что означает принцип не навреди
Не навреди
«Медицинский вестник», 2016, N 7
Самым известным в обществе обязательством клятвы Гиппократа является принцип «не навреди». В тексте самой клятвы формулировка этого принципа такова: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Тем не менее, каждый практикующий специалист знает, насколько близок, бывает порой врач к невыполнению этого принципа в своей работе, хотя принимает его полностью.
Главный постулат
Клятва Гиппократа, известная не только врачебному сообществу, но и широкой общественности, содержит десять обязательств, которые представляют собой перечень моральных принципов, составляющих основу врачебного профессионализма. К ним относятся:
Многочисленные опросы практикующих врачей свидетельствуют, что для большинства из них именно принцип «не навреди» составляет суть и основное содержание гиппократовой присяги. Тем не менее, полностью принимая этот принцип, каждый врач знает, что нанесение вреда возможно, несмотря на то, что сам он нисколько не желает этого делать, поскольку нанесение вреда пациенту исключено из намерений и мотивов действия врача. Именно в этом заключается абсолютно моральный, идеальный статус обязательства «не навреди». Именно этому, исключительно моральному обещанию, опять же морально, доверяют люди, что обеспечивает вообще возможность лечебной практики.
Моральные принципы и неизбежная реальность
К сожалению, обязательство «не навреди» в клятве Гиппократа носило характер короткой декларации и не содержало теоретического обоснования и объяснения его сути. Эту задачу в свое время решает Н.И.Пирогов. Он раскрывает сущность принципа «не навреди» через анализ такого феномена медицинской практики, как «врачебная ошибка» Знаменитый хирург вскрывает непосредственную связь моральных оснований принципа «не навреди» с такой неизбежной реальностью медицинской практики, как «врачебная ошибка».
Ошибка Астли Купера стала для Пирогова научным фактом-признанием необходимости методологического разбора и анализа ошибок для развития медицинской науки, доказательством необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и признания каждым врачом своих ошибок.
В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.
Он пытается в корне изменить общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для скрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки и публично сообщать только об успехах и достижениях.
Аксиома врачевания
Что было основанием для подобной позиции Пирогова?
Во-вторых, Пирогов занимал продуманную гносеологическую позицию. Он полагал: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом». Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.
Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.
В-третьих, Пирогов признавал не только объективные основания врачебных ошибок, но и факт возможности субъективных, т.е. нравственных ошибок. Так, он писал в своем дневнике об осмотре госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цынгою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности».
Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь, как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертности. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход стал основанием для современного понятия о субъективных врачебных ошибках. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей приходят к выводу, что и сегодня треть случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного отношения к больному.
В-четвертых, Пирогов констатировал реальность неизбежных последствий для морально-психологического состояния врача, его переживаний и чувства вины в случае нанесения вреда пациенту, независимо от объективности или субъективности совершенных врачебных ошибок.
Два подхода
Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».
Ненаказуемое и наказуемое заблуждение
Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, которое, как правило, не преследовало врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор врачебная ошибка рассматривается в России как обстоятельство, смягчающее ответственность врача.
Он говорил о себе: «. с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».
Цена ошибки
В позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.
Признавая врачебные ошибки, Н.И.Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безысходности последствий этих ошибок, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая свой собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками могут стать адекватной расплатой за их высокую цену.
Ценное достояние
При раскрытии содержания принципа биомедицинской этики «не навреди» мы не случайно обратились к концепции Н.И.Пирогова.
К сожалению, в статье 71 «Клятва врача России» действующего закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. нет принципа «не навреди» или обязательства непричинения вреда пациенту. Но есть обязательство «. постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». Вряд ли можно отрицать принадлежность Н.И.Пирогова к традиционной отечественной медицине и вместе с этим значение для современной медицины принципа «не навреди».
Принципы биоэтики
Вы будете перенаправлены на Автор24
Принцип «Не навреди»
Биоэтика тесно связана с медицинской этикой, поэтому принципы биоэтики совпадают с принципами биомедицинской этики. Такими принципами являются:
Принцип «не навреди» связан с именем Гиппократа, который в своих работах изложил моральные принципы врачевания:
Различается несколько форм вреда:
Также в случае, если врач не дал пациенту достоверную и исчерпывающую информацию о состоянии его здоровья, пациент может причинить вред себе и окружающим. Однако, информация, данная пациенту без необходимой подготовки и учета состояния, может причинить больший вред.
Нанесение вреда возможно в случае раскрытия информации о человеке третьим лицам.
Таким образом, принцип «не навреди» предполагает, что в ходе общения с пациентом врач не должен причинять ему ни физический вред, ни моральный, благо, ожидаемое от медицинского вмешательства, должно превышать причиняемый вред.
Принцип «Делай благо»
Этот принцип сложился в эпоху Средневековья. Сформулировал данный принцип Парацельс, который отмечал важность духовного взаимодействия врача и пациента. Парацельс считал необходимым изучение психических особенностей личности пациента и применение этих знаний в процессе лечения. Он отмечал целебное воздействие общения врача с пациентом, которое обусловливалось стремлением врача делать добро нуждающемуся в лечении человеку.
Готовые работы на аналогичную тему
Принцип биоэтики «делай благо» предполагает необходимость не только избегания вреда, но совершение активных действий для предотвращения вреда или исправления его, если вред уже причинен. Причем, здесь говорится не только о вреде, который может причинить врачеватель нечаянно или преднамеренно, а имеется в виду вред любой, который можно предотвратить.
Таким образом, благо, которые должны делать профессионалы в области медицины – это обеспечение здоровья пациента. Значит, задачей врачей становится не только излечение больного, но и предупреждение потери здоровья.
Принцип уважения автономии личности
Этот принцип, в отличие от предыдущих, является достаточно новым, он возник лишь в последние десятилетия. Возникновение этого принципа связано с тем, что представления о лаге у врача и пациента могут отличаться. Данный принцип предполагает, что в определении этого блага компетентность врача ставится под сомнение, а в случае, если взгляд пациента не совпадает с позицией врача, решающим является выбор пациента. То сеть, автономная личность может принять решение, касающееся его здоровья. При этом это действие считается автономным лишь в том случае, если оно принято преднамеренно, с пониманием последствий, без влияния извне.
В случае, если пациент не способен нести ответственность за принятое решение, личность не считается автономной. Такими личностями являются дети в возрасте до 14 лет, пациент, признанный недееспособным, а также личности, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Автономной не считается личность, которая приняла решение под давлением.
Данный принцип предполагает исключительное право личности на невмешательство в ее планы и поступки. То есть, обязанностью других по отношению к автономной личностью является не ограничивание автономных действий. Однако, важно, что принцип автономии не должен вступать в противоречие с другими принципами, в противном случае возникает необходимость в нарушении одного из них.
Принцип справедливости
Принцип справедливости в биоэтике предполагает, что каждый должен получать то, что заслужил. Это может относиться как к одному человеку, так и к группе людей. Например, справедливо распределение социального пособия среди малообеспеченных групп населения, а раздавать его всем подряд будет несправедливым.
Этот принцип предназначен, в отличие от рассмотренных выше, для ориентировки в ситуациях, когда действия и решения затрагивают группы людей. Такой подход называется принципом распределительной справедливости. То есть, справедливое распределение дефицитного ресурса между теми, кто в нем нуждается. Для определения того, какая доля должна приходиться каждому, кто нуждается, сформулированы критерии справедливости.
Одним из таких критериев, сформулированных еще Аристотелем, является то, что равные должны рассматриваться равно, а неравные – неравно. Данный критерий является минимальным.
Критериев справедливости существует множество. И главная проблема заключается в том, что разные люди использую разные критерии справедливости.
Одним из материальных критериев справедливости является критерий равенства. Он означает, что каждый должен получить по одинаковой доле. Однако, проблема в данном случае заключается в недостаточности ресурса. И возможно, что кому-то этот ресурс не нужен совсем, а для кого-то является жизненной необходимостью, и доля его распределения недостаточна. Тогда получается, что пользы от этого ресурса не будет никому.
В этом случае действует критерий потребности. Однако в данном случае проблема также остается нерешенной, так как мотивы потребности могут быть разные – кому-то действительно необходимо, а у кого-то потребность вызвана жадностью либо корыстными мотивами.
Тогда приходится обращаться к другому критерию. Он заключается в том, что доля каждого определяется заслугами. Например, таким преимуществом может быть положение в очереди. Однако бывают ситуации, когда соблюдение очереди нарушает принципы биоэтики. Например, если пациент, занимающий в очереди не первое место, находиться в критическом состоянии, врач может нарушить обязательства принципа справедливости и руководствоваться принципом «не навреди».
Следующий критерий справедливости – доля каждого определяется механизмами рынка. То есть, ресурс достанется тому, кто способен за него больше заплатить. Данный критерий вызывает возражения. В данном случае, вопрос в том, какая из ценностей будет в приоритете: материальные ценности или моральные.
Принципы биоэтики
Гете говорил, что если кто-то хочет изучать что-нибудь живое, сначала его убивает, а потом разделяет на части.
Успехи естествознания на этом пути обнадеживают настолько, что такой подход распространили и на человека.
Биоэтика — отрасль научного знания в области исследования проблем, непосредственным источником которых является стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий. Именно то, что замышляется и делается с единственной и безусловно благой целью — облегчить страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказывается источником проблем. Перечень этих проблем огромен, и мы назовем лишь некоторые из них: проблема эвтаназии, медико-биологических экспериментов на человеке, искусственное оплодотворении и этические проблемы аборта, клонирование и терапия эмбриональными тканями и т.д.
Согласно закону, любое право может быть ограничено только законом, но в условиях активного развития медицины и биотехнологий, оказалось, что права на защиту здоровья с помощью новых средств диагностики и лечения изменяют и ограничивают другие права вокруг достоинства и неприкосновенности личности. Биоэтика — это совокупность этических норм в области охраны здоровья человека, которая работает до закона.
Одновременно с процессом структуризации медицинского права в России начался непосредственно связанный с этим процесс становления и институциализации биоэтики — научной дисциплины и сферы практической деятельности по неформальной регуляции отношений в области медицинского обслуживания. Очевидно, что рассматривать эти процессы изолированно нельзя. Предметом биоэтики является нравственное отношение ко всему живому. Для человека, чье отношение, собственно, и имеется в виду, среди всего живого самым ценным является он сам. Следовательно, отношение к человеку как живому существу является приоритетной ценностью биоэтики. Это и объясняет причины ее возникновения как науки именно в последней трети XX в. Но эти же причины обусловливают и выделение медицинского права в особую отрасль права.
В медицине полем биоэтической регламентации выступают:
Биоэтическая регуляция гораздо строже, чем обычная моральная. Высокая степень интегрированности биосоциального пространства человека в эпоху постиндустриального общества предполагает именно такую регуляцию, однако медицинское сообщество еще не осознало до конца ее необходимость.
Можно предположить, что юридическое сообщество также еще не осознало до конца необходимость и уникальность медицинского права. Более того, любой специалист, ознакомившись с представленным выше полем биоэтической регуляции, справедливо заметит, что оно тождественно правовому полю отношений в медицине. Здесь нет противоречия, поскольку любая правовая норма является в то же время нормой морали.
Можно сделать следующий вывод о соотношении моральной, биоэтической и правовой регуляции:
В отличие от других отраслей этики, в биоэтике существуют специально организованные социальные субъекты, которые контролируют выполнение ее норм в медицинской деятельности. Эти социальные субъекты — этические комитеты. Другими словами, один из основных отличительных признаков морали — неформальность санкций — в биомедицинской этике не выражен.
Этические комитеты начали создаваться тогда, когда общество осознало возможность угрозы жизни со стороны научно-технических достижений медицины. Этические комитеты не могли быть созданы и успешно функционировать до появления теоретического обоснования принципов моральной регуляции нового этапа развития медицины — биомедицины. Таким обоснованием явилась биоэтика.
Юридического обоснования для этических комитетов на международном уровне не существует. Этическими принципами, обеспечивающими их деятельность, являются Женевская клятва врачей, Хельсинская декларация и Международная хартия по правам человека — международные документы естественного права. Как правило, национальные этические комитеты (комиссии) создаются распоряжениями главы государства. Решения, принимаемые этическими комитетами, не носят обязательного характера, однако ни одна фармацевтическая компания не принимает решения о начале клинических испытаний без санкции этического комитета. Более того, при решении вопроса о присуждении ученой степени по медицинским наукам ВАК в сложных случаях считает отсутствие справки этического комитета аргументом для отрицательного решения, несмотря на то, что Положением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) о присуждении ученых степеней такой документ не предусмотрен в качестве обязательного. Уже есть случаи, когда заключение этического комитета становилось аргументом для прокуратуры в вопросе о возбуждении уголовного дела. Де-юре этические комитеты остаются в поле моральной регуляции, а де-факто они уже приобретают правовой статус.
Международные документы по биомедицинской этике не обладают юридической силой в национальных государствах. Однако присоединение государства к тому или иному документу влечет за собой обязательное закрепление его норм в национальном законодательстве.
Примером в этом отношении является практика присоединения государств к Конвенции по правам человека в биомедицине. Россия, кстати, до сих пор к Конвенции не присоединилась. Возможно, поэтому пакет законов в области медицинского права у нас носит несколько дискретный характер.
В морали лишь некоторые ее нормы, становясь правовыми обычаями, впоследствии интегрируются в закон. В биоэтике существует тенденция интеграции любой (каждой) этической нормы в норму права.
Эмпирически это можно проиллюстрировать на примере судьбы такой правовой (или этической?) нормы, как информированное согласие пациента. С точки зрения общей теории морали врач может выбирать: информировать пациента о перспективах и стратегии лечения или нет. С точки зрения закона он обязан информировать пациента и получать его согласие на лечение. С точки зрения биоэтики — информировать обязан, получить согласие обязан, но объем информации, способ ее предоставления и форма получения согласия зависят уже от свободы выбора врача. Однако в последнее время отсутствие единой формы информированного согласия вызывает все больше трудностей. В разных медицинских организациях (лечебно-профилактических учреждениях) она утверждается по-разному Чаще всего просто заимствуют у тех, кто уже ее применяет, не думая об особенностях лечебного процесса. Вероятно, уже назрела необходимость утвердить такую форму централизованно.
Биоэтика отличается от всех других форм морали своим предметом. Там, где речь идет о жизни и смерти, одних моральных норм не достаточно. Эта сфера человеческого бытия всегда и во все времена, у всех народов описывалась и регулировалась нормами права. Здесь всегда действовали формальные санкции. Другое дело, что закон только очерчивал границы допустимого, за которые медики не имеют права выходить. В эпоху новых биотехнологий, плюралистических обществ и антропологического кризиса эти правовые рамки определяют границы применения биомедицинской этики.
В настоящее время у нас в стране идет процесс институализации биоэтики в правовом поле! Под институалитизацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины — этических комитетов, а также формализация некоторых наиболее актуальных этических норм и санкций. Если представить себе происходящие в данной области изменения именно таким образом, получится, что биоэтика — это уже не мораль, но еще не право. Вероятно, в этом и состоит ее основная функция — транслировать нормы морали в правовое поле, отбирать и эксплицировать те этические детерминанты, которые обладают юридическим потенциалом.
Принцип «не навреди». Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. Это наиболее важный принцип в деятельности врача, в нем суть врачебной этики Гиппократа. Для раскрытия принципа необходимо определить, что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. Рассматривая позицию с точки зрения врача, следует различать такие формы вреда:
Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по-разному. Неоказание помощи в некоторых случаях будет расценено как правонарушение и повлечет за собой юридическую ответственность для специального субъекта (медработника). Например, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Повлиять на тяжесть ответственности могут различные обстоятельства. Например, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицу, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК Российской Федерации.
Другой вариант, когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В этом случае ответственность может быть в большинстве случаев только моральная.
Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечет как юридическую ответственность, так и моральное осуждение.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. Само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. С другой стороны, может быть высказано мнение, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.
Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей — это объективно необходимый вред. Сама формулировка уже исключает какую-либо юридическую ответственность. Практически каждое посещение врача несет в себе тот или иной вред для пациента (визит к врачу — это затрата времени, денег, следование предписанному режиму, госпитализация, причинение боли, ампутация и проч.)
Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации.
Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Раскрытие такой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях нельзя говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред, который теперь уже оказывается неизбежным, хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, посредством их информирования. (Речь может идти о наличии ВИЧ-инфекции у пациента, серьезных психических отклонений, бесплодия и т.д.). Во всех этих случаях речь идет о причинении пациенту не физического, а морального вреда.
Таким образом, принцип «не навреди» предполагает, что пациент получит от врача некое благо. Поэтому тот неизбежно необходимый вред, который врач может в ходе своей деятельности причинить пациенту, не должен превышать ТОГО блага, которое приобретается в ходе медицинского вмешательства. Важно также, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.
Коротко принцип «не навреди» можно сформулировать так: вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и минимальным.
Принцип «делай благо». Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, иногда их даже объединяют. Он известен далеко за пределами медицины и является исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми.
Иногда принцип «делай благо» понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Разные этические теории обязанность делать добро обосновывают по-разному. Утилитаристы данную обязанность считают непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта обязанность делать добро является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю благо от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.
Целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах.
В целом, то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы, — это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения — предупредить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже — в случае паллиативной медицины — облегчить боли и страдания умирающего.
Однако проблемы понимания блага все же существуют. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским.
Термин «патернализм» чаще используется в социально-политических теориях и характеризует такой тип отношений государства и подданных, либо граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, не заботясь о выявлении их мнений и интересов. Кант считал сутью патерналистского правительства великодушное ограничение свободы его субъектов, т.е. подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. В России позиции патернализма вообще и медицинского в частности имеют глубокие корни, со времен, когда земские врачи брали на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян.
Ни для кого не секрет, что патернализм как норма отношений врач — пациент укоренен в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку.
Принцип уважения автономии пациента. Принцип уважения автономии пациента становится одним из основополагающих в биомедицинской этике в последние десятилетия, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. В этой связи Кант высказал такое соображение, которое легло в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую стороны медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность — самоцель, и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М. Достоевского из «Братьев Карамазовых» о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.
Особенно существенно это требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало — бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный вывод, впрочем, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, следовательно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Дело не в том, что этот принцип никогда и ни при каких обстоятельствах не должен нарушаться. Если в той или иной конкретной ситуации его требования вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.
Например, если речь идет об информировании безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации может нанести человеку непоправимый вред, если он не готов к этому психически и морально. Впрочем, ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом отмечается, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме».
Следует также отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — «делай благо», т.е. действуй с целью защиты такого человека от вреда, который он может причинить себе.
Принцип справедливости. Термин «справедливый» чаще понимается в смысле «морально одобряемый», «правильный». Такая трактовка не всегда совпадает с пониманием справедливости в биомедицинской этике. Например, при испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разбивать испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем же, кто оказался в другой группе (ее называют контрольной), вместо этого препарата дают безвредную имитацию его — плацебо, причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако этот обман будет нарушением не только принципа справедливости (в контрольной группе препарат не получают, а на его эффект рассчитывают), но рассмотренного ранее принципа уважения автономии.
Что касается принципа справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, то его можно сформулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему причитается. Проблема возникает при распределении ограниченного ресурса (квалифицированные специалисты, медицинские установки, препараты, финансы и проч.) В этом случае необходимо определить критерий распределения. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: «Равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно».
Однако проблема распределения, соразмерения остается нерешенной. Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу.
«Информированное согласие» пациента на медицинское вмешательство. Модель взаимоотношений врача и пациента, основанная на информированном согласии пациента на медицинское вмешательство предполагает предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль «отца» на роль консультанта или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.
С 1993 г. данные ориентации стали основополагающими и для российского медицинского сообщества. Согласно действующему Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от добровольного согласия» (ст. 20).
В западной литературе распространено отношение к происходящим изменениям как фундаментальной смене «моральных парадигм». Например, Р. Витч (США) полагает, что в патерналистской (он называет ее «сакральной») парадигме «моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство». Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. «Здесь два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды».
На самом деле отношение между «патернализмом» и «информированным согласием» не носит взаимоисключающий и несовместимый характер прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений, а именно: патернализм — морально-этические отношения, информированное согласие — правовые.
Дискредитация и отказ от патернализма способны не только выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но могут повредить как пациенту, так и врачу. В связи с этим нельзя не обратить внимания на то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным профессором, хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким. В работе «Дух, душа и тело», которую В.Ф. Войно-Ясенецкий начал в 1920-х гг., будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закончил в 1947 г., будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским Лукой, он раскрывает необходимость патерналистских отношений между врачом и пациентом, основываясь на трех позициях.
Первая позиция связана с принципом доверия к врачу. Профессор Войно-Ясенецкий утверждал, что «доверие или недоверие врачу. глубоко определяет исход болезни». Он разделял принцип врачебного сообщества, который окончательно сформировался к XVI в., согласно которому успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».
Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. «Вера. есть осуществление ожидаемого» (Евр., 11,1). Но если религиозная вера человека — прежде всего дар, то вера и доверие больного врачу в значительной степени зависят от самого врача. Причем сформировать у больного и укрепить это доверие врач не только может, но даже и обязан.
Вторая позиция связана с вопросом, как же формировать это доверие, т.е. посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель Лука (Войно-Ясенецкий) прибегал к учению о центральной нервной системе. Он писал: «Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще». Причем «центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов».
Кроме прочего, принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности рисков врача, не застрахованного от так называемых врачебных ошибок. Юридически врачебная ошибка квалифицируется как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача». В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач—пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента.
Тем не менее, многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита? Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое — подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.