клетки мезотелия в плевральной жидкости что это
Клетки мезотелия в плевральной жидкости что это
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП)
2. Определение:
• Наиболее частое первичное новообразование плевры
• Развитие тесно связано с воздействием асбеста:
о Длительный латентный период
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности мезотелиомы плевры:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Плевральный выпот ± циркулярное узловое утолщение плевры
• Локализация:
о Париетальный листок плевры > висцеральный листок плевры о Базальные отделы плевры
2. Рентгенография мезотелиомы плевры:
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне:
о Плевральный выпот:
— Односторонний >двухсторонний
о Циркулярное узловое утолщение плевры:
— Утолщение плевры в области междолевых щелей
о Объемное уменьшение пораженной половины грудной полости о Признаки поражения плевры вследствие воздействия асбеста
3. КТ мезотелиомы плевры:
• Плевральный выпот
• Узловое или дольчатое утолщение плевры:
о Циркулярное утолщение плевры
о > 1 см толщиной
• Уменьшение объема пораженной половины грудной полости
• Инвазия грудной стенки, средостения, диафрагмы
• Лимфаденопатия средостения (внутригрудная)
• В 25% случаев выявляются кальцифицированные плевральные бляшки
(а) У мужчины 52 лет при КТ с контрастным усилением в левой половине грудной полости определяются плевральный выпот и изолированное узловое утолщение плевры.
При биопсии была выявлена ЗМП. Поскольку диагностическая ценность цитологического исследования плевральной жидкости невысока, для диагностики предпочтительнее использовать открытую биопсию или биопсию под визуализационным контролем.
(б) У пациента с ЗМП при КТ с контрастным усилением слева выявляется обширное узловое утолщение плевры с инвазией средостения и пищевода При инвазии органов средостения опухоль считается нерезектабельной.
4. МРТ мезотелиомы плевры:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т2ВИ:
о Изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Контрастирование опухоли после введения гадолиния
• МРТ обладает более высокой чувствительностью обнаружения местнодеструирующего роста по сравнению с КТ
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Опухоль и метастазы интенсивно поглощают ФДГ
о Чувствительный метод для обнаружения местнодеструирующего роста и метастазов
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением является оптимальным методом для оценки протяженности поражения
о МРТ и ПЭТ/КТ обладают большей чувствительностью обнаружения местнодеструирующего роста по сравнению с КТ
(а) У пациента с ЗМП при ФДГ-ПЭТ/КТ в правой половине грудной полости определяется интенсивно поглощающая ФДГ опухоль, которая изолированным очагом распространяется на правую грудную стенку.
При изолированной инвазии грудной стенки опухоль считается резекта-бельной.
(б) У пациента с ЗМП при ФДГ-ПЭТ/КТ в левой половине грудной полости визуализируется интенсивно поглощающая ФДГ опухоль.
Повышенный уровень накопления ФДГ также выявляется в правом паратрахеальном лимфатическом узле. Следует отметить наличие в правой половине грудной полости умеренного плеврального выпота и утолщения плевры, которая интенсивно поглощает ФДГ Такая картина соответствует распространению опухоли на противоположную сторону. 
(а) Женщина 53 лет с ЗМП. При МРТ на Т2ВИ в режиме в правой половине грудной полости определяются множественные зоны повышенной интенсивности сигнала, распространяющиеся на грудную стенку. Такая картина соответствует множественным очагам инвазии грудной стенки опухолью, что свидетельствует о ее нерезектабельности.
(б) Пациент с ЗМП. При МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в режиме визуализируются инвазия передней грудной стенки, средостения, канцероматозный лимфангит и лимфаденопатия средостения. Метастатическая лимфаденопатия при патологоанатомическом исследовании выявляется в 40-45% случаев ЗМП.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Солидные метастазы в плевре:
• Могут быть неотличимы от злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП)
• Реже сочетаются с плевральным выпотом
• Часто наблюдается поражение висцерального листка плевры
2. Инвазивная тимома:
• Облитерация клетчаточных пространств, местнодеструирующий рост
• Макроскопические или микроскопические признаки распространения опухоли за пределы капсулы
3. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
• Небольшие образования: гомогенная структура, образуют тупой угол с плеврой
• Крупные образования: гетерогенная структура, образуют острый угол с плеврой
• Кальцификаты выявляются редко
4. Фиброз плевры и фиброторакс:
• Фиброз приводит к облитерации плевральной полости
• Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема
• Паренхиматозные заболевания; наличие в анамнезе сведений о туберкулезе или эмпиеме
• В 88% случаев медиастинальная плевра остается интактной
5. Диффузное утолщение плевры, обусловленное воздействием асбеста:
• Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости)
• Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости)
• Утолщение плевры > 5 мм в любом месте
• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)
6. Осумкованный плевральный выпот:
• Нециркулярный
• Медиастинальная плевра обычно остается интактной
• Утолщение прилежащих отделов плевры не носит узловой характер
7. Круглый ателектаз:
• Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре
• Также выявляется утолщение прилежащих отделов плевры
• Также выявляются бляшки или выпот, обусловленные воздействием асбеста
8. Плевродез:
• Утолщение париетального и висцерального листков плевры
• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью
• Интенсивный уровень поглощения ФДГ
9. Спленоз:
• Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины
• Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве; отсутствие селезенки
• Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны
• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m
10. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:
• Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени
• Плевральный выпот и узловое утолщение плевры
• Имитирует метастазы в плевре и злокачественную мезотелиому плевры (ЗМП)
г) Патоморфология мезотелиомы плевры:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Развитие тесно связано с воздействием асбеста:
— Степень канцерогенности асбестового волокна пропорциональна соотношению его длины к толщине, а также длительности его нахождения в тканях
— Чем больше соотношение длины к толщине, тем выше степень канцерогенности
о Чем длительнее и интенсивнее воздействие, тем выше риск возникновения ЗМП
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Париетальный листок плевры > висцеральный листок плевры
• Правая половина грудной клетки > левая половина грудной клетки
• Опухоли сливаются в листовидные сплошные объемные образования в плевре
• На момент выявления в 60% случаев обнаруживается плевральный выпот
• При патологоанатомическом исследовании более чем в 50% случаев выявляют метастазы
3. Микроскопические особенности:
• Дифференциальная диагностика между мезотелиомой, метастатической аденокарциномой, реактивной гиперплазией плевры и фиброзом плевры, обусловленным воздействием асбеста, затруднена
• ЗМП: более высокая степень атипии ядер по сравнению с аденокарциномой
• Диагностическая ценность цитологического исследования жидкости из плевральной полости невысока; предпочтительнее выполнять открытую биопсию и биопсию под визуализационным контролем:
о Толстоигольная биопсия под визуализационным контролем: чувствительность (86%), риск диссеминации по пути прохождения иглы (4%)
о Торакоскопия/торакотомия и биопсия: чувствительность (94% и 100%); риск диссеминации по пути прохождения иглы (22% суммарно)
• Три гистологические категории:
о Эпителиоидная (55-65%):
— Мономорфные кубовидные клетки с эозинофильной цитоплазмой, ядром в центре и различимыми ядрышками
— С трудом отличима от аденокарциномы легкого и метастазов аденокарциномы
о Саркоматоидная (10-15%):
— Веретеновидные клетки с атипией ядра
— С трудом отличима от истинной саркомы
о Смешанная (20-35%):
— Клетки эпителиоидного и саркоматоидного типов
— Часто выявляются переходные зоны
• Асбестовые тельца: отличительный признак воздействия асбеста
д) Клинические аспекты мезотелиомы плевры:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Неплевритические боли в грудной клетке, одышка
• Другие симптомы:
о Слабость, утомляемость, кашель, потеря веса; наблюдаются реже
о Притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Преимущественно мужской (85-90%)
• Эпидемиология:
о У 80% пациентов с ЗМП в анамнезе есть сведения о воздействии асбеста
о Латентный период составляет 35-40 лет
о ЗМП развивается у 10% пациентов, подвергшихся воздействию асбеста
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Средняя длительность выживаемости: 12 месяцев
• Большая длительность выживаемости: поражение лишь париетального листка плевры
• Меньшая длительность выживаемости: метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы, распространенное поражение плевры
4. Лечение:
• Для уменьшения болей в груди выполняется паллиативная плеврэк-томия
• При рецидивирующих выпотах проводится плеврэктомия или плевродез
• При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов выполнение экстраплевральной пневмонэктомии приводит к излечению
• Повысить выживаемость позволяет сочетание хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии
5. Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии одностороннего циркулярного узлового утолщения плевры в дифференциальный ряд следует включить ЗМП
е) Список литературы:
1. Nickell LT Jr et al: Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 34(6): 1692-706, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019
Злокачественная мезотелиома
Опухоли мезотелия бывают доброкачественными и злокачественными, причем обычно возникают злокачественные опухоли, которые называют мезотелиомами.
РАЗЛИЧАЮТ ТРИ ТИПА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ МЕЗОТЕЛИОМ:
1. Эпителиоидный тип, составляющий 50-70% среди всех мезотелиом и имеющий наилучший прогноз (исход).
2. Саркоматоидный тип (7-20%).
3. Смешанный тип (20-35%).
Как часто встречаются злокачественные мезотелиомы?
Мезотелиома является редкой опухолью, которая чаще встречается у мужчин после 50 лет. Ежегодно выявляется 2-3 тысячи новых случаев заболевания. Опухоль длительное время может протекать бессимптомно и поэтому нередко выявляется в поздних стадиях, что отрицательно влияет на прогноз (исход) болезни. Средняя выживаемость больных обычно составляет всего 1-2 года.
Факторы риска возникновения злокачественной мезотелиомы
Контакт с асбестом является основным фактором риска развития мезотелиомы. Асбест используется при изготовлении изоляционных и огнеупорных материалов, кафеля, тормозных колодок и пр. После установления взаимосвязи контакта с асбестом и развитием мезотелиомы использование этого вещества резко сократилось.
Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20-50 лет.
Курение само по себе не влияет на увеличение частоты развития мезотелиомы, однако сочетание курения и контакта с асбестом значительно повышает риск развития рака легкого. У курящих людей, контактирующих с асбестом, риск развития рака легкого повышен в 50-90 раз по сравнению с общей популяцией.
Для профилактики (предотвращения) развития мезотелиомы необходимо избегать контактов с асбестом дома и на производстве.
Диагностика мезотелиомы
Ранние симптомы мезотелиом не являются специфическими. Они нередко игнорируются больными или принимаются за проявления обычных неопухолевых заболеваний. У большинства больных мезотелиомой симптомы появляются за 2-3 месяца до выявления опухоли.
У ряда больных симптомы могут сохраняться в течение 6 и более месяцев.
50% больных мезотелиомой плевры отмечают боли внизу грудной клетки на боковой или задней поверхности. Многие больные жалуются на одышку. В некоторых случаях имеется затруднение глотания, кашель, потливость, слабость, похудение и повышение температуры.
Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.
У больных мезотелиомой брюшины возможна боль в животе, тошнота, рвота, похудение. У некоторых больных может появиться жидкость в животе (асцит) и/или опухоль.
При подозрении на мезотелиому необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит наличие факторов риска и назначит обследование. Во время осмотра врач может обнаружить наличие жидкости в плевральной полости (плеврит), животе (асцит) или перикарде (перикардит), которая возникает в результате развития опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию).
Торакоскопия (осмотр плевральной полости с помощью специального аппарата) позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования) или получить жидкость для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.
Лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью аппарата) позволяет обследовать брюшную полость, взять кусочек опухоли или жидкость для исследования.
Стадии (распространенность) мезотелиомы
В настоящее время различают лишь стадии мезотелиомы плевры, так как встречается значительно чаще других локализаций.
Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры.
Лечение злокачественной мезотелиомы
Выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, включающих стадию опухоли, общего состояния больного и его мнения. Учитывая редкость мезотелиомы, целесообразно проводить лечение в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операция может быть выполнена как с паллиативной, так и лечебной целью. Под паллиативной операцией подразумевают хирургическое вмешательство, с помощью которого можно устранить или уменьшить боль или дискомфорт, вызванный ростом опухоли.
Такие операции применяются при невозможности удаления опухоли из-за распространенности процесса или тяжелого состояния больного.
Плевроэктомия/декортикация является, как правило, паллиативной операцией и заключается в удалении плевры, что препятствует накоплению жидкости и уменьшению боли.
Введение талька или антибиотика в плевральную полость с целью временного предотвращения накапливания в ней жидкости эффективно у 90% больных мезотелиомой плевры.
Прокол передней брюшной стенки позволяет удалить накопившуюся жидкость в животе у больных мезотелиомой брюшины.
У больных мезотелиомой перикарда выполнение пункции перикарда дает возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.
У больных в удовлетворительном состоянии, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию, т.е. полное удаление мезотелиомы.
Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.
Внеплевральная пневмонэктомия заключается в удалении плевры, диафрагмы, перикарда и легкого на стороне поражения. Такая расширенная операция может быть выполнена только высоко квалифицированными хирургами-онкологами у больных с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний.
У больных с локализованной мезотелимой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. К сожалению, у большинства больных мезотелиомой брюшины выполнение радикальных операций невозможно в связи с распространенностью процесса.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Наружное облучение используется у больных мезотелиомой наиболее часто.
При внутреннем облучении радиоактивный материал подводится непосредственно к опухоли.
Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию.
Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Паллиативное облучение применяется для облегчения симптомов, вызванных ростом опухоли: одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.
Лучевая терапия может вызвать побочные реакции и осложнения в виде ожога кожи, слабости, тошноты, рвоты, жидкого стула, повреждения легочной ткани, затруднения дыхания.
Большинство побочных реакций проходит после завершения курса облучения.
Следует знать, что лучевая терапия может усугубить побочные действия химиотерапии.
Химиотерапия
При лечении больных злокачественной мезотелиомой химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально и внутриперитонеально (в брюшную полость).
В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения. Причем химиотерапия используется лишь как паллиативное средство, дающее лишь временный эффект.
Из противоопухолевых препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, метотрексат, винорелбин и др. в различных сочетаниях.
К побочным реакциям химиотерапии относят: тошноту, рвоту, потерю аппетита, облысение, появление язв во рту, повышенную восприимчивость к инфекциям, кровоточивость.
Большинство побочных реакций проходит после завершения лечения.
Мероприятия 2022 года
Архив мероприятий
Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России
Мезотелиома (mesothelioma) плевры. Современная тактика лечения
В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой (mesothelioma) составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г. во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет 20-30 лет.
Патогенез мезотелиомы плевры
Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы, быстрому накоплению экссудата в плевральной полости.
Злокачественная мезотелиома перикарда.a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.
По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы (mesothelioma) делятся на следующие варианты (типы):
Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркоматоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.
Факторы риска возникновения злокачественной мезотелиомы
Контакт с асбестом является основным фактором риска развития мезотелиомы. Асбест используется при изготовлении изоляционных и огнеупорных материалов, кафеля, тормозных колодок и пр. После установления взаимосвязи контакта с асбестом и развитием мезотелиомы использование этого вещества резко сократилось.
Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20-50 лет.
Курение само по себе не влияет на увеличение частоты развития мезотелиомы, однако сочетание курения и контакта с асбестом значительно повышает риск развития рака легкого. У курящих людей, контактирующих с асбестом, риск развития рака легкого повышен в 50-90 раз по сравнению с общей популяцией.
Для профилактики (предотвращения) развития мезотелиомы необходимо избегать контактов с асбестом дома и на производстве.
Диагностика мезотелиомы
Ранние симптомы мезотелиом не являются специфическими. Они нередко игнорируются больными или принимаются за проявления обычных неопухолевых заболеваний. У большинства больных мезотелиомой симптомы появляются за 2-3 месяца до выявления опухоли.
У ряда больных симптомы могут сохраняться в течение 6 и более месяцев.
Примерно 50% больных мезотелиомой плевры отмечают боли внизу грудной клетки на боковой или задней поверхности. Многие больные жалуются на одышку. В некоторых случаях имеется затруднение глотания, кашель, потливость, слабость, похудение и повышение температуры.
Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.
У больных мезотелиомой брюшины возможна боль в животе, тошнота, рвота, похудение. У некоторых больных может появиться жидкость в животе (асцит) и/или опухоль.
При подозрении на мезотелиому необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит наличие факторов риска и назначит обследование. Во время осмотра врач может обнаружить наличие жидкости в плевральной полости (плеврит), животе (асцит) или перикарде (перикардит), которая возникает в результате развития опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в выявлении поражения диафрагмы — мышечной ткани, которая разделяет грудную и брюшную полость.
Торакоскопия (осмотр плевральной полости с помощью специального аппарата) позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования) или получить жидкость для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.
Лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью аппарата) позволяет обследовать брюшную полость, взять кусочек опухоли или жидкость для исследования.
Стадии (распространенность) мезотелиомы
В настоящее время различают лишь стадии мезотелиомы плевры, так как встречается значительно чаще других локализаций.
Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры.
I стадия — опухоль поражает плевру слева или справа, при этом лимфатические узлы в процесс не вовлечены.
II стадия — одностороннее поражение плевры и распространение опухоли на диафрагму или легочную ткань.
III стадия — одностороннее поражение плевры и распространение процесса на переднюю грудную стенку, или на жировую ткань средостения, или перикард, или лимфатические узлы на стороне мезотелиомы.
IV стадия — мезотелиома вовлекает в процесс мышцы или ребра, или прорастает диафрагму, или пищевод, трахею, вилочковую железу, крупные кровеносные сосуды, или позвоночник, или переходит на другую сторону, или распространяется через кровоток на отдаленные органы.
Лечение злокачественной мезотелиомы
Выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, включающих стадию опухоли, общего состояния больного и его мнения. Учитывая редкость мезотелиомы, целесообразно проводить лечение в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.
Хирургическое лечение
Операция может быть выполнена как с паллиативной, так и лечебной целью. Под паллиативной операцией подразумевают хирургическое вмешательство, с помощью которого можно устранить или уменьшить боль или дискомфорт, вызванный ростом опухоли.
Такие операции применяются при невозможности удаления опухоли из-за распространенности процесса или тяжелого состояния больного.
Плевроэктомия/декортикация является, как правило, паллиативной операцией и заключается в удалении плевры, что препятствует накоплению жидкости и уменьшению боли.
Торакоцентез — процедура, при которой с помощью иглы удаляется жидкость из плевральной полости для облегчения состояния больного.
Введение талька или антибиотика в плевральную полость с целью временного предотвращения накапливания в ней жидкости эффективно у 90% больных мезотелиомой плевры.
Прокол передней брюшной стенки позволяет удалить накопившуюся жидкость в животе у больных мезотелиомой брюшины.
У больных мезотелиомой перикарда выполнение пункции перикарда дает возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.
У больных в удовлетворительном состоянии, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию, т.е. полное удаление мезотелиомы.
Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.
Внеплевральная пневмонэктомия заключается в удалении плевры, диафрагмы, перикарда и легкого на стороне поражения. Такая расширенная операция может быть выполнена только высоко квалифицированными хирургами-онкологами у больных с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний.
У больных с локализованной мезотелимой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. К сожалению, у большинства больных мезотелиомой брюшины выполнение радикальных операций невозможно в связи с распространенностью процесса.
В случае локализованного поражения перикарда выполняется его удаление, а при распространенном процессе — паллиативные вмешательства, препятствующие накоплению жидкости.
Лучевая терапия
Наружное облучение используется у больных мезотелиомой наиболее часто.
При внутреннем облучении радиоактивный материал подводится непосредственно к опухоли.
Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию.
Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Паллиативное облучение применяется для облегчения симптомов, вызванных ростом опухоли: одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.
Лучевая терапия может вызвать побочные реакции и осложнения в виде ожога кожи, слабости, тошноты, рвоты, жидкого стула, повреждения легочной ткани, затруднения дыхания.
Большинство побочных реакций проходит после завершения курса облучения.
Следует знать, что лучевая терапия может усугубить побочные действия химиотерапии.
Химиотерапия
При лечении больных злокачественной мезотелиомой химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально и внутриперитонеально (в брюшную полость).
В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения. Причем химиотерапия используется лишь как паллиативное средство, дающее лишь временный эффект.
Из противоопухолевых препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, метотрексат, винорелбин и др. в различных сочетаниях.
К побочным реакциям химиотерапии относят: тошноту, рвоту, потерю аппетита, облысение, появление язв во рту, повышенную восприимчивость к инфекциям, кровоточивость.
Большинство побочных реакций проходит после завершения лечения.
Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или плевропневмонэктомии проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003). Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.
При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также – интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.
Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (авастин) и талидомид.
1. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.
2. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96.
3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5
** Пояснение к рисунку:
Злокачественная мезотелиома перикарда.
a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;
б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;
в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;
г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;
д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.