Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.
Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.
Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.
ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.
Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.
Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ
Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.
Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.
Симптомы ларингофарингеального рефлюкса
Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.
Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:
Диагностика
Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.
Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.
При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.
Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.
Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.
Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.
Лечение ларингофарингеального рефлюкса
Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.
Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.
Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.
Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.
Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.
Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?
Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.
Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.
Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.
Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.
Na`Vi.Yozhyk: «Туториал! «Заброс после развода мяча» (Видео)
Игрок сайта Na`Vi.Yozhyk прислал сообщение на пейджер.
Туториал! «Заброс после развода мяча»
Информация добавлена: Фунтяра Число просмотров: 8949
KSI Это ваще жесть тип,он игроков за 1лям проигрывает,потом стулья гитары геймпады ломает и орет)))
Na`Vi.Yozhyk
Я видел много разных видео о FIFA, если тебя интересует чьи работы мне нравятся, то это PRO игроки: — приятель Ovvy (OvvyFIFA), который делает несложные видео. Он мне помог разобраться с некоторыми деталями для моего первого туториала; — знакомый Mike (michs09), который делает классные видео, и у него тоже спрошу о парочке интересных деталей.
У меня много своих идей, постепенно буду стараться их реализовать.
-И мяч, преодолев последнее препятствие между ног вратаря, влетает-таки в ворота.
Бредовая тема, согласен. Как бы ты ни защищался, 1 из 100 может залететь, и это обидно, ведь по сути для этого соперник ничего не сделал, не придумал, не заслужил его) Как я считаю, гораздо спокойней игралось в 12, 13 фифе, когда такой херней не могли сравнять счет сразу после забитого тобою гола))) Это очень дизморалит. Но тем не менее запрещать это глупо, ведь это часть игры. Привыкать уже пора.
Denzel
Вспомнилось пободное видео
https://vk.com/amitytv трансляции FIFA
Не согласен с тем, что сей трюк нужно запрещать. Мне за все время FIFA 14 забил таких голов ровно 0. Я отлично умею оборонятся против него. Сам забил раз 5-6, хотя закидываю не всегда, особенно если играю не Реалом. Так что никакой это не баг)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – заболевание, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Этот процесс обуславливается неправильной работой сфинктера, который запирает ток мочи в обратном направлении к мочеточнику и почке.
Это одна из самых распространенных урологических патологий, особенно среди детей. Врожденный ПМР диагностируется у 1 % детей. В первый год жизни девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков. В более взрослом возрасте ситуация меняется в противоположную сторону. Многие пациенты в результате ПМР становятся инвалидами, потому что это заболевание имеет высокий риск серьезных осложнений – почечная недостаточность, гнойные патологии почек, вторичная артериальная гипертензия. Источник: Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов, Г.П. Филиппов Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, №4 (выпуск 2), с.111-119
Формы и степени ПМР у детей
Заболевание может быть первичным и вторичным. Причина ПМР первичного типа – врожденный дефект устья мочеточника либо стенки мочевого пузыря. Вторичное заболевание – это продолжение болезней мочевыводящей системы, например рецидивирующего цистита.
Также болезнь может быть постоянной или транзиторной. Постоянный ПМР присутствует всегда, а транзиторный появляется при других заболеваниях – остром простатите, цистите.
Степени ПМР
Рефлюкс малого объема мочи ограничен тазовым отделом мочеточника, который не расширен. Симптомов нет, риск осложнений минимален.
Заброс мочи по всей протяженности мочеточника, но без его расширения. Моча не доходит до почек и чашечно-лоханочной системы. Ярко выраженных симптомов нет, появляется небольшой риск получения инфекции, рефлюкс быстро прогрессирует.
Моча попадает в почки, но лоханки не расширяются. Почечная функция может быть снижена на 20 %. Мочеточник расширяется, моча застаивается в выделительной системе, что повышает риск инфекционного осложнения. Появляются средне выраженные симптомы.
Мочеточник существенно расширен, чашечно-лоханочная область деформирована, функция почек снижена на 50 %, вырабатывается меньше мочи. Выражена симптоматика, повышается температура тела, появляются отеки. Если ПМР двухсторонний, могут развиваться угрожающие жизни ребенка состояния.
Сохраняются все признаки предыдущих степеней, почки сильно поражены, их паренхима истончена. Мочеточник приобретает коленообразные изгибы. Нарастают симптомы почечной недостаточности – тошнота, рвота, снижение мочевыделения, кожный зуд.
Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
Общие причины появления пузырно-мочеточникового рефлюкса:
Какие симптомы ПМР могут быть у ребенка?
На ранних стадиях болезнь может протекать без симптомов. Первые признаки появляются при отсутствии лечения или присоединении инфекции.
При врожденном или приобретенном рефлюксе в раннем возрасте для детей характерны:
При утяжелении состояния развивается задержка мочи, повышается температура тела. Это признаки того, что присоединилась инфекция. У детей грудного возраста признаки инфекции – это отсутствие аппетита, диарея, раздражительность, лихорадка. Источник: Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова Особенности течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008, т.87, №3, с.31-36
Чем старше ребенок, тем выраженнее рефлюкс, если отсутствует лечение:
Диагностика заболевания у детей
Диагноз ставит детский уролог. Обычно достаточно опроса пациента и его осмотра. Дополнительные методы диагностики позволяют определить причину и тяжесть патологии:
Методы лечения у детей
Для коррекции ПМР у детей может применяться диета, медикаментозное лечение, физиотерапия и операция, если у ребенка есть к ней показания.
Диета
Детям с таким заболеванием показан стол №7 по Певзнеру. Общие клинические рекомендации по диете №7 при ПМР у детей:
Необходимо исключить пряности, острые блюда, ограничить белок. В качестве источников белка разрешены яйца, нежирная птица, мясо, рыба. Количество белковых продуктов в рационе ребенка назначает его лечащий врач.
Полностью исключают из рациона:
Медикаментозное лечение
Для профилактики и лечения инфекций мочевыделительной системы ребенку показаны антибиотики, уросептики, фитотерапия или иммунотерапия. Применение антибиотиков оправдано тем, что чем меньше рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития ПМР. После курса лечения, через полгода-год, делаю контрольную цистографию.
При I-III степени ПМР эффективность медикаментозного лечения достигает 70 %, у маленьких детей – до 90 %.
Физиотерапия
Физиотерапия – вспомогательный способ лечения, который сильно повышает эффективность основного лечения. Методы физиотерапии зависят от рефлекторной функции мышечной оболочки мочевого пузыря.
При гипорефлекторности назначают электрофорез с хлоридом кальция, прозерином, ультразвук на мочевой пузырь, электростимуляцию.
При гиперрефлекторности показаны: электрофорез с папаверином, атропином, ультразвук на мочевой пузырь, расслабляющая электростимуляция, магнитотерапия.
Хирургическое лечение
Если у ребенка высокая степень ПМР или неадаптированный мочевой пузырь, то показана операция. Она проводится по эндоскопической методике. Показания к операции:
Эндоскопическая операция проводится для того, чтобы усилить клапанный механизм. Для этого какое-либо вещество («Уродекс», коллаген или «Вантрис») имплантируется в подслизистый отдел устья мочеточника. Эта методика малоинвазивна, дети быстро восстанавливаются, есть возможность проводить вмешательства повторно. Недостаток – постепенное рассасывание или миграция введенного вещества, что приводит к необходимости оперировать снова.
Классическая хирургическая операция может быть, в зависимости от доступа, внутрипузырной, внепузырной или комбинированной. Общий принцип всех вмешательств – создание клапанного механизма путем формирования подслизистого тоннеля. Отношение диаметра мочеточника к длине тоннеля – 1:5. Самые распространенные операции – Коэна, Политано-Леадбеттера, Жиль-Вернэ, Гленн-Андерсона, Лич-Грегуара.
Если рефлюкс возникает вторично, то лечение сосредоточено на устранении тех факторов, которые его вызывают.
Если у ребенка присутствует такая врожденная патология, как клапан задней уретры, то створки это клапана резицируются эндоскопически. После этого устанавливается уретральный катетер и мочевой пузырь дренируется. Через 10 дней делают контрольную уретроскопию для решения вопроса о дальнейшем дренировании.
Методы профилактики
Если у ребенка хронический ПМР, то повышается риск инфицирования. Поэтому нужно регулярно показывать ребенка детскому урологу. Чтобы моча не задерживалась в мочевом пузыре, надо своевременно лечить болезни, которые вызывают такое состояние, – МКБ, стриктуры и др.
Имеющиеся на сегодняшний день представления о патогенезе желудочно-пищеводного заброса подразумевают две принципиально различных концепции его лечения ГЭРБ: фармакологическую и хирургическую.
Достоинствами медикаментозной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются безопасность, приемлемое количество побочных эффектов и в большинстве случаев хорошие результаты.
Однако при упорном течении заболевания, сопровождающемся выраженной клинической симптоматикой или тяжелыми изменениями слизистой оболочки пищевода (эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, пептическими стриктурами), требуется длительный или даже пожизненный прием антисекреторных препаратов. Однако применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), как и любых других фармакологических препаратов, несет определенные негативные эффекты. По данным клинических исследований использование ИПП в течение продолжительного времени повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза (с возможными патологическими переломами). Интенсивная антисекреторная фармакотерапия достоверно увеличивает частоту инфекций верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей.
Серьезным недостатком медикаментозного лечения ГЭРБ следует считать отсутствие в арсенале современной фармакологии средств, предотвращающих повреждающее действие содержимого двенадцатиперстной кишки (желчи, ферментов поджелудочной железы и т.д.) на слизистую оболочку пищевода. Подавление секреции соляной кислоты ИПП снижает, однако не устраняет полностью вероятность развития пищевода Барретта и аденокарциномы (железистого рака) пищевода. Те же причины препятствуют эффективной медикаментозной терапии пептических стриктур пищевода при ГЭРБ.
Важной проблемой при консервативном лечении ГЭРБ является его экономическая составляющая. Необходимость проведения регулярных курсов фармакологической терапии, периодического осуществления клинического и инструментального контроля ее эффективности, требуют существенных материальных и временных затрат как самих пациентов, так и учреждений здравоохранения.
Наиболее распространенной причиной недостаточности клапанного механизма нижнего пищеводного сфинктера являются хиатальные грыжи (рис. 1, 2, 3, 4).
Перемещение желудка и абдоминального отдела пищевода в естественную позицию, сужение до физиологических размеров хиатального отверстия, воссоздание острого угла His, в большинстве случаев нормализует замыкательную функцию гастроэзофагеального соустья и создает условия для восстановления сократительной активности пищевода (рис. 5, 6, 7, 8).
Антирефлюксные хирургические вмешательства позволяют устранить функциональные нарушения нижнего пищеводного сфинктера, играющие важную роль в развитии ГЭРБ и ее осложнений. Укрепление гастроэзофагеального перехода фундальной манжеткой позволяет создать дополнительную зону высокого давления между пищеводом и желудком, препятствующую забросу.
Эффективность и хорошие отдаленные результаты оперативной коррекции дуоденогастроэзофагеального заброса позволяют считать данный вариант лечения методом выбора у пациентов с резистентным к фармакологической терапии течением заболевания, тяжелыми формами эзофагитов, пептическими стриктурами и цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода.
Несмотря на продолжительную историю, накопленный богатый опыт и очевидные достижения антирефлюксной хирургии, до настоящего времени не существует общепринятых показаний к оперативному лечению тех или иных вариантов ГЭРБ. Выбор лечебной стратегии при желудочно-пищеводном забросе и его осложнениях в большинстве случаев определяется индивидуальными представлениями и опытом отдельных исследователей, клиник или научных сообществ.
В рекомендациях Американского Научного Общества гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES) по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2010) все пищеводные (и внепищеводные) осложнения рассматриваются в качестве показаний к оперативному лечению. Аналогичные идеи закреплены и в принятом на XIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) в Москве Соглашении по “Стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний” (2014).
На сегодняшний день не существует общепринятых представлений по выбору способа оперативной коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса. За менее чем вековую историю данного направления хирургии было предложено большое количество оригинальных реконструкций и модификаций хорошо известных вмешательств, имеющих свои достоинства и недостатки.
Наилучшего контроля желудочно-пищеводного заброса позволяют добиться “жесткие” циркулярные фундопликации по методикам R. Nissen, M. Ros-setti (рис. 9, 10, 11, 12),
Перечисленные операции являются наиболее оправданными при хирургической коррекции тяжелых клинических проявлений заболевания или его осложнений, в первую очередь – цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Однако их рутинное выполнение сопряжено с высоким риском развития дисфагии при нарушениях эзофагеальной моторики.
Указанного недостатка лишены частичные (90-270°) реконструкции A. Watson, J. Dor, A. Toupet и другие, менее распространенные методики операций. В большинстве случаев парциальные фундопликации позволяют создать достаточно эффективный барьерный механизм в зоне гастроэзофагеального перехода, устраняющий симптомы заболевания (рис. 13, 14, 15, 16, 17, 18).
Достоинства полных и частичных фундопликаций во многом совмещены в “мягкой” циркулярной реконструкции P. Donahue, более известной в литературе под названием операции “short floppy Nissen” (рис. 19, 20).
В настоящее время данная процедура справедливо считается “золотым стандартом” хирургического лечения ГЭРБ, поскольку позволяет добиться хорошего результата у пациентов с различными типами сократительной активности пищевода. Однако, как и все мягкие реконструкции, методика P. Donahue по эффективности контроля желудочно-пищеводного заброса уступает операциям R. Nissen и M. Rossetti.
Таким образом, выбор варианта хирургической коррекции ГЭРБ должен определяться тяжестью пищеводных и внепищеводных симптомов заболевания, а также характером анатомических и функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта.
Ларингофарингеальный рефлюкс относится к внепищеводным синдромам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом наблюдается заброс содержимого желудка (кислоты, пепсина, желчных кислот) в гортань и глотку. У пациентов чаще всего отсутствуют классические симптомы ГЭРБ, а на первый план выходят жалобы: боль и/или жжение в горле, першение, хронический кашель, дисфония (нарушение голоса), дисфагия (нарушение глотания), чувство комка или волоса в горле и т. п. Считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс. Чаще всего эти проявления ГЭРБ являются результатом так называемых ночных рефлюксов, когда длительно пациент находится в горизонтальном положении, а также благодаря чрезмерному приему пищи на ночь. Диета при рефлюксе обязательно показана всем пациентам болеющим ГЭРБ.
Традиции при лечении рефлюкса
Таким пациентам обычно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП) например эзомепразол (Нексиум) или декслансопразол (Дексилант). Пациентам также рекомендуют соблюдать традиционную диету при рефлюксе: запрещается кофе, шоколад, алкоголь, чеснок, мята, любые газированные напитки, жирная пища.
ИПП считаются наиболее эффективным средством для лечения ГЭРБ и в частности ларингофарингеального рефлюкса. Побочные эффекты ИПП могут стать препятствием для постоянного приема их. Исследователи представляют данные, что от 40% до 80% людей не могут принимать ИПП по этой причине. В связи с этим не стоит отказываться от специальной диеты при рефлюксе.
ИПП могут вызывать такие побочные эффекты, как боль в животе, тошноту, диарею или запор, пневмонию, развитие фундальных полипов желудка, снижение количества магния и кальция, ведущих к переломам костей, уменьшение всасываемости витамина B12. Надо отметить, что доказательства клинической значимости этих данных ограничено.
Диетические новости
В связи с этим анализ ретроспективного исследования выявил, что не существуют значительного преимущества употребления ИПП при лечении ларингофарингеального рефлюкса перед диетой. Диета рассматривалась средиземноморская, состоящая на 90% из растительной пищи, с добавлением щелочной воды (с рН около 8.0). В группе, пациенты которой не принимали ИПП, но соблюдали диету при рефлюксе, наблюдалось более частое уменьшение выраженности симптомов рефлюкса (у 62% пациентов с диетой против 54% пациентов с ИПП).
Таким образом, исследование показало, что для эффективного лечения ларингофарингеального рефлюкса пациентам нет необходимости принимать ИПП и вместе с тем, диета при рефлюксе является достаточно эффективным способом лечения.
A Comparison of Alkaline Water and Mediterranean Diet vs Proton Pump Inhibition for Treatment of Laryngopharyngeal Reflux // JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery, 2017
