каутеризация яичников что это
Лапароскопическая каутеризация яичников
Лапароскопическая каутеризация яичников (прижигание яичников)
Каутеризация яичников – метод прижигания яичников, посредством лапароскопического доступа.
Показания
Показанием к каутеризации является поликистоз яичников. Это состояние характеризуется образованием множества кистозных образований на его поверхности. Эти образования представляют собой не опухоли, а несозревшие фолликулы. Поликистоз развивается вследствие дисгормональных нарушений с избыточной активностью мужских половых гормонов – андрогенов. Поликистоз – одна из причин женского бесплодия, т.к. при данном состоянии нарушается созревание фолликулов и овуляция (выход яйцеклетки). Еще одна причина бесплодия при поликистозе заключается в том, что наружная капсула яичника уплотняется, и это является механическим препятствием для овуляции. К каутеризации прибегают в случаях неэффективности консервативного лечения поликистоза.
Методика
Каутеризация проводится в стационаре под общим обезболиванием, т.е. под наркозом. В околопупочной области специальным стилетом проделывается отверстие 1см. в диаметре, куда вводится троакар – жесткая металлическая трубка. Через троакар вводится лапароскоп. Затем проделывают 2 отверстия диаметром 5 мм. в подвздошной обл. с обеих сторон для хирургического инструментария. Поликистозный яичник фиксируется в нужном положении специальными щипцами. С помощью игольчатого коагулятора или лазера на его поверхности делают насечки числом 15-20. Глубина каждой насечки – 4-5мм., ширина – 2-3мм. Насечки делают в проекции кистозных образований, из которых через проделанные отверстия изливается жидкость. После этого аналогичные манипуляции проделывают и со вторым яичником. В результате уже к концу оперативного вмешательства яичник уменьшается в размерах.
Эффективность
В ходе каутеризации с одной стороны, уменьшается количество патологической ткани, а с другой – разрушается плотная капсула яичника. Все это создает оптимальные условия для созревания и выхода яйцеклетки из фолликула и для развития нормальной беременности. Каутеризация яичников настолько эффективна, что в ряде случаев беременность может наступить уже на первом месяце после вмешательства. Данный метод лечения имеет ряд преимуществ в сравнении с клиновидной резекцией яичников, к которой также прибегают при поликистозе. Каутеризация менее травматична и болезненна, чем клиновидная резекция. Кроме того, при каутеризации, в отличие от других видов операции на яичниках, риск развития спаечной болезни минимален.
Операции и процедуры
Лапароскопия яичников
УНИКАЛЬНАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА
УНИКАЛЬНАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТОДИКАЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОПЕРАЦИИ
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТОВ
Как долго можно откладывать операцию на кисте яичников?
— любое образование яичника более 3 см в диаметре и существующее дольше 2–3 месяцев является показанием к оперативному лечению. Это связано с тем, что определить точно, что образование не является онкологическим процессом можно, только получив гистологическое заключение.
Как нужно готовиться к операции на кисте яичников?
— нужно пройти обследование и сдать анализы, за 3 дня соблюдать диету, накануне – сделать клизму.
Сохранится ли яичник?
— при выполнении лапароскопической операции удаляется только сама киста яичника, здоровая ткань максимально сохраняется.
— к сожалению, нет. Существуют исследования, позволяющие с той или иной степенью достоверности предположить доброкачественность или злокачественность процесса, но точно определить характер процесса может только гистологическое исследование удалённого образования
Что меня ждет после операции на яичнике?
— операция переносится пациентками легко, т. к. травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Больная выписывается, как правило, на следующий день после операции, дома продолжает приём антибактериальных, обезболивающих препаратов. При выписке пациентке даются подробные рекомендации о приёме лекарств и контроле за процессом послеоперационной реабилитации.
Принимать душ можно после снятия швов (5 — 7 сутки после операции).
На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на 2-ые сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона.
После любого вмешательства на яичнике может сдвинуться менструальный цикл, часто кровянистые выделения начинаются после операции. Это абсолютно нормально и не опасно. Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение 1 месяца после операции. Через 3 недели пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5 — 2 месяца — возврат к обычной физической активности.
Как правило, назначаются оральные контрацептивны на 4 — 6 месяцев после получения результатов гистологического заключения. Беременность разрешается через 2 — 3 месяцев после операции.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ — КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКОВ
Данная операция предусматривает максимальное удаление гиперплазированной стромы яичника. Ткань яичника захватывают атравматическими щипцами в области одного из полюсов или в средней его части в месте, удаленном от ворот яичника, затем фиксируют в удобном положении. Клиновидно отсекают электродом участок до ворот яичника длиной 2х1,5 см., толщиной 1х1,5 см. Щипцами захватывают край отсекаемого участка, выворачивая его, клиновидно отсекают и удаляют из брюшной полости через один из троакаров. Монополярным или биполярным коагулятором осуществляется гемостаз, и на резецированной поверхности образуется защитная пленка. Объем яичника в результате резекции уменьшается до нормальных размеров.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ — КАУТЕРИЗАЦИЯ ЯИЧНИКА
Диатермокаутеризация яичников — радиальное рассечение ткани яичников при помощи крючка до ворот на глубину 7-10 мм (обычно выполняется 6-8 рассечений). Другим вариантом этой операции является формирование 10-15 отверстий на поверхности яичника с помощью электорода, который располагают перпендикулярно к его поверхности. Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, в результате термического повреждения мозговой слой сморщивается и к завершению операции объем яичника уменьшается до нормальных размеров.
ЛАПАРОСКОПИЯ ПО УДАЛЕНИЮ КИСТЫ ЯИЧНИКА (ЦИСТЭКТОМИЯ)
После ревизии органов брюшной полости яичник захватывают зажимом и фиксируют так, чтобы хорошо были видны его связки. Электрохирургическим инструментом в зоне наиболее поверхностного залегания кисты вдоль оси яичника проводят коагуляцию в виде дорожки (место предполагаемого разреза). Ножницами или крючком в режиме резания выполняют эллиптический разрез тонкой коры яичника. Очень важно сохранить кору яичника и первичные фолликулы. Края раны захватывают зажимами и разводят, расширяя пространство между капсулой кисты и яичником, для последующей энуклеации объемного образования.Вылущивание эффективно и абластично при сохраненной целостности кисты. Препаровку тканей осуществляют тупым путем — диссектором, тупфером или методом аквадиссекции. Затем кисту помещают в специальный контейнер и удаляют, вскрывая капсулу и опорожняя содержимое внутри контейнера на этапе извлечения из брюшной полости (рис. 2).
Рисунок 2. Этапы лапароскопической цистэктомии: а). рассечение ткани яичника; б). захват и вылущивание стенки кисты (Пучков и соавт, 2005 г)
При наличии следующих признаков киста, вероятно, является доброкачественной:
Если при овариоскопии не обнаружено никаких подозрительных областей, стенку кисты захватывают жестким зажимом и отсекают от стромы яичника тупой или острой диссекцией. Труднее выделить капсулу кисты, расположенной в районе ворот яичника. После достижения гемостаза ложа овариального образования, выполненного би- или монополярной коагуляцией, в большинстве случаев яичник можно оставить незашитым. В результате полноценной коагуляции раневая поверхность яичника сокращается, а края раны имеют тенденцию к смыканию. При больших ассиметричных дефектах ткани для лучшей коаптации краев раны целесообразно наложить 1-2 эндоскопических шва ареактивными нитями типа полисорб, викрил на атравматичных иглах с интракорпоральным завязыванием узлов.
Результаты исследований ряда авторов (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000) свидетельствуют о восстановлении размеров яичников после их частичной резекции. Анатомо-функциональное состояние оперированного яичника нормализуется при удалении как 1/3, так и 2/3 его объема, независимо от использования швов.
При удалении параовариальной кисты яичника первым этапом операции является рассечение переднего листка широкой связки матки эндоножницами. Разведение краев раны атравматичными щипцами сопровождается выделением капсулы кисты. Ножка кисты коагулируется и пересекается ножницами. При ревизии ложа проводится гемостаз. Вскрытые листки широкой связки ушивания не требуют и могут быть оставлены открытыми или дополнительно коагулированы.
Оперативные вмешательства при эндометриоидных кистах часто сопровождаются спаечным процессом с вовлечением задней поверхности матки, кишечника, брюшины малого таза. При рассечении спаек между яичником и брюшиной яичниковой ямки, крестцово-маточными связками необходимо соблюдать особую осторожность, учитывая соседство с мочеточником и магистральными сосудами малого таза. Выделение петель кишечника из конгломерата лучше осуществлять изогнутыми ножницами без коагуляции. Введение пластикового внутрипросветного кишечного ретрактора в прямую кишку позволит растянуть ткани, улучшить визуализацию и максимально облегчить манипуляции в этой области.
F. Nezhat с соавт. (1997) считают, что тактика хирургического лечения зависит от типа (варианта) эндометриоидной кисты, их два.
Тип 1. Маленькие пузырьковидные эндометриоидные очаги в корковом слое яичника, содержащие темную жидкость, развиваются из поверхностных эндометриоидных имплантатов, чаще всего локализуются на боковой поверхности яичника и сопровождаются спаечным процессом между яичником и широкой связкой. По мнению F. Nezhat, они могут быть дренированы, иссечены с использованием электрохирургии или лазера. Спаечный процесс при этом создает определенные трудности.
Тип 2. Вторичные кисты происходят из фолликулиновых или лютеиновых кист, развившихся на основе эндометриоидного имплантанта. Этот тип делится на 3 подгруппы, в зависимости от взаиморасположения коркового слоя яичников и стенки кисты.
Тип 2А. Большие эндометриоидные кисты, стенка которых легко отделяется от ткани яичника, так как эндометриозом не поражена. Первоначально они были фолликулиновыми или лютеиновыми. Хирургическая тактика в отношении кист этого типа включает разделение околояичниковых спаек, аспирацию содержимого, выжигание поверхностных очагов, вылущивание капсулы.
Типы 2Б и 2В. Эндометриоидные кисты, развившиеся из функциональных кист, расположенных глубже, чем очаги поверхностного эндометриоза, при этом эндометриоз поражает стенку кисты. Они больших размеров, связаны околояичниковыми спайками со стенками малого таза и задней поверхностью матки. При удалении склонны к разрывам. При типе 2Б линия разрыва проходит по капсуле яичника, строма остается интактна. При типе 2В эндометриоидные очаги глубоко проникают в стенку кисты, затрудняя вылущивание. От глубины эндометриоидного поражения стенки кисты зависит дифференцирование этих двух подтипов и, следовательно, степень трудности ее удаления.
Операции по поводу муцинозных, дермоидных и эндометриоидных опухолей яичников могут сопровождаться излитием их содержимого в брюшную полость, что обуславливает высокую частоту и выраженность послеоперационных спаек. Наложение минимального количества швов, оптимальное использование хирургических энергий в сочетании с обильным орошением и тщательным промыванием брюшной полости и малого таза являются факторами профилактики спайкообразования.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ – ОВАРИОЭКТОМИЯ — УДАЛЕНИЕ ЯИЧНИКА
Вмешательство производится следующим образом. Зажимом захватывают яичник, создают тракцию, обеспечивая визуализацию его связок и натяжение тканей. Производят биполярную коагуляцию собственной связки яичника, воронко-тазовой связки и мезоварума с последующим рассечением эндоножницами.
Другой способ овариоэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры на вышеуказанные образования или пересечение связки аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Яичник помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ — АДНЕКСЭКТОМИЯ — УДАЛЕНИЕ ЯИЧНИКА ВМЕСТЕ С КИСТОЙ
Зажимом, введенным на стороне поражения, захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Диссектором в области маточного угла в режиме коагуляции пересекают маточную трубу. Далее вдоль нее пересекают мезосальпинкс на 23 его протяженности, собственную связку яичника и 2/3 мезоварума. Для удобства создания экспозиции инструменты меняют местами, зажимом захватывают и натягивают ампулярный отдел маточной трубы с яичником. После предварительной коагуляции эндоножницами пересекают воронко-тазовую связку, а затем и оставшуюся часть брыжеек фаллопиевой трубы и яичника. Контролируют гемостаз.
Произвести аднекстэктомию можно с помощью 2-3 петель Редера. Однако это возможно лишь при наличии достаточно растяжимого связочного аппарата придатков матки и отсутствии инфильтрации окружающих тканей, что обеспечит надежный гемостаз.
Более быстрый и надежный способ пересечения связочного аппарата осуществляется аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария).
Важным этапом эндоскопической операции на яичниках является извлечение овариальных образований из брюшной полости через кольпотомный разрез или расширенный умбиликальный доступ с максимальным соблюдением принципов абластики. Предварительное погружение препарата в пластиковый контейнер позволит избежать соприкасания опухолевой ткани с краями разреза. Удаление тканей через разрез передней брюшной стенки может быть выполнен под контролем лапароскопа и без него. Для осуществления эндовидеоконтроля правый 5-мм доступ расширяется до 10-мм для введения оптики; жестким зажимом, введенным через умбиликальный троакар, захватывается контейнер и извлекается из брюшной полости. Большое образование предварительно следует опорожнить внутри контейнера. После ушивания апоневроза расширенного умбиликального прокола выполняется дополнительный осмотр этой области для исключения попадания в шов петель кишечника, сальника. Без эндоскопического контроля допускается удаление небольших по размеру придатковых образований. В этом случае жестким зажимом, введенным через 5-мм доступ №2, захватываются края контейнера и вводятся в 10-мм умбиликальный троакар, вместе с которым извлекаются из брюшной полости.
Долго собирался лечить геморрой, самое страшное было закончить жизнь с калоприёмником. Выбирал,. >>>
Хочу от всей души поблагодарить Маевского Владимира Леонидовича за проведенную операцию по. >>>
Выражаю огромную благодарность Владимиру Леонидовичу Маевскому. Буквально на днях была проведена. >>>
Хочу выразить огромную благодарность Толстых Владимиру Сергеевичу! Я делала у него операцию по. >>>
Каутеризация яичников — виды и последствия для организма женщины
Несмотря на то, что каутеризация яичников сейчас считается достаточно распространенным методом, многие до сих пор не знают, что это такое.
Каутеризация яичников – это оперативное вмешательство в результате, которого происходит удаление образований на репродуктивных органах.
В зависимости от выбранного вида каутеризация яичников последствия для организма женщины могут быть совершенно различными.
Когда назначают каутеризацию яичников
Каутеризация яичников помогает женщинам, которые считаются бесплодными обрести радость материнства.
Каутеризация яичников назначается гинекологом после проведения всех необходимых исследований.
Главной причиной, из-за которой возникает данная патология, является нарушение созревания фолликулов.
Применение каутеризации при поликистозе яичников
В первую очередь такая операция назначается тем женщинам, у которых диагностируется бесплодие и ставиться диагноз поликистоз яичников.
Но главным условием такого хирургического вмешательства является вероятность положительного результата. В том случае если при бесплодии надежды на излечение нет, то операцию проводить совершенно бессмысленно.
Преимуществами такой операции в первую очередь считается значительное увеличение шансов забеременеть и выносить здорового ребенка естественным путем.
Кроме этого, данная операция считается самой безопасной, и после которой совершенно не бывает никаких осложнений. Беременность после проведения вмешательства может наступить в самые кратчайшие сроки.
Как проходит процедура
В процессе хирургического вмешательства происходит удаление огромного количества кист, которые образовались в яичнике методом прижигания.
По сравнению с обычной классической операцией по удалению этой патологии каутеризация считается более щадящей процедурой, которая проводится с минимальными повреждениями и довольно коротким восстановительным периодом.
Главный инструмент для каутеризации — игольчатый коагулятор
Риск возникновения осложнений при такой операции все же имеется. В основном ему подвержены женщины, которые имеют вредные привычки.
В процессе каутеризации яичников воздействие на орган оказывается специальным игольчатым монополярным коагулятором или же термоаргоновым лазером.
Под таким воздействием кистозная капсула полностью разрушается и из нее выходит вся образовавшаяся там жидкость.
Уменьшение объемов яичников происходит довольно быстро, и становиться заметным к концу операции. После такого хирургического вмешательства за довольно короткий промежуток времени происходит восстановление овуляции.
Также хочется отметить тот факт, что каутеризация яичников довольно легко переносится пациентками. Но, несмотря на это, как и к любой другой операции к ней тоже необходимо тщательно готовиться. Самое первое, что нужно сделать женщине, так это проконсультироваться у всех узких специалистов.
Необходимые обследования для подготовки к каутеризации
Затем, непосредственно перед хирургическим вмешательством женщине необходимо пройти следующие исследования:
Сдавать необходимо все перечисленные анализы, так как их результаты являются очень важными и могут выявить проблемы в женском организме, которые в процессе операции могут спровоцировать развитие осложнений.
В том случае если женщина страдает избыточным весом, то до операции необходимо провести коррекцию этой патологии. Непосредственно перед операцией запрещается вечером употреблять пищу и жидкость, а также проводится очистка кишечника с помощью клизмы.
Если у женщины есть вредные привычки, то на период проведения подготовки и непосредственно до и после хирургического вмешательства настоятельно рекомендуется от них отказаться.
Когда женщина по состоянию своего здоровья систематически принимает какие-либо лекарственные препараты, об этом следует обязательно сообщить своему доктору.
Что касается непосредственно операции, то ее продолжительность составляет около сорока минут. Назначаться день может совершенно любой, только кроме тех, когда у женщины менструации.
Проведение операции — каутеризации
Перед операцией пациентке вводится общий наркоз, и затем выполняются следующие манипуляции:
Благодаря такому современному методу кровопотеря у пациентки минимальная. После операции пациентка некоторое время находится под наблюдением медицинского персонала и в том случае если в течение нескольких дней у нее не наблюдается осложнений, и нет жалоб, то она выписывается.
Теперь мы знаем не только что же это такое каутеризация яичников, но и каким образом проводится операция. Теперь давайте разберемся в том, как проходит восстановительный период.
Восстановление организма и его всех функций после такого хирургического вмешательства происходит достаточно быстро. Все сделанные проколы заживают за короткий промежуток времени и практически не доставляют женщине дискомфорта. После операции рекомендуется пропить курс витаминов, которые также поспособствуют стимулированию овуляции.
После каутеризации наблюдается самый минимальный восстановительный период, а также практически никогда не возникает никаких осложнений, а риск развития спаек равен нулю.
Вздутие живота после каутеризации
В основном непосредственно в течение нескольких дней женщина еще может испытывать некий дискомфорт в области живота, а также его вздутие, но это в скором времени проходит. Что касается болевых ощущений, то они незначительные и даже не требуют применения никаких обезболивающих средств.
После проведенной операции пациентке рекомендуется как можно больше двигаться, а также соблюдать определенную диету, которая согласовывается с лечащим врачом. Приемы пищи необходимо начинать с довольно маленьких порций. Это необходимо для того чтобы нормализовать работу кишечника.
Беременность после каутеризации яичников
Многочисленные отзывы женщин, у которых была проведена каутеризация яичников, свидетельствуют о том, что беременность наступала уже на самом первом цикле овуляции. Но не стоит в таком вопросе торопиться, так как доктора рекомендуют планировать зачатие ребенка только спустя три месяца, а в некоторых ситуациях и позже.
Возможная беременность после лечения каутеризацией
Все будет полностью зависеть от организма женщины и от того как проходит восстановительный период.
Единственное что можно сказать точно, так это то, что успешная беременность после каутеризации яичников наступает практически во всех случаях.
Заключение
В настоящее время каутеризация яичников может быть проведена даже у молодой девушки, так как не оказывает никаких негативных воздействий на организм.
Кроме этого, беременность после каутеризации яичников наступает значительно быстрее. Именно поэтому такой метод считается самым безопасным, эффективным и малоинвазивным.
Видео: Поликистоз яичников лечение: каутеризация яичников
Операции при кисте яичника и опухолях яичника
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
В 1975 году Albert Yuzpe и Jacques-Émile Rioux впервые выполнили биопсию яичников лапароскопическим доступом. Почти 10 лет спустя в 1984 году доктор Halvard Gjönnaess произвел лапароскопическую каутеризацию яичников в качестве метода лечения склерополикистоза яичников.Сегодня эндоскопический доступ стал «золотым стандартом» в хирургии яичников, как радикальной, так и реконструктивной.
Показания к операции при кисте яичников
Показания к оперативным вмешательствам на яичниках (в данном разделе мы не будем касаться злокачественных новообразований):
Мнение о том, что пациентка с образованием яичника должна обязательно подвергнуться хирургическому лечению, общепризнано. Первостепенно следует решить, каким будет хирургический доступ – эндоскопическим или лапаротомным.
Противопоказаниями к лапароскопическому доступу являются:
Большинство заболеваний яичника требуют удаления только очага патологического процесса (кисты, опухолевидного образования, очагов эндометриоза), резекции яичника (при поликистозе яичника). К тканям яичников следует относиться бережно, чтобы сохранить их функцию и избежать развития посткастрационного синдрома у молодых пациенток.
При запущенных гнойных процессах и подозрении на злокачественность образования показана офорэктомия — удаление яичника. При этом вместе с яичником часто удаляют и маточную трубу.
Инструменты и оборудование для лапароскопии на кисте яичников
Необходимые инструменты и оборудование при операциях на яичниках:
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов.
Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Лапароскопическая операция — клиновидная резекция яичников
Данная операция предусматривает максимальное удаление гиперплазированной стромы яичника. Ткань яичника захватывают атравматическими щипцами в области одного из полюсов или в средней его части в месте, удаленном от ворот яичника, затем фиксируют в удобном положении. Клиновидно отсекают электродом участок до ворот яичника длиной 2х1,5 см., толщиной 1х1,5 см. Щипцами захватывают край отсекаемого участка, выворачивая его, клиновидно отсекают и удаляют из брюшной полости через один из троакаров. Монополярным или биполярным коагулятором осуществляется гемостаз, и на резецированной поверхности образуется защитная пленка. Объем яичника в результате резекции уменьшается до нормальных размеров.
Лапароскопическая операция — каутеризация яичника
Диатермокаутеризация яичников — радиальное рассечение ткани яичников при помощи крючка до ворот на глубину 7-10 мм (обычно выполняется 6-8 рассечений). Другим вариантом этой операции является формирование 10-15 отверстий на поверхности яичника с помощью электорода, который располагают перпендикулярно к его поверхности. Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, в результате термического повреждения мозговой слой сморщивается и к завершению операции объем яичника уменьшается до нормальных размеров.
Лапароскопия по удалению кисты яичника (цистэктомия)
После ревизии органов брюшной полости яичник захватывают зажимом и фиксируют так, чтобы хорошо были видны его связки. Электрохирургическим инструментом в зоне наиболее поверхностного залегания кисты вдоль оси яичника проводят коагуляцию в виде дорожки (место предполагаемого разреза). Ножницами или крючком в режиме резания выполняют эллиптический разрез тонкой коры яичника. Очень важно сохранить кору яичника и первичные фолликулы. Края раны захватывают зажимами и разводят, расширяя пространство между капсулой кисты и яичником, для последующей энуклеации объемного образования.Вылущивание эффективно и абластично при сохраненной целостности кисты. Препаровку тканей осуществляют тупым путем — диссектором, тупфером или методом аквадиссекции. Затем кисту помещают в специальный контейнер и удаляют, вскрывая капсулу и опорожняя содержимое внутри контейнера на этапе извлечения из брюшной полости (рис. 2).
Рисунок 2. Этапы лапароскопической цистэктомии: а). рассечение ткани яичника; б). захват и вылущивание стенки кисты (Пучков и соавт, 2005 г)
При наличии следующих признаков киста, вероятно, является доброкачественной:
Если при овариоскопии не обнаружено никаких подозрительных областей, стенку кисты захватывают жестким зажимом и отсекают от стромы яичника тупой или острой диссекцией. Труднее выделить капсулу кисты, расположенной в районе ворот яичника. После достижения гемостаза ложа овариального образования, выполненного би- или монополярной коагуляцией, в большинстве случаев яичник можно оставить незашитым. В результате полноценной коагуляции раневая поверхность яичника сокращается, а края раны имеют тенденцию к смыканию. При больших ассиметричных дефектах ткани для лучшей коаптации краев раны целесообразно наложить 1-2 эндоскопических шва ареактивными нитями типа полисорб, викрил на атравматичных иглах с интракорпоральным завязыванием узлов.
Результаты исследований ряда авторов (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000) свидетельствуют о восстановлении размеров яичников после их частичной резекции. Анатомо-функциональное состояние оперированного яичника нормализуется при удалении как 1/3, так и 2/3 его объема, независимо от использования швов.
При удалении параовариальной кисты яичника первым этапом операции является рассечение переднего листка широкой связки матки эндоножницами. Разведение краев раны атравматичными щипцами сопровождается выделением капсулы кисты. Ножка кисты коагулируется и пересекается ножницами. При ревизии ложа проводится гемостаз. Вскрытые листки широкой связки ушивания не требуют и могут быть оставлены открытыми или дополнительно коагулированы.
Оперативные вмешательства при эндометриоидных кистах часто сопровождаются спаечным процессом с вовлечением задней поверхности матки, кишечника, брюшины малого таза. При рассечении спаек между яичником и брюшиной яичниковой ямки, крестцово-маточными связками необходимо соблюдать особую осторожность, учитывая соседство с мочеточником и магистральными сосудами малого таза. Выделение петель кишечника из конгломерата лучше осуществлять изогнутыми ножницами без коагуляции. Введение пластикового внутрипросветного кишечного ретрактора в прямую кишку позволит растянуть ткани, улучшить визуализацию и максимально облегчить манипуляции в этой области.
F. Nezhat с соавт. (1997) считают, что тактика хирургического лечения зависит от типа (варианта) эндометриоидной кисты, их два.
Тип 1. Маленькие пузырьковидные эндометриоидные очаги в корковом слое яичника, содержащие темную жидкость, развиваются из поверхностных эндометриоидных имплантатов, чаще всего локализуются на боковой поверхности яичника и сопровождаются спаечным процессом между яичником и широкой связкой. По мнению F. Nezhat, они могут быть дренированы, иссечены с использованием электрохирургии или лазера. Спаечный процесс при этом создает определенные трудности.
Тип 2. Вторичные кисты происходят из фолликулиновых или лютеиновых кист, развившихся на основе эндометриоидного имплантанта. Этот тип делится на 3 подгруппы, в зависимости от взаиморасположения коркового слоя яичников и стенки кисты.
Тип 2А. Большие эндометриоидные кисты, стенка которых легко отделяется от ткани яичника, так как эндометриозом не поражена. Первоначально они были фолликулиновыми или лютеиновыми. Хирургическая тактика в отношении кист этого типа включает разделение околояичниковых спаек, аспирацию содержимого, выжигание поверхностных очагов, вылущивание капсулы.
Типы 2Б и 2В. Эндометриоидные кисты, развившиеся из функциональных кист, расположенных глубже, чем очаги поверхностного эндометриоза, при этом эндометриоз поражает стенку кисты. Они больших размеров, связаны околояичниковыми спайками со стенками малого таза и задней поверхностью матки. При удалении склонны к разрывам. При типе 2Б линия разрыва проходит по капсуле яичника, строма остается интактна. При типе 2В эндометриоидные очаги глубоко проникают в стенку кисты, затрудняя вылущивание. От глубины эндометриоидного поражения стенки кисты зависит дифференцирование этих двух подтипов и, следовательно, степень трудности ее удаления.
Операции по поводу муцинозных, дермоидных и эндометриоидных опухолей яичников могут сопровождаться излитием их содержимого в брюшную полость, что обуславливает высокую частоту и выраженность послеоперационных спаек. Наложение минимального количества швов, оптимальное использование хирургических энергий в сочетании с обильным орошением и тщательным промыванием брюшной полости и малого таза являются факторами профилактики спайкообразования.
Лапароскопическая операция – овариоэктомия — удаление яичника
Вмешательство производится следующим образом. Зажимом захватывают яичник, создают тракцию, обеспечивая визуализацию его связок и натяжение тканей. Производят биполярную коагуляцию собственной связки яичника, воронко-тазовой связки и мезоварума с последующим рассечением эндоножницами.
Другой способ овариоэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры на вышеуказанные образования или пересечение связки аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Яичник помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости.
Лапароскопическая операция — аднексэктомия — удаление яичника вместе с кистой
Зажимом, введенным на стороне поражения, захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Диссектором в области маточного угла в режиме коагуляции пересекают маточную трубу. Далее вдоль нее пересекают мезосальпинкс на 2\3 его протяженности, собственную связку яичника и 2/3 мезоварума. Для удобства создания экспозиции инструменты меняют местами, зажимом захватывают и натягивают ампулярный отдел маточной трубы с яичником. После предварительной коагуляции эндоножницами пересекают воронко-тазовую связку, а затем и оставшуюся часть брыжеек фаллопиевой трубы и яичника. Контролируют гемостаз.
Произвести аднекстэктомию можно с помощью 2-3 петель Редера. Однако это возможно лишь при наличии достаточно растяжимого связочного аппарата придатков матки и отсутствии инфильтрации окружающих тканей, что обеспечит надежный гемостаз.
Более быстрый и надежный способ пересечения связочного аппарата осуществляется аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария).
Важным этапом эндоскопической операции на яичниках является извлечение овариальных образований из брюшной полости через кольпотомный разрез или расширенный умбиликальный доступ с максимальным соблюдением принципов абластики. Предварительное погружение препарата в пластиковый контейнер позволит избежать соприкасания опухолевой ткани с краями разреза. Удаление тканей через разрез передней брюшной стенки может быть выполнен под контролем лапароскопа и без него. Для осуществления эндовидеоконтроля правый 5-мм доступ расширяется до 10-мм для введения оптики; жестким зажимом, введенным через умбиликальный троакар, захватывается контейнер и извлекается из брюшной полости. Большое образование предварительно следует опорожнить внутри контейнера. После ушивания апоневроза расширенного умбиликального прокола выполняется дополнительный осмотр этой области для исключения попадания в шов петель кишечника, сальника. Без эндоскопического контроля допускается удаление небольших по размеру придатковых образований. В этом случае жестким зажимом, введенным через 5-мм доступ №2, захватываются края контейнера и вводятся в 10-мм умбиликальный троакар, вместе с которым извлекаются из брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции при кистах и доброкачественных опухолях яичников»
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.