расширение верхней полой вены на рентгене
Расширение верхней полой вены на рентгене
а) Терминология:
1. Синоним:
• Верхняя полая вена (ВПВ)
2. Определение:
• Обструкция ВПВ вследствие наличия опухолевого компонента в ее просвете, стенке или вне сосуда
о Нарушение венозного оттока к правому предсердию от головы, шеи, верхних конечностей и туловища
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды
2. Рентгенография:
о Патологические изменения могут не визуализироваться
— Чаще всего фиброзные изменения в средостении
— Обструкция ВПВ вследствие врачебных манипуляций
о Расширение средостения:
— Дилатация ВПВ
— Медиастинальное объемное образование или лимфаденопатия
о Объемное образование корня правого легкого или пара-медиастинальной локализации:
— Рак легких
— Метастазы
— Лимфаденопатия другой этиологии
о Расширение непарной вены и ее дуги
(а) У женщины с мелкоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется объемное образование в проекции корня правого легкого (паратрахеально), прилежащее к патологическому участку в верхней доле правого легкого.
Выявляется объемное уменьшение верхней доли правого легкого, высокое стояние правого купола диафрагмы и плевральный выпот справа. (б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное мягкотканное образование неоднородной структуры, циркулярно обрастающее и окклюзирующее просвет ВПВ.
В верхней доле правого легкого определяется обструктивная пневмония с центрально расположенным участком низкой плотности, соответствующим формирующемуся абсцессу.
2. КТ при обструкции верхней полой вены:
• КТ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
— Обструкция:
Сдавление извне объемным образованием или увеличенными лимфатическими узлами
Тромб в просвете ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды:
— Шеи, грудной стенки, средостения
о Расширение сосудов средостения:
— Непарной вены
— Верхних межреберных вен Плечеголовных вен
— Перикардиальных, перикардиодиафрагмальных и других вен средостения
о Заброс контрастного вещества в НПВ:
— Выраженное контрастирование квадратной доли печени
3. МРТ при обструкции верхней полой вены:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Оценка состояние прилежащих структур и установление этиологии сдавления ВПВ извне:
• МР-венография:
о Отсутствие контрастирования ВПВ
о Расширение непарной вены и ее дуги
о Множественные коллатеральные сосуды
— Шеи, грудной стенки, средостения
(а) У пациента с мелкоклеточным раком легких при КТ с контрастным усилением определяются крупное объемное образование в верхней доле правого легкого, прорастающее средостение, обструкция ВПВ и коллатерали в средостении.
Наиболее частой опухолевой этиологией обструкции ВПВ являтся рак легких; наиболее частым гистологическим типом — мелкоклеточный рак. (б) Пациент с обструкцией ВПВ вследствие длительного стояния центрального катетера. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и при цифровой субтракционной ангиографии (справа) визуализируется стент, позволивший восстановить ток крови в ВПВ.
4. Ультразвуковое исследование:
• В режиме «серой шкалы»:
о Расширение визуализируемых отделов ВПВ:
— Стабильная ширина просвета, не зависящая от дыхания и сердечного цикла
о Эхогенный тромб в просвете
о Расширение подключичной, плечеголовной и яремной вен
• Импульсная допплерография:
о Изменение формы спектральной волны при исследовании подключичных вен
о Нарушение передачи предсердных волн, дыхательной фазности или ответа на провокационную пробу
— Монофазный антеградный ток
— Низкоскоростной ток
• Цветовая допплерография
о Замедленный ток крови или его отсутствие
5. Ангиография при обструкции верхней полой вены:
• Цифровая субтракционная ангиография:
о Венография проводится при невозможности получения диагностической информации томографическими методами визуализации:
— Проводится выше или в стороне от места обструкции
— Стаз или ретроградный ток в подключичной или плечеголовной венах:
Может имитировать окклюзию подключичной или плечеголовной вен
о Сдавление извне объемным образованием или увеличенными лимфатическими узлами:
— Сглаживание контура или сужение просвета ВПВ
о Полостные катетеры и электроды кардиостимулятора
— Сужение просвета на большом протяжении, контуры ровные:
о Дефект наполнения соответствует тромбу
о Отсутствие контрастного вещества в просвете сосуда = окклюзия о Множественные коллатеральные сосуды о Расширение непарной вены и ее дуги
6. Методы медицинской радиологии:
• Накопление радионуклида в печени: симптом квадратной доли печени
• Радионуклидная венография с применением Tc-99m-МАА:
о Полученные кривые «время-активность» могут свидетельствовать об обструкции ВПВ
о Множественные коллатеральные сосуды
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением грудной клетки (слева) и брюшной полости (справа) определяются окклюзия ВПВ и множественные коллатеральные сосуды в средостении.
Вследствие тока крови по коллатералям выявляется выраженное контрастирование медиального сегмента левой доли печени, что является косвенным признаком обструкции ВПВ. (б) У пациента с фиброзными изменениями в средостении при КТ с контрастным усилением визуализируются окклюзированный стент в ВПВ и тяжистое уплотнение жировой клетчатки средостения.
Наиболее частой неопухолевой этиологией обструкции ВПВ является формирование фиброзных изменений в средостении.
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Оптимальным является применение КТ и МРТ для визуализации отсутствия контрастирования ВПВ
— Оценка прилежащих структур средостения:
о Венография позволяет планировать проведение эндоваскулярных и других оперативных вмешательств
• Выбор условий исследования:
о Реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях для визуализации места обструкции и ее протяженности
в) Дифференциальная диагностика обструкции верхней полой вены:
1. Синдром верхней апертуры грудной клетки:
• Множественные коллатеральные сосуды шеи и верхних отделов грудной клетки
• Локальное истончение места соединения ключицы и первого ребра
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ видна отчетливо
2. Окклюзия или стеноз плечеголовных вен:
• Множественные коллатеральные сосуды шеи и верхних отделов грудной клетки
• Стеноз или окклюзия плечеголовной вены
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ видна отчетливо
3. Тромбоз, стеноз или окклюзия глубоких вен верхних конечностей:
• Обычно развивается вторично после установки катетеров или электродов кардиостимулятора
• Множественные коллатеральные сосуды
• Отек верхней конечности может имитировать обструкцию ВПВ
• При исследованиях с контрастным усилением ВПВ и центральные вены видны отчетливо
4. Добавочная левая ВПВ при отсутствии правой ВПВ:
• Отсутствуют коллатеральные сосуды
• Отсутствие визуализации ВПВ в правых отделах верхнего средостения
• Аберрантный ход катетеров и электродов кардиостимулятора
о Вертикально вдоль левых отделов средостения
• Контрастирующийся венозный сосуд в левых отделах верхнего средостения
о Впадает в венечный синус
• Расширение венечного синуса
г) Патоморфология обструкции верхней полой вены. Основные особенности:
• Этиология:
о Злокачественное новообразование органов грудной клетки
— Чаще всего рак легких
— Метастазы
Чаще всего рака молочной железы, почки и яичка
— Медиастинальная лимфаденопатия и лимфома
— Первичное объемное образование средостения
о Гранулематозный процесс:
— Инфекция:
Туберкулез
Гистоплазмоз
— Саркоидоз
— Силикоз
о Ятрогении:
— Полостные катетеры и электроды кардиостимулятора
о Последствия лучевой терапии
о Гнойная инфекция
о Сдавление сосуда патологическим образованием средостения
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки
о Отек
— Лица, шеи, верхних отделов туловища и верхних конечностей
О Головная боль
о Одышка, дисфагия, охриплость
о Пальпируемые подкожные коллатеральные сосуды
— Шеи и грудной стенки
• Другие симптомы:
о Синкопальные состояния, судороги
о Нарушения зрения
о В тяжелых случаях кома
• Клинический данные:
о Обструкция ВПВ представляет собой клинический диагноз:
— При компенсированном стенозе или окклюзии симптомы могут отсутствовать
о Синдром верхней полой вены (ВПВ):
— Группа симптомов, связанных с обструкцией ВПВ
— Отек лица и верхних конечностей и расширение коллатеральных сосудов передних отделов грудной стенки
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 18-76 лет
— Средний: 54 года
о Злокачественные новообразования: 40-60 лет
о Заболевания с доброкачественным течением: 30-40 лет
• Пол:
о Злокачественные новообразования: М>Ж
о Заболевания с доброкачественным течением: М = Ж
• Эпидемиология:
о Злокачественные новообразования: 80-90%
о Заболевания с доброкачественным течением: 10-20%:
— В 50% случаев-фиброзные изменения средостения
— В недавнее время увеличилась доля ятрогений:
Наиболее частая причина, которая не связана со злокачественными новообразованиями, имеющимися у пациентов
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующая обструкция ВПВ:
о Постепенное развитие симптомов
• Выживаемость зависит от характера течения лежащего в основе заболевания
• Заболевания с доброкачественным течением: о Редко приводят к летальному исходу
• Злокачественные новообразования:
о Обычно не являются причиной смерти
о Большинство пациентов погибает от метастазирующих злокачественных новообразований
— Выживаемость зависит от гистологического типа опухоли
4. Лечение:
• Злокачественные новообразования:
о Лучевая терапия
о Химиотерапия, направленная против определенного типа новообразования
• Угнетение коагуляции крови
• Эндоваскулярные методы лечения:
о Локальный тромболизис через катетер
о Установка стента
• Хирургические методы лечения:
о Установка венозного шунта
о Транспозиция вены
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При выявлении типичных симптомов у пациента с известным злокачественным новообразованием следует заподозрить обструкцию ВПВ
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Отсутствие контрастирования ВПВ
• Множественные коллатеральные сосуды шеи, грудной стенки и средостения
ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acute thoracic findings in oncologic patients. J Thorac Imaging. 30(4):233-46, 2015
2. Katabathina VS et al: Imaging of oncologic emergencies: what every radiologist should know. Radiographics. 33(6): 1533-53, 2013
3. Eren S et al: The superior vena cava syndrome caused by malignant disease. Imaging with multi-detector row CT. Eur J Radiol. 59(1):93-103, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019
Синдром верхней полой вены – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Классическими признаками синдрома верхней полой вены служат: цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др. Нередко развиваются общемозговые, глазные, геморрагические проявления. Диагностический алгоритм может включать проведение рентгенографии ОГК, венокаваграфии, КТ и МРТ грудной клетки, УЗДГ, медиастиноскопии, торакоскопии с биопсией. При синдроме может быть предпринята эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование, тромбэктомия, резекция ВПВ, обходное шунтирование, паллиативное удаление опухоли с целью декомпрессии средостения.
МКБ-10
Общие сведения
Под синдромом верхней полой вены (СВПВ), или кава-синдромом, понимают вторичное патологическое состояние, осложняющее многие заболевания, связанные с поражением органов средостения. В основе кава-синдрома лежит экстравазальная компрессия или тромбоз верхней полой вены, нарушающие отток венозной крови от головы, плечевого пояса и верхней половины туловища, что может приводить к жизнеугрожающим осложнениям. Синдром верхней полой вены в 3-4 раза чаще развивается у пациентов мужского пола в возрасте 30-60 лет. В клинической практике с синдромом верхней полой вены приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии и пульмонологии, онкологии, кардиохирургии, флебологии.
Причины СВПВ
Развитию синдрома верхней полой вены могут способствовать следующие патологические процессы: экстравазальная компрессия ВПВ, опухолевая инвазия стенки ВПВ или тромбоз. В 80-90% случаев непосредственными причинами кава-синдрома выступают рак легкого, преимущественно правосторонней локализации (мелкоклеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома); лимфогранулематоз, лимфомы; метастазы рака молочной железы, рака простаты и рака яичка в средостение; саркома и др.
В остальных случаях к компрессии ВПВ могут приводить доброкачественные опухоли средостения (кисты, тимомы), фиброзный медиастинит, аневризма аорты, констриктивный перикардит, инфекционные поражения: (сифилис, туберкулез, гистоплазмоз), загрудинный зоб. Синдром верхней полой вены может быть обусловлен тромбозом ВПВ, развивающимся на фоне длительной катетеризации вены центральным венозным катетером или пребывания в ней электродов электрокардиостимулятора.
Симптомы СВПВ
Клинические проявления синдрома верхней полой вены обусловлены повышением венозного давления в сосудах, кровь от которых в норме оттекает через ВПВ или безымянные вены. На выраженность проявлений влияют скорость развития синдрома верхней полой вены, уровень и степень нарушения кровообращения, адекватность коллатерального венозного оттока. В зависимости от этого клиническое течение синдром верхней полой вены может быть медленно прогрессирующим (при компрессии и инвазии ВПВ) или острым (при тромбозе ВПВ).
Классическая триада, характеризующая синдром верхней полой вены, включает отек, цианоз и расширение поверхностных вен на лице, шее, верхних конечностях и верхней половине туловища. Пациентов может беспокоить одышка в покое, приступы удушья, охриплость голоса, дисфагия, кашель, боли в груди. Указанные симптомы усиливаются в положении лежа, поэтому больные вынуждены принимать в постели полусидячее положение. В трети случаев отмечается стридор, обусловленный отеком гортани и угрожающий обструкцией дыхательных путей.
Осложнения
Часто при синдроме верхней полой вены развиваются носовые, легочные, пищеводные кровотечения, вызванные венозной гипертензией и разрывом истонченных стенок сосудов.
Нарушение венозного оттока из полости черепа приводит к развитию церебральных симптомов:
В связи с нарушением функции глазодвигательных и слуховых нервов могут развиваться:
Диагностика
С целью дифференциальной диагностики тромбоза ВПВ и обструкции извне показана УЗДГ сонных и надключичных вен. Осмотр глазного дна офтальмологом позволяет выявить извитость и расширение вен сетчатки, отек перипапиллярной области, застойный диск зрительного нерва. При измерении внутриглазного давления может отмечаться его значительное повышение.
Для определения причин синдрома верхней полой вены и верификации морфологического диагноза может потребоваться проведение бронхоскопии с биопсией и забором мокроты; анализа мокроты на атипичные клетки, цитологического исследования промывных вод из бронхов, биопсии лимфатического узла (прескаленной биопсии), стернальной пункции с исследованием миелограммы. При необходимости может выполняться диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия, медиастинотомия или парастернальная торакотомия для ревизии и биопсии средостения.
Дифференциальную диагностику кава-синдрома проводят с застойной сердечной недостаточностью: при синдроме верхней полой вены отсутствуют периферические отеки, гидроторакс, асцит.
Лечение СВПВ
Симптоматическое лечение синдрома верхней полой вены направлено на повышение функциональных резервов организма. Оно включает назначение низкосолевой диеты, ингаляций кислорода, диуретиков, глюкокортикоидов. После установления причины, вызвавшей развитие синдрома верхней полой вены, переходят патогенетическому лечению.
Так, при синдроме верхней полой вены, обусловленном раком легкого, лимфомой, лимфогранулематозом, метастазами опухолей других локализаций, проводится полихимиотерапия и лучевая терапия. Если развитие синдрома верхней полой вены вызвано тромбозом ВПВ, назначается тромболитическая терапия, проводится тромбэктомия, в некоторых случаях – резекция сегмента верхней полой вены с замещением резецированного участка венозным гомотрансплантатом.
При экстравазальной компрессии ВПВ радикальные вмешательства могут включать расширенное удаление опухоли средостения, удаление медиастинальной лимфомы, торакоскопическое удаление доброкачественной опухоли средостения, удаление кисты средостения и др. В случае невозможности выполнения радикальной операции прибегают к различным паллиативным хирургическим вмешательствам, направленным на улучшение венозного оттока: удалению опухоли средостения с целью декомпрессии, обходному шунтированию, чрескожной эндоваскулярной баллонной ангиопластике и стентированию верхней полой вены.
Прогноз
Отдаленные результаты лечения синдрома верхней полой вены зависят, прежде всего, от основного заболевания и возможностей его радикального лечения. Устранение причин приводит к купированию проявлений кава-синдрома. Острое течение синдрома верхней полой вены может вызвать быструю гибель больного. При синдроме верхней полой вены, обусловленном запущенным онкологическим процессом, прогноз неблагоприятный.
Синдром верхней полой вены: причины, симптомы, диагностика, лечение
Лечение рака в Онкологическом госпитале Москвы
Верхняя полая вена (ВПВ) относится к большому кругу кровообращения. Она короткая (5-8 см) и широкая (2-2,5 см), располагается в средостении. Собирает отдавшую кислород кровь от головы, шеи, плечевого пояса, рук и несет ее в правое предсердие. На рисунке ВПВ синего цвета.
Что такое синдром верхней полой вены?
Анатомическая особенность ВПВ в том, что она не имеет клапанов, и мышцы в ее стенке практически отсутствуют.
Этого и не требуется, так как кровь из указанных областей легко оттекает под действием силы тяжести. Но сопротивляться сдавливанию такая вена не может.
Поэтому при появлении дополнительного объема тканей в средостении ее просвет резко уменьшается и нарушается движение крови по ней. Это приводит к развитию тяжелого состояния – синдрома верхней полой вены.
Причины синдрома верхней полой вены
Злокачественные опухоли – причина девяти случаев синдрома ВПВ из десяти.
Рак правого легкого, чаще мелкоклеточный – основная причина этого синдрома, яркая клиника которого развертывается всего за несколько недель.
Неходжкинская лимфома, метастазы в лимфоузлы средостения у больных раком желудка, пищевода, молочной железы, яичка – следующая по частоте причина блокады кровотока по верхней полой вене.
Гораздо реже синдром ВПВ вызывают загрудинный зоб, туберкулез, сифилис, электроды искусственного водителя ритма.
Чем быстрее развивается блокада нижней полой вены и чем ниже расположено препятствие для кровотока, тем драматичнее и тяжелее клиническая картина. В формировании синдрома ВПВ могут участвовать один или несколько механизмов:
Симптомы синдрома верхней полой вены
Развернутый синдром верхней полой вены не оставляет сомнений в диагнозе:
Неотложная помощь при сдавлении верхней полой вены
Состояние больных часто настолько тяжелое, что нет времени на подробное обследование и выяснение морфологии опухоли.
Необходимо быстро улучшить венозный отток по верхней полой вене, устранить дыхательную недостаточность и возможный отек легких, восстановить кровообращение головного мозга.
Проводится терапия, устраняющая самые опасные симптомы, и применяются противоопухолевые средства, эффективные для большинства опухолей.
Как правило, состояние больных быстро улучшается, особенно в случаях мелкоклеточного рака легких, дебютом которого стал синдром ВПВ.
Диагностика синдрома ВПВ
Ликвидировав угрозу жизни, или сразу, если позволяет состояние больного, проводят диагностику. Она включает:
Лечение синдрома ВПВ
Целенаправленная химиотерапия в соответствии с морфологией опухоли позволяет значительно улучшить состояние почти 80% больных с синдромом ВПВ, среди больных раком легкого таких пациентов около 95%, и более чем в 10% исчезают все признаки нарушения оттока по верхней полой вене.
Стентирование верхней полой вены под контролем рентгентелевидения устраняет большинство симптомов блокады верхней полой вены в течение нескольких дней.
По мере прогрессирования опухоли и возобновления окклюзии вены стентирование может быть проведено повторно. Этот метод применяется в последние годы все шире.
Преимущества лечения синдрома ВПВ в Европейском онкологическом госпитале
Больные с синдромом верхней полой вены нуждаются в экстренной помощи анестезиолога-реаниматолога, специализирующегося на работе с онкологическими больными.
В Европейской Клинике работает высококвалифицированный персонал, имеющий большой практический опыт в лечении подобных больных.
Также здесь имеется все необходимое оборудование не только для неотложной помощи, но и быстрого определения причин развившегося синдрома ВПВ, что позволяет в кратчайшие сроки перейти к специфической терапии.