что означает процент эффективности вакцины
Эффективность вакцины в контролируемых и реальных условиях и уровень защиты
Данная статья публикуется в рамках серии публикаций ВОЗ «Все о вакцинах», посвященной различным аспектам создания и применения вакцин. В серии публикаций ВОЗ «Все о вакцинах» вы узнаете о том, как действуют вакцины, как их производят и как обеспечивается их безопасность и справедливое распределение.
Доказано, что вакцины против COVID-19 безопасны, эффективны и могут спасти жизнь. Как и любые другие вакцины, они не гарантируют полной защиты, и пока неизвестно, в какой степени они позволяют предотвратить передачу вируса привитыми людьми окружающим. Поэтому, помимо вакцинации, для борьбы с пандемией мы должны продолжать соблюдать остальные профилактические меры.
Эффективность вакцины в контролируемых и реальных условиях
Все вакцины против COVID-19, одобренные ВОЗ для применения в условиях чрезвычайной ситуации, прошли рандомизированные клинические испытания, в ходе которых были проверены их качество, безопасность и эффективность. Для получения одобрения вакцина должна продемонстрировать высокие показатели эффективности на уровне не ниже 50% в ходе контролируемых испытаний. После одобрения вакцин их безопасность и эффективность в реальных условиях являются объектом непрерывного мониторинга. Но в чем разница между эффективностью в контролируемых и реальных условиях?
Эффективность вакцины в контролируемых условиях клинических испытаний измеряется путем сравнения количества людей, которые получили вакцину и у которых наступил т.н. «интересующий исход» (как правило, заболевание), с количеством людей, получивших плацебо (фиктивную вакцину), у которых наступил тот же исход. По завершении исследования сравнивается число заболевших в обеих группах, и рассчитывается относительный риск заболевания в случае вакцинации и в случае ее отсутствия. Так мы получаем показатель эффективности вакцины в контролируемых условиях – то, в какой мере вакцина позволяет снизить риск заболевания. Если в группе, получившей вакцину, заболело намного меньше людей, чем в группе, получившей плацебо, делается вывод о высокой эффективности вакцины.
Например, предположим, что у нас есть вакцина с доказанной эффективностью на уровне 80%. Это означает, что среди участников клинического исследования у получивших вакцину риск заболеть был на 80% ниже, чем у тех, кто получил плацебо. Этот показатель рассчитывается путем сравнения числа случаев заболевания в группе привитых и в группе получивших плацебо. Показатель эффективности 80% не означает, что 20% из группы вакцинированных непременно заболеет.
Эффективность вакцины в реальных условиях описывает то, насколько эффективно вакцина действует на практике. В клинических исследованиях участвует широкая выборка людей разных возрастных групп, обоих полов, разной этнической принадлежности, а также лица с хроническими заболеваниями, однако даже такая широкая выборка не может быть идеальной моделью всего населения. В условиях клинических испытаний оценивается эффективность препарата в отношении определенных исходов. В реальных же условиях оценивается то, насколько успешно вакцинация позволяет защитить здоровье населения в целом. Показатель эффективности в реальных условиях может отличаться от показателя эффективности, полученного в контролируемых условиях, поскольку невозможно заранее предсказать, насколько эффективной будет вакцинация намного более широкой и разнообразной массы населения на практике.
Уровень и скорость формирования иммунитета
Вакцины формируют сильный иммунитет, но для этого требуется определенное время. Для получения полной защиты необходимо сделать все обязательные дозы прививки. При использовании двухкомпонентных вакцин одна доза обеспечивает только частичную защиту, поэтому для повышения иммунитета к болезни требуется введение второй дозы. Для выработки максимального иммунного ответа требуется определенное время – несколько недель после второй прививки. В случае использования однокомпонентной вакцины максимальный иммунитет формируется через несколько недель после вакцинации.
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и риск заражения
Вакцины защищают от заболевания COVID-19 большинство привитых, но не каждого.
Даже в случае полной вакцинации и по прошествии нескольких недель, необходимых для формирования стойкого иммунитета, вероятность заражения вирусом сохраняется. Вакцины не обеспечивают полной (100%) защиты, поэтому иногда, несмотря на полный курс вакцинации, случаи заражения вирусом все-таки случаются.
В случае заражения у прошедших вакцинацию отмечаются, как правило, только легкие симптомы болезни, и в целом привитые пациенты очень редко тяжело болеют или умирают от инфекции.
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и риск передачи инфекции
Вакцинация против COVID-19 – важнейшее средство борьбы с пандемией, которое защищает от тяжелых форм болезни и смерти. Вакцинация обеспечивает, по крайней мере, некоторую защиту от заражения и передачи инфекции, однако уровень этой защиты не так высок, как уровень защиты от тяжелых форм болезни или смерти. Чтобы точно определить, в какой мере вакцины защищают от заражения и передачи инфекции, требуется больше данных.
После вакцинации необходимо продолжать соблюдение таких простых мер предосторожности и профилактики, как физическое дистанцирование, ношение масок, проветривание помещений, отказ от посещения мест массового скопления людей, мытье рук и респираторный этикет (прикрывание рта и носа при кашле локтевым сгибом или салфеткой). Если вам кажется, что вы нездоровы, пройдите тестирование, даже если вы прививались против COVID-19. Следуйте рекомендациям местных органов здравоохранения. Соблюдайте все профилактические меры!
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и новые варианты вируса
В условиях роста заболеваемости и ускорения распространения вируса повышается вероятность возникновения новых опасных и более заразных вариантов вируса, способных более легко передаваться между людьми или вызывать более тяжелое заболевание.
Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, вакцины демонстрируют эффективность против известных вариантов вируса, особенно в том, что касается профилактики тяжелого заболевания, госпитализации и смерти. Однако перед лицом некоторых вариантов вируса обеспечиваемая вакцинами защита от легких форм заболевания и заражения несколько снижается.
Вакцины, скорее всего, остаются по-прежнему эффективными против новых вариантов вируса ввиду вызываемого ими широкого иммунного ответа, и поэтому изменения или мутации вируса едва ли приведут к полной потере вакцинами своей эффективности.
ВОЗ продолжает постоянно анализировать новые данные и будет обновлять свои рекомендации по мере поступления новой информации. Узнать актуальную информацию о том, что мы знаем о новых вариантах COVID-19, можно в еженедельных эпидемиологических сводках ВОЗ, а также в пояснительном материале «Варианты вируса и их влияние на вакцины против COVID-19».
Один из лучших способов защиты от новых вариантов вируса – продолжать соблюдать проверенные профилактические меры и расширять охват вакцинацией. Все вакцины против COVID-19, одобренные ВОЗ для применения в условиях чрезвычайной ситуации, прошли тщательные испытания, в ходе которых была доказана их способность формировать высокий уровень защиты от тяжелых форм заболевания или смерти. В условиях появления более опасных вариантов вируса крайне важно при первой возможности привиться от COVID-19.
Что на самом деле означают показатели эффективности вакцин?
Оценка эффективности вакцины — важный и сложный этап ее испытаний. Если эффективность вакцины составляет 95%, то это не значит, что 5% вакцинированных заболеют ковидом. К тому же, если одна вакцина показывает эффективность выше, чем у другой, то это не обязательно свидетельствует о том, что первая вакцина лучше.
Фото: Никита ПЕТРОВСКИЙ, Intex-press
Эффективность показывает, насколько вакцина снижает риск заражения. Например, создатели вакцины Johnson & Johnson, которую зарегистрировали на прошлой неделе, подсчитали, сколько вакцинированных во время ее испытания заразились коронавирусом. Затем они сравнили эти данные с числом инфицированных, получивших плацебо.
Эффективность выражается в процентах. Если процент равен нулю, то это значит, что вакцинированные люди подвергаются такому же риску, как и те, кто получил плацебо. Сто процентов означают, что вакцина полностью предотвращает риск заболевания. Таким образом американская компания Johnson & Johnson подсчитала, что эффективность их вакцины составляет 72%.
Известно, что результаты определения эффективности зависят от места исследования. Johnson & Johnson проводила испытания в США, Латинской Америке и Южной Африке. Эффективность в США была самой высокой.
В Южной Африке новый штамм коронавируса снижает эффективность вакцины, так как в некоторых случаях оказывается устойчивым к антителам, выработанным организмом после введения вакцины Johnson & Johnson. Однако даже при этом вакцина небесполезна: эффективность Johnson & Johnson в Южной Африке составила 64%, пишет The New York Times.
В значении эффективности вакцины также учитывается тяжесть инфекционного заболевания. Например, Johnson & Johnson показала 85-процентную эффективность относительно тяжелых случаев ковида. Это значит, что вакцина уменьшит количество госпитализаций и смертей.
Кроме того, когда ученые называют эффективность вакцины, следует иметь в виду, что такая оценка не может быть точной, поскольку испытания осуществляются на ограниченном числе пациентов.
Что такое эффективность вакцины и как ее считают
Про прививки от коронавируса сегодня рассуждают все кому не лень — и это порождает потоки дезинформации.
В одном только можно быть благодарным нынешней пандемии — она сняла с людей розовые очки и показала, сколько же среди нас индивидов, вообще не имеющих никакого понятия о мироздании, но при этом активно несущих невиданную чушь и в соцсетях, и другими путями. Такого количества идиотизма, которое было выплеснуто хотя бы в мой журнал, признаюсь, я не видел раньше. Причем это выплескивается с таким апломбом, как будто вещают академики медицины, специалисты в эпидемиологии, вирусологии, иммунологии, изучавшие вопрос годами и написавшие горы статей. Эту чушь подхватывают другие невежды, ссылаясь друг на друга, — главное, чтобы эта чушь была им приятна.
Вот пишет мне «специалист»: «Да вот только 2 дня назад читала доклад англичан про их вариант вируса. Привитые „Астрой-Зенекой“ заболевают статистически достоверно чаще, чем непривитые». Я не шучу, так и пишет. Другими словами, сейчас врачи направлено убивают население прививками, и об этом сказано в каком-то официальном докладе. А врачи-убийцы продолжают свое черное дело.
Причем одна дуреха пишет эту ахинею, а потом десятки других дурех обоего пола начинают на нее ссылаться как на источник.
На серьезных щах люди обсуждают «эффективность вакцины», причем спроси у них «а что это такое, эффективность?» — ну дай бог, чтобы десять процентов знали. То есть люди аргументируют и оперируют некоей величиной, не имея даже понятия, откуда она берется и что она значит.
Поэтому вовсе не редкость утверждения, что после прививки вакциной с эффективностью 90% заболеют 10% привившихся. Стало быть, привьются 10 миллионов — вот вам и миллион заболевших! А что не так? Сами же писали, что эффективность 90%.
Я уж не говорю про расчет рисков/частот заражения, заболевания и смерти. Судя по всему, правильно понять это могут считанные проценты населения, что не мешает остальным, которые не соображают ни бельмеса в вопросе, давать советы космического масштаба и космической же глупости.
Чтобы быть позитивным, давайте я расскажу, что такое эффективность вакцины и как ее считают. (В строгом эпидемиологическом смысле есть два параметра эффективности, несколько отличающиеся друг от друга, но для простоты будем пока говорить об одном).
Для расчета эффективности прежде всего надо посчитать риски — скажем, риск госпитализации. Считается он так: наблюдаются, скажем, 10 тысяч непривитых человек определенного возраста, например, 40-60 лет, в течение 20 дней, то есть 200 тысяч человеко-дней (ЧД). За этот период в больницу попали 100 человек. Значит частота (риск) госпитализации в непривитой популяции 50 на 100 тысяч ЧД.
В этот же период наблюдаются 20 тысяч привитых того же возраста (400 ЧД). Из них в больницу попало немало — 20 человек. Посчитаем риск в привитой популяции, он будет равен 20/400 тыс. ЧД или 5 на 100 тысяч ЧД.
Значит, несмотря на то, что 20 вакцинированных заболели прилично, для всей популяции вакцина снизила риск попадания в больницы аж в 10 раз!
Теперь посчитаем эффективность вакцины:
(риск у непривитых — риск у привитых)/риск у непривитых
(50-5)/50=0,9=90%
Значит, вакцина с эффективностью всего лишь 90% снижает риск тяжелого заболевания в 10 раз!
Дальше можете сами посчитать, во сколько раз снижается риск при эффективности в 95% (а многие вакцины имеют такую эффективность).
И, что важно, несколько заболевших или даже умерших среди миллионов привитых никак не умаляют того факта, что вакцина очень эффективна и уже спасла жизни и здоровье огромного числа людей.
В заключение отвечу на часто встречающийся вопрос: «можно ли исключить неблагоприятные отдаленные последствия вакцинирования?» Ответ такой: исключить нельзя. Точно так же, как нельзя исключить неблагоприятные отдаленные последствия заболевания ковидом, а здесь уже мы точно знаем, что такие бывают, просто еще не можем посчитать частоту более-менее точно для каждого осложнения (на дыхательную систему, на сердечно-сосудистую, на нервную). Поэтому надо сравнивать риски. Пока, опираясь на всю историю предыдущих вакцинаций, можно сказать, что риск болезни плюс возможный риск отдаленных осложнений от ковида перекрывает возможный риск отдаленных последствий от вакцинации.
Что такое эффективность вакцины и можно ли ею манипулировать?
Производители вакцин от коронавируса постоянно выпускают пресс-релизы, рассказывая об эффективности своих продуктов. Народу приятнее слышать цифры, близкие к 100%. Мол, именно такой и должна быть вакцина, иначе грош ей цена (даже той, которая будет распространяться бесплатно). Попробуем разобраться, что такое «эффективность вакцины» и какой она должна быть. Может, будет достаточно и 50%?
Само понятие эффективности вакцины складывается из множества «маленьких эффективностей»: предотвращать заражение — предотвращать развитие болезни — снижать интенсивность течения болезни — снижать риск смерти.
Например, препарат может помогать бороться с вероятными осложнениями и снижать вероятность фатальных случаев в случае развития заболевания, но быть не таким эффективным с точки зрения его предотвращения. Причем цифры варьируются в зависимости от дополнительных параметров, к которым относят те же возраст, сопутствующие заболевания (например, органов дыхания), состояния (к таким относится беременность) и другое.
К положительным эффектам необходимо добавить и отрицательные — побочные. В некоторых случаях применение вакцины с «неприятной» «побочкой» оправданно, в других — вряд ли.
Существуют разные методики расчета эффективности, хотя, конечно, есть и определенные общие стандарты. Тем не менее у производителей вакцин есть лазейки, которые позволяют продемонстрировать лучшие стороны разработки, скрыв худшие или не рассказав о них.
На определение эффективности уходит уйма времени: нужны исследования, испытания, наблюдения на протяжении многих лет (ведь неизвестно, какие могут быть последствия приема препаратов через 5—10 лет).
И наконец, эффективность бывает разной: та, которую вакцина показывает во время клинических испытаний (efficacy — «эффективность»), и демонстрируемая в реальных условиях (effectiveness — «результативность»). Это, кстати, одна из тех самых лазеек, упоминавшихся выше.
Вот весьма условный пример. Во время испытаний вакцины на 100 добровольцах у 50 появился иммунитет. «Лабораторная» эффективность — 50%? Сценарии сложнее, вот один из них: 10 000 добровольцев ничего не делают до появления симптомов у части из них — тех самых 100 человек. 10% от этих 100 получают препарат, а остальные из той же группы — плацебо.
Специалисты наблюдают за ними и высчитывают относительную разницу между количеством заболевших среди получивших плацебо и настоящую прививку. Так они получают данные об efficacy: если разницы нет, эффективность нулевая; если все заболевшие не были вакцинированы, эффективность — 100%.
В реальных условиях эффективность (которая effectiveness) совсем другая. Выходит вакцина с «лабораторной» эффективностью 80% в мир, где прививки получает миллион человек. А «результативность» оказывается на уровне 60%, в следующем году — 40% — так, например, происходит с вакциной от гриппа. Почему так случается? В клинические испытания, какой бы разнообразной ни была выборка, вряд ли возьмут женщин на позднем сроке беременности, совсем пожилых с букетом хронических болезней, раковых больных или несовершеннолетних. Будут и иные переменные, которые отсутствовали в лабораторных условиях. В жизни все получат вакцину — вот и пляска процентов.
Во Всемирной организации здравоохранения считают достаточной эффективность вакцины от COVID-19 от 50% и более. Почему так мало? Уже при таком уровне количество заболевших будет значительно сокращаться, снижая нагрузку на медицинскую инфраструктуру стран, а также их экономику. В мировых масштабах 50% — это уже огромное подспорье в свете сложившейся ситуации. Хотя, конечно, «желаемый показатель», по версии той же ВОЗ, составляет 70% и выше.
Важно понимать, что высокая эффективность вакцины не означает, что все сразу выздоровеют, не заболеют или перенесут болезнь в легкой форме. Людей необходимо как минимум привить (чем больше привитых, тем меньше шансов подхватить болезнь и у непривитых). По состоянию на конец января объемов препаратов разных производителей недостаточно для обеспечения не то что полной вакцинации, а даже той, которая обеспечит «коллективный иммунитет» (да и он в условиях постоянной мутации вирусов и вероятности повторных заражений отчасти под вопросом).
В The Financial Times собирают данные из открытых источников — можно примерно оценить масштабы проблемы. Лучшие показатели из расчета количества доз вакцины от «короны» на 100 человек населения имеет Израиль (52,3), на втором месте — ОАЭ (34,1), на третьем — Великобритания (14,2). Нужно принимать во внимание объем популяции тех или иных регионов. В США, например, распределено 30,8 млн доз вакцин, но на 100 человек приходится лишь 9,4 дозы. Для сравнения: в Израиле распределено 4,7 млн доз (но первое место по охвату). Всего же в мире распределено около 100 млн доз вакцин против новой заразы.
Цель (социальная) разработчиков вакцин — выпустить такую, которая обеспечит защиту от заражения. Однако и в этом случае остается возможность развития COVID-19 после того, как эффект вакцины сойдет на нет — через полгода-год. Чтобы этого не произошло, может потребоваться регулярная вакцинация, как в случае с гриппом (если не будет разработана «одноразовая» вакцина). Ученые не исключают, что COVID-19 станет системным заболеванием, искоренить которое при нынешнем уровне развития медицинских технологий невозможно.
«В истории человечества мы смогли победить только оспу. Но мы пока так и не смогли ликвидировать, например, полиомиелит и корь», — говорил ранее директор программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям Майкл Райан.
Но вернемся к заявленной эффективности вакцин, уже доступных для применения в том или ином виде. Данные могут меняться по описанным выше причинам: чем больше проведено вакцинаций, тем точнее данные. Многие вакцины вводятся в два захода, эффективность показана на разных стадиях испытаний (ряд ученых высказывает мнение, что она не может составлять 100%). Обычно препарат начинает действовать спустя какое-то время, поэтому прием первой дозы не означает развития «неуязвимости» — беречь себя все так же необходимо.
Список на самом деле длиннее (только в Китае испытания проходит полтора десятка вакцин от коронавируса, в мире насчитываются сотни вакцин-кандидатов), здесь же упомянуты наиболее «популярные».
Что означает «против тяжелых случаев»?
Как говорилось выше, эффективность вакцины складывается из набора факторов. В данном случае это означает, что ее прием обеспечит защиту от тяжелой формы заболевания (или развития осложнений) в указанной доле случаев — при этом течение болезни в легкой или средней степени тяжести возможно. Данные обычно базируются на результатах клинических испытаний и потому могут отличаться от реальных.
В отношении российской вакцины «Спутник V» то и дело звучит критика из-за сложности проверки предоставленной информации об эффективности. Аналогично обстоят дела с «Эпиваккороной», о 100%-ной эффективности которой заявили в пресс-службе Роспотребнадзора по итогам первых фаз испытаний. Сейчас на сайте ведомства в разделе «Топ-20 вопросов о вакцине ФБУН ГНЦ ВБ „Вектор“» вакцину много раз называют «безопасной и эффективной», но без конкретики.
Не дают покоя и остальные вакцины. Достается Pfizer & BioNTech (после приема фиксировались смерти возрастных пациентов от 79 до 93 лет), китайские препараты то критикуют за «раздутую статистику», то хвалят за высокую эффективность. А затем останавливают их введение из-за серьезных побочных эффектов. Почему так?
Традиционно все упирается в сроки. Ранее между созданием концепции и производством вакцин, не требующих срочного выпуска, проходило 20—30 лет (!): учитывались все нюансы, велись доработки и проверки. Это еще одна причина, по которой говорить об эффективности новых вакцин рано, равно как и рассуждать о периоде их действия — пока лишь прогнозы.
По словам Дэвида Палтиэла из Йельской школы общественного здоровья, вопрос не столько в самой вакцине, сколько в программах вакцинации: «Привив пару человек, вы не спасете остальных». Ссылаясь на исследование коллег, он отметил, что темпы распространения вакцин не менее важны, чем их эффективность. «Время уходит», — добавил он.
Прививки
Александр Ястребов (Санкт-Петербург)
Разберемся с эффективностью
Из пропрививочной литературы известно, что существует два различных понятия эффективности вакцин: клиническая и эпидемиологическая. Клиническая эффективность (efficiency) вычисляется как процент лиц из числа привитых, у которых выработался так называемый защитный уровень антител. Эпидемиологическая эффективность (effectiveness) показывает, на сколько процентов снижается вероятность заболевания в результате вакцинации (т. е. для вычисления ее коэффициента берется разница заболеваемости непривитых и привитых, делится на заболеваемость непривитых и умножается на 100%).
В популярной пропаганде прививок часто утверждается, что эффективность той или иной вакцины составляет 95% или 99%, а то и 100%. При этом почти никогда не уточняется, какая эффективность имеется в виду — клиническая или эпидемиологическая, и не сообщается, откуда взялась названная цифра.
Данный материал является попыткой разобраться, в каком смысле следует понимать такие утверждения в какой мере им можно доверять.
1. Клиническая эффективность: почему она носит демагогический характер
Типичный вакцинаторский эксперимент по измерению клинической эффективности вакцины выглядит так: группа подопытных людей в количестве нескольких десятков или сотен получает прививки, после чего через некоторое время делаются анализы с измерением концентрации антител (которая оказывается сильно различной у разных людей, причем разница может достигать нескольких десятичных порядков, из-за чего гистограммы и графики приходится строить в логарифмическом масштабе). Подсчитывается количество людей, у которых концентрация антител превосходит так называемый «защитный уровень», делится на общее количество испытуемых и умножается на 100%.
На первый взгляд может показаться, что тут все правильно и хорошо, так как клиническая эффективность показывает вероятность того, что после получения прививки человек оказывается невосприимчивым к болезни. Однако после некоторых раздумий становится ясно, что этот показатель по своей природе имеет по крайней мере два принципиальных изъяна, которые сводят его ценность к нулю и превращают его в инструмент очковтирательства.
Первое. Чтобы вычислять клиническую эффективность вышеописанным способом, необходимо знать конкретную величину «защитного уровня» антител. Возникает совершенно естественный вопрос состоит в том, что откуда известен «защитный уровень» и каково его точное определение. Вакцинаторы на этот вопрос отвечают невразумительно — например, так: «Защитный уровень антител устанавливается заранее на основании результатов опытов с однонаправленным препаратом».
Казалось бы, все просто: защитный уровень — это такой уровень, при котором вероятность заболевания соответствующей болезнью равна нулю, то есть заболевание совершенно невозможно. Но как проверить, равна ли вероятность заболевания при данном уровне антител в точности нулю или все-таки слегка от него отличается? К сожалению, доказать экспериментально, что вероятность равна идеальному нулю, в принципе невозможно. Вы можете проследить за тысячей людей с предполагаемыми «защитными уровнями» и не обнаружить ни одного случая заболевания, но при этом истинная вероятность заболевания при данных уровнях может быть равной не нулю, а, например, одной миллионной, но вы об этом не узнаете. Взяв миллион людей, вы не сможете обнаружить вероятность, равную одной миллиардной, а ваши дальнейшие эксперименты упрутся в ограниченность населения планеты. Отсюда ясно, что требовать точного равенства нулю вероятности заболевания было бы глупо. Значит, определение «защитного уровня» придется пересмотреть, допустив, что для человека, имеющего этот уровень, вероятность заболевания может немного отличаться от нуля (тогда ее можно будет оценить экспериментально на достаточно большом множестве людей, деля число заболевших на число всех наблюдаемых). Но что значит «немного»? «Немного» — это одна сотая, тысячная, миллионная?
Ясно, что «правильного» ответа на этот вопрос не существует, а значит, допустимая вероятность заболевания человека с «защитным уровнем антител» должна быть назначена волевым решением. Таким образом, здесь имеет место произвол. Произвол в выборе этой вероятности означает произвол в величине «защитного уровня». Следовательно, и величина клинической эффективности, посчитанная на основании выбранного «защитного уровня», тоже подвержена влиянию произвола исследователей (чем выше будет выбран «защитный уровень», тем ниже получится эффективность). Более того, это обстоятельство позволяет применять при измерении клинической эффективности банальную подгонку под требуемый результат — для этого можно просто назначить такой «защитный уровень», при котором вычисленная по экспериментальным данным эффективность примет заранее заданное «нужное» значение (например, 95%).
Таким образом, первая проблема с понятием клинической эффективности состоит в том, что она зависит от значения «защитного уровня», который выбирается произвольно.
Второе. Для чего, собственно говоря, делаются прививки? Ответ известен: для предотвращения болезней (если, конечно, пренебречь корыстными интересами некоторых лиц и организаций). Зададимся вопросом: дает ли клиническая эффективность какую-либо информацию о количестве случаев болезни, предотвращенных вакциной (то есть тех, которые реально случились бы, не будь прививки сделаны)?
На первый взгляд кажется, что дает. Допустим, что клиническая эффективность оказалась равной, скажем, 95%. Считая для простоты, что «защитный уровень антител» означает абсолютно «непробиваемую» защиту от возбудителя (или хотя бы от симптомов болезни), получаем, что количество лиц из числа привитых, способных заболеть соответствующей болезнью, составляет всего 5% после прививок вместо 100% при отсутствии прививок, и, стало быть, количество случаев заболевания должно упасть в 20 раз.
Это рассуждение, однако, глубоко ошибочно по той простой причине, что те 95% подопытных, кто получил «защитный уровень» после прививки, и те 5%, что его не получили, изначально заведомо неравноценны. Неравноценность заключается в том, что одни хорошо вырабатывают антитела, а другие плохо. Считая, что антитела уменьшают вероятность заболевания, приходим к выводу, что первые могли иметь более низкий шанс заболеть по сравнению со вторыми даже без прививок, поскольку они по своей природе способны хорошо вырабатывать антитела. Насколько шансы тех и других заболеть изменились в результате прививок (и, стало быть, сколько случаев болезни было предотвращено), остается неизвестным. Таким образом, клиническая эффективность не отвечает на вопрос о том, в какой мере вакцина способна снижать заболеваемость.
Популярная прививочная пропаганда любит употреблять термин «эффективность вакцинации» и часто приводит саму эффективность в виде чисел наподобие 95% или 99%, но она практически никогда не указывает, какая эффективность имеется в виду — клиническая или эпидемиологическая. В большинстве известных мне опытов полученная эффективность является именно клинической, то есть ничего не выражающей. Это надо иметь в виду, читая и слушая вакцинаторское хвастовство.
2. Эпидемиологическая эффективность и проблемы с ней
Эпидемиологическая эффективность вакцин представляется понятием намного более разумным и полезным, чем клиническая, но значительно более трудным для измерения. Как правило, она выражается коэффициентом эффективности (показывающим, на сколько процентов привитые болеют реже равноценных им непривитых при прочих равных условиях). Используется также индекс эффективности, который показывает, во сколько раз реже болеют привитые, чем равноценные им непривитые. Типичный эксперимент по измерению эпидемиологической эффективности заключается в том, что некоторое множество людей делится случайным образом на две подгруппы, одна из которых получает прививки, а другая — плацебо, после чего за теми и другими ведется наблюдение в течение некоторого времени. По окончании эксперимента подсчитывается число заболеваний в каждой из групп, и с помощью нескольких очевидных арифметических действий вычисляются коэффициент и индекс эффективности.
Для того чтобы такой эксперимент дал правильный и заслуживающий доверия результат, необходимо, чтобы были выполнены некоторые важные условия, часть из которых признается (по крайней мере на словах) официальной медициной.
1. Репрезентативность. Суть этого требования состоит в том, что выделенное для эксперимента множество подопытных людей должно обладать такими же свойствами, как и «генеральная совокупность», то есть множество всех людей, которых прививают (или планируют прививать) данной вакциной. Отсюда ясно, что опыт, в котором вакцина, предназначенная для младенцев, испытывается на солдатах, был бы заведомо некорректным. Об экспериментах на животных и говорить нечего. Дело осложняется тем, что испытания вакцин можно проводить только на добровольцах (за исключением, быть может, стран с рабовладельческим или близким к нему строем), а добровольцы могут не быть равноценными всему прививаемому населению, поскольку изъявление добровольного желания участвовать в эксперименте может быть коррелировано с какими-то существенными для здоровья факторами — например, с нуждой в деньгах и как следствие плохим питанием. Эти эффекты можно пытаться снизить, тщательно следя за распределением подопытных по разным параметрам (возраст, пол, рост, вес, зарплата. ) и приближая его к такому же распределению всего населения, но это будет вносить в эксперимент некоторый произвол (связанный с выбором параметров), а избежать ошибок полностью все равно не удастся. Поэтому остается лишь надеяться на то, что эти ошибки не будут катастрофически большими. Скорее всего, так оно и будет, ибо ошибки (отклонения заболеваемости) будут иметь место как в прививаемой группе, так и в контрольной, и частично компенсировать друг друга.
2. Рандомизация и «слепость». Очень важно, чтобы прививаемая и контрольная группы имели как можно более близкие свойства. Эта задача решается с помощью рандомизации, то есть разделения подопытных людей на группы случайным образом. Почему именно случайным образом? По двум причинам. Во-первых, тем самым исключается любой человеческий произвол в разбиении на группы. Во-вторых, если группы сформированы случайным образом, то методы математической статистики легко позволяют оценить численно ошибки, возникшие вследствие неидеальной равноценности групп и условий их жизни.
Существует мнение, что две группы должны быть одинаковыми по численности. Однако с точки зрения точности эксперимента это не только не обязательно, но и не всегда оптимально. Если вакцина высокоэффективна, то контрольную группу лучше делать меньшей по численности.
Чтобы исключить субъективные факторы, могущие повлиять на результат, необходимо, чтобы никто из связанных с экспериментом лиц не знал до окончания эксперимента о том, кто из подопытных людей попал в привитую группу и кто в контрольную. Здесь возникают следующие проблемы, о которых пропрививочные авторы обычно молчат.
Во-первых, ни о какой «слепости» не может быть и речи, если вакцина дает ярко выраженные побочные эффекты. Например, прививки против натуральной оспы и туберкулеза оставляют на коже характерные следы, по которым ясно, кто привит, а кто нет. То же самое касается других характерных побочных эффектов. Испытания таких вакцин принципиально не могут быть «слепыми», даже если таковыми называются.
Во-вторых, гарантировать реальную «слепость» можно лишь в том случае, если распределение подопытных людей на две группы неизвестно абсолютно никому, то есть ни экспериментаторам, ни подопытным, ни любым другим лицам. Если оно известно хотя бы одному человеку, кем бы он ни был, то, как говорится, «остальное — вопрос техники», так как этого человека можно подкупить, подпоить, припугнуть или иным способом побудить к преждевременному раскрытию секретной информации. Следовательно, рандомизация должна проводиться без участия человека, то есть машиной, которая, например, маркировала бы ампулы с вакциной и плацебо нечитабельным для человека способом и перемешивала их, а информацию о том, в какой ампуле что находится, сохраняла бы в зашифрованном виде, в котором она должна храниться до окончания эксперимента. Но как гарантировать, что заинтересованные экспериментаторы не расшифруют ее раньше и не займутся жульничеством? Ответ очевиден: за ними надо следить. А чтобы за ними следить, в эксперименте должны участвовать самые строгие оппоненты — например, из числа антипрививочных активистов. Без этого не будет никакой гарантии, что заинтересованные лица не фальсифицируют «сырые» экспериментальные данные. А без такой гарантии результат эксперимента не сможет заслуживать доверия. Если оппоненты допущены к участию в исследовании, то проблема хранения зашифрованных данных решается, например, путем разделения ключей от шифра (чтобы ни одна сторона не смогла расшифровать данные без участия другой). Разумеется, здесь возникают непростые технические задачи, а также задачи, связанные с защитой информации. Их надо решать.
Разумеется, я не обвиняю никого заранее в умышленных фальсификациях, но даже если экспериментаторы являются абсолютно честными людьми, неслепой эксперимент будет крайне ненадежен. Чтобы понять, почему это так, представьте себе, что вы играете в какую-нибудь игру типа домино, морского боя или подкидного дурака, где вам не положено видеть, что имеется у соперника, но вы по каким-то причинам все видите и при этом пытаетесь играть «честно», то есть точно так же, как если бы вы ничего не видели. Вам это удастся? Вряд ли. В аналогичном положении находится и экспериментатор, проводящий неслепой опыт. Когда ему придется решать вопрос о постановке сомнительного диагноза (или о проведении анализов для его проверки), ему будет нелегко игнорировать имеющуюся у него информацию о наличии или отсутствии прививки, даже если он будет стараться это сделать.
3. Четкие критерии диагнозов. Диагнозы ставятся врачами в соответствии с их представлениями о том, как должна выглядеть та или иная болезнь, а эти представления могут варьироваться. Поэтому до начала эксперимента должны быть известны жесткие правила, по которым определяется та болезнь, для предотвращения которой предназначается испытываемая вакцина. В противном случае результат эксперимента будет зависеть от того, кто конкретно ставил диагнозы. К сожалению, элемент субъективизма здесь неизбежен, так как не все симптомы поддаются объективному и точному измерению. Кроме того, измеряемые параметры типа температуры и давления могут сильно флуктуировать, и это еще один источник возможных ошибок.
4. Статистическая достоверность. Количество подопытных людей, участвующих в эксперименте, должно быть достаточно большим для того чтобы разница в заболеваемости привитых и непривитых не только была обнаружена, но и не имела бы существенных шансов оказаться чисто случайной (не связанной с действием вакцин). Подробное обсуждение такого рода проблем можно найти в учебниках по математической статистике. Вакцинаторы считают, что общую численность групп можно оценить по формуле:
Здесь n — количество групп (то есть двойка), k — предполагаемый наименьший индекс эффективность вакцины, m — заболеваемость на 1000 человек среди непривитых. Эта формула, несмотря на своеобразную форму записи, дает правильный вид функциональной зависимости при достаточно больших объемах выборки, но числовой множитель 3,84 может быть поставлен под сомнение. Этот множитель соответствует значению доверительной вероятности 0,975. Если индекс эффективности предугадан правильно, то соответствующий доверительный интервал для коэффициента эффективности окажется полностью в положительной области. Мне представляется, что в связи с важностью вопроса, затрагивающего жизнь и здоровье людей, эта вероятность должна выбираться более высокой, и тогда числовой множитель в числителе станет, соответственно, существенно больше. Кроме того, формула дает численность групп, достаточную лишь для обнаружения эффекта от вакцины, но не для высокоточного измерения ее эффективности. Это еще одна причина, по которой множитель 3,84 следовало бы заменить на более высокий.
Легко убедиться, что подстановка в формулу конкретных значений заболеваемости, ориентировочно соответствующих редким болезням типа столбняка, полиомиелита, дифтерии или «тяжелых форм туберкулеза», от которых якобы спасает БЦЖ, приведет к результатам в виде пятизначных или еще бóльших чисел, то есть для проведения статистически достоверного эксперимента потребуются десятки тысяч или еще бо́льшие количества подопытных добровольцев. Ясно, что задача формирования столь больших групп, тем более из детей, представляется чрезвычайно трудной и практически нереализуемой. Следовательно, эпидемиологическая эффективность вакцин против редких болезней никогда не была и не могла быть измерена корректно. Иными словами, никто никогда не проверял, работают такие вакцины или нет.
5. Интеллектуальность и подготовленность экспериментаторов. Как ни странно, эта проблема, о которой я уже писал в других материалах, является чрезвычайно актуальной. Степень глупости «научных» работ по исследованиям эффективности вакцин варьируется в широких пределах, иногда доходя до крайне тяжелой. Вот несколько типичных ошибок, которые допускаются при постановке экспериментов и обработке результатов:
Большинство вакцинаторских сочинений на тему эффективности вакцин можно отнести к одному из двух типов. Один тип — это работы, в которых демонстрируется знакомство авторов с элементами математической статистики (или по крайней мере формулами из справочников). В таких работах используются понятия доверительного интервала и доверительной вероятности, критерии статистической значимости и прочие полезные вещи, хоть и не всегда это делается правильно. Другой тип — это творчество людей, не имеющих, по-видимому, ни малейшего представления о вероятностных разделах математики и, возможно, даже не подозревающих об их существовании. В таких трудах все расчеты выполняются на уровне средних классов средней школы, часто с ошибками, соответствующими этому уровню.
3. Важные примечания
1. Поскольку данный материал посвящен исключительно понятию эффективности вакцины, я проявил формальный подход к вопросу и писал выше об экспериментах, направленных только на измерение эффективности вакцин, не упоминая о второй стороне вопроса — безопасности. На самом же деле контролируемый эксперимент был бы действительно полезен лишь в том случае, если бы он выявлял все последствия применения вакцин, как положительные, так и отрицательные. Иными словами, экспериментаторы должны регистрировать любые проблемы со здоровьем у участников эксперимента, даже самые пустяковые и даже те, что кажутся заведомо не связанными с вакцинацией (случайные травмы и т. п.), а по окончании эксперимента представлять широкой публике все зарегистрированное. Еще лучше, если учитываться будут не только медицинские факты, но и, к примеру, успехи подопытных людей в учебе, карьере, личной жизни и т. д. Тогда, возможно, мы смогли бы узнать существенную часть правды о последствиях массовой вакцинации. Однако вакцинаторы предпочитают объявлять рандомизированные эксперименты «неэтичными» и не проводить их (считая при этом «этичной» всеобщую вакцинацию с неизвестными последствиями). Это наводит на мысли о том, что корректный эксперимент может иметь для них слишком неприятные результаты.
2. Знание значения эпидемиологической эффективности той или иной вакцины было бы весьма полезным для принятия решения о согласии на прививку или отказе от нее отдельным человеком (при условии, что ему известны также вероятность заболевания без прививки и вероятности различных осложнений от прививки). Однако для оценки последствий массовой вакцинации таких знаний будет недостаточно. Последствия массовых прививок слишком сложны. С одной стороны, полезное действие прививок может (но не всегда) усиливаться за счет положительной обратной связи, часто называемой «коллективным иммунитетом»: меньше заболевших — меньше заразы — еще меньше заболевших через некоторое время. С другой стороны, не исключена и отрицательная обратная связь, противодействующая полезному влиянию прививок: меньше заболевших — меньше заразы — меньше естественной иммунизации от контактов с нею — больше заболевших. Эти эффекты практически невозможно оценивать количественно, а потому значение эпидемиологической эффективности вакцины (не говоря уже о клинической), полученное из эксперимента на двух группах, становится менее полезным.