гленоида лопатки что это
Разрыв SLAP
Повреждение SLAP
Повреждение сухожилия двуглавой мышцы в области его перехода в суставную губу достаточно частое явление. Однако данная патология очень трудна для диагностики и очень часто обнаруживается непосредственно во время операции. Нередко естественный износ в данной области, который возникает у пациентов после 40 лет, может быть ошибочно расценен как повреждение.
При стойкой боли, ограничении движений, а также присутствии щелчков в плечевом суставе, особенно если пациент занимался ранее спортом, связанным с плаванием или метанием можно заподозрить повреждение SLAP.
Плечевой сустав образуют три кости: ключица, лопатка и плечевая кость. Головка плечевой кости помещена в небольшую по сравнению с ее размером впадину лопатки.
По краям суставную впадину окружает мягкотканная губа, она увеличивает глубину суставной впадины, что позволяет ей больше соответствовать головке плечевой кости по форме.
Сустав также окружен плотной соединительной тканью называемой капсулой. Прочная капсула, сильные связки, сухожилия и мышцы, окружающие сустав, удерживают головку плечевой кости в центре суставной впадины.
Ротаторная манжета сформирована из сухожилий четырех мышц (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой) и соединяет плечевую кость и лопатку.
Сухожилия соединяют мышцы с костями. Мышца перемещает кость, потянув за сухожилие. Сухожилия ротаторной манжеты помогают поднять и повернуть руку. Также ротаторная манжета центрирует головку плечевой кости в центре суставной площадки лопатки (гленоида) при движениях.
Суставная губа может ущемляться между головкой плечевой кости и гленоидом при движениях. В результате верхние отделы суставной губы начинают отрываться. Со временем размеры повреждения увеличиваются, оторванная губа может смещаться в полость сустава и ущемляться между головкой плечевой кости и гленоидом (SLAP повреждение).
Результатом становится боль при движениях. Также при отрыве суставной губы уменьшается стабильность в суставе.
Повреждение верхних отделов суставной губы часто вызваны прямой травмой, например падением на вытянутую руку. Нередко при длительных занятиях метательными видами спорта или тяжелой атлетикой может происходить постепенное повреждение суставной губы. В некоторых случаях SLAP повреждение может стать результатом вывиха плеча.
Основными симптомами SLAP повреждения являются боли в передних отделах плеча, щелчки и треск при движениях в плечевом суставе. На фоне боли прогрессирует снижение объема активных движений, особенно выше головы, а в дальнейшем развивается тугоподвижность в суставе. При повреждении суставной губы некоторые пациенты могут чувствовать нестабильность в плечевом суставе, при некоторых движениях.
Врач может заподозрить повреждение суставной губы на основе анамнеза и клинического осмотра. При клиническом осмотре врач проводит специальные стресс-тесты, выявляя характерные для данного заболевания симптомы. МРТ и рентгенография плечевого сустава обладают не высокой чувствительностью к повреждениям суставной губы.
В связи с чем, диагностика повреждений суставной губы значительно затруднена. Артроскопия может быть использована для подтверждения диагноза. Артроскоп — небольшой оптический прибор, соединенный с видеокамерой и монитором, который вводится в полость сустава через прокол кожи.
Во время операции можно осмотреть полость сустава, диагностировать повреждение суставной губы и выполнить реконструкцию.
Лечение обычно начинают с консервативных мероприятий. Основная цель уменьшить боль и воспаление в суставе. Приоритетным также является терапия, в основном лечебная физкультура направленная на профилактику тугоподвижности в суставе. Ваш врач может назначить инъекции кортизона в полость сустава. Кортизон очень сильный противовоспалительный препарат, который при введении в сустав значительно снижает болевой синдром. Однако стоит отметить, что облегчение от боли носит лишь временный характер. Если в течении 3-4 месяцев консервативное лечение не эффективно, болевой синдром не купируется, а объем движений в суставе прогрессивно уменьшается может рассматриваться вопрос о операции.
Для хирургического лечения повреждений суставной губы, в том числе SLAP повреждения в настоящее время используется артроскопия.
Если участок поврежденный губы небольшой и не затрагивает всю ее толщу, губа не ущемляется между головкой и гленоидом при движениях можно ограничиться дебридментом. Дебридмент выполняется специальными артроскопическими механическими инструментами или при помощи холодной плазмы (холодноплазменная абляция). В результате дебридмента сглаживаются неровности, а также участки разволокнения суставной губы. При дебридменте возможно резецировать краевые и частично оторванные фрагменты суставной губы и сухожилия двуглавой мышцы, которые при движениях в плечевом суставе «истирают» суставной хрящ и способствуют хроническому воспалению.
Если разрыв суставной губы значительный, а в плечевом суставе определяется нестабильность может потребоваться ее рефиксация, а не простое удаление.
Во время артроскопии, визуализируется место повреждения, в кости в проекции отрыва, сверлятся каналы, а в них вводятся специальные якорные фиксаторы (анкеры), к которым сверхпрочными нитями производится фиксация суставной губы. Для операции может потребоваться несколько якорных фиксаторов.
Якорный фиксаторы (анкеры) могут быть изготовлены из металла или специального рассасывающегося материала. Через некоторое время суставная губа прирастает к кости. Якорные фиксаторы удалять в дальнейшем не требуется.
В некоторых случаях при значительном повреждении сухожилия двуглавой мышцы выполняется его тенодез.
Тенодез — это операция отсечения сухожилия бицепса от лопатки и фиксация его новом месте в области проксимального отдела плечевой кости.
При тенодезе рельеф мышц плеча не страдает. Операция приводит к резкому уменьшению болевого синдрома в области плечевого сустава.
Существует множество способов артроскопического тенодеза сухожилия двуглавой мышцы.
Для фиксации сухожилия к кости могут быть применены якорные фиксаторы (анкеры) или специальные винты.
Преимуществом артроскопического тенодеза является уменьшение степени повреждения неизмененных окружающих сустав тканей, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению.
После операции тенодеза и рефиксации суставной губы назначается специальная ортезная повязка, чаще всего пассивные движения в локтевом и плечевом суставе разрешаются сразу после операции.
Однако активные движения прооперированной рукой ограничивают до полутора месяца после операции. Более агрессивная реабилитация может привести к отрыву сухожилия двуглавой мышцы и суставной губы от места рефиксации к кости. К спорту обычно можно вернуться через 4-6 месяцев после операции.
Операция дебридмента предполагает более активную реабилитацию которая начинается сразу после операции. Швы с кожи после артроскопических операций на плечевом суставе обычно снимают на 10-ые сутки.
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
Артроскопическая реконструкция SLAP — 79000 рублей
* Анализы для операции в стоимость не входят
Артроскопический тенодез сухожилия бицепса — 49000 рублей
* Анализы для операции в стоимость не входят
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
Разрыв суставной губы
Разрыв суставной губы
Причины
Травмы тканей ободка (суставной губы), окружающего плечевую розетку, могут возникать как вследствие острой травмы, так и являться последствием повторяющихся движений плеча. Например, повреждения суставной губы могут быть в следующих случаях:
Разрывы суставной губы могут также быть у спортсменов метателей или тяжелоатлетов и быть результатом избыточных повторных нагрузок на плечо. У тяжелоатлетов разрывы суставной губы также могут произойти в результаты избыточных нагрузок при выполнении таких упражнений, как жим штанги, лежа или жима стоя. Слабость задних отделов ротаторной манжеты может способствовать разрыву суставной губы. Разрывы суставной губы могут происходить в результате острых травм, таких как падение, на вытянутую руку, но также встречаются у спортсменов, где есть интенсивные движения плеча (например, игроки в гольф).
Симптомы
Симптомы разрыва суставной губы напоминают симптомы при других травмах плеча. Симптомы включают в себя:
Пациенты с повреждением верхней суставной губы могут описывать свою боль, как перидиочески нарушающую нормальное функционирование плеча во время выполнения определенных видов деятельности. При осмотре у них может быть дискомфорт при принудительной наружной ротации на 90 градусов, причем боль при дальнейшей абдукции не нарастает. Нередко разрыв губы проявляется хрустом или щелканьем при принудительной внешней ротации. Пациент также может испытывать дискомфорт при горизонтальном принудительном горизонтальном приведении плеча.
Диагностика
При наличии болей в плече врач, в первую очередь, изучит историю болезни. Нередко пациент помнит конкретный травматический эпизод,за которым последовало появление симптомов. Врач проведет функциональные тесты, определит диапазон движений, стабильность плеча и болевые проявления. При наличии подозрений на в повреждение костных тканей может быть назначена рентгенография. В связи с тем, что рентгенография не визуализирует мягкие ткани суставной впадины, то для диагностики ее разрыва назначается МРТ или КТ. При обоих методах исследования применяется контрастирование, которое позволяет диагностировать даже незначительные повреждения целостности суставной губы.В некоторых случаях требуется диагностическая артроскопия. Разрывы могут располагаться выше или ниже центра суставной впадины.
SLAP повреждение (разрыв верхней губы, спереди назад, с повреждением сухожилия бицепса).
Разрыв ниже середины суставной впадины, с одновременным повреждением нижней связки плеча, называют повреждением Банкарта.
Разрывы суставной губы нередко сопровождаются другими травмами плеча такими, как дислокация плеча (подвывих или вывихи).
Лечение
Консервативное лечение разрывов суставной губы включает в себя физиотерапию, ЛФК противовоспалительное лечение и инъекции стероидов в плечо. Разрывы суставной губы часто сопровождаются тендинитом сухожилий мышц вращательной манжеты. Противоспалительная терапия помогает уменьшить отек и воспаление при тендините, что помогает уменьшить болевые проявления. Как правило, медикаментозное лечение заключается в применение НПВС (вольтарен, Новалис, ибупрофен и т.д.). Кроме того, возможны инъекции стероидов в сочетании с местными анестетиками в поврежденное плечо в верхнюю часть вращательной манжеты. При необходимости инъекцию можно повторить. Проводить многократные инъекции нет смысла, так как они могут лишь маскировать проблему, которая требует более определенного лечения.
ЛФК при разрывах губы начинается с упора на мышцы лопатки и туловища мышцы брюшного пресса и нижней части спины, а затем проводятся упражнения для укрепления мышц ротаторной манжеты. После подбора упражнений с врачом ЛФК упражнения можно выполнять самостоятельно.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении симптоматики (болей, слабости) рекомендуется артроскопическое восстановление целостности суставной губы. При операции проводится сшивание разорванного хряща, и фиксация с помощью специальных якорей хряща к костной части суставной впадины. Преимуществом артроскопической операции является малая инвазивность и возможность краткосрочного пребывания в хирургическом стационаре. Кроме того, артроскопические операции имею минимальный процент осложнений. После операции проводится фиксация руки шиной или ортезом. Швы обычно снимают через неделю после операции. Сразу после операции проводятся пассивные движения и лечебная гимнастика начинается через 2-3 недели после операции. Полноценное восстановление функции плечевого сустава обычно занимает 3-4 месяца.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Разрыв суставной губы
Разрыв суставной губы является достаточно широко распространенной травмой и обычно происходит из-за падений, в результате которых случается растяжение руки; или от повторяющихся движений или видов спорта, дающих основную нагрузку на руки (теннис, волейбол, плавание, тяжелая атлетика). Суставная губа является важной частью хряща, окружающего гленоид (суставную впадину плеча). Гленоид сам по себе имеет довольно плоскую поверхность, плечевая кость входит в суставную впадину плеча, а губа придает гленоиду изогнутую форму, улучшая стабильность плеча. Плотное, но тем не менее подвижное крепление плечевой кости с гленоидом позволяет делает огромное количество движений, которые может осуществлять здоровое плечо.
SLAP разрыв — это тип разрыва суставной губы, возникающий в его верхней части, в которой сухожилие длинной головки бицепса крепится к гленоиду. Такие типы повреждений довольно распространены среди спортсменов, занимающихся видами спорта, в которых активно задействованы плечи. Повреждения этой области могут быть чрезвычайно болезненными, и в серьезных случаях могут вызвать даже надрыв или отрыв сухожилия бицепса. При оценке вероятности такого повреждения как разрыв суставной губы или SLAP, важно определить, сопутствует ли разрыв плечевой губы какому-либо типу нестабильности плеча. Если присутствует нестабильность, вначале нужно провести некоторые процедуры по стабилизации плеча. Рентген и МРТ выявляет все предшествующие заболевания или определяет проблемы, которые могут существовать, такие как импинджмент (синдром соударения большого бугорка плечевой кости и акромиального отростка лопатки) или перелом. Если нестабильности нет или она не является проблемой, хирургическая операция может быть направлена на то, чтобы восстановить разрыв плечевой губы как таковой.
Разрыв суставной губы может происходить при регулярных нагрузках на плечо, а также при неудачных падениях
Разрыв суставной губы симптомы
Основным симптомом разрыва суставной губы является боль в области повреждения, наиболее часто – в верхней части плеча или глубоко внутри. Боль обычно интенсивна и может сопровождаться механическими симптомами, такими как щелкание или заедание. Тугоподвижность плеча также может быть симптомом, сопровождающим эту травму. Также существует специфический тип уплотнения задней капсулы, называемой GIRD (гленохьюмеральный внутренний ротационный дефицит), который, скорее всего, также потребует лечения. Разрыв губы включает разрыв крепления сухожилия (разрыв SLAP), что может сделать чрезвычайно болезненными любые, даже самые обычные действия (например, при работе отверткой пациент может испытывать боль или затруднения).
Разрыв суставной губы лечение
Консервативное
Многое может быть сделано для облегчения состояние пациентов с разрывом SLAP или губы, и первая помощь состоит из прикладывания льда, физиотерапевтических упражнений, противовоспалительных лекарств и отдыха. Некоторые разрывы губы могут быть бессимптомными (например, безболезненными) и могут не требовать дальнейшего лечения.
Хирургическое
Если консервативный подход не дает положительных результатов, для устранения разрыва суставной губы может потребоваться хирургия. В таких случаях используется в основном артроскопия. Артроскопия плечевого сустава – это стандартный подход в лечении большинства случаев разрыва плечевой губы, даже тех, которые связаны с нестабильностью, GIRD, разрывом ротаторной манжеты, или проблемами с бицепсами. Большинство таких случаев может быть вылечено простым удалением разорванных, поврежденных тканей, однако иногда прикрепление и восстановление сухожилия бицепса (тенодез сухожилия бицепса) является предпочтительным методом лечения. В определенных болезненных и нестабильных SLAP разрывах, в которых сухожилие бицепса оторвалось вместе с губой, будет необходимо восстановить плечевую губу. Для того, чтобы прикрепить плечевую губу к кости к суставу, используется хирургическая нить и фиксатор. Для получения хороших результатов чрезвычайно важно пройти курс реабилитации, после чего большинство людей в течение 3 месяцев возвращаются к полной активности.
На сайте Вы найдете исчерпывающие ответы по таким наиболее распространенным темам как заболевания и травмы колена, плеча и локтя и методы их лечения.
Перелом суставной впадины лопатки
Перелом суставной впадины лопатки
Как суставная впадина, так и головка плечевой кости покрыты хрящевой тканью, что позволяет осуществлять движения в суставе практически без трения. Хрящ также помогает укрепить небольшую полость сустава. В плечевом суставе, хрящ покрывающий головку плечевой кости более толстый в точке, где она попадает в центр полости. Кроме того, суставная впадина имеет хрящевой воротник, который называют губой. Верхняя губа огибает утолщенную часть головки плечевой кости, что также усиливает стабильность сустава.
Наиболее распространенные травмы суставной впадины это трещины (переломы) впадины, повреждения верхней губы или вывих сустава. В результате перелома суставной впадины возникает боль и отек, что заставляет пациента избегать подъема руки или выпрямления руки. Боль и резкое снижение объема движений возникают также при вывихе плеча, но это вид травмы достаточно хорошо определяется визуально.
Причины
Косвенная травма может привести к перелому розетки и происходит, когда нагрузка передается векторно через вытянутую руку.
Прямая травма возникает от удара или при падении.
Тракционные травмы возникают при избыточной тяге на мышцы и связки, что также может вызвать перелом суставной впадины (например, при резкой пытке поднять тяжесть).
Типы переломов суставной впадины
Существующая классификация переломов суставной впадины различает 6 типов переломов:
Симптомы
Симптомы перелома суставной впадины аналогичны симптомам при других травмах плеча и включают в себя:
Диагностика
При наличии болей в плече и перенесенной травмы врач может заподозрить перелом суставной впадины. Имеет также значение характер болей и их связь с движением руки и, поэтому врач проводит функциональные тесты. Кроме осмотра врач назначает рентгенографию для визуализации изменений в костных тканях плеча. Но если есть подозрения на повреждения мягких тканей, то назначается МРТ или КТ. И в том и другом случае обследование лучше проводить с контрастированием, что позволит диагностировать даже небольшие повреждения, как в хрящевой ткани, так и в мышцах и связках. Иногда приходится проводить диагностическую артроскопию и визуально оценивать имеющиеся повреждения.
Надрывы могут располагаться как выше середины суставной розетки, так и ниже ее.
При SLAP повреждении имеется разрыв хрящевого кольца выше середины розетки, который может сопровождаться и повреждением сухожилия бицепса.
Надрыв хрящевого кольца ниже суставной впадины, сопрождающийся повреждением нижней плечевой связки, называют травмой Банкарта.
Надрывы хрящевого кольца вокруг суставной розетки бывают и при других травмах, особенно при дислокациях плеча (полный или частичный вывих).
Лечение
После постановки диагноза врач травматолог в зависимости от характера травмы назначает лечение. Решение о выборе метода лечения необходимо принимать достаточно быстро, так как через 6 часов после перелома неадекватное лечение может привести к развитию таких осложнений, как травматический шок. Кроме того, многие ткани теряют эластичность и труднее сопоставлять разорванные ткани. Консервативное лечение возможно при незначительных повреждениях суставной ямки и заключается в иммобилизации, приеме НПВС, холоде на область плеча. Но в большинстве случаев при переломе суставной впадины требуется хирургическое лечение. В настоящее время применяются малоинвазивные атроскопические методики, позволяющие с минимальным риском послеоперационных осложнений восстановить целостность как костных структур плеча таки мягких тканей.
После перелома, как при консервативном лечении, так и после операции необходима иммобилизация в шине в течение 3-4 недель. Но обязательно необходимо осуществлять в этот период времени пассивные (безболезненные) движения в плече для того, чтобы не развился синдром «замороженного « плеча. После снятия шины необходимо начинать лечебную гимнастику для разработки сустава. Через 6 недель после травмы можно начинать упражнения с нагрузками. Полное восстановление функции сустава и плеча, как правило, требует 3-4 месяцев.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
ПОСТПРОЦЕССИНГ МСКТ ПЛЕЧЕВЫХ СУСТАВОВ С ПОЗИЦИИ «GLENOID TRACING» ПРИ БИПОЛЯРНЫХ КОСТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.1.58-62 УДК 616.727.2-073.756.8-007.17-07 © Эйдлина Е.М., 2018
1 ГБУЗ Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина», Отделение лучевой диагностики, г. Екатеринбург, 620014, Россия
резюме: Описан постпроцессинг МСКТ-изображений при биполярных костных повреждениях плечевого сустава у пациентов с клиническим проявлениями нестабильности, в том числе после спортивной травмы. Показаны оптимальные 2D, MPR и 3D проекции гленоидов и головок плечевых костей для количественного определения дефектов при костном повреждении типа Банкарта и Хилл-Сакса (HS). В соответствии с концепцией «Glenoid Tracking» приведены клинические примеры расчета «Glenoid Track» и заключений с определением «HS on track lesion», «HS o track lesion».
ключевые слова: нестабильность плечевого сустава, МСКТ, костный Банкарт, повреждения Хилла-Сакса, «HS on track lesion», «HS o track lesion».
POST-PROCESSING MSCT FROM THE POSITION OF «GLENOID TRACING» WITH BIPOLAR BONE INJURIES OF THE SHOULDER JOINT WITH CLINICAL MANIFESTATIONS OF CHRONIC JOINT INSTABILITY
Radiology Department, Chaklin Ural Institute of Traumatology & Orthopaedics, Ekaterinburg, 620014, Russia
summary: e postprocessing of MSCT images for bipolar bone injuries of the shoulder joint in patients with clinical manifestations of instability, including a er sports trauma, has described. Optimal 2D, MPR and 3D projections of the glenoids and heads of the humerus has shown for the quantitative determination of Bankart and Hill-Sachs defects. In accordance with the concept of «Glenoid Tracking», clinical examples of the calculation of «Glenoid Track» and conclusions with the de nition of «HS on track lesion», «HS o track lesion» are given.
key words: instability of the shoulder joint, MSCT, bone Bankart, Hill-Sachs, «HS on track lesion», «HS o track lesion», x-ray diagnosis, multislice computed tomography.
Введение
Возросшее количество пациентов с хроническим болевым синдромом плечевого сустава связано с увеличением числа пациентов молодого возраста, активно занимающихся различными видами спорта, при которых движения в плечевом суставе производятся с максимальной амплитудой отведения и наружной ротацией плеча. Это такие виды спорта как волейбол, спортивная гимнастика, все виды метания, штанга, плавание, а элементы данного движения присутствуют в большинстве подвижных видов спорта [1,2]. Согласно отечественным статистическим данным 2015 года, опубликованным в ежегодном сборнике «Здравоохранение в России», группа «вывихи и пренапряжения капсульно-связочного аппарата» составила 2,3% от общего числа травм, а заболеваемость – 1245,6 случаев на 100 000 населения, но отдельно вывихи плеча не выделены [3]. Д.А.Гаркави с соавторами при анализе историй болезни 3016 пациентов (2013 год), обратившихся в травмпункты г.Москвы по поводу вывиха плечевой кости, отмечает, что в 1013 (33,6%) случаях вывих плеча был повторным [4]. Большое число повторных вывихов плеча после первичной травмы, а также наличие привычных вывихов плеча без травмы в анамнезе обусловило интерес к изучению минимальных повреждений этой зоны и их влияния на нестабильность плечевого сустава.
В 2003 году H.Saito, e.Itoi, H.Sugaya et al., Chuang T.Y., Adams C.R., Burkhart S.S. показали, что при оценке потери костной ткани головки плеча и гленоида лопатки компьютерная томография является более точным методом определения размеров дефектов, чем стандартное рентгенографическое исследование в 2-х проекциях [5,6,7].
В дальнейших исследованиях на основе метаанализа 41 из 4394 статей были определены наиболее информативные способы количественного измерения дефектов Банкарта с помощью индекса Гриффита и способа «Pico» [8,9,10,11]. В настоящее время накоплен значительный экспериментальный материал по кинематике плечевого сустава. Наиболее результативными стали экспериментальные работы Yamamoto N. et al., в которых на трупном материале было показано, что при отведении на 60, 90 и 120 градусов и наружной ротации верхней конечности головка плеча контактирует с гленоидом узким лентообразным поясом, названным «Glenoid Track», идущим по верхне-задней поверхности головки, практически повторяя анатомическую шейку плеча. «Glenoid Track» – «путь гленоида» лежит вдоль медиаль ного края большого бугорка и места прикрепления сухожилий вращательной манжеты [12].
По результатам исследований был сделан вывод: если медиальный край перелома Хилла-Сакса (HS) остается «внутри» пути гленоида и не взаимодействует с переломом Банкарта, то сустав остается стабильным. Такие повреждения трактуются как «HS on track lesion» – повреждение HS в пределах пути гленоида. При равенстве размеров Банкарта и HS высока вероятность соскальзывания головки и нестабильности сустава. При превышении размеров HS ширины пути гленоида состояние расценивается как «HS o track lesion», сустав нестабилен [13,14]. МСКТ была признана основным методом, позволяющим провести расчёт, выпадает ли Хилл-Сакс из гленоидной дорожки.
Функциональные исследования нестабильных плечевых суставов «in vivo» были впервые проведены А.В.Гаркави, Д.А.Гаркави и А.К.Терновым на КТ-сканнере в 2016-2017 годах [4]. Был предложен метод расчета дополнительной вероятности рецидива вывиха плеча, оказывающий влияние на принятие решений «о более активной хирургической тактике в отношении данных пациентов».
В результате именно функциональных исследований стало ясно, что даже при малых размерах дефектов сустав может быть нестабильным, и для выбора метода артроскопической или иной стабилизации плечевого сустава необходим расчет «HS оn Track/o Track Lesion» на основе данных мультиспиральной компьютерной томографии. Данный расчет позволяет использовать клинические рекомендации по тактике лечения пациентов с различными размерами Банкарта и Хилла-Сакса [15,16].
Цель исследования: демонстрация расчета «HS оn Track/o Track Lesion» (повреждения Хилла-Сакса в зоне контакта суставных поверхностей и вне зоны контакта) на основе концепции «Glenoid Tracking» с использованием данных мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава.
Материалы и методы
Обследованы 45 пациентов в возрасте от 15 до 60 лет с клиническими проявлениями нестабильности плечевого сустава, обратившихся на консультативный прием с января по июнь 2017 года. Мужчин – 38, женщин – 7. Пациентов, активно занимающихся спортом, – 28, из них молодого возраста до 30 лет – 20, получивших вывих в результате травмы (удар, падение) – 17. Несмотря на молодой возраст, спортивный стаж у многих пациентов достигал 10 и более лет. Пациентов беспокоили неоднократные самопроизвольные подвывихи и вывихи в плечевых суставах, хронический болевой синдром. В 100% случаев это были передние, передне-нижние дислокации. Остро возникших вывихов в течение последних 2-х недель было 5, в 2-х случаях – самовправление, в 3-х случаях – вправление в травмпунктах, из них 2 под наркозом и 1 – без наркоза. В остальных случаях – застарелые повреждения с периодическими вывихами от 2 до 6 раз в год.
Оценивались предъявленные рентгенограммы плечевых суставов, диски с данными МРТ плечевых суставов. Компьютерная томография пациентам ранее не выполнялась.
В отделении лучевой диагностики УИТО по результатам оценки МРТ 23 пациентам при наличии перелома HS и подозрении на костный Банкарт проведена билатеральная МСКТ плечевых суставов с постпроцессингом изображений согласно концепции «Glenoid Tracing». Технология МСКТ включала одновременное сканирование обоих плечевых суставов от зоны надплечий до нижнего угла лопаток при симметричной укладке пациента. Изображения гленоидов были получены с использованием мультипланарной реконструкции, определение дефектов Хилла-Сакса головок плечевых костей – по аксиальным 2D изображениям.
Результаты и обсуждение
Плечевой сустав, являясь шаровидным суставом с вертикальным расположением суставной щели, представляет собой одновременно мобильную и стабильную по всем осям систему.
Взаимодействие статических стабилизаторов, к которым относятся губа гленоида и капсуло-связочный комплекс, создает отрицательное присасывающее давление между гленоидом и головкой. Сухожилие бицепса играет роль стабилизатора и депрессора головки плеча при движениях. В положении крайней абдукции важнейшую роль играют передняя и задняя ножки нижней плече-суставной связки, которые поддерживают головку типа «гамачка».
Стабильность сустава нарушается при повреждении элементов данной системы, но имеет большую степень компенсации за счет мышц плечевого пояса, поэтому привычный вывих плеча не является постоянным, а возникает периодически при повышенных нагрузках и большой амплитуде движений. Возникающие при дестабилизации сустава передне-верхний, задне-верхний и верхний импинджмент-синдромы дают клинику постоянного болевого синдрома.
К анализу были представлены рентгенограммы плечевых суставов в прямой проекции (AP), на большинстве из которых не возникало подозрения о вывихах и наличии переломов (Рис. 1).
При анализе МРТ в общепринятых последовательностях дислокации плеча на момент исследования также не определялось. Однако у всех пациентов имели место повреждения капсуло-лабрального комплекса и биполярные костные повреждения. На корональном плане Т1W визуализировались лишь достаточно крупные костные фрагменты от 5 мм и более, мелкие не определялись. На сагиттальных изображениях определялась усеченная форма гленоидов, повреждения Банкарта различной протяженности. В головке плеча на корональных, сагиттальных и трансверзальных изображениях дифференцировались переломы Хилла-Сакса с локальным отеком костного мозга в острых случаях и мелкими перифокальными очагами кистовидной перестройки в случаях привычных вывихов плеча. Имел место небольшой выпот в суставах и прилежащих бурсах. У 2 пациентов определялись разрывы переднего пучка нижней плече-суставной связки. У 23 пациентов имели место неполнослойные разрывы передних отделов сухожилия надостной мышцы, у 5 – частичные разрывы подостной мышцы, у 15 – сухожилия подлопаточной мышцы. Объемы надостных, подостных, подлопаточных мышц были в пределах нормы. У 15 пациентов выявлялись симптомы нестабильности и тендинита сухожилия бицепса.
Таким образом, согласно анамнезу, клиническим данным и МРТ у всех пациентов была диагностирована передняя травматическая структурная нестабильность плечевых суставов: острая – у 6 человек, повторяющаяся – у 19 и стойкая более года – у 20 человек.
Постпроцессинг билатеральной МСКТ плечевых суставов (n=23) с определением «HS on track/o track lesion» разбили на этапы, первично оценивая переломы Банкарта. Идентификация переломов проводилась по MPR и 3D в анфас гленоидов.
При наличии крупных дефектов более 5мм у 8 из 23 пациентов использовали индекс Гриффита (Index Gri th), определяемый как отношение ширины дефектного и интактного гленоидов. Ширина гленоидов определялась перпендикуляром к длиной оси гленоидов в наиболее широкой части. Степень Банкарта определяли в процентах относительно диаметра интактной суставной поверхности: до 15% – малый Банкарт, 16-25% – средний Банкарт, 26% и более – большой Банкарт.
У 15 пациентов по МСКТ определялись небольшие костные фрагменты полулунной формы размерами от 2 мм, которые смещались и рефиксировались под передне-нижним краем суставной поверхности и не дифференцировались при МРТ.
При вычислении размеров малых дефектов применяли способ «Pico», который исходит из представления о равенстве размеров правого и левого гленоидов. Величину дефекта при этом можно определить путём сравнения ширины интактного гленоида и повреждённого гленоида в равных окружностях, вписанных в нижнюю треть гленоида.
3D реконструкция также наглядно демонстрировала усеченную форму поврежденной суставной поверхности (Рис 2).
При 3D реконструкции головки плеча в области задне-наружной поверхности головки выявлялись дефекты Хилла-Сакса треугольной формы двух типов: широкий и плоский с максимальной глубиной 3-4 мм и узкий, глубокий шириной и глубиной до 10 мм.
Di Giacomo G., Itoi e., Burkhart S.S. (2014г.) определили, что не весь гленоид, а лишь 83% его поперечника контактирует с головкой плеча при разных степенях абдукции плеча [14,15,16]. Поэтому гленоидный путь, составляя 0,83 от поперечника для интактного гленоида, для поврежденного гленоида ГП дополнительно уменьшается на величину дефекта: ГП = (0,83 × диаметр гленоида в мм) – величина дефекта в мм. Находится ли ХиллСакс в пределах гленоидного пути, определяли путем сравнения 2 величин – ширины HS и ГП.
В заключении по МСКТ исследованию указывали характер нестабильности плечевого сустава, степень Банкарта, размеры Хилла-Сакса (ширина и глубина), вывод «HS on track/ o track lesion».
Клинический пример 1
Пациент 33 года, в 2013г вывих правого плеча после падения, вправлен врачом без анестезии, фиксация не проводилась, повторный вывих через год после вправления. С 2014г 4-5 вывихов в год, вправляет самостоятельно.
По МСКТ-исследованию очевиден костный Банкарт, проведен расчет дефекта Банкарта: Дефект = 31,9 мм – 20,5мм = 11,4 мм; что составляет 35% – большой Банкарт. Размеры Хилла-Сакса по 2D 23,1 мм (Рис 4.).
Расчёт ГП поврежденного гленоида: (0,83 × 31,9)мм – 11,4мм =15,1 мм. Расчет «HS OnTrack-o Track»: HS 23,1мм > ГП 15,1мм.
Вывод – «HS o track lesion».
Заключение МСКТ: Хроническая посттравматическая передняя структурная нестабильность правого плечевого сустава. Большой костный Банкарт 35%. Перелом Хилла-Сакса (ширина 23мм, глубина 3мм). «HS o track lesion». От предложенной операции пациент отказался.
Клинический пример 2
Пациент П. 17 лет, травма правого плеча в 2014 году при занятии самбо (Рис 1,2,3). В дальнейшем неоднократные рецидивы вывихов до 3-4 раз в год, первое вправление в травмпункте, последующие – самостоятельно.
Определение величины костного Банкарта способом окружности «Pico»: дефект Банкарта = 29,65 мм-25,1 мм=4,55 мм, что составляет 15,3% – это средний Банкарт. Гленоидный путь поврежденного гленоида составил (0,83 × 29,65мм) – 4,55мм= =20,10мм. Ширина перелома Хилла-Сакса 25,40мм (рис. 5). Расчет «HS On Track/o Track»: HS 25,4 мм > ГП 20,10 мм. Таким образом, перелом Хилла-Сакса выходит за пределы медиального края гленоидного пути, что способствует соскальзыванию головки с суставной поверхности лопатки.
Пациенту предложена и выполнена операция Латарже (Рис. 6).
Заключение
Биполярные костные дефекты даже небольших размеров увеличивают риск рецидива вывиха плеча, что обусловлено соскальзыванием головки с гленоида при крайних степенях абдукции. МСКТ является ведущим методом, позволяющим провести расчёт, выпадает ли Хилл-Сакс из гленоидной дорожки. Безусловно, концепция «гленоидного пути» даёт весомый, экспериментально подтверждённый метод прогнозирования риска нестабильности суставов, хотя лучшая оценка дефектов и стабильности плечевого сустава осуществляется под прямой визуализацией в операционной. Мы только начинаем применять эту концепцию в практической деятельности лучевого диагноста. Перспективны дальнейшие функциональные исследования для проверки и уточнения концепции гленоидного пути, но первоначальный опыт проведения расчетов показывает, что это приемлемый и легко выполнимый метод прогнозирования риска нестабильности плечевых суставов в повседневной практике травматолога и лучевого диагноста.
1. Delee Muller. Prinsiples and practice // Orthopaedic Sports Medicine. 2009. P.1146-1155.
2. A.L.Baert, M.Knauth, K.Sartor, F.M.Vanhoenacker, M.Maas, J.L.Gielen// Imaging of Orthopedic Sports Injuries. Springer, 2007. P.121-180.
3. Здравоохранение в России // Статистический сборник. М.: Росстат, 2015. 174 с. [Zdravookhranenie v Rossii // Statisticheskii sbornik. M.: Rosstat, 2015. 174 p. In Russ]
4. Предоперационное планирование на основе расчета вероятности рецидива вывиха плеча у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава / Д.А.Гаркави, А.В.Лычагин, А.В.Гаркави, К.С.Терновой // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. No 3. С.29-33. [Predoperatsionnoe planirovanie na osnove rascheta veroyatnosti retsidiva vyvikha plecha u patsientov s posttravmaticheskoi nestabil’nost’yu plechevogo sustava / D.A.Garkavi, A.V.Lychagin, A.V.Garkavi, K.S.Ternovoi // Kafedra travmatologii i ortopedii. 2016. No 3. p.29-33. In Russ]
5. Anterior shoulder dislocation: Quanti cation of glenoid bone loss with CT / H.Saito, E.Itoi, H.Sugaya et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. 180. P.1423-1430. DOI: 10.2214/ajr.180.5.1801423
6. Chuang T.Y., Adams C.R., Burkhart S.S. Use of preoperative three dimensional сomputed tomography to quantify glenoid bone loss in shoulder instability // Arthroscopy. 2008. 24. P.376-382.
7. Khiami F., Gerometta A., Loriant P. Management of recent rst time anterior shoulder dislocations // Orthop.Traum.Surg.Res., 2015. T.101, No15. S51-S57. DOI: 10.1016/j.otsr.2014.06.027
8. David J. Saliken, Troy D. Bornes,Martin J. Bouliane, David M. Sheps and Lauren A. Beaupre, BMC Musculoskeletal Disorders Imaging methods for quantifying glenoid and Hill-Sachs bone loss in traumatic instability of the shoulder: a scoping review. (2015) 16:164 DOI 10.1186/ s12891-015-0607
9. How to identify and calculate glenoid bone defect / P.Baudi, P.Righi, D.Bolognesi et al. // Chir. Organi Mov. 2005. 90. P.145-152 PMID: 16422240
10. Gri th JF, Antonio GE, Nong CWC, Ming S.K. Anterior shoulder dislocation: Quanti cation of glenoid bone loss with CT.AJM,J Roentgenol 2003; 180:1423-1430. DOI: 10.2214/ajr.180.5.1801423
11. Magarelli N, Milano G, Sergio P, Santagada DA, Fabbriciani C, Bonomo L. Intra-observer and interobserver reliability of the ‘pico’ computed tomography method for quanti cation of glenoid bone defect in anterior shoulder instability. Skeletal Radiol. 2009;38:1071–5. DOI: 10.1007/ s00256-009-0719-5
12. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: A new concept of glenoid track / N.Yamamoto, E.Itoi, H.Abe et al. // J. Shoulder elbow Surg. 2007. 16 (5). P.649-656. DOI: 10.1016/j.jse.2006.12.012
14. Suraj Trivedi, Michael L, Pomerants . Shoulder Instability in the setting of Bipolar (Glenoid and Humeral Head) bone Loss: e Glenoid Track Concept // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Aug. 472(8). P.2352-2362. DOI: 10.1007/s11999-014-3589-7
13. Егиазарян К.А., Лазишвили Г.Д., Ратьев А.П., Данилов М.А., Ответчикова Д.И. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава// Кафедра травматологии и ортопедии. 2017.No2(22). с.15-18 [Egiazaryan K.A., Lazishvili G.D., Ratyev A.P., Danilov M.A., Otvetchikova D.I. Surgical treatment of injuries of the rotator cu of the shoulder joint// e Department of Traumatology and Orthopedics. 2017.No2(22). p.15-18 In Russ].
14. Хоминец В.В.,Гранин А.С.,Шаповалов В.М., Аверкиев Д.В., Гладков Р.В. Алгоритм хирургической тактики лечения больных, страдающих хронической передней нестабильностью плечевых суставов. //Вестник Российской Военно-медицинской Академии. 2015. 2(50), стр. 42-45. [Khominets VV, Granin AS, Shapovalov VM, Averkiev DV, Gladkov RV. Algorithm of surgical tactics of treatment of patients su ering from chronic anterior instability of shoulder joints. // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2015. 2 (50), pp. 42-45 In Russ].
Информация об авторах
Эйдлина Елена Марковна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением лучевой диагностики Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина», г. Екатеринбург, тел. +7 912 285 0733. e-mail: e.M-eydlina@yandex.ru
Information about the autors
Eidlina Elena Markovna – Radiology Department, Chaklin Ural Institute of Traumatology & Orthopaedics, ekaterinburg, Russia e-mail: e.M-eydlina@yandex.ru
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding: e study had no sponsorship.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Con ict of interests: e authors declare no con ict of interest.