что означает система семашко
Система Семашко — первая в мире настоящая инновация в здравоохранении
Советская система здравоохранения прошла нелегкий путь становления, особенно тяжелый в первые послереволюционные годы. Форма, которую приняла забота о здоровье граждан, вынужденно вырабатывалась без опоры на опыт предшественников, которых, по существу, в мире просто не было. До некоторой степени предшественником советской модели можно считать немецкий подход, введенный Отто фон Бисмарком в 1881 году. Однако и его система не охватывала все население. 
Николай Александрович Семашко
После Октябрьской революции большинство российских врачей заняли по отношению к новой власти выжидательную, а то и враждебную позицию, считая (возможно, в силу укоренившейся в интеллигентской среде пропаганды) пришедших большевиков временщиками и грабителями. Ситуацию переломило создание летом 1918 года Народного комиссариата здравоохранения. Его первым главой и стал Николай Александрович Семашко. Изменение отношения большей части русских врачей к советскому правительству после организации Наркомздрава объяснялось возросшим доверием специалистов медицинских профессий к новой власти и ее намерению укреплять государство и заботиться о народном здоровье. Централизация и единая система здравоохранения, разработанная в советском государстве, была невиданной в мировой практике.
На повышение численности населения страны была направлена также профилактика заболеваний и устранение изначальных причин их возникновения — как медицинских, так и социальных. Сам Семашко особенно выделял необходимость предоставления трудящимся нормальных жилищных условий. Одна из его работ называется «Пролетарская болезнь туберкулез», и это понятно: большое число бедного городского населения было вынуждено проживать в подвалах и бараках, без элементарных санитарных условий. Только в течение Первой мировой войны от туберкулеза среди гражданского населения умерло 2 000 000 человек, к 1913 по всей России насчитывалось всего 43 противотуберкулезных диспансера и 18 санаториев, для больных предназначалось менее 1000 коек. В 1913 смертность от туберкулеза составляла 400:100 000, в 20-е годы заболеваемость снижалась, ко времени вступления СССР во Вторую мировую войну она упала в пять раз — до 80:100 000. Наркомздрав Советской республики Николай Александрович Семашко выступает на митинге
Наркомздрав уделял живое внимание вопросам социальной жизни и обеспеченности людей: кроме жилищных факторов, важными для здоровья стали считаться и прочие условия жизни населения. Этот подход определил появление ряда инициатив, например, развитие системы фильтрации воды в больших городах. Из других мер можно выделить обязательное оснащение крупных производственных предприятий, которые усиленно создавались по всей стране, медицинскими частями, где не только оказывали неотложную помощь, но также занимались профилактикой и лечением профессиональных заболеваний и направлением работников в оздоровительные санатории. Под руководством Наркомздрава активно разрабатывались и внедрялись вакцины от самых опасных и распространенных заболеваний, дети и взрослые прививались в обязательном порядке, благодаря чему эпидемии были сведены на нет. Нарком здравоохранения Николай Семашко (справа)
Реформы в сфере здравоохранения позволили уже к середине 30-х годов изменить российскую медицину, значительно улучшив ее. Забота о развитии советского здравоохранения включала и заинтересованность молодежи в получении профессии врача. Развивались университеты и научно-исследовательские институты, которые вводили новые методы борьбы с болезнями, Советский Союз был одним из мировых лидеров по производству лекарственных препаратов для массового потребителя. Реализованная система здравоохранения обеспечила появление нескольких поколений квалифицированных специалистов, граждане СССР получали качественную, оперативную и совершенно бесплатную медицинскую помощь. Н.А. Семашко читает лекцию студентам 1-го ММИ. 1937 г
Товарищ Семашко не был единоличным создателем системы, которую часто называют его именем. Но будучи ответственным исполнителем государственной линии, он стал одним из тех людей, без которых не может быть осуществлена ни одна, даже самая прекрасная идея. Страшный вал пропаганды, ударивший в горбачевскую перестройку и по советской медицине, муссировал штамп о том, что бесплатное не может быть эффективным. Успех этой пропаганды привел к постепенному сворачиванию системы советского здравоохранения, продолжающемуся до сих пор. Николай Александрович Семашко с коллегами (фрагмент) Кадр восстановлен из архивной 35-мм пленки
«Система Семашко»
Дата. 1918 г.
Автор. Николай Александрович Семашко (1874 – 1949) – выдающийся организатор здравоохранения, первый нарком здравоохранения РСФСР, один из основоположников и создателей советской системы здравоохранения, профессор, академик АМН СССР и АПН СССР.
Цели. Создание системы советского здравоохранения на основе общегосударственных принципов.
Задачи: Разработка и реализация системы здравоохранения, главные идеи которой сформулированы Н.А. Семашко и его соратниками:
— единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;
— бесплатность и общедоступность всех видов медицинской помощи;
— первоочередное внимание детству и материнству;
— профилактическое направление медицины;
— ликвидация социальных основ болезней;
— привлечение общественности к делу здравоохранения;
— единство медицинской науки и практики.
Внедрение. Идея создания централизованной и бесплатной системы здравоохранения, сформулированная и всесторонне разработанная Н.А. Семашко, была положена в основу государственной политики и реализована в СССР, а также в некоторых в прошлом социалистических странах.
Во многих развитых странах мира: Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе Николаем Александровичем Семашко, известная во всем мире как система Семашко.
Значение. Проведение реформ Н.А. Семашко позволило стране справиться с эпидемиями, наладить организацию медицинской помощи населению страны, способствовало оздоровлению населения. В СССР началось производство новых медикаментов, развивалась система медицинского образования, возникали институты, научные исследования которых позволяли выявлять новые методы борьбы с болезнями, развивать технологии и даже опережать в этом вопросе некоторые прогрессивные страны. Одним из важнейших направлений советского здравоохранения была профилактика: «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация – метод решения профилактических задач», – писал Н.А. Семашко
Международное совещание в Алма-Ате (1978) под эгидой ВОЗ признало одними из лучших в мире принципы организации первичной медико-санитарной помощи в СССР.
Практически забытый в современной России первый советский нарком здравоохранения Николай Семашко создал образцовую систему, которую заимствовали многие страны мира. Существующие в мире системы здравоохранения можно условно подразделить на четыре типа. Три из них именные, то есть носят имена создателей базовых моделей: немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, известного английского экономиста барона Уильяма Бевериджа, советского наркома Николая Семашко.
Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения. Четвертая модель — безымянная, американская. Но если имена Бисмарка и Бевериджа не забыты хотя бы в их странах, то в России вряд ли кто-то, кроме очень узкого круга специалистов, сможет сказать, в чем заслуги Семашко — хотя его именем было названо бесчисленное количество больниц, поликлиник и санаториев в бывшем СССР, и многие из них все еще это имя сохраняют.
Обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то время как системы Уильяма Бевериджа и Николая Семашко базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. При этом Беверидж, который выдвинул свои предложения во время Второй мировой войны, во многом опирался на советский опыт. Наконец, традиционная американская система основывается на добровольном медицинском страховании. (Реформа, проводимая в настоящее время президентом США Бараком Обамой, предусматривает переход на обязательное страхование, и если она будет успешной, то американская система в чем-то окажется близкой к системе Бисмарка.)
В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: справедливость и солидарность.
Справедливость в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от их доходов. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Поэтому системы здравоохранения развитых стран, независимо от общественного строя, фактически должны отвечать социалистическому принципу «От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». Первой этот принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко.
Речь, конечно, идет о некоем идеале, к реализации которого в разных странах удалось приблизиться в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле, чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться даже самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. Потому что, чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
Принципы Семашко
Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России. И, по мнению руководителя Центра экономической теории социального сектора Института экономики РАН Татьяны Чубаровой, это стало достижением цивилизационного масштаба.
В каких-то деталях система, созданная Семашко, сохранилась в России и по сей день, правда, в глазах многих скорее уже как пародия на изначальный замысел. Возможно, поэтому мы не в полной мере осознаем грандиозность этого замысла, который на самом деле не удалось в полной мере реализовать и его автору.
Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация — Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была в конечном счете ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта проблема преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь достаточно серьезных результатов — по крайней мере, в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, в серьезном уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально сейчас это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира.
Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты.
Однако, несмотря на все усилия Николая Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И, конечно, номенклатура.
Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система — от женских консультаций и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов.
Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте. Впоследствии медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях.
Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком — как санитарные мероприятия, в широком — как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.
Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный характер и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Поначалу к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. Все мы выросли со стихами «Если мальчик любит мыло и зубной порошок…», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое…» и многими другими, которые родились не просто от любви авторов к чистоте.
В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам, то есть общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся. Но Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и, в конце концов, решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения».
Если сегодня, через двадцать лет после краха Советского Союза, оглянуться назад, то с высоты прожитого за последние годы и с учетом рационально понятого зарубежного опыта можно сказать, как замечает Татьяна Чубарова, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.
Проблемы системы. Старые и новые
Тем не менее система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые наряду с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.
Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания — сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, надо отдать должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в которой политическое руководство страны увидело не столько науку, сколько попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма. Тем более что именно примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм. А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, в частности, обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.
Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Кроме того, заданность вызывала раздражение. Современный человек хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.
Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате страна, вначале догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала снова и все больше отставать.
Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
В начале 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения. Как заметила Татьяна Чубарова, «сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, — для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, — для бедных. Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения». А следовательно, и государства. Но Николай Семашко здесь ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников — добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования. Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая относительно менее затратную бюджетную систему». Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.
Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: «Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И поскольку все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы».
Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.
И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
СИСТЕМА СЕМАШКО. ПЕРЕЖИТОК ПРОШЛОГО ИЛИ СИСТЕМА НЕРЕАЛИЗОВАННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ?
Авторы: О.Е. БОБРОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и сосудистой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика, эксперт Международного Комитета по защите прав человека
Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается сегодня огульной (иногда справедливой) критике, однако в свое время была действительно эпохальным достижением политического, социального и экономического строительства в истерзанной революцией и гражданской войной стране.
На самом деле государственная (централизованная) форма организации медицины в СССР родилась не на пустом месте. Были объективные предпосылки и исторические условия ее появления.
Во-первых, система основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала ХХ века. Задолго до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник, а не индивидуальных частных кабинетов, была достаточно популярна среди врачей и реализовалась бы вне зависимости от социалистического переворота.
Во-вторых, абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинскую помощь вне зависимости от имущественного статуса после революции сделали самой удобной формой медицинского страхования формирование медицинского фонда в общенациональном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый медицинский фонд и был консолидирован в государственный бюджет.
В-третьих, только централизованная государственная медицина могла тогда эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими голодную, разворованную и израненную страну.
Система Семашко в сравнении с другими системами организации медицины имела как плюсы, так и минусы. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей достаточно эффективно сопротивляться всем изменениям в общественном устройстве страны при непоследовательной и «многовекторной» государственной политике.
Прежде всего, очевидно преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частным. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует сегодня и в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных, об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий. В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в приемных немецких частных врачей почти в два раза, но и количество посещений врача на душу населения в СССР превышало число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом больных на дому было в пять раз больше.
Говорят ли эти цифры о более высокой заболеваемости советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная. Врач был человеком, наделенным властью освободить от работы (выдать листок временной нетрудоспособности), то есть он выполнял социальные функции, западному врачу неведомые. А поскольку советскому работнику платили не за проделанную работу, а за отсиженные часы, огромное количество посещений было связано не с болезнью, а именно с необходимостью получения этого листка. Кроме того, увеличивала число посещений и вызовов на дом мнительность стариков с их желанием просто пообщаться с живым человеком.
Итак, советская система Семашко обеспечивала существенно большее, чем на Западе, количество приемов у врача. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна была бы справиться. А вот для подтверждения эффективности «порочной» системы Семашко достаточно упомянуть, что средняя продолжительность жизни в стране увеличилась за 1926–1972 гг. на 26 лет. И это несмотря на коллективизацию, репрессии, войны…
Отдельно следует рассмотреть вопрос о качестве медицины в СССР. В период власти коммунистов здравоохранению уделяли немало внимания. Дело в том что декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический, а точнее, пропагандистский характер, поскольку при противостоянии различных политических систем символизировало прогрессивность социалистической идеи. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, а ВОЗ неоднократно рекомендовала широко использовать отдельные ее элементы.
И до какого-то времени система Семашко работала достаточно эффективно. Но только до определенного времени.
Если квалификация врачей и качество их подготовки до начала 90-х годов ХХ века не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения уже в то время не позволяла оказывать медицинскую помощь на комфортном европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, палаты — многоместные с минимумом удобств (зачастую один туалет на этаже), а оборудования было в десять раз меньше (по стоимости), чем в западных клиниках. Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти «избыточные» койки часто в подсобках и коридорах. Добавьте сюда и дефицит эффективных лекарственных средств… В итоге по различным экспертным оценкам тех лет советская медицина уступала европейской по интегральной стоимости основных фондов в два раза, но результаты давала сравнимые с западными.
Именно начало 90-х годов и следует считать стартом кампании по целенаправленной дискредитации системы Семашко. Для реализации этого плана через средства массовой информации (СМИ) были запущены мифы об абсолютной ущербности и неэффективности здравоохранения стран постсоветского пространства. Если обобщить «теоретическое» обоснование необходимости отказа от системы Семашко прозвучавшее в СМИ тех лет, то содержание бесчисленного количества публикации можно свести к нескольким тезисам:
1. Тотальная политизация всего происходящего в СССР сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели здравоохранения.
2. В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.
3. Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения.
4. Медицина перестала быть престижной профессией — 70 % врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70 % от среднестатистической.
5. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материальные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена стала далекой от реальности.
6. Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам.
7. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали койки заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день» зависели государственные выплаты больницам.
8. Территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы лишал пациента возможности свободного выбора врача.
Все было сделано по принципам классической геббельсовской пропаганды. Это были мифы, замешанные на полуправде, полулжи… Но промывание мозгов привело к желаемому результату. Постепенно в головах потенциальных пациентов сформировалось крайне негативное отношение к отечественному здравоохранению.
Прошло почти 20 лет от начала разрушения системы Семашко, и стал понятен тот энтузиазм, с которым горе-реформаторы, а точнее — страдающие «реформофренией» чиновники от медицины принялись манипулировать сознанием социума, очерняя все и всех. А ларчик открывался просто. Медицину из отрасли финансируемой необходимо было перевести в отрасль приносящую прибыль. И следует признать, эта манипуляция сознанием привела к желаемому результату. Уже в 1998 году результатами исследования, проведенного в декабре Институтом социальных исследований России, было показано, что «…в общественном сознании уже практически зафиксировалось то, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания — платить много».
Мгновенно в широкие массы был вброшен лозунг о чрезмерности государственных гарантий по охране здоровья. Наиболее крикливые партии заголосили о том, что существующие государственные обязательства носят только декларативный характер, а их мера не соответствует экономическим возможностям страны. А раз так, то «жизненно необходимо» изменение (коррекция) «нереальных государственных обязательств», которые только дезориентируют население и препятствуют поиску «…альтернативных источников финансирования здравоохранения (введение страховой медицины), которые позволили бы повысить качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения». Только и здесь «реформаторы» отводят населению роль «источника финансирования», оставляя себе роль распределителя этих средств. Интересно, сколько реформаторов-чиновников и политиков, а также членов их семей стали учредителями в страховых компаниях, претендующих на место на рынке медицинского страхования?
Теперь рассмотрим вопрос с другой стороны. А был ли мальчик?
Порассуждаем немного об «экономической неэффективности» системы Семашко. В начале 80-х годов в СССР расходы на здравоохранение составляли 14–15 млрд руб. из госбюджета и 5–6 млрд руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд руб. Покупательная способность бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 1,9–3,1 доллара, то есть даже если брать максимальный курс, объем финансирования здравоохранения в СССР не превышал эквивалент в 60 млрд долларов, или 220 долларов на каждого жителя страны в год. Расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы в те же годы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.
Итак, советская система при финансировании в десять раз меньшем обеспечивала только вдвое меньшую интегральную стоимость услуг. Таким образом, экономическая эффективность системы Семашко превышала эффективность западной системы в пять раз.
Этот результат может показаться парадоксальным для людей, воспитанных на мифах о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которым в течение почти двадцати лет массированно вгоняют в мозги дезинформацию в целях оправдания разграбления материальной базы страны, в том числе и здравоохранения. На самом деле все существенно сложнее. Советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. И как раз организация системы здравоохранения по системе Семашко относилась к сильным сторонам советского общества.
Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37—40 млрд рублей. Это действительно так, и это подтверждено практикой. Сегодня Фидель Кастро на Кубе так и сделал — довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. И в результате кубинская система здравоохранения, основанная на советских принципах системы Семашко, заняла первое в мире место по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.
Так были ли у советской системы здравоохранения недостатки? Без сомнения, были. Но они не были столь фатальными, и при вдумчивом реформировании система могла обрести второе дыхание.
Экономический и политический кризис, поразивший СССР — «перестройка», а точнее «катастройка» (от — катастрофа) не мог не отразиться на здравоохранении. С начала 70-х годов в советской медицине шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х не превышало 40 % от потребности, в то время как в высокоразвитых странах Запада такие расходы увеличивались. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг высокопрофессиональных врачей в виде различных подарков и подношений. В случае больничного лечения пациенты сами были вынуждены «доставать» дефицитные препараты. Заметьте, приведенные сведения — это тоже пример «полуправды» из мифов о неэффективности системы Семашко, но звучат эти факты иначе. Потому что контекст иной. Вначале перед перечислением «пороков» системы указана их причина — снижение бюджетного финансирования. Мелочь, а смысл уже иной. Не призыв к очернению, а определение путей преодоления негативных тенденций.
Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена? Но на самом деле любое удвоение означает качественные изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.
Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования? Что надо было финансировать?
Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения, как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее), плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК.
Второе. Увеличение численности среднего и младшего медперсонала минимум на 40 %.
Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, разработка современной системы отчетности, введение системы специального общественного контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.
Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и за вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезных подозрениях или плохом самочувствии эта плата казалась бы незначительной. Для болезненных людей и пенсионеров вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.
Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты хотя бы на 50 %. Уместно напомнить, что зарплата врача тогда составляла 180 руб. (340–540 долл. При курсе 1,9–3,4), среднего медперсонала — 120 руб. (228–360 долл.), младшего медперсонала — 80 руб. (152–240 долл.), то есть в 5 раз выше нынешнего. Кроме того, было распространено занимать 1,5 ставки. Рост этой зарплаты на 50 % поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.
Шестое. Поскольку система Семашко была ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было бы параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима.
Эти простые меры не были приняты ни советским руководством, ни сегодняшними украинскими политиками и чиновниками от медицины. Почему? Вернитесь немного выше по тексту. Да. Именно к тем абзацам, где приведены размышления о том, что медицина должна приносить прибыль. Там же указано и кому она должна приносить прибыль. Так что система Семашко не настолько неэффективна, как нам стремятся доказать.
Вместо курса этапных реформ был взят другой курс — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.