клиническое мышление что это
Медицинские интернет-конференции
Языки
Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача
Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии
Основоположником клинической педагогики является великий клиницист Григорий Антонович Захарьин (1829-1897). Целью клинического преподавания Захарьин считал подготовку образованных, самостоятельных, практических врачей. «Врач должен быть независимым как деятель, которому доверяют самое дорогое- здоровье и жизнь».
Таким образом, можно сказать то, что Захарьин в последней трети 19 века преобразовал высшее медицинское образование, улучшил подготовку практических врачей и ввел в медицину понятие клиническое мышление.
Клиническое мышление – это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции.
Несмотря на развитие инструментальных методов исследования, клиника была и остается непреходящей первоосновой диагностики. Любой инструментальный метод является соподчиненным клинике. С помощью компьютерного или магнитно-резонансного сканирования видя неоспоримые доказательства наличия опухоли и все ее особенности, невозможно обосновать показания к той или иной операции без учета таких факторов, как возрастные особенности пациента, степень нарушения психики, зрения, речи и, наконец, без фазы клинических заболеваний.
Оценивая полученные данные, врач подходит к стадии формирования клинического диагноза. Клиническое мышление начинается с первых минут общения с больным и продолжается в течение всего лечебного процесса. В процессе анализа, полученных при обследовании данных, их сопоставления и интерпретации, позволяют выставить в начале исследования предварительный диагноз, основанный на уже выявленных признаках заболевания.
Клиническое мышление является разновидностью продуктивного мышления. Оно всегда связано с выбором оптимального решения из ряда возможных в каждой конкретной клинической ситуации. Следовательно, врач у постели больного должен найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом.
Таким образом, клиническое мышление, вместе с конструктивным, интегрирующим мышлением и способностью собирать анамнез и другую информацию о больном, является важным элементом врачебной практики.
Психологическая помощь семье
при несбывшихся надеждах
рождение недоношенного ребенка, особого ребенка, утрата ребенка
Психологическая помощь семье
при несбывшихся надеждах
рождение недоношенного ребенка, особого ребенка, утрата ребенка
Клиническое мышление врача и логика постановки диагноза
Мышление трагически невидимо.
(Д. Миллер)
Одну из важнейших задач высшего медицинского образования можно обозначить как подготовку грамотных врачей, способных максимально качественно выполнить свои профессиональные функции в условиях реальной клинической практики.
Грамотный клиницист — это врач, имеющий хорошую базу знаний и способный клинически мыслить. Особенность нашей профессии заключается в том, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешного распознавания болезни и эффективного ее лечения.
Традиционно принято считать, что врачебное искусство складывается из нескольких составляющих:
1) объема накопленных знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний;
2) клинического опыта;
4) набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».
Постараемся сформулировать определение, что же такое «клиническое мышление»?
«Клиническое (врачебное) мышление — — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента».
Исторически российская медицина, вобрав в себя все лучшее из медицины Европы и Востока, явила нам много известных клиницистов,
подчеркивавших роль нешаблонного, индивидуального подхода, требовавшего правильно мыслить в процессе лечения пациента.
«Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот вам вся цель Клинического института! Должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. » Так писал в начале XIX в. Матвей Яковлевич Мудров, один из реформаторов высшей медицинской школы России.
Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза
Рис. 51. С.П. Боткин
Заслугой еще одного великого отечественного клинициста Сергея Петровича Боткина (рис. 51) является
данный им синтез клиники и физиологии на основе последовательного материалистического миросозерцания. «Это новое направление, которое клиническая медицина получила благодаря С.П. Боткину, развивалось вплоть до наших дней, когда принципы боткинской клиники послужили одной из основ советской медицины», писали в 1968 г. авторы Большой Советской энциклопедии.
Только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач со времен Боткина создает прочную основу для глубокого понимания сути болезненного процесса.
Каковы же особенности клинического мышления?
Клиническое мышление (рис. 52) являет собой весьма специфическую область человеческого мышления, которая принципиально отличается от мышления инженера, строителя и даже научного работника, сближаясь с ними в нестандартных ситуациях, случаях с неполной информацией, что возможно, конечно, в любой профессиональной деятельности.
«Поэзия вся — езда в незнаемое», эти слова В. Маяковского можно отнести и к медицине.
Заметим, что клиническое мышление нельзя также отождествлять с научным (формально-логическим), философским или образнохудожественным, так как оно представляет собой сочетание всех указанных видов мышления. Основная сложность состоит в том, что в каждом конкретном случае удельный вес разных видов мышления всегда отличен, что и предопределяет неповторимость и сложность врачебного мышления.
Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза
Рис. 52. Роль клинического мышления
Поясним вышесказанное на примере отличий клинического мышления от общенаучного.
Во-первых, врач, как правило, имеет дело с несколькими неизвестными. В отличие от технических и математических решений врачебные выводы не имеют силы безусловной достоверности, так как всегда несут в себе определенную вероятность ошибки.
Другая особенность — необходимость принятия решений в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать, либо тормозить и деформировать врачебную мысль.
И, наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона. Эмоциональный компонент — еще одна важная особенность клинического мышления.
Тем не менее, в его основе лежат законы и принципы преимущественно формальной логики, а любимое занятие сыщика Шерлока Холмса, — решение загадок с множеством неизвестных, — вполне рядовое врачебное занятие. Без овладения этими принципами на сознательном уровне врач не может качественно решать стоящие перед ним профессиональные задачи.
Чаще всего, говоря о клиническом мышлении, в первую очередь имеют в виду диагностику. Термин «диагноз» во врачебной практике употребляется в двух смыслах. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (например, интоксикацию), устанавливаемое в результате исследования больного. В другом смысле диагнозом называют сам процесс распознавания болезни — диагностический поиск.
Известно, что любой клиницист испытывает значительные трудности при постановке диагноза, а начинающий врач в особенности. Как бы то ни было, именно умение поставить правильный диагноз — важнейшая профессиональная компетенция врача. Данное утверждение является аксиомой и отражено в основополагающих документах, регулирующих врачебную профессию — от клятвы Гиппократа до Образовательных программ по клинической фармакологии, утвержденных профильным министерством страны.
По мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает как бы собственную, только ему присущую систему диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Фактически каждый раз «изобретается велосипед», однако методология поставки диагноза существует, она должна изучаться и быть рано или поздно освоена. Но сначала будет правильнее конкретизировать это понятие.
Методология диагноза (синонимы: диагностическое мышление, диагностические алгоритмы, логика диагноза) — это путь мысли врача от первых секунд встречи с больным до установления диагноза. Наиболее существенная черта диагностического мышления видится нам в способности к умственному воспроизведению внутренней динамической картины болезни. Это и есть ключ к ее распознаванию, постижению или, иными словами, диагностике.
Тем не менее, при постановке диагноза врач всегда должен найти доказательства. В любом доказательстве всегда имеются три составляющие:
1) тезис — что требуется доказать;
2) аргументы — основания доказательства (информация);
3) способ доказательства — логический ход рассуждения.
При этом в отличие от всех иных видов доказательств, где из трех составляющих неизвестна одна или две, клиницисту часто приходится иметь дело с тремя неизвестными.
Во-первых, врач ведет поиск первичной информации (что «дано» в клинической задаче) самостоятельно или с помощью коллег. Этот раздел традиционно обозначается как диагностическая техника, включающая освоение и применение разнообразных методов исследования больного, начиная с расспроса и заканчивая сложнейшими техникоинструментальными исследованиями.
Во-вторых, для правильной работы мыслительного процесса врача полученная первичная информация должна быть определенным образом расчленена и сгруппирована. По традиции такие приемы именуют анализом и синтезом. Имеющийся синдром необходимо верно интерпретировать и одновременно вести поиск иных признаков, облегчающих диагностику. Именно поэтому в диагностическом процессе издавна
выделяется раздел под названием семиотика (семиология) — изучение диагностического значения симптомов, механизмов их развития, что позволяет не просто механически запоминать наборы признаков при тех или иных болезнях, но представлять, почему и каким образом появляется симптом. При подобном подходе семиотика как бы сближается с познанием патогенеза, и отдельные признаки «подсказывают» врачу, как происходит развитие патологического процесса.
В-третьих, анализ и синтез материала должны перерасти в методологию, логику врачебного диагноза. В реальности этот этап представлен логической, т.е. непротиворечивой обработкой полученной информации, и служит способом доказательства.
Поставленный диагноз никогда не должен рассматриваться как нечто незыблемое. Со времен С.П. Боткина в отечественной медицине укоренилось представление, что диагноз следует рассматривать как диагностическую гипотезу. Это означает, что в отличие от математики и техники, в медицине полученное доказательство (диагноз) в большинстве случаев вероятностен, с той или иной степенью достоверности.
Поэтому врач всегда должен быть готов к пересмотру диагностического заключения при появлении новых противоречивых фактов. Болезнь не застывший монумент, а представляет собой «живой» процесс в живом организме, поэтому со времен античности появилось врачебное правило о необходимости наблюдения за больным и течением патологического процесса. Данное соображение представляет собой ответ на недоумение студентов и части врачей по поводу ежедневных обходов в стационаре и достаточно частого контроля при амбулаторном лечении.
Следует признать, что в настоящее время теория построения диагноза разработана недостаточно и напоминает заброшенную вещь, пылящуюся на чердаке. На наш взгляд, это обусловлено тремя обстоятельствами.
Во-первых, чрезвычайной сложностью проблемы. Даже самые простые диагностические тесты, поддающиеся компьютерной обработке, с трудом пробивают дорогу в виде «машинной диагностики». В качестве примера достаточно привести компьютерную расшифровку электрокардиограмм, которая до сих пор не нашла широкого применения из-за большого диагностического брака.
Во-вторых, недостаточным интересом к теории диагноза. Вспомним три прекрасные книги о врачебной профессии. Монография И.А Кассирского «О врачевании» настолько интересна, что переиздана в 1995 г., спустя 25 лет после первого издания. Но в ней можно отыскать лишь несколько страничек о теории диагноза. В великолепных книгах опытнейших врачей Г. Глезера «Мышление в медицине» и Е.И. Чазова «Очерки диагностики» есть много раздумий о профессии, о трудном пути, на который вступает
начинающий врач, о медицинское этике. Однако о том, как строится диагноз, какова его логическая структура, говорится очень мало.
В-третьих, расширяющимися технико-инструментальными и лабораторными возможностями обследования. Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований, и диагноз станет ясен. Чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Это очевидно. Но появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическому правилу, не только благо, но и таит в себе достаточно серьезные негативные моменты.
Перечислим эти нежелательные последствия технизации.
1. Стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу: «а вдруг что-нибудь найдем».
2. Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к «дедовским» методам классического исследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование.
3. Сознательное и неосознанное упование части врачей не на собственное мышление, диагностический поиск, а на подсказку со стороны узких специалистов: врача-рентгенолога, лаборанта, функционалиста и т.д. Данный пункт служит продолжением и выводом из предыдущего. Врач, не владеющий в должной мере специфическим мышлением, стремится «набрать» как можно больше информации о больном, надеясь в этом ворохе отыскать нужное, собственно диагноз.
Чаще всего такой путь оказывается обманчивой иллюзией, ибо прямые подсказки со стороны параклинических служб не очень часты, а обилие сведений при недостаточной способности врача к анализу и синтезу ведет лишь к дополнительным диагностическим трудностям. Избыток чего бы то ни было редко полезен. В любом деле следует искать меру — грань между ненужным изобилием и нехваткой насущного. Невозможно научиться клиническому мышлению без общения с больными, без раздумий над диагнозом. Рано или поздно любой врач в той или иной мере овладевает специфическим мышлением, присущим данной профессии. Правда, это происходит по большей мере стихийно в процессе обучения («делай как я»), при общении с коллегами, методом проб и ошибок, по наитию и догадкам.
Насколько известно автору, обычно в наших вузах ни одна кафедра, включая кафедру пропедевтики, не читает лекций на тему методоло-
гии диагноза. Это представляется странным, так как практически все клинические кафедры уделяют много внимания обучению диагностической технике и семиотике заболеваний.
Таким образом, возник своеобразный перекос образования в сторону изучения исследований пациентов, но ощущается недостаток в изучении того, как строится диагноз, — теории и логики диагноза. На наш взгляд, решение подобной задачи вполне по силам кафедрам факультетской терапии наших вузов (рис. 53).
Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза
Рис. 53. Задачи кафедр факультетской терапии
Более конкретен алгоритм диагностического поиска (рис. 54).
Сегодня в образовательных стандартах третьего поколения мы имеем три блока в программах высшего медицинского образования: гуманитарный, общемедицинский и клинические дисциплины. Методология постановки диагноза, диалектический подход к этой проблеме, развитие клинического мышления — все эти позиции должны, раскрываясь в рамках разных дисциплин по-разному, присутствовать во всех указанных блоках.
В заключение, напомним читателю, что мы живем в эпоху перемен. Так, сегодня время:
• стандартизации и унификации;
Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза
Рис. 54. Этапы диагностического поиска
• высоких технологий и информатизации всего и вся;
• реформирования, как самого здравоохранения, так и высшей медицинской школы.
По каждому из этих пунктов можно вести продолжительную дискуссию, и все перечисленные процессы влияют на то, как изменяется наш взгляд на клиническое мышление.
Как лечить больного, по стандарту или индивидуально подходя к каждому клиническому случаю, этот вопрос определяет очень многое в нашей клинической работе. «Что русскому хорошо, то немцу смерть», — говаривали наши земляки в Великую Отечественную войну. Умному нужна идея, дураку — схема. Как это все объединить в одном стандарте — непростой вопрос. По существу, стандарты медицинской помощи и клиническое мышление являют собой «единство и борьбу противоположностей», как любили говорить классики.
Сегодня, когда глобальная стандартизация наступает на всех фронтах, стандарты ISO внедряются повсеместно, процесс диагностики и лечения не везде поддается стандартизации. В том числе потому, что медицина еще не во всех областях может быть названа наукой.
Клиническое мышление что это
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ГБОУ «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Клиническое мышление нейрохирурга
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 68-79
Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., Охлопков В. А., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б. Клиническое мышление нейрохирурга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):68-79.
Likhterman L B, Kravchuk A D, Okhlopkov V A, Éliava Sh Sh, Yakovlev S B. Clinical thinking of a neurosurgeon. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(6):68-79.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ГБОУ «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Благодаря методам нейровизуализации сегодня без всякого вторжения мы можем видеть почти все, что происходит в головном мозгу с анатомических, а во многом и функциональных позиций [1, 8].
Это колоссальный технологический прогресс обеспечил прорыв в изучении и диагностике патологии центральной нервной системы.
1) атрофии клинического мышления и наркотической зависимости от технологий;
2) утраты навыков неврологического обследования (гипоскиллия), врачебной несостоятельности и исключительно картиночной диагностики;
3) разобщения врача с больным и игнорирования личности пациента.
Надежным антидотом против разрушительных процессов в современной нейрохирургии является клиническое мышление нейрохирурга, т.е. системный подход к решению диагностических и лечебных задач.
Определение
Что же такое клиническое мышление? Этот термин употребляется очень часто, но его конкретное содержание, как правило, не раскрывается. Нет формулировки или сущностного определения термина «клиническое мышление» ни в Большой и Малой медицинских энциклопедиях, ни в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, ни в других отечественных и зарубежных изданиях. Как будто это всем известное и само собой разумеющееся понятие. Попытаемся восполнить этот пробел.
Совершенно очевидно, что клиническое мышление принципиально подчиняется тем же законам, что и мышление человека вообще, т.е. реализует высшую форму отражательной деятельности мозга, человеческого познания, мыслительных операций (анализа и синтеза, сравнения и различения, суждений и умозаключений, абстракции, обобщения и др.), но содержание его определяется специальными медицинскими знаниями и направлено оно на решение задач диагностики, прогностики и тактики лечения.
Исходя из этого, полагаем, что клиническое мышление врача есть способность охватить, проанализировать и синтезировать все имеющиеся данные о больном, полученные различными путями, при одновременном сравнении с ранее встречавшимися наблюдениями, книжными знаниями и интуицией (опытом) для установления индивидуального диагноза, прогноза и тактики лечения [4].
Клиническое мышление и диагноз
Врач всегда предпочтет кратчайший и безопасный (прежде всего в интересах больного) путь к диагнозу, а он, конечно, лежит через методы неинвазивной нейровизуализации. Значит ли это, что техницизм угрожает клиническому мышлению? Да, если подменяет его картинками. Нет, если обогащает его видением патологии и адекватной трактовкой изображений. Да, если подменяет его картинками.
Несмотря на блистательное развитие инструментальных методов исследования, клиника остается непреходящей первоосновой диагностики. Любая технология является соподчиненной клинике.
И все же при всех выдающихся достижениях любой инструментальный метод исследования не отражает всей полноты индивидуального диагноза. Например, получив с помощью магнитно-резонансного или компьютерного сканирования неоспоримые доказательства наличия опухоли и видя на снимках все ее особенности, мы все равно не можем обосновать показания или противопоказания к той или иной операции без учета таких истин, как возраст пациента, отягощенность анамнеза, состояние внутренних органов, степень нарушения психики, зрения, речи и других функций, наконец, клиническая фаза заболевания.
Может показаться, что постижение клиники, опирающейся на такие рутинные методы, как расспрос и осмотр больного гораздо проще, чем овладение сложными машинными методиками. Однако это не так. При элементарной технической доступности, например, неврологического метода исследования требуются многие годы работы с больными, чтобы стать опытным врачом, в полной мере владеющим клиническим мышлением.
Иллюзия самодостаточности техники и технологий в распознавании патологии нервной системы ошибочна и опасна.
Сейчас есть немало врачей, отстаивающих приоритет техники перед клиникой. Ведь проще воспользоваться КТ- или МР-томограммами и увидеть опухоль или гематому, чем тратить время на беседу с больным, тщательное неврологическое исследование, интеллектуальные сопоставления. Однако только клиническое мышление способно придать великолепным картинкам полезное для пациента применение. Приведем примеры.
Рисунок 1. МРТ больного Г., 23 лет, с редкими височными пароксизмами. Варикоз вены в базальных отделах височной доли слева.
Рисунок 2. МРТ больного Ш., 30 лет, с эпилептическим и цефалгическими синдромами. Позднее нагноение мозгового рубца (а, б).
Клиническое мышление и тактика лечения
При выборе тактики лечения клиническое мышление также необходимо, как и при построении диагноза. Основанное на приоритете научных знаний, на учете патогенеза и саногенеза патологии, клиническое мышление разрешает затруднения при выборе адекватного метода лечения.
Например, при нормотензивной водянке мозга с нарастающими нарушениями интеллектуально-мнестических процессов показано шунтирование увеличенных боковых желудочков для отведения ликвора за пределы краниовертебрального пространства. Однако без выяснения этиологии и патогенеза нормотензивной гидроцефалии при, казалось бы, верной тактике лечения можно принести не пользу, а нанести вред больному. Если водянка с вентрикуломегалией является активной, т.е. обусловленной нарушениями резорбции ликвора (в частности, вследствие черепно-мозговой травмы), то шунтирование спасительно. Если та же нормотензивная водянка с вентрикуломегалией является пассивной, т.е. обусловленной замещением ликвором уменьшающегося объема вещества мозга вследствие его атрофии (возрастной либо патологической), то шунтирование, по меньшей мере, бессмысленно.
Именно клиническое мышление, учитывающее все обстоятельства, позволяет избежать формально показанных, а на деле противопоказанных операций. Приведем пример.
Рисунок 3. МРТ больной В., 20 лет, выявляет клинически асимптомные двусторонние хронические субдуральные гематомы после вентрикулоперитонеального шунтирования (а, б, в). Мать девушки просит их прооперировать. У самой носительницы патологии нет никаких жалоб. Она является одной из лучших в театральном училище, куда поступила после окончания школы.
Еще пример клинического мышления.
Клиническое мышление необходимо для выбора тактики лечения и при бесспорном диагнозе, ибо следует учитывать не только прямые показания к операции, но и просчитывать вероятные изменения качества жизни после нее.
Протяженная доброкачественная интрамедуллярная опухоль шейно-грудного отдела спинного мозга у женщины 40 лет с давним анамнезом и весьма умеренными выпадениями, мешающими, но не препятствующими полноценной трудовой деятельности и семейной жизни. Диагноз доказан и МРТ. Как быть? Опухоль. Есть что убрать, надо оперировать. Чем раньше, тем лучше. Неужели ждать, когда больная перестанет ходить? А качество жизни после даже удачной операции, исходя из особенностей распространения опухоли, скорее всего ухудшится, так как в данном наблюдении даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угрозой парезов конечностей. Резко ускорить то, что спонтанно может наступить через годы? Не правильней ли наблюдать, сохраняя тем самым удовлетворяющее пациентку качество жизни?
Соразмеряя все параметры диагноза и прогноза с качеством жизни пациента, с его профессией, семейным и социальным положением, личностными и всеми другими факторами, возможно избирать адекватную тактику лечения. В чарующей мистерии картин любое изображение способно обрести свое истинное значение только на основе клинического мышления.
Клиническое мышление и прогноз
Самая безукоризенная статистика может привести к абсурду, если преобладает над клиническим мышлением. Приведем примеры.
Величины «r» и «р», используемые для суждения о достоверности прогноза, вычисляются на основании частоты встречаемости признака. Чем чаще, тем значимей. Исходя из этого, казалось бы, бесспорного положения, в серьезном исследовании опухолей хиазмально-селлярной области по параметру «состояние сознания» получили достоверную разницу между значением «оглушение» и «кома» для прогнозирования исхода. «Оглушение» имело гораздо больший вес для плохого прогноза, чем «кома». Абсурд клинически очевиден. Однако математически доказывалось противоположное. А дело оказалось в том, что больные в оглушении встречались намного чаще, чем в коме. Опираясь на частоту признаков, и определили их прогностическую роль. Но как при этом допустимо забывать качество признака? Ясно, что «кома» несравненно значимей для плохого прогноза, чем «оглушение». А при формальном применении статистики получилось наоборот.
Авторы одной журнальной статьи подсчитали, что у больных с хроническими субдуральными гематомами, в жалобах которых не фигурировала «головная боль», рецидивы после оперативного вмешательства встречались чаще. И сделали вывод, что прогноз лучше, когда больные с хроническими субдуральными гематомами имеют «головную боль», так как это позволяет с большей уверенностью предсказывать безрецидивное течение послеоперационного периода. Клиническое мышление никогда бы не допустило такого слепого подчинения статистике.
Ученый из Санкт-Петербурга статистически проанализировал огромный материал по летальным исходам при эпидуральных и субдуральных гематомах. По цифрам оказалось, что те пострадавшие, у которых наблюдался светлый промежуток, погибали достоверно чаще, чем те, у кого светлый промежуток после черепно-мозговой травмы отсутствовал. Следовательно, гласило заключение, светлый промежуток при острых и подострых оболочечных гематомах является плохим прогностическим признаком. Нетрудно представить, с чем же на самом деле столкнулся исследователь: в больницах мегаполиса пострадавших, поступивших с внутричерепными гематомами в тяжелом состоянии, оперировали сразу же, а поступивших в светлом промежутке наблюдали до тех пор, пока они не впадали в кому, т.е. упускали время, а результаты запоздалых операций, понятно, давали высокий процент смертельных исходов.
Бесспорно, статистика весьма необходима и значима для прогностических суждений. Однако всегда надо помнить, что, в частности, при тяжелой черепно-мозговой травме математические выкладки способны обеспечить лишь вполне удовлетворительный группой прогноз. А для индивидуального прогноза всегда необходимо клиническое мышление.
Клиническое мышление и превентивная нейрохирургия
К одному из авторов на консультацию в сопровождении спортивного врача пришел один из выдающихся наших шахматистов. Предстоял матч на первенство мира, а сделанная по случаю головной боли МРТ обнаружила значительную ликворную кисту в левой височной области (рис. 5).
Рисунок 5. МРТ клинически асимптомной врожденной арахноидальной кисты в области височной доли слева. Пациента направили в Институт нейрохирургии для операции. Однако, обследовав пациента, мы пришли к выводу: «Субстрат для операции есть, но киста врожденная, клинически неагрессивная. Мозг к ней «привык». Компенсация полная. Делать ничего не надо, ибо действие несоизмеримо опасней бездействия». Объяснили это шахматисту и пожелали победы в предстоящем матче. Наш пациент с кистой мозга стал чемпионом мира по шахматам.
Однако при всех несомненных преимуществах оперирования неподточенного болезнью организма все же потенциальные риски различных осложнений не исчезают. В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко профилактически прооперированы с их согласия свыше 500 пациентов, у которых случайно были обнаружены мешотчатые артериальные аневризмы мозга. Люди избавлены от реальной угрозы жизненно опасного разрыва аневризмы. Но в 3% наблюдений отмечены осложнения, инвалидизировавшие пациентов [6]. Эти цифры соответствуют данным литературы как при прямых [7, 14, 17], так и при эндоваскулярных [12] вмешательствах при неразорвавшихся аневризмах. Проценты малы, но ведь за ними конкретные люди. Аналогична ситуация с артериовенозными мальформациями.
Выжидать или упреждать со стентированием внутренних сонных артерий при их выраженном стенозе, по данным дуплексного сканирования, в условиях клинической асимптомности и полностью компенсированного мозгового кровообращения? Как указывает в своем обзоре H. Steiger [15], средняя встречаемость интракраниальных доброкачественных опухолей, аневризм и каротидстенозов в популяции Европы и Северной Америки составляет около 1% каждого из этих видов патологии. В Японии частота артериальных внутричерепных аневризм еще выше [16]. С возрастом асимптомные патологии ЦНС встречаются все чаще [13, 18]. Широкий скрининг с помощью неинвазивных визуализационных технологий может быть оправдан для выявления асимптомных интракраниальных аневризм и каротидных стенозов с последующей превентивной операцией при условии очень низкого уровня связанной с ней инвалидизации.
Превентивная нейрохирургия, как и любые иные предупредительные хирургии, должна быть гарантированной. Всегда требуется четкое обоснование для превентивной операции. В частности, здесь важны особенности локализации аневризмы или артериовенозной мальформации, их размеры, семейный анамнез, опытность нейрохирурга. Подчеркнем, что превентивной хирургией должны заниматься специалисты высокого класса. И, бесспорно, определяющим в показаниях, наряду с неврологическими соображениями, является согласие пациента, его понимание и желание.
Предупредительная хирургия асимптомной патологии еще более ответственна, чем лечение клинически манифестировавшей болезни.
Если в превентивной нейрохирургии диагноз действительно является картиночным, то решение о тактике лечения должно быть клинико-философским.
Клиническое мышление и противоречия современной нейрохирургии
Технологическое развитие современной нейрохирургии породило в ней новые противоречия [3]. Приведу некоторые из них:
— святость жизни и качество жизни;
— профессиональный долг врача и коммерческие соблазны;
— фетишизация изображений и игнорирование анамнеза и клиники;
— логика здравого смысла и логика научных знаний;
— спасение жизни и трансплантация органов;
— обширные технические возможности и ограниченные финансовые ресурсы.
Однако в медицине нередки ситуации, когда «здравый смысл» становится опасным. Дело в том, что «здравый смысл», говоря научно, есть линейное решение задачи. А врачу часто приходится сталкиваться с задачами, требующими нелинейного решения. Здесь пути достижения цели определяет логика знаний, способная обеспечить лучший результат, чем следование «логике здравого смысла». Подкреплю рассуждения примерами.
Хронические субдуральные гематомы являются объемным доброкачественным инкапсулированным растущим образованием (рис. 8), которое, если его не устранить, может привести к гибели больного вследствие сдавления головного мозга и ущемления его ствола.
Между тем исследования, в частности, проведенные и в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, доказали, что основной причиной, поддерживающей существование и периодическое увеличение хронической субдуральной гематомы, является гиперфибринолиз ее содержимого. Он обусловлен накоплением в полости гематомы продуктов деградации фибрина, превышающих, как показали наши данные, в 6-60 раз аналогичные показатели в периферической крови у этих же больных. В среде с гиперфибринолизом различные, часто незначительные, внешние и внутренние факторы легко провоцируют макро и/или микрокровоизлияния из неполноценных сосудов капсулы хронической гематомы (рис. 9).
Рисунок 9. Макрокапилляры наружной капсулы хронической субдуральной гематомы. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
В таком случае вместо большого хирургического вмешательства достаточно минимально инвазивное. Через миниотверстие пунктируется капсула гематомы и физиологическим раствором вымывается ее содержимое. Далее на короткий срок (1-2 сут) устанавливается система закрытого наружного дренирования.
Результаты превзошли ожидания: летальность снизилась до 1% (главным образом экстракраниальные причины у пожилых и стариков), осложнения обычно отсутствовали, а значительное улучшение состояния больного и сглаживание очаговой неврологической симптоматики, как правило, наступали уже на следующий день после дренирования, одновременно обеспечивающего управляемую внутреннюю декомпрессию [5]. В течение 1,5-3 мес субдуральная гематома, по данным МРТ и КТ (427 наблюдений), резорбируется вместе со своей капсулой (рис. 10).
Гиппократовский принцип «во-первых, не навреди» сохраняет свою силу, находясь, в зависимости от ситуации, на стороне то «здравого смысла», то логики знаний. В этом и состоит искусство научно обоснованного врачевания.
Клиническое мышление и этика нейрохирурга
Клинический подход к больному, как к страдающей личности, должен противостоять технологическому, занимающемуся болезнью без учета индивидуальных характеристик ее носителя, определяющих особенности клинического проявления патологии, развертывание компенсаторных процессов, отношение к своей болезни. Дело в том, что больной человек не сводим к своей болезни как бы она ни была значима или даже фатальна для него.
Для нейрохирурга стала наиболее важной, и это естественно, визуализация патологии нервной системы, что намного определенней для диагноза, чем общение с пациентом. При этом часто игнорируются не только личностные качества человека, но и страдает клиническое и психологическое внимание к нему; возникает опасный синдром разобщения врача и больного.
Медицинская наука занимается главным образом изучением признаков и субстратов болезни, достигнув в этом огромных успехов. Происходит искусственное расчленение пациента на носителя болезни и на личность, которой почти не уделяется внимания. Между тем всегда надо помнить, что оперируется больной, а не картинка. Роль гуманистического начала в деятельности нейрохирурга с развитием высоких технологий не только не нивелируется, а должна возрастать. Клиническое мышление способствует развитию морально-нравственных качеств нейрохирурга.
Клиническое мышление и философия нейрохирургии
Философия нейрохирургии, являющаяся ее общей теорией как клинической дисциплины и нейронауки, формирует профессиональное мировоззрение нейрохирурга и обеспечивает системный подход и целостный взгляд на любые нейрохирургические ситуации и любого нейрохирургического больного. Между тем, как констатирует D. Long [10], до настоящего времени философия для нейрохирургии не сформулирована.
Как нам представляется, философия нейрохирургии практически реализуется через клиническое мышление и концептуальные решения (рис. 11).
Рисунок 11. Древо философии нейрохирургии.
Клиническое мышление нейрохирурга, основанное на неврологии, эмпатии и технологиях, обеспечивает индивидуальный диагноз, тактику лечения и прогноз, а концептуальные решения об оперативном вмешательстве, основанные на патогенезе и саногенезе патологии, определяют цели хирургии, методы и результаты.
Заключение
Нейрохирург, как и любой врач, должен быть философски, методологически и мировоззренчески образован, в полной мере владеть клиническим мышлением, чтобы не превратиться в «винтик» современной медицинской машины, а оставаться человеколюбивым и мыслящим врачом.
Нейрохирург, как и каждый медик, должен быть не только Homo sapiens, но и Homo moralis. Наряду с клиническим мышлением и высокими технологиями, это главное условие гуманизации нейрохирургии в XXI веке.
Комментарий
Читатели журнала, безусловно, знакомы с научными работами проф. Л.Б. Лихтермана и с его многочисленными литературными произведениями.
Л.Б. Лихтерман умело владеет словом, его работам свойственна яркость, полемичность и определенная философская направленность. Статья «Клиническое мышление нейрохирурга», хотя и написана с соавторами, отражает мысли Леонида Болеславовича и написана его рукой.
Лихо сказано, особенно впечатляет «картиночная диагностика». Леонид Болеславович определяет клиническое мышление как «охват, анализ и синтез всех полученных данных о больном (анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных) в сопоставлении с собственными, коллегиальными и книжными знаниями, а также основанной на личном опыте интуиции для установления с позиций системного подхода индивидуального диагноза, прогноза и тактики лечения». Сложно, но в принципе, правильно. Однако из знакомства со статьей становится ясно, что для Л.Б. Лихтермана клиническое мышление отождествляется с оценкой только неврологических данных.
Создается впечатление, что их анализ, осознание очень важных данных, которые дают эти исследования, находятся вне предела «клинического мышления». Об этом говорят и приведенные