клинический прогноз неблагоприятный что это при онкологии
Клинический прогноз неблагоприятный что это при онкологии
В течение последних 20 лет в мировой литературе практически ежегодно появляются серии работ, посвященных анализу клинико-патологических факторов прогноза СМТ. Они касаются локализации опухоли, ее размеров, глубины расположения, гистологического варианта, степени злокачественности, микроскопического состояния края резекции саркомы, отдаленных метастазов, местного рецидива и других параметров. Однако внимания заслуживают только несколько работ, в которых проведен анализ данных более 400 пациентов. Это публикация Gaynor et al. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, в которой оценены прогностические факторы СМТ конечностей у 423 больных. Авторы одними из первых разделили специфические клинические факторы прогноза местного рецидива, отдаленного метастазирования и выживаемости без признаков заболевания, а также установили параметры неблагоприятного течения СМТ конечностей. Это большие (более 5 см), глубоко расположенные и низкодифференцированные опухоли. Аналогичные факторы неблагоприятного прогноза обнаружены в исследовании Coindre et al., включавшем 546 больных СМТ из French Federation of Cancer Centers, Trovic et al. (559 больных; Norway Haukelan University Hospital), Ramanathan et al. (677 больных; London Royal Marsden Hospital), Eilber et al.(753 больных; американский UCLA Medical Center) и др.
Группа Pisters из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center подтвердила результаты Gaynor et al., основываясь на данных регрессионного анализа клинико-патологических факторов 1041 больного СМТ конечностей. В работе дополнительно учтены гистологические варианты сарком, состояние края резекции опухоли и наличие локального рецидива в момент анализа. Раздельно представленные факторы прогноза локального рецидива, отдаленных метастазов и выживаемости без признаков заболевания суммированы в виде таблицы, приведенной ниже (табл. 1).
Таблица 1. Результаты многофакторного анализа клинико-патологических прогностических показателей СМТ конечностей
Неблагоприятный прогностический фактор
Величина относительного риска
Возраст больного более 50 лет
Наличие локального рецидива в данное время
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Высокая степень злокачественности
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Выживаемость без признаков заболевания
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Локализация опухоли на нижней конечности
Как видно из таблицы, факторы прогноза локального рецидива СМТ конечностей отличаются от показателей, предсказывающих появление отдаленных метастазов и снижение выживаемости без признаков заболевания. Т.е., больные, обладающие совокупностью неблагоприятных факторов в отношении развития местного рецидива, не обязательно подвержены более высокому риску метастазирования или смерти от проявлений заболевания.В дальнейшем сотрудники той же клиники Koea et al. учли недостатки своих предшественников и включили в исследование только больных первичной СМТ конечностей (n=951). Ни у кого из пациентов не было ни регионарных, ни отдаленных метастазов. Следует отметить, что представителям Memorial Sloan-Kettering Cancer Center принадлежит несомненное лидерство в изучении прогностических факторов СМТ на большом статистическом материале, достигающем 2123 больных. В одном из последних исследований (2003 г.) для идентификации неблагоприятных прогностических факторов группа Koea использовала гистопатологический тип опухоли (злокачественная фиброзная гистиоцитома, липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, злокачественные опухоли периферических нервов). В настоящее время выделяют около 50 различных гистологических разновидностей СМТ, однако, несмотря на такое разнообразие, биологическое поведение большинства из них, исключая рабдомиосаркому, сходно. Наиболее распространены липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, синовиальные саркомы, фибросаркомы и лейомиосаркомы. Все они как раз и были включены в исследование Koea et al.. Проведенный авторами многофакторный анализ показал, что значимыми клинико-патологическими параметрами локального рецидива являются:
Данные об эффективности послеоперационной лучевой терапии у больных с микроскопически позитивными краями резекции весьма противоречивы. Так, работы LeVay et al. и Sadoski et al. из Princess Margaret Hospital and Massachusetts General Hospital показали, что, несмотря на послеоперационное облучение, частота местного рецидива в течение 5 лет у больных, перенесших неадекватную резекцию опухоли, на 10-16% выше. Группа Pisters в рандомизированном исследовании не выявила никаких преимуществ послеоперационной брахитерапии. В то же время, по данным Alektiar et al., оценившим 110 больных первичной низкодифференцированной СМТ конечностей, лучевая терапия достаточно эффективна. В течение 5 лет частота локального рецидива после самостоятельного хирургического лечения составила 44%, после его комбинации с послеоперационным облучением – только 25% (р=0,01). Также выявлена тенденция к снижению риска локального рецидива при сочетанной брахи- и дистанционной лучевой терапии больных, перенесших нерадикальную резекцию. Как сообщает группа Brennan, их тактика – послеоперационное облучение пациентов, имеющих микроскопические опухолевые клетки по краю резекции, даже в тех случаях, когда опухоль меньше или равна 5 см.
Рассматривая вопрос прогностического значения гистологического типа СМТ конечностей, остается неясным, почему в работе Koea et al. неблагоприятным фактором местного рецидива оказались злокачественные опухоли периферических нервов. Как одну из причин авторы рассмотрели неадекватную резекцию опухоли, но при микроскопии опухолевые клетки были выявлены только у 2 из 10 больных с рецидивами злокачественной саркомы периферических нервов. Ранее группа Pisters продемонстрировала на материале того же Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, что независимым неблагоприятным прогностическим фактором локального рецидива является фибросаркома (табл. 1.), однако из 104 фибросарком в этом исследовании 65 относились к десмоидному типу, который имеет особую склонность к развитию локальных рецидивов, ввиду чего данные опухоли были исключены из дальнейшего анализа.Следует отметить, что полемика о прогностическом значении гистологического типа СМТ во многом обусловлена отсутствием крупных рандомизированных исследований, проведение которых, в свою очередь, затруднено относительной редкостью опухоли. Имеется ряд сообщений, посвященных изучению факторов прогноза СМТ только определенной гистологической структуры. Так, скандинавская группа Engellau изучила неблагоприятные прогностические показатели (размер опухоли, глубину её расположения, степень злокачественности, наличие микроскопического некроза опухоли и инвазии сосудов) у 338 больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой конечностей и туловища. Средний период наблюдения составил 7 лет. По данным многофакторного анализа прогностические показатели отдаленного метастазирования данного типа опухоли зависели от срока динамического наблюдения: при наличии некроза опухоли и развитии местного рецидива угроза появления отдаленных метастазов сохранялась на протяжении всех 7 лет, особенно в течение первых 2 лет наблюдения. Такие неблагоприятные факторы, как глубокое расположение опухоли и наличие локального рецидива, оставались значимыми более 2 лет, в то время как влияние остальных факторов снижалось от 0,1 через 2 года до 0 через 5 лет.
В работе Massi et al. (Италия), проведен ретроспективный анализ факторов прогноза у 42 больных лейомиосаркомой конечностей. Адъювантная лучевая терапия в сочетании с широким иссечением саркомы улучшали течение заболевания. Неблагоприятными прогностическими показателями оказались большой размер саркомы и высокая частота митозов в опухоли. По данным японских исследователей Miyajima et al., наиболее надежные факторы прогноза этого гистологического типа – размер опухоли и стадия по классификации AJCC.
Группа Paulino из американского University of Iowa College of Medicine исследовала прогностические показатели синовиальной саркомы у 44 пациентов. Общая 5-, 10- и 20-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству, составила 65,6%, 45,5% и 37,8%, соответственно. Многофакторный анализ показал, что молодой возраст пациентов (p=0,028) и бифазная гистологическая структура опухоли (p=0,014) – факторы, увеличивающие общую выживаемость пациентов.
Прогностические факторы отдаленного метастазирования в исследовании Koea et al., как и в других публикациях, отличались от прогностических показателей местного рецидива, это:
Учитывая, что лейомиосаркома оказалась независимым предвестником развития отдаленных метастазов, группа Koea полагает, что данный гистологический тип СМТ конечностей отличается более высоким метастатическим потенциалом. Кроме того, возможно, что глубоко расположенные лейомиосаркомы более склонны к развитию отдаленных метастазов, а поверхностные и небольшие опухоли реже дают местные рецидивы. В исследовании определены следующие факторы, снижающие выживаемость без признаков заболевания:
Таким образом, данные литературы показывают, что развитие локального рецидива свидетельствует либо о неадекватном лечении первичной опухоли, либо о высокой злокачественности процесса с агрессивным местным ростом и может быть маркером повышенного риска, но не причиной развития отдаленных метастазов. Так как прогностическое значение локального рецидива зависит от биологических свойств опухоли, это, в определённой мере, объясняет и противоречивость результатов различных исследований, касающихся взаимосвязи локального рецидива с отдалёнными метастазами и выживаемостью.
— М.Д.Алиев, Н.И.Мехтиева, Б.Ю.Бохян
Клинический прогноз неблагоприятный что это при онкологии
Особенности медико-социальной экспертизы онкологических больных
А.Г. Захарьян,
д-р мед. наук, заместитель руководителя по экспертной работе ФГУ
«Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области»
заведующий кафедрой клинической и медико-социальной экспертизы ГОУВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет»
В структуре первичной инвалидности злокачественные новообразования занимают 2-е место после болезней системы кровообращения (16-20% от общего числа впервые признанных инвалидами). Поражается преимущественно население в активном трудоспособном возрасте, до 90-95% больных при первичном освидетельствовании признаются инвалидами I-II групп.
Клинический и трудовой прогноз в онкологии
Наличие неблагоприятного или сомнительного (с тенденцией к неблагоприятному) клинического прогноза даже на фоне временно сохранных функций организма и состояния жизнедеятельности может явиться основанием для определения инвалидности.
Критериями клинико-трудового прогноза являются факторы, характеризующие биологические свойства опухоли, факторы, связанные с лечением, профессиональные и биологические факторы. Рассмотрим их подробнее.
Факторы, характеризующие биологические свойства опухоли: гистологическое строение и анатомическая форма роста опухоли, величина опухоли, ее протяженность по длиннику и окружности органа, степень прорастания стенки или капсулы органа, врастание в соседние органы и ткани, состояние регионарных лимфатических коллекторов, наличие и локализация отдаленных метастазов, локализация злокачественного новообразования в органе и организме.
Клиническая классификация TNM
Классификация TNM до операционного лечения рассматривается как претерапевтическая клиническая классификация (сTNM).
Патологоанатомическая классификация рTNM
В патологоанатомической классификации используется добавочный символ «р» (рТММ), который указывает на постхирургическую (послеоперационную патогистологическую) классификацию, то есть описание опухоли в послеоперационный период. Перед каждой большой буквой ставится малая латинская «р» (рТ, рN, рМ), которая характеризует прорастание или глубину инвазии в стенку органа, что определяется после операции или биопсии, и по степени прорастания «р» также делится на 1-4.
Необязательные символы классификации (С, R):
Стадию опухоли устанавливают до начала лечения и окончательно определяют после гистологии удаленной опухоли и лимфатических узлов, затем стадия злокачественных образований не меняется на протяжении всего пути больного.
В настоящее время существует три метода лечения опухолей. Основным является хирургический, который в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.
Под радикальной понимается операция, при которой единым блоком удаляется вся первичная опухоль вместе с пораженным органом или его частью и зоной наиболее вероятного регионарного метастазирования. Радикальная операция может быть типовой, расширенной (сопровождается дополнительным удалением лимфатических коллекторов II-IV этапов метастазирования) и комбинированной (полное удаление или резекция двух и более пораженных смежных органов и регионарного лимфатического аппарата).
При паллиативной операции производится удаление первичной опухоли в объеме типового радикального вмешательства при наличии одиночных неудаляемых отдаленных метастазов.
Симптоматической называется операция, при которой производится устранение нарушений жизненно важных функций органа, обусловленных pаспространением опухолевого процесса (стеноз желудка, пищевода, острая кишечная непроходимость, желудочное или кишечное кровотечение и т. д.).
Хирургический, лучевой и лекарственный методы в онкологии используются как самостоятельно, так и в комбинациях.
Под комбинированным лечением следует понимать такой вид специального противоопухолевого лечения, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (примером может служить сочетание хирургического и лучевого методов, имеющих местно-регионарное применение).
Комплексное лечение включает в себя воздействие как местно-регионарного, так и общего (системного) типа. В качестве примера может служить дополнение оперативного вмешательства системной химиотерапией.
При сочетанном лечении применяются различные способы использования одного метода, например сочетание наружного и внутритканевого облучения.
Многие авторы отмечают, что профессия больного, пол, возраст, семейно-бытовые условия должны приниматься во внимание при вынесении экспертного решения так же, как и онкологические факторы, такие как стадия заболевания, локализация опухоли и т. п.
Профессиональные факторы (профессия, специальность, производственные условия) имеют существенное значение при определении вероятности и возможности возобновления онкологическим больным своей трудовой деятельности.
В зависимости от локализации опухоли, ее гистологического строения и объема проведенного противоопухолевого лечения могут быть и другие противопоказанные факторы.
Одним из основных вопросов, стоящих перед МСЭ при освидетельствовании онкологического больного как в случае первичной опухоли, так и при рецидиве злокачественного новообразования, является вопрос о влиянии трудовой деятельности на клинический прогноз больного.
В современной литературе до настоящего времени отсутствует единое мнение относительно влияния трудовой деятельности на выживаемость больного со злокачественным новообразованием и наиболее оптимальных сроков возвращения к труду. При этом отмечается, что ряд больных (до 41%) возобновляют свою работу в обычных производственных условиях и продолжают работать, хотя в бюро МСЭ они признаются инвалидами I-II групп.
Влияние труда на частоту и сроки возникновения рецидива опухоли нами было изучено на основании сравнения клинического прогноза 160 пациентов, возобновивших после окончания лечения первичной опухоли свою трудовую деятельность, с прогнозом 268 больных, не работавших после окончания первичного противоопухолевого лечения. За основу взяты результаты освидетельствований в онкологическом бюро МСЭ г. Новосибирска. Проведенное исследование показало, что адекватная состоянию больного трудовая деятельность, в т. ч. и в течение первого года после окончания лечения, не вызывала раннего развития рецидива заболевания ни по одному из анализируемых критериев по сравнению с неработавшими больными.
Реабилитация в онкологии
Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест в заболеваемости и инвалидизации населения. Тяжелые анатомо-функциональные нарушения, связанные с радикальным лечением, носящим в настоящее время, как правило, комбинированный и комплексный характер, вероятность рецидивирования опухоли, необходимость проведения повторных курсов лечения затрудняют восстановление трудоспособности и накладывают определенный отпечаток на психику больного, его положение в обществе и отношения в семье.
Конкретное содержание программы медицинской реабилитации онкологического больного зависит от локализации первичной опухоли, вида проводимого противоопухолевого лечения и объема оперативного вмешательства. Необходимо определить методику восстановительного лечения, место ее проведения (стационар общего или специализированного профиля, амбулаторно-поликлиническое учреждение или санаторий), наиболее оптимальные сроки проведения и критерии оценки эффективности.
Учитывая, что больным после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли, особенно в течение первого года, противопоказана резкая смена климата, желательно направление в местные санатории или в другие санатории в осенне-зимний период.
Санаторно-курортному лечению не подлежат больные с подозрением на злокачественную опухоль, находящиеся на лечении по поводу злокачественного новообразования, в случае подозрения на рецидив или метастаз опухоли, а также инкурабельные больные (даже при общем удовлетворительном их состоянии).
Нецелесообразно направление на санаторно-курортное лечение больных с выраженными последствиями проведенного противоопухолевого лечения (лучевые циститы, кольпиты, ректиты, свищи, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек, лейкопения ниже 2,5-3,5 Х 10 9 /л, тромбоцитопения ниже 100 000 и т. п.). Это относится и к больным с тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями после хирургического лечения (кишечные свищи, недержание мочи и кала, незаконченная пластика пищевода, обезображивающие операции в области лица и шеи), не способным обслуживать себя и требующим постороннего ухода, больным с острым и хроническим психозом.
Рациональное трудоустройство онкологического больного является одним из основных аспектов профессиональной реабилитации. Работа в показанных условиях труда является стимулирующим средством, логическим завершением реабилитационной программы, облегчает социальную адаптацию больного и не ухудшает его клинический прогноз. В программе профессиональной реабилитации необходимо определить соответствие общего состояния больного требованиям производственного процесса и выявить абсолютные и относительные противопоказания (медицинские и технические) в основной профессии.
Необходимо отметить, что значительная часть больных сохраняет свою трудоспособность (полностью или частично) в перерывах между курсами лечения и это обстоятельство необходимо учитывать при составлении программы профессиональной реабилитации онкологического больного (с учетом его трудовой направленности).
В подавляющем большинстве случаев (84,4 ± 2,9%) пациенты трудоустраиваются в течение первых трех лет после окончания лечения. С увеличением сроков наблюдения возможности трудовой реабилитации становятся сомнительными.
Программа социальной реабилитации предусматривает активное воздействие на личность онкологического больного, восстановление его социального статуса в обществе и семье. Социально-бытовая реабилитация больного включает в себя интенсивную психопрофилактическую работу с его родственниками, поскольку семья больного со злокачественным новообразованием страдает не меньше, чем сам больной. Супружеская поддержка и помощь со стороны членов семьи являются одним из основных факторов успешной адаптации онкологического больного. При благоприятной психологической обстановке в семье у больного, как правило, формируется позитивная мотивация к восстановлению своего социального статуса, возвращению к труду. В противном случае у онкологического больного развивается выраженное потребительское отношение, происходит переоценка личностных ценностей и уход в болезнь.
В досуговой деятельности больного должны удовлетворяться его потребности в отдыхе, развлечении и саморазвитии. Как правило, после проведенного противоопухолевого лечения объем досуга уменьшается за счет исключения активных форм деятельности. Поэтому образовавшийся вакуум должен быть заполнен другими видами деятельности интеллектуального характера.
Таким образом, процесс реабилитации онкологического больного не должен ограничиваться проведением реконструктивных операций, протезированием, лечебной физкультурой и медикаментозной терапией. Это должен быть комплекс различных мероприятий, направленных на восстановление духовного мира больного и его связей с социальным окружением.
Определение групп инвалидности в онкологии
При первичном освидетельствовании в бюро МСЭ больного, прошедшего радикальное лечение по поводу злокачественного новообразования, на первый план при вынесении экспертного решения выходят онкологические критерии прогноза и степень радикальности проведенного лечения. При последующих переосвидетельствованиях основным при вынесении экспертного решения является наличие и степень тяжести последствий проведенного лечения, роль онкологических факторов существенно снижается.
Срок временной нетрудоспособности в 10-12 месяцев является в большинстве случаев достаточным для завершения специального противоопухолевого лечения и формирования механизмов компенсации нарушенных или утраченных в результате этого лечения функций организма. В дальнейшем больной может вернуться на прежнее место работы в непротивопоказанные условия производства, возобновив трудовую деятельность в полном или сокращенном объеме (после установления III группы инвалидности) без вреда для своего здоровья. Если у больного имеются выраженные последствия проведенного лечения, вопросы МСЭ решаются на общем основании. Сомнительный клинический прогноз больного не может служить основанием для запрета на трудовую деятельность при его высокой трудовой направленности и отсутствии противопоказанных факторов в труде.
При наличии сомнительного клинического прогноза (III стадия заболевания, низкая степень дифференцировки и инфильтративный тип роста опухоли) у больного с отрицательной трудовой направленностью возникает необходимость в установлении II группы инвалидности. Сроки установления II группы инвалидности в этом случае не должны превышать 2-3 лет, поскольку в это время реализуется абсолютное большинство всех рецидивов и метастазов опухоли (77,8 ± 2%) и в эти же сроки наиболее эффективна профессиональная реабилитация пациента (возобновляют свою работу 84,4 ± 2,9% всех трудоустроившихся больных).
Наличие у больного осложнений в виде свищей (каловых, мочевых), порождающих нечистоплотность, канюленосительство после экстирпации гортани, а также тяжелые косметические дефекты после операций в области головы и шеи препятствуют в ряде случаев трудоустройству в обычных производственных условиях, что диктует необходимость установления II группы инвалидности (с рекомендацией труда в специально созданных условиях или на дому).
После выявления рецидива опухоли и проведения повторного радикального лечения у неработавших больных или при отрицательной установке на труд целесообразно установление II группы инвалидности. Неблагоприятными для клинико-трудового прогноза факторами являются: сочетание локо-регионарного рецидива опухоли с отдаленными метастазами, отдаленные метастазы без локо-регионарного рецидива, сочетание местного рецидива опухоли с метастазами в регионарных лимфатических узлах, низкая степень дифференцировки опухоли, предпенсионный и пенсионный возраст больного, а также проживание в сельской местности.
Определение II группы инвалидности целесообразно при необходимости переквалификации больного (с последующим установлением III группы инвалидности) из-за наличия в основной профессии абсолютно противопоказанных факторов.
Сроки установления II группы инвалидности не должны превышать 2-4 лет (в зависимости от типа выявленного рецидива) от момента радикального лечения последнего зарегистрированного рецидива опухоли. Перевод больного на III группу инвалидности за 2-3 года до достижения им пенсионного возраста нецелесообразен.
При положительной установке на труд, отсутствии противопоказанных факторов в труде, радикальности проведенного противоопухолевого лечения и отсутствии выраженных осложнений и последствий возможно долечивание больного по временной нетрудоспособности с последующим возвращением к прежней работе в полном или сокращенном объеме (после установления III группы инвалидности).
К прогностически благоприятным факторам в данном случае относятся: местный рецидив или одиночный регионарный метастаз высокодифференцированного рака, средний возраст больного и проживание в городской местности.
В том случае, если после выявления рецидива опухоли повторное лечение носит симптоматический или паллиативный характер, возникает необходимость в установлении I или II группы инвалидности.
Таким образом, квалифицированное и научно обоснованное решение медико-социальной экспертизы невозможно без определения клинического и трудового прогноза больного с учетом его трудовой направленности в каждом конкретном случае. Наибольшие усилия всех государственных и негосударственных служб, осуществляющих реабилитацию онкологического больного, как в случае первичной постановки диагноза злокачественного новообразования, так и при возникновении рецидива опухоли, должны быть приложены в течение первых трех лет, поскольку именно в эти сроки все реабилитационные мероприятия являются наиболее эффективными.