что означает свернулось легкое
Насколько фатальны для легких последствия коронавируса и есть ли шанс их восстановить: отвечает профессор-пульмонолог
А также у кого повышенный риск развития фиброза, пояснил один из ведущих экспертов по COVID-19, доктор медицинских наук Кирилл Зыков.
ЧТО ЗНАЧАТ ДИАГНОЗЫ «ПНЕВМОСКЛЕРОЗ» И «ПНЕВМОФИБРОЗ»
При этом нужно помнить, что возможности наших легких очень значительны. И если после перенесенного заболевания, в том числе COVID-19, есть какой-то локальный пневмосклероз, относительно небольшие изменения, это не влияет на функциональные возможности легких. То есть человек попросту не почувствует каких-то неприятных последствий.
— Можно ли назвать процент или примерный масштаб повреждения легких, при которых такие последствия уже будут ощутимы?
— В ситуации с COVID-19 обнаружилась поразительная особенность: клиническое состояние, ощущения самого пациента могут не совпадать со степенью повреждения легких на КТ (компьютерной томографии) и по лабораторным данным. Этот одна из загадок новой инфекции. Порой возникает ощущение, что эти параметры живут своей жизнью, независимо друг от друга. Иногда мы видим, что у пациента на КТ поврежден достаточно большой объем легких, а человек уверяет, что чувствует себя нормально. И есть обратная ситуация, когда у больного выраженная одышка, высокая температура, а изменения на КТ довольно незначительны. Эту тайну коронавируса еще предстоит раскрыть.
ЧЕМ ДОЛЬШЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ТЕМ БОЛЬШЕ ФИБРОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
— От врачей сейчас часто можно услышать: о коронавирусной инфекции мы пока знаем мало, и непонятно, что дальше будет с легкими у переболевших.
— На самом деле сейчас мы можем ориентироваться на опыт предыдущих вспышек коронавирусов — SARS, или атипичной пневмонии, в 2002 — 2003 гг. и MERS, или Ближневосточного респираторного синдрома, в 2012 — 2013 гг. Срок наблюдения за пациентами, перенесшими эти виды коронавирусной инфекции, уже достаточно большой. В то время как срок нашего знакомства с COVID-19 всего около полугода.
Поэтому мы можем экстраполировать, то есть переносить данные предыдущих наблюдений на нынешнюю ситуацию. Если говорить об оценках последствий и конкретных цифрах, то большую роль играет тяжесть состояния, в котором госпитализировались пациенты. От этого зачастую зависят и шансы выжить, и частота и масштаб фиброзных изменений в легких. По разным данным, у пациентов с SARS такие изменения в легких встречались в 10 — 20% случаев (как раз в зависимости от тяжести состояния).
— И как долго сохранялись фиброзные изменения в легких?
— Есть наблюдения, что у части пациентов неблагоприятные изменения сохранялись через 9 месяцев после выписки из госпиталя. При этом выраженность фиброза зависела от длительности заболевания и его лечения. Чем дольше течение болезни, тем выше вероятность того, что у человека будут фиброзные изменения.
В ТЕМУ
У кого чаще развивается фиброз легких:
— Люди старшего возраста (65+)
— Люди с генетической предрасположенностью к развитию фиброза (если этим страдали родители или один из них, бабушки, дедушки)
— Пациенты с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и другие)
Чем больше уровень повреждений на КТ, тем выше вероятность того, что разовьются фиброзные изменения. Для тех, кто интересуется, упрощенно можно представить себе это процесс так: при «Ковиде» повреждается альвеолярный эпителий (оболочка альвеол, пузырьков в легких), резко возрастает воспалительный ответ. Как защитная реакция организма, в том числе, активируются клетки-фибробласты, формируется коллаген, и это является основной фиброза в дальнейшем
РЕШАЮЩИЙ СРОК — ПЕРВЫЙ ГОД
— После года подвижек в положительную сторону уже не было.
— Но ведь считается, что фиброз необратим? Переродившуюся ткань как легких, так и любого другого органа, в клинической практике еще вроде бы не научились превращать снова в полноценно работающие клетки?
-Так что на практике переболевшим остается ждать в течение года, чтобы понять масштаб «настоящего» фиброза и надеяться, что часть изменений пройдет, так?
— Главное, в течение этого года не усугубить ситуацию, не ухудшить состояние легких, а также принимать меры для восстановления и реабилитации.
Гемоторакс. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Гемотораксом в медицине называют неотложное состояние, обусловленное массивным кровоизлиянием в плевральную полость (плевра – замкнутая двухлепестковая серозная оболочка легких; плевральная полость – узкое пространство между внутренним, висцеральным, покрывающим легкое, и внешним, примыкающим к грудной клетке париетальным лепестками плевры).
Гемоторакс считается вторым (после пневмоторакса) осложнением торакальной травмы. Оценки частоты встречаемости расходятся; согласно актуальным данным, гемотораксом сопровождается от 25% до 37% изолированных тупых торакотравм, и около 2/3 всех случаев регистрируемой политравмы с вовлечением грудной клетки.
2. Причины
Наиболее распространенной причиной выступают механические травмы грудной клетки (в самом широком смысле и спектре) с нарушением целостности крупных кровеносных сосудов.
Двумя другими статистически значимыми этиопатогенетическими факторами выступают фоновые первичные заболевания (преимущественно онкологические, сердечнососудистые и инфекционные, реже гематологические) и ятрогенные осложнения в ходе торакальных хирургических операций.
3. Симптомы и диагностика
Существует множество классификаций гемоторакса, построенных на различных критериях и позволяющих учесть все многообразие возможных проявлений. Выраженность симптомов зависит от объема кровоизлияния, характера причин и наличия сопутствующих повреждений.
В общем случае имеют место усиливающийся при кашле болевой синдром, одышка, гипергидроз, головокружение и шум в ушах, синюшная бледность, тахикардия, понижение АД, реже кровохарканье. В целом, симптоматика малоспецифична, нередко выражена умеренно или слабо, а иногда практически отсутствует.
Однако в тяжелых случаях падение артериального давление может вылиться в гипотонический коллапс или гиповолемический шок, дефицит клеточной оксигенации – в фатальную системную гипоксию. Острая сердечная и дыхательная недостаточность, резкое сокращение объема циркулирующей крови при массивной кровопотере, вероятность легочного кровотечения – в совокупности все это делает гемоторакс особо опасным состоянием с малопредсказуемой динамикой, которое требует оказания помощи по экстренному протоколу.
Диагноз устанавливается на основании доступных анамнестических сведений, клинических проявлений, результатов физикального, лабораторного и инструментального (если позволяет состояние больного и есть хотя бы минимальный запас времени) обследования. Стандарт экспресс-диагностики в данном случае включает обзорную рентгенографию, КТ, УЗИ, плевральную пункцию, диагностическую торакоскопию и клинический анализ крови в режиме cito (лат. «срочно»).
4. Лечение
Больной безоговорочно госпитализируется во всех случаях подозрения на гемоторакс. Мерами первой очереди выступают остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, предупреждение тромбообразования и лизис уже образовавшихся тромбов, кровезамещающие гемотрансфузии по показаниям, эрадикация инфекционных патогенов, восстановление дыхательной функции, сердечной деятельности и гемодинамики в полном объеме.
Иногда, при т.н. малом гемотораксе, эти задачи решаются консервативно, иногда достаточно применить высокотехнологичное малоинвазивное вмешательство, но в некоторых случаях единственным выбором оказывается торакальная хирургия. Характер и объем операции определяется (зачастую уже на столе) причинами гемоторакса, актуальной клинической ситуацией, состоянием больного и прочими индивидуальными особенностями случая.
Что означает свернулось легкое
Продолжающееся на протяжении первых суток после операции кровотечение по дренажам плевральной полости с интенсивностью 250-300 мл в час служит показанием к торакотомии (реторакотомии). Источником кровотечения в подавляющем большинстве наблюдений являются межреберные сосуды, поврежденные при ранении или в процессе оказания хирургической помощи (нарушение техники дренирования плевральной полости, небрежный гемостаз при завершении торакотомии).
При хорошо расправленном легком незначительное кровотечение из его паренхимы или из грудной стенки, как правило, спонтанно останавливается. Но в отдельных случаях (недостаточно расправленное легкое, сосудистая гипертензия, нарушение функции дренажа и т.д.) кровь в плевральной полости продолжает медленно накапливаться, претерпевая со временем определенные морфологические изменения. Возникает проблема свернувшегося гемоторакса.
Помимо такого продолжительного, но неинтенсивного кровотечения, в хирургической практике встречаются наблюдения повторного массивного кровотечения, причиной которого чаще всего бывает несостоятельность сосудистых швов или соскакивание (развязывание) лигатуры. В таких случаях необходимо помнить правило: усиление темпа кровопотери по дренажу до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии.
Свернувшийся гемоторакс является динамическим патологическим процессом, возникающим в плевральной полости вследствие свертывания излившейся в нее крови. Частота возникновения этого патологического процесса после операций на органах груди колеблется, по данным литературы, от 0,5 до 21,3% [Байдан В.Н., Брюсов П. Г. и др., Eddy A.S. et al., Helling Т. С. et al., Fallon W.F., Velmachos J.S. et al., Prissada V. et al., Kimbrell B.J. et al.].
Столь большая разница в частоте свернувшегося гемоторакса объясняется тем, что ее рассчитывают по отношению к различным контингентам пациентов, находящихся в данном лечебном учреждении. Другими словами, частота встречаемости свернувшегося гемоторакса определяется той патологией, с которой имеют дело авторы публикаций. Подавляющее большинство из этих публикаций посвящено свернувшемуся гемотораксу, возникающему после плановых торакальных операций (чаще всего на легком).
Некоторые авторы анализируют, не разделяя, особенности диагностики и лечения как травматического, так и послеоперационного свернувшегося гемоторакса, хотя причина возникновения, особенности клинического течения и лечебная тактика при этих формах свернувшегося гемоторакса существенно различаются.
По мнению П. Г. Брюсова и соавт., возникновению свернувшегося гемоторакса способствует одномоментное образование чрезмерно большого сгустка на фоне присоединения инфекции и высокой активности коагулирующих факторов вследствие поступления в плевральную полость большого количества тромбопластина из поврежденных тканей. Однако если это суждение обосновано, например, при огнестрельном ранении с большим разрушением тканей или после травматичной торакотомии, то объяснить этим механизмом наблюдения свернувшегося гемоторакса при колото-резаных ранениях нельзя.
Я.Н. Шойхет и соавт., исследуя коагуляционные свойства клеток у пациентов со свернувшимся гемотораксом, нашли высокую прокоагуляционную активность моноцитов плевры на фоне низкой прокоагуляционной активности макрофагов в ткани легкого и низкой иротеолитической активности моноцитов и лейкоцитов циркулирующей крови.
Надо подчеркнуть, что в литературе обсуждаются только «клинически значимые объемы свернувшегося гемоторакса», когда он занимает не менее 1/3 объема плевральной полости [Light R.]. В то же время несмотря на то что малый объем свернувшегося гемоторокса не сопровождается отчетливой клинико-ренгенологической картиной и может быть зарегистрирован только при ультразвуковом исследовании и СКТ, он нередко становится причиной гнойных плевральных осложнений.
Формы свернувшегося гемоторакса по данным КТ:
а — локальный; б — плащевидный; в — тотальный; г — фрагментарный
Мы считаем, что свернувшийся гемоторакс при проникающих ранениях груди возникает тогда, когда имеется длительное, хотя и неинтенсивное кровотечение в плевральную полость. Такие условия создаются при неэффективном или запоздалом дренировании плевральной полости, а у пациентов, перенесших торакотомию — при длительной и травматичной операции.
По нашим данным, свернувшийся гемоторакс возникает в 2% проникающих ранений груди, как изолированных, так и сочетанных. Дренирование плевральной полости спустя 8-12 ч после травмы (вследствие позднего поступления, дефектов диагностики или неправильно выбранной лечебной тактики), неправильная установка дренажных трубок, нарушение их проходимости — приводят к разрушению форменных элементов крови и к активации свертывающей системы.
В наших наблюдениях наиболее частой причиной нарушения функции дренажей было самовольное отключение пациентами дренажных трубок от системы аспирации вследствие психических заболеваний пациентов при недостаточном надзоре, алкогольной деградации личности. В 8% наблюдений существенным фактором явилось длительное пережатие плевральных дренажей при транспортировке пациентов из операционной в другие отделения, что приводило к скоплению в плевральной полости крови и воздуха.
В 4 % наблюдений причиной свернувшегося гемоторакса стало вторичное кровотечение в плевральную полость. В одном из этих наблюдений на 2-е сутки после торакотомии произошло соскальзывание лигатуры с межреберной артерии, по поводу чего была выполнена торакоскопия с клипированием межреберной артерии и эвакуацией свернувшегося гемоторакса. В другом — свернувшийся гемоторакс выявлен на 10-е сутки после проникающего ранения груди с ранением легкого: при поступлении было выполнено дренирование плевральной полости и хирургическая обработка раны грудной стенки.
Выполнена торакоскопия, коагуляция кровоточащей раны легкого аргоно-плазменным коагулятором и эвакуация свернувшегося гемоторакса.
Следует подчеркнуть, что у отдельных пострадавших выявлено сразу несколько факторов, способствующих образованию этого осложнения.
Наконец, определенную роль в запуске механизмов образования свернувшегося гемоторакса играет инфицирование плевральной полости непосредственно при ранении или при лечебных манипуляциях, выполненных с нарушением правил асептики.
В. И. Ковальчук и соавт. выделяют следующие стадии развития свернувшегося гемоторакса:
I стадия — формирования (первые 4-5 сут после травмы). На этой стадии в плевральной полости имеется желеобразная масса форменных элементов крови и фибрина, рыхло спаянная с листками плевры.
II стадия — организации (с 5-х по 30-е сутки). Ретракция сгустка приводит к разделению жидкостной и плотной фракций, причем в зависимости от условий образования свернувшегося гемоторакса их соотношение может быть различным (как, например, 5:1, так и 1:5). Плотная фракция представляет собой фибрин (с преобладанием лейкоцитов) и молодую соединительную ткань, которая с каждым днем все прочнее фиксируется к листкам плевры.
III стадия — нагноения (с 15-х по 60-е сутки). Стадии нагноения удается избежать при комплексном интенсивном лечении, во всех других случаях она является закономерной. В этой стадии на фоне образования более зрелой соединительной ткани и очагов протеолиза, вследствие вторичного лимфогенного, контактного инфицирования, присоединяется микробная флора, возникает эмпиема плевры.
IV стадия — фиброторакс (спустя 60-90 сутки от начала формирования свернувшегося гемоторакса). Большой объем свернувшегося гемоторакса и недостаточно эффективное лечение эмпиемы плевры приводит к циррозу легочной паренхимы, атрофии межреберных мышц, деформации грудной клетки с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания — возникает фиброторакс, приводящий больного к глубокой инвалидности и летальному исходу от очередной легочной инфекции.
Общая летальность при свернувшемся гемотораксе, по данным многих торакальных центров, колеблется от 3,9 до 4,5 %, а при возникновении эмпиемы плевры достигает 10%.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гемоторакс
Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.
МКБ-10
Общие сведения
Причины гемоторакса
Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.
Патогенез
Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.
Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.
Классификация
В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:
Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.
Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.
В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.
Симптомы гемоторакса
Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.
При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.
При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.
Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.
В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.
Диагностика
Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.
С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.
При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.
Лечение гемоторакса
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.
Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.
В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.
Прогноз и профилактика
Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.
Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.