деторсия сигмовидной кишки что это

Заворот кишок (K56.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

В данную подрубрику включены:
— странгуляция ободочной или тонкой кишки;

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Способствующие завороту кишок факторы:
— повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей);
— усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания;
— запоры.

Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

— применение препаратов, влияющих на моторику кишечника.
Заворот кишок может развиваться в любой части толстой кишки. Наиболее часто развивается в сигмовидной кишке из-за особенностей анатомии брыжейки. Реже заворот кишок встречается в правом отделе толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки или только в слепой кишке. В редких случаях может развиться заворот поперечно-ободочной кишки или толстой кишки в области селезеночного изгиба.

Полный заворот приводит к развитию замкнутой обструкции пострадавших сегментов кишечника. Увеличение дилатации петли кишечника вызывает нарушения кровоснабжения кишечника. В конечном итоге все это приводит к ишемии, гангрене и перфорации кишечной стенки.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Пол. В разных возрастных группах и разных регионах соотношение полов различно. По усредненным оценкам преобладают мужчины, однако заворот слепой кишки встречается немного чаще у женщин.

Раса. Данные противоречивы. По общему мнению, лица африканской расы болеют в 2 раза чаще.

Другие условия

После спаек, заворот сигмовидной кишки является второй наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника во время беременности (25-44% всех случаев). Предполагается, что во время беременности увеличенная матка может смещать сигмовидную кишку, что иногда приводит к скручиванию толстой кишки. В результате большинство (75%) случаев заворота у беременных происходит в течение третьего триместра.

Пациенты домов престарелых и психоневрологических клиник составляют значительную долю пациентов с заворотом толстого кишечника.

Факторы и группы риска

Заворот тонкой кишки (как правило, ассоциирован с врожденной патологией):
— врожденные аномалии развития;
— спаечные процессы в брюшной полости;
— внутренние грыжи брюшной полости

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается. Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета.

При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника.

Заворот сигмовидной кишки

Примечание. При любом виде заворота симптоматология, особенно в начале заболевания, зависит от быстроты наступления заворота.

Диагностика

Визуализация играет решающую роль в диагностике и дифференциальной диагностике заворота кишок.

1. Обзорная рентгенография.

2.2 Заворот слепой кишки. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.

3. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника):
— препятствие прохождению контраста;
— раздувшиеся петли тонкого кишечника;
— понижение наполнения толстого кишечника.

Диагностика заворота у беременных

При появлении болей в верхней части живота у беременных (вне зависимости от срока беременности) рекомендуется начинать обследование с УЗИ. При завороте, несмотря на затрудненное исследование газосодержащих органов, УЗИ может выявить раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и др. признаки заболевания.

Рентгенологические методы исследования противопоказаны при беременности и могут проводиться только в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость и сроке беременности больше 13 недель (обзорная рентгенография брюшной полости).

Лабораторная диагностика

Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз заворота кишок. Тем не менее надлежащие анализы должны быть выполнены для диагностики осложнений (некроз кишечника) и дифференциальной диагностики.

1. Общий анализ крови:
— умеренный лейкоцитоз;
— повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.

3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.

4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).

Дифференциальный диагноз

Заворот сигмовидной кишки. Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника.

Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии.

Решающую роль в дифференциальной диагностике, как и в установке диагноза, играют методы визуализации.

Осложнения

Прочие осложнения при хронической, неполной непроходимости:
— кисты брыжейки и хилезный асцит;
— спайки и стенозы кишечника.

Лечение

Показания к хирургическому вмешательству:
— острая форма заворота сигмовидной кишки;
— неэффектив­ность консервативных мероприятий при подостро прогресси­рующей форме заворота.

При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции.

Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией.

Сигмопексии:
— подшивание кишки к париетальной брюшине;
— фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине;
— помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины или в карман в предбрюшинном пространстве.
Данные операции характеризуются высоким процентом рецидивов.

Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом «конец в конец», «конец в бок».

Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки.

Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.

Послеоперационное лечение:
— инфузионная терапия;
— антибактериальная терапия.

Возможные послеоперационные осложнения:

Источник

МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ

МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ (греч. mesos средний + лат. [intestinum] sigmoideum сигмовидная кишка + plicare складывать) — пластическая операция для уменьшения длины брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Предложена И. Э. Гаген-Торном в 1927 г. Техника операции: после лапаротомии, раскручивания (деторсии) сигмовидной ободочной кишки и опорожнения ее с помощью резинового зонда, введенного в кишку через задний проход, убедившись в жизнеспособности кишки, брыжейку ее, начиная от основания, прошивают с обеих сторон 3—4 сборивающими шелковыми нитями без ее сквозного прокалывания и повреждения сосудов. Последний стежок каждого шва производят в 2,5—3 см от места прикрепления брыжейки к кишке (рис. 1, 1). После попарного стягивания и завязывания швов на обеих сторонах брыжейки последняя собирается в складки и значительно укорачивается (рис. 1,2).

Уменьшение длины брыжейки — основной причины заворота сигмовидной ободочной кишки — должно было, по мнению автора, исключить в последующем возможность его повторения. Однако, по данным Э. Н. Степановой (1938), М. И. Барованяна (1974), рецидивы заворота сигмовидной ободочной кишки после Мезосигмопликации наблюдаются не намного реже, чем после обычной деторсии. К тому же К. М. Болдова (1954), Г. М. Щекотов (1966) указывают, что при наличии грубых рубцов в брыжейке Мезосигмопликация может привести к повреждению сосудов, питающих кишку. По данным Д. Л. Ваза (1942), А. А. Бочарова (1960), у многих больных после этой операции наблюдаются явления динамической кишечной непроходимости и упорные запоры.

В связи с отмеченными недостатками Мезосигмопликация применяется как паллиативная операция лишь у тяжелых и ослабленных больных, для которых резекция сигмовидной ободочной кишки противопоказана.

Библиография: Гаген-Tорн И. Э. Способ предотвращения возврата заворота сигмовидной петли кишок путем mesosigmop-licatio, Труды 19-го съезда рос. хир., с. 32, Л., 1928; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Щекотов Г. М. Непроходимость кишечника и ее лечение, М., 1966, библиогр.

Источник

Диагностика и лечение взрослых больных с долихоколон

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОКОЛОН (Москва, 2013)

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с долихоколон служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Осложнениями долихоколон являются заворот кишки, инвагинация и узлообразование (УД 5, СР D, [2, 4, 7, 12, 17, 24, 33, 35, 40]).

Диагностика

Осложненный долихоколон характеризуется периодическим развитием заворота кишки, инвагинацией или узлообразованием, что проявляется клинической картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости [2, 7, 22, 24, 35, 40, 41]. Наиболее часто в клинической практике встречаются завороты сигмовидной кишки, реже – поперечной ободочной и слепой кишок. Завороты других отделов ободочной кишки описываются как казуистические случаи.

В 2003 году в Государственном научном центре колопроктологии С.И. Ачкасовым было проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки (УД 5, СР D [2]), на основании анализа данных 160 наблюдений (Таблица 2).

Таблица 2. Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки

Диагноз «осложненный долихоколон» может быть установлен при удлиненной ободочной кишке и развитии, по меньшей мере, одного подтвержденного эпизода заворота кишки, инвагинации или узлообразования.

Следует выяснить, есть ли у пациента опыт приема слабительных средств, выполнения очистительных клизм и какова их эффективность. Кроме того, в беседе с больным выясняют наличие сопутствующих заболеваний и признаки болезней, с которыми проводится дифференциальный диагноз. Эпизоды кишечной непроходимости в анамнезе позволяют заподозрить осложненный долихоколон.

При осмотре больного оценивается общее состояние, тип телосложения, наличие признаков врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний. При осмотре живота может определяться вздутие, при перкуссии – звук тимпанита, а при пальпации – умеренная болезненность в околопупочной области, левых и нижних отделах живота. При развитии осложнения долихоколон может определяться асимметричное вздутие живота, ограничение участия живота в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины. В случае инвагинации может пальпироваться головка инвагината. Вагинальное и ректальное исследования позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к проктогенным запорам, такие как выпадение матки и стенок влагалища, ректоцеле, выпадение прямой кишки, анальная трещина.

Исследование проводится по методике двойного контрастирования – бариевой взвесью и воздухом. Ирригоскопия наиболее информативный диагностический метод, позволяющий определить форму, размеры и положение всех отделов толстой кишки, оценить их подвижность в брюшной полости.

Контроль продвижения контраста проводится в течение 5 суток после его приема внутрь, позволяя оценить время прохождения кишечного содержимого по разным отделам тонкой и толстой кишки. В норме общее время транзита по ЖКТ не превышает 48 часов. При сохранении контраста в толстой кишке через 72 часа после приема внутрь констатируют задержку пассажа по ЖКТ.

Методики позволяют определить положение промежности, изменение ректоанального угла, состояние пубо-ректальной петли, наличие переднего или заднего ректоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки при моделировании акта дефекации, что способствует выявлению проктогенного характера запоров в рамках дифферециальной диагностики.

В ходе эндоскопического исследования толстой кишки определяют тонус, складчатость, выраженность сосудистого рисунка, цвет и контактную кровоточивость слизистой оболочки, а кроме того оценивают длину и ширину различных отделов толстой кишки, их петлистость, фиксацию и число гаустр. Колоноскопия имеет важное значение в дифференциальной диагностике долихоколон.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, а также определить наличие гастроптоза у больных с множественными аномалиями ЖКТ.

Методы лучевой диагностики позволяют выявить сопутствующие заболевания, а также получить дополнительную информацию о состоянии стенки толстой кишки. Виртуальная компьютерная колонография может быть альтернативой выполнению ирригоскопии, с ее помощью измеряют длину и ширину отделов толстой кишки, определяют их положение в брюшной полости.

При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга проводится аноректальная манометрия – исследование ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке). При болезни Гиршпрунга в 70 – 95% случаев ректоанальный ингибиторный рефлекс не определяется.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Бессимптомный долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений (УД 5, СР D [2]). У таких пациентов необходима первичная профилактика запоров (см. раздел «ПРОФИЛАКТИКА»).

Лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке должно проводиться в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров.

• медикаментозную терапию
Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД 4 СР С [10]) (Рисунок 1.)

Рисунок 1. Алгоритм комплексного поэтапного консервативного лечения запоров

Альтернативой хирургическому лечению рефрактерных к терапии запоров является сакральная нейромодуляция (УД 3b СР C [25, 28, 42]), роль которой изучена недостаточно. Метод подразумевает имплантацию подкожного программируемого стимулятора, обеспечивающего постоянное воздействие низкочастотного электрического тока на крестцовые нервы посредством электрода, проведенного, как правило, через 3-е крестцовое отверстие. Механизм действия сакральной нейромодуляции достоверно неизвестен, однако в ряде исследований отмечено учащение числа дефекаций и снижение потребности в слабительных средствах у больных с медленно-транзитными запорами на фоне применения данного метода лечения (УД 3b СР C [25, 28, 42]).

При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД 5 СР D [2,22]).

Нет достаточных данных об отдаленных результатах хирургического лечения долихоколон.

Информация

Источники и литература

Информация

УД – уровень доказательности.

В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, основанная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины (Таблица 1) [37].

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Источник

Острая непроходимость кишечника

Классификация

Динамическая ОНК может быть спастической или паралитической. Механическая непроходимость включает несколько форм: странгуляционную (заворот, узлообразование и ущемление в грыжевых воротах), обтурационную (закупорка просвета кишки опухолью, инородным телом, каловым и желчным камнем, безоаром, сдавление просвета кишки снаружи воспалительным или опухолевым процессом) и смешанную (сочетанная). Последняя представлена спаечной непроходимостью и инвагинацией, которые могут сопровождаться элементами обтурации и странгуляции.

Механическую непроходимость в зависимости от локализации уровня препятствия делят на высокую (тонкокишечная) и низкую (толстокишечная). Выделение полной и частичной ОНК, равно как острой и хронической, многими хирургами оспаривается.

Этиология и патогенез

Патологические изменения в кишечнике определяются видом непроходимости. Прекращение продвижения содержимого по пищеварительному тракту всегда сопровождается переполнением приводящей петли пищевой массой, пищеварительными соками, продуктами жизнедеятельности многочисленной микрофлоры, газами. Внутрипросветное давление в кишке нарастает, диаметр ее увеличивается, стенка истончается, интрамуральный кровоток извращается вплоть до полного прекращения вследствие тромбоза в микроциркуляторном русле. Физиологическое всасывание жидкости и газов в измененной кишке прекращается, она становится отечной, не перистальтирует. При этом отводящая петля ущемленной кишки остается в спавшемся состоянии, но особенно страдает приводящая петля. Со стороны серозной оболочки она представляется мало измененной, но на ее слизистой появляются множественные кровоизлияния, изъязвления и участки некроза. Защитная функция ее утрачивается. Перечисленные изменения развиваются быстрее при тонкокишечной, чем при толстокишечной непроходимости, и особенно при странгуляционной ОНК, когда ущемленная петля кишки достаточно быстро некротизируется.

Стенка измененной кишки становится проницаемой для бактерий и токсинов, которые устремляются в брюшную полость и кровь. Возникают перитонит и синдром системной воспалительной реакции. Для последнего характерны продолжающаяся дегидратация, потеря электролитов, сгущение и уменьшение ОЦК, централизация кровообращения. Дальнейшее ухудшение макро- и микроциркуляции во всех тканях способствует их гипоксии и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При отсутствии адекватного лечения изменения в кишке заканчиваются некрозом и перфорацией ее стенки. Перитонит быстро становится генерализованным, синдром системной воспалительной реакции переходит в стадию сепсиса с полиорганной недостаточностью.

Клиника и диагностика

Классическими симптомами любого вида ОНК являются схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов, усиленная резонирующая перистальтика кишечника.

Боли являются наиболее ранним и постоянным признаком ОНК. Обычно они начинаются внезапно в любое время суток, носят схваткообразный характер. Между схватками боли ослабевают. При странгуляционной непроходимости боли, как правило, очень интенсивны и чаще носят разлитой характер. Исчезновение болей при ОНК расценивается как плохой прогностический признак.

Рвота бывает многократной, мучительной, не приносящей облегчения, сопровождается тошнотой, отрыжкой, икотой. При низкой непроходимости рвота бывает реже и может даже отсутствовать. Рвотные массы вначале содержат принятую пищу, желудочное содержимое, желчь. Затем к ним присоединяется содержимое тонкой кишки. В запущенных случаях рвота приобретает каловый характер. В отличие от гастрита или токсикоинфекции при ОНК рвота не дает облегчения.

Температура в начале бывает нормальной, с присоединением перитонита повышается. Пульс также сначала без изменений (вагусная брадикардия), по мере прогрессирования непроходимости учащается и доходит до 100 и более в минуту.

У нетучных больных иногда видна перистальтика кишечника, которую можно вызвать быстрым проведением пальцами по передней брюшной стенке (симптом Шланге). Аускультативно отмечаются усиленные кишечные шумы, совпадающие с волной перистальтики и усилением болей. С течением времени перистальтика кишечника ослабевает и даже полностью исчезает, наступает «гробовая тишина», на фоне которой нередко выслушивается шум «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого). При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля). Толчкообразными сотрясениями живота можно вызвать шум плеска (симптом Склярова), что свидетельствует о значительном скоплении жидкости (не менее 1 л) в брюшной полости.

В общем анализе крови выявляют эритроцитоз до 5-6х10 12/л, повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, в последующем появляется лейкоцитоз до 15-20х10 9/л и более. Биохимический анализ крови свидетельствует о дегидратации, снижении содержания калия и хлоридов, белков, нарастающей азотемии, алкалозе, сменяющемся со временем ацидозом. Естественно, лабораторные анализы не играют диагностической роли, а свидетельствуют о грубых патофизиологических изменениях в организме и помогают в коррекции нарушений гомеостаза.

В течении ОНК условно выделяют три периода. В первом (раннем) периоде, длящемся до 12 часов, доминирующим признаком является боль. Во втором (промежуточном, 12-24 часа) наблюдается типичная клиническая картина ОНК, характеризующаяся обезвоживанием организма, гемоконцентрацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающей олигурией и азотемией. В третьем периоде (позже 1,5-2 суток) проявляются признаки синдрома генерализованного процесса: выраженная тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, полиорганная недостаточность.

В настоящее время в диагностике ОНК широко применяют УЗИ кишечника, которое по информативности опережает рентгенологическую симптоматику. При наличии непроходимости обнаруживают увеличение диаметра петель кишечника выше имеющегося препятствия, внутрикишечное депонирование жидкости, выраженную складчатость слизистой оболочки (симптом растянутой пружины), утолщение стенки кишки, ее маятникообразную перистальтику, свободную жидкость в брюшной полости. Неинвазивность УЗИ позволяет повторять его неоднократно до окончательного установления диагноза, в процессе проведения консервативных лечебных мероприятий и в послеоперационном периоде.

Клинические формы

Спастическая непроходимость развивается при патологических процессах, вызывающих раздражение нервного аппарата кишечника. Она встречается гораздо реже паралитической. При ней доминирует спазм мышечного слоя кишки. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако их общее состояние остается удовлетворительным. Функция сердечно-сосудистой системы и других важных органов не нарушается. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, но болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается задержка стула и газов. Чаши Клойбера не выявляются.

Паралитическая непроходимость всегда вторична и развивается при различных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом после травм, обширных операций. Ее развитию способствуют ацидоз, выраженная гипокалиемия, гипопротеинемия и воздействие токсических продуктов распада, оказывающих тормозящее влияние на моторику кишечника. Заболевание обусловливается снижением тонуса парасимпатической нервной системы, продолжается 3-5 дней и характеризуется распирающими болями в животе, вздутием его, повторной рвотой, задержкой газов и стула.

Дифференциальную диагностику ОНК проводят со всеми хирургическими заболеваниями, входящими в синдром острого живота. Важно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости боли в животе постоянные, распирающие, но не схваткообразные. Асимметрии живота не бывает, перистальтика, как правило, ослаблена или вовсе не выслушивается. При обзорной рентгенографии чаши Клойбера видны и в тонкой, и в толстой кишке, которых в ранние сроки при механической непроходимости обычно не бывает.

В связи с вовлечением в патологический процесс не менее двух петель кишечника, нарушением кровоснабжения и продвижения содержимого кишечника на обширном участке состояние больного прогрессирующе резко и быстро ухудшается. Наблюдаются акроцианоз, бледность, холодный липкий пот, перитонеальные явления. При исследовании прямой кишки обнаруживаются атония ануса, раздутая ампула прямой кишки и нередко кровянистые выделения. Рано появляются высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, олигурия и патологические изменения мочи.

Инвагинация развивается внезапно. В педиатрической практике совершенно здоровый до этого ребенок начинает плакать, извиваться, сучить ножками. Затем успокаивается на 10-15 минут, но с новым приступом болей все повторяется. Вскоре присоединяется рвота. Триаду симптомов инвагинации составляют схваткообразные боли в животе, пальпируемое образование в брюшной полости и кровь малинового цвета в испражнениях. Верифицируют диагноз методом осторожного нагнетания воздуха баллоном Ричардсона под давлением 70-80-100 мм рт.ст. под рентгенологическим контролем. Наличие «серпа» воздуха вокруг головки инвагината подтверждает диагноз подвздошно-слепоободочной инвагинации.

Обтурационная непроходимость кишечника развивается постепенно. Изнутри просвет кишки может обтурироваться растущей опухолью, воспалительным стенозом, инородными телами (безоары, желчные камни), а также случайно попавшими или преднамеренно введенными инородными телами. Снаружи просвет кишки может быть пережат опухолью, кистой, исходящими из соседних органов, или спаечным процессом. В ректосигмовидном отделе обтурация может быть обусловлена копролитами.

При обтурационной непроходимости брыжейка кишки не вовлекается в процесс, кровоснабжение ее не нарушается, поэтому сильных болей в животе не бывает, особенно в начальной стадии болезни. Симптомы непроходимости перемежаются, после очистительной клизмы нередко исчезают. По мере прогрессирования заболевания, нарушения моторной функции кишечника, присоединения местного спазма кишки и воспалительного процесса развивается клиника ОНК.

Инородные тела, желчные или каловые камни, безоары обычно с самого начала проявляются клиникой ОНК, когда «застревают» в каком-либо отделе кишечника. Наиболее часто они останавливаются в среднем отделе тощей или терминальном отделе подвздошной кишки. Попадают в кишечник желчные камни при формировании дуоденально-пузырной или пузырно-ободочной фистулы. Диаметр конкрементов обычно 4-5 см (аналогичные размеры имеют и безоары). Каловые камни могут формироваться в ректосигмоидном отделе толстой кишки, как правило, у людей пожилого и старческого возраста, страдающих длительное время колитом, запорами.

Лечение

Вид непроходимости определяет характер лечения (консервативное или оперативное). В большинстве случаев при своевременном поступлении больного, когда нет симптомов перитонита и выраженных волемических нарушений, лечение начинают с консервативных мероприятий. Среди последних основное место занимают инфузионная терапия, опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого путем промывания желудка, аспирации кишечного содержимого, постановки сифонной клизмы, введение гипертонического раствора натрия хлорида и калия хлорида.

Результаты лечения ОНК, как и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, лучше при ранних сроках госпитализации и оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящее время в результате позднего обращения и диагностических ошибок около половины таких больных госпитализируют позже 24 часов от начала заболевания, а после госпитализации из подлежащих оперативному лечению в первые 6 часов оперируют немногим больше половины (И.Ерюхин и соавт., 1999, А.Абрамов и соавт., 2000, и др.).

В поздние сроки поступления в клинической картине доминируют нарушения метаболизма с развитием синдрома системной воспалительной реакции. В этой ситуации для объективизации оценки тяжести состояния следует использовать известные интегральные системы APACHE II, SAPS и др. С их учетом показана энергичная предоперационная подготовка. При этом неукоснительно следует выполнять правило трех катетеров: зонд в желудок, катетер в центральную вену и катетеризация мочевого пузыря. Только через центральную вену можно ввести значительное количество (2-3 л) кристаллоидных и коллоидных растворов в зависимости от массы тела, контролируя эффективность инфузионной терапии измерением ЦВД (в норме 5-10 см водн. ст.) в динамике и почасового диуреза (в норме 40 мл/час).

При тяжелом состоянии больных в отделении реанимации проводится интенсивная комплексная терапия: замещение функций основных органов и систем, восстановление ОЦК и водно-электролитных потерь, коррекция метаболических нарушений, профилактика тромбоэмболических осложнений, антибактериальная терапия двумя-тремя антибиотиками, экстра- и интракорпоральная детоксикационная терапия, стимуляция перистальтики кишечника.

При всех видах механической непроходимости необходима экстренная лапаротомия. Наиболее часто прибегают к средне-срединной лапаротомии с возможным расширением раны вверх или вниз. При спаечной ОНК возможны другие доступы (параректальный, трансректальный), если предыдущие операции выполнялись из срединного доступа.

Для определения объема операции важно оценить состояние жизнеспособности пораженной петли кишки. Если она явно нежизнеспособна, ее резецируют в пределах здоровых участков кишки вместе с неустраненной причиной ОНК (не пересекая спайки, не раскручивая заворота и др.). Критериями жизнеспособности кишки являются нормальный цвет ее стенки, пульсация магистральных сосудов брыжейки и прямых артерий у брыжеечного края кишки, наличие перистальтики. Более достоверную информацию о жизнеспособности кишки можно получить при интраоперационной биомикроскопии или лазерной допплеровской флоуметрии стенки кишки, которые позволяют объективно оценить характер нарушений внутристеночной микроциркуляции и определить необходимый объем резекции кишки. Согласно старому правилу, резекцию производят, отступая от видимых границ нежизнеспособной кишки орально на 40-60 см, аборально на 15-20 см. Более экономную резекцию кишки допустимо делать вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, при благоприятных результатах визуально-пальпаторного исследования кишки в зоне планируемого ее пересечения.

В зависимости от вида ОНК при жизнеспособной кишке выполняют рассечение рубцовых тяжей, перетяжек, обусловливающих непроходимость, при необходимости резецируют сегмент или конгломерат петель кишки; расправляют заворот или узел; удаляют инородное тело, желчный камень через энтеротомию, если его не удается протолкнуть до естественного выходного отверстия. Осуществляют дезинвагинацию, герниопластику и другие операции. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. Резекцию толстой кишки заканчивают, как правило, наложением колостомы. При наличии перитонита завершают операцию многократным промыванием брюшной полости и ее дренированием (обычно по Генералову). Назогастроинтестинальный зонд оставляют в кишке обычно на 4-5 дней и удаляют после устойчивого восстановления функции кишечника (отхождение газов, дефекация).

Если грыжа не вправилась, необходима экстренная операция. При этом по выделению и вскрытию грыжевого мешка необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа, предохраняя его от ускользания в брюшную полость. Затем рассечь ущемляющее кольцо, всесторонне осмотреть ущемленный орган и, убедившись в его жизнеспособности, опустить в брюшную полость. При сомнительной жизнеспособности ущемленного органа (или петли кишечника) производят его резекцию. Учитывая, что деструктивный процесс в кишке начинается со слизистой и распространяется на большое расстояние, которое снаружи определить трудно, следует произвести резекцию в вышеуказанных пределах.

Лечение узлообразования только хирургическое. И если операция выполняется в ранние сроки заболевания, можно ограничиться осторожным развязыванием узла. В случае поздней операции показана резекция петель кишки без развязывания узла. В зависимости от состояния больного операцию завершают наложением искусственного ануса или межкишечного анастомоза.

Лечение при различных видах обтурационной кишечной непроходимости варьирует от удаления новообразований, рассечения сращений, суживающих кишку, до резекции пораженного участка кишки, энтеро- или колотомии с удалением инородных тел. Оперативное лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью кишечника, осуществляется в соответствии с принципами онкопроктологии. На этом неблагоприятном фоне, обусловленном опухолью, например, сигмовидной кишки, нельзя предпринимать радикальную операцию. В этой ситуации наиболее целесообразна резекция пораженного сегмента кишки с формированием одноствольного ануса на приводящую петлю и закрытием наглухо дистального сегмента. Последний несколькими швами надо фиксировать к крестцу. Иначе при повторной восстановительной операции бывает трудно его найти, особенно при выраженном спаечном процессе.

До операции (или лапароскопии) достоверно судить о количестве и локализации спаек затруднительно. Они могут располагаться не только в проекции рубцов после перенесенных ранее операций, но и далеко от них, нередко образуя конгломерат из петель кишечника, интимно спаянных между собой. При наличии штранга устранить непроходимость можно только хирургически. При спаечной болезни с операцией не спешат, а энергично действуют консервативными методами. При неуспехе консервативного лечения предпринимают хирургическое вмешательство.

Качество жизни больных, оперированных по поводу спаечной ОНК традиционной лапаротомией, признается отличным и хорошим только у 68% (Б.Баранов, М.Карбовский, 2004). Лапароскопический адгезиолиз оказывается удачным у 60-80% больных (А.Дронов и соавт., 1997, и др.). Говорить о широком применении лапароскопии для лечения ОНК нельзя. Как при традиционном лапаротомном лечении, так и при лапароскопическом необходимо рассекать спайки, вызывающие кишечную непроходимость, и потенциально опасные в этом отношении сращения. Тотальный адгезиолиз при экстренном вмешательстве не оправдан.

Лечебная лапароскопия показана в случаях ранней спаечной ОНК, при единичных спайках в брюшной полости и удовлетворительном состоянии больных. При обнаружении конгломерата кишечных петель, выделение которых технически невыполнимо или неизбежно приведет к множественным повреждениям кишки, правильнее выполнить резекцию кишки вместе с конгломератом при открытой операции.

Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают обычно благоприятный исход лечения. Послеоперационная летальность у оперированных в первые 6 часов от начала заболевания редко достигает 4-5% и формируется преимущественно за счет больных пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. У оперированных же позже 24 часов летальность после операции возрастает до 30% и более (В.Стручков, Э.Луцевич, 1986, и др.). На протяжении многих лет средняя летальность держится в пределах 13-20%.

Источник