицита кислорода восстанавливается сопряжение гликолиза и окислительного декарбоксилирования, уменьшается внутриклеточный ацидоз, увеличивается количество пирувата, трансформирующегося в ацетил-КоА, что в конечном итоге приводит к возрастанию продукции АТФ.

Мельдоний путем селективного ингибирования митохондриальной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) и, возможно, карнитин-пальмитоилтрансферазы-1 уменьшает окисление жирных кислот и стимулирует использование глюкозы. При окислении глюкозы в митохондриях продуцируется большее количество энергетических субстратов в расчете на 1 моль кислорода, чем при использовании жирных кислот, следовательно, мельдоний, способствуя синтезу большего количества молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода, улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Устранение дефицита внутриклеточного уровня АТФ, возникающего в условиях ишемии миокарда, составляет основу антиишемического кардиопротективного действия препарата. Кроме того, мельдоний активно участвует в утилизации сохраняющихся жирных кислот, стимулируя обмен фосфолипидов в сарколемме. Следствием этого является уменьшение содержания свободных жирных кислот и создание благоприятных условий для восстановления структурной целостности клеточных мембран. Важным следствием действия мельдония является устранение ацидоза и высокой концентрации внутриклеточного кальция, характерных для ишемии, гипоксии и «контрактуры» кардиомиоцитов, наблюдающихся при стенокардии и сердечной недостаточности (СН). Протективное действие мельдония в отношении кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток проявляется в устранении механических (расслабление/сокращение) и эндотелиальных дисфункций, характерных для ишемии и СН, что обеспечивает защиту миокарда от некроза и апоптоза [4, 13, 14].

В настоящее время, для клиницистов при лечении ИБС и ХСН, на различных этапах их формирования, является актуальным использование препаратов, способных адаптировать метаболизм миокарда к более экономичному потреблению кислорода для синтеза АТФ — «антигипоксантов».

Мельдоний — препарат с антигипоксантным действием. Он легко проникает через клеточные мембраны, так как находится в неионизированном состоянии при физиологических значениях рН. Биодоступность мельдония — 78%, так как после приема внутрь он практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, легко проникает через гистогематические барьеры, биотрансформируется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводится почками в неизмененном виде.

В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС. Его прием, в комплексном лечении коронарной патологии, уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем, по данным исследований, на 55,6% и потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7% (велоэргометрия) с улучшением качества жизни на 27,8% [4, 12]. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также к пациентам, страдающим сахарным диабетом и имеющим болевую и безболевую ишемию.

Мельдоний, являясь метаболическим цитопротектором, не влияет на параметры гемодинамики. Его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать аддитивные или синергистические защитные эффекты [4, 13, 14].

В клинических исследованиях было показано, что у пациентов с ИБС мельдоний увеличивает коронарный резерв, способствуя предупреждению последствий ишемии, вызванной физической или эмоциональной нагрузкой: снижает частоту приступов стенокардии, существенно улучшает сократительную функцию миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке, ограничивает резкие колебания артериального давления (опосредовано через центральную нервную систему и реологические свойства крови) без видимых нарушений сердечного ритма. Применение препарата достоверно приводило к снижению частоты приступов стенокардии, увеличению времени нагрузки до достижения депрессии сегмента ST на 1 мм, общее время работы, продолжительность пиковой нагрузки как при монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами [4, 13].

В ряде работ доказано, что мельдоний улучшает сократимость миокарда, находящегося в стадии гибернации или оглушения, за счет улучшения диастолы. Одновременно показано, что физические тренировки (на фоне приема мельдония) обладают способностью улучшать эндотелиальную дилатационную реакцию коронарных артерий и вызывать рост малых сосудов (формирование коллатералей), способствуя увеличению коллатерального кровотока по коронарным артериям, что суммарно клинически проявляется в виде уменьшения приступов стенокардии [4, 13, 14].

Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, при этом не действует на факторы внутренних и наружных каскадов системы коагуляции, что выгодно отличает его от Аспирина. Мельдоний ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана (мощного вазоконстриктора), изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов. Улучшение реологических свойств крови за счет подвижности эритроцитов и тромбоцитов способствует нормализации микроциркуляции, более эффективной доставке и экстракции О₂ в сердечной мышце [4, 13].

В клинических исследованиях также представлены данные о том, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией мельдоний улучшает функциональный потенциал сердца как насоса за счет увеличения сократительной способности миокарда в ответ на введение добутамина. Одновременно показано, что применение мельдония в течение суток на фоне стандартной медикаментозной терапии в течение 12 недель улучшало пиковое потребление мозгом кислорода (ПМО₂) на 18% и соответственно увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на 16% [4, 13].

По данным ряда исследований, оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует сохранению жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Продемонстрировано положительное влияние мельдония при нарушении локальной сократимости миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином. Известно, что нарушение локальной сократимости миокарда является более ранним, чем изменения ЭКГ, признаком ишемии миокарда. Результаты эхокардиографического исследования (увеличение индекса подвижности стенок левого желудочка) свидетельствуют о том, что в отличие от плацебо, мельдоний достоверно уменьшал ишемию миокарда во время фармакологической пробы. Более того, на фоне приема препарата значительно увеличивалось время инфузии (р

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Князева

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Метаболические лекарственные средства в кардиологической практике

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с г

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [5, 8, 11]. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике [3, 9, 12–15].

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией [1, 4]. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 6].

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости [2, 3]. В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30–150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [10, 13].

Механизм действия триметазидина связан:

Указанные процессы помогают сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами [14, 17, 18]. Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало [7, 11, 16].

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II–III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5–10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник