кахексия причины что это раковая

Что такое кахексия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Плотниковой Яны Яковлевны, эндокринолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Кахексия — это крайнее истощение организма. Сопровождается резким снижением веса, общей слабостью, изменением психоэмоционального состояния и ухудшением жизнедеятельности организма в целом.

Диагноз устанавливается в случаях, когда человек менее чем за год теряет более 50 % исходной массы тела. Т акой дефицит веса является фатальным. На его фоне происходит сбой во всём организме:

Среди сопутствующих хронических болезней, приводящих к кахексии, на первом месте стоят:

Голодание с целью похудения или вынужденный голод, соблюдение изнуря ющих низкокалорийных диет, веганство, недостаточное потребление нутриентов, витаминов, минералов может пагубно сказаться на здоровье и со временем привести к снижению аппетита и развитию анорексии.

Симптомы кахексии

Основной симптом кахексии — резкое снижение массы тела. Вес человека становится на 50 % меньше нормы. Пациент выглядит измождённым, кожа плотно прилегает к костям.

При кахексии больного беспокоят :

Нарушение психического состояния в первую очередь сопровождается синдром хронической усталости — астенией. Человек становится слабым, раздражительным, слезливым, депрессивным. Усиливаются проявления адинамии: резкий упадок сил, мышечная слабость. Это приводит к уменьшению или полному прекращению двигательной активности.

При обострениях основной болезни, ставшей причиной кахексии, может возникнуть аментивное помрачение сознания (бессвязность мышления), которое будет сменяться тревогой, тоскливостью и апатическим ступором.

Патогенез кахексии

Патология пищевого поведения приобретает характер ритуала, сопровождается навязчивыми мыслями о еде. Однако в период наибольшей выраженности нарушения пищевого поведения признаки навязчивости приобретают другой характер. Больной принимает пищу, жуёт, а затем сплёвывает её или вызывает искусственную рвоту.

У пациентов с нервной кахексией обнаруживают следующие симптомы:

Классификация и стадии развития кахексии

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены три типа кахексии:

Больные с маразмом (алиментарной дистрофией) имеют признаки атрофии скелетной мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. В то же время функция внутренних органов сохранена. Вес обычно снижен.

В зависимости от причин развития кахексия может быть:

Такж е выделяют три стадии кахексии:

Осложнения кахексии

Как правило, кахексия является осложнением других болезней. Но и сама она тоже может приводить к возникновению ряда заболеваний, таких как:

Вне зависимости от причин, вызвавших кахексию, клинические последствия одинаковы для всех. Они включают в себя следующие проявления:

Своевременно не выявленная и не леченная кахексия может привести к летальному исходу.

Диагностика кахексии

О наличии кахексии свидетельствует нарушение нутритивного (питательного) статуса. Оценить его можно тремя способами:

Определение ИМТ проводится с помощью формулы: ИМТ = вес (кг) / рост 2 (м). Интерпретировать результат можно по приведенной ниже таблице:

Однако по одному ИМТ по дтвердить наличие кахексии у пациента нельзя. Важно учитывать не только низкий вес, но и время, за которое человек его потерял, а также причины похудения. Для этого необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез — историю его жизни. Следует уточнить:

Лечение кахексии

Целями лечения кахексии являются:

При определении алгоритма лечения прежде всего необходимо найти первопричинное заболевание, которое послужило развитию кахексии у конкретного пациента:

Пациентам, которые в состоянии принимать пищу, рекомендуется частое употребление высококалорийных продуктов в небольших количествах — яиц, жидких пищевых добавок и др. Хотя данные добавки и увеличение потребляемых калорий положительно влияют на организм, основной процесс кахексии не всегда удаётся остановить, так как она может являться синдромом других заболеваний. Например, кахексия закономерно развиваются у онкобольного.

К стимуляторам аппетита с противо рвотным эффектом относятся каннабиноиды (например дронабинол). Они могут применяться в случае онкозаболеваний. Их приём может осложниться эйфорией, галлюцинациями, психозами, нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

В комплексное лечение так же необходимо включать препарат, нормализующий энергию в клетке — гидразина сульфат. Дозировка этого лекарства постепенно увеличивается.

Помимо фармакотерапии, полноценное лечение кахексии включает консультации других специалистов — психотерапевта или психолога, паллиатолога, гастроэнтеролога и др. Они помогут скорректировать факторы, косвенно влияющие на прогрессирование кахексии. С этой целью необходимо подобрать схему противоболевой терапии и назначить различные препараты (по показаниям):

Прогноз. Профилактика

Прогноз кахексии связан с причинным заболеванием или длительным интенсивным воздействием неблагоприятного фактора. В случае кахексии, вызванной онкопроцессом или СПИДом, он будет крайне неблагоприятным. Если же причиной кахексии стало менее опасное заболевание, то она будет лучше поддаваться лечению. Однако оттягивание начала лечения может привести к тяжёлым последствиям. Если же причинное заболевание благополучно удалось разрешить, астения всё равно долгое время будет сохраняться.

Лица, которые склонны к анорексии и кахексии, должны:

Источник

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез

Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях

Причины

Анорексия

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Рис. 2. Стадии развития кахексии

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

Нутритивные рекомендации при кахексии

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Источник

Кахексия

Кахексия известна в медицинских кругах еще со времен Гиппократа. Этим термином называют крайне сильное истощение организма человека, осложняющее течение ряда заболеваний, приводя к летальному исходу. У человека наблюдается сильная потеря веса, нарушается обмен веществ, замедляются физиологические процессы. На фоне ухудшения самочувствия изменяется и психическое состояние. Вне зависимости от причин развития недуга проявление симптоматики остается одинаковым. О кахексии в основном идет речь на последней стадии серьезных заболеваний. Речь идет о СПИДе, онкологии, туберкулезе, сепсисе, тяжелых ожогах, при хронической сердечной недостаточности.

Информация о заболевании

Кахексия возникает вследствие сильного уменьшения количества потребляемой пищи и реактивной потери массы тела. Согласно статистике, около 20% онкобольных умирают именно от этого диагноза, а не от канцерогенной опухоли. Заболевание проявляется в виде снижения массы жировой и мышечной тканей. Диагноз ставится пациенту при условии потери массы тела в пределах 50% от исходных значений в течение года. Такой дефицит веса считается в медицине фатальным.

Симптомы заболевания

У заболевания кахексия симптомы проявляются следующие:

Причины возникновения недуга

Заболевание кахексия причины может иметь следующие:

Описание видов заболевания

Признаки кахексии нужно знать, чтобы иметь понятие о возможном изменении состояния человека. В медицинской классификации есть разные формы заболевания с отличающимся патогенезом и механизмом развития. Бывают такие виды кахексии:

Раковая кахексия является распространенным эффектом развивающегося канцерогенного процесса. Характеризуется быстрой потерей веса, а рост опухоли происходит за счет ресурсов организма. Терминальная кахексия возникает из-за недостаточности питания, но вне зависимости от причин болезни всегда наблюдаются инфекции, дисбактериоз, мышечная слабость и др. Гипофизарная и церебральная кахексия возникают в результате нарушения функционирования головного мозга. Если человек стремится сбросить вес, делая это резко и агрессивно, риск возникновения болезни повышается в два раза. Алиментарная кахексия развивается именно по причине неправильного питания. Такого диагноза можно избежать, если не провоцировать организм.

Сердечная кахексия характеризуется снижением способности сердечной мышцы обеспечивать нормальное кровообращение. Кахексия сенильная развивается в пожилом возрасте и сопровождается потерей массы тела. Эта форма болезни является признаком старения. Кахехтиновая разновидность – последствие нарушений в организме из-за туберкулеза или онкозаболевания в анамнезе. Гипоталамическая форма недуга является следствием нарушения белкового обмена и транспорта жиров. Диагноз анорексичной кахексии ставят пациентам, когда наблюдается сбой в работе тонкого кишечника и появляются новобразования, падает уровень сахара в крови.

Возможна ли профилактика кахексии

Кахексия – заболевание, которое можно предупредить. Профилактика заключается в своевременном лечении разных патологий и болезней. Именно они могут стать провоцирующим фактором.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза и анализа состояния пациента назначается ряд анализов и исследований:

Как лечат кахексию

Для заболевания кахексия лечение проводится комплексно. В первую очередь врачу необходимо обеспечить восполнение недостатка питательных веществ в организме. Это сложная задача с учетом того, что у пациентов имеется нарушение работы пищеварительного тракта и отсутствие аппетита. Если у пациента онкология, высококалорийное питание имеет особое значение для восполнения энергии. В систему лечения входят разные виды терапии, что зависит от основного заболевания. Это могут быть антибиотики при наличии инфекции, противогрибковые для лечения стоматита, препараты для восстановления пищеварительных ферментов, усиления аппетита. Один из важных этапов лечения – зондовое питание. Для контроля приема медикаментов, аппетита, питания, устранения побочных эффектов терапия проводится под контролем врачей в стационаре..

Ответы на частые вопросы

Какие основные причины кахексии?

Кахексия является формой сильного истощения организма. Провоцирующим фактором являются различные тяжелые заболевания: онкология, нарушение обмена веществ, голодание, СПИД, туберкулез, сердечная недостаточность, заболевания ЖКТ и др.

Какие врачи лечат кахексию?

Врачи лечат заболевание комплексно. Главные задачи состоят в улучшении качества жизни пациента за счет восстановления питания, восполнения уровня энергии, устранения тошноты, рвоты, обезвоживания и др. Медикаментозная терапия включает в себя антидепрессанты, ферменты, стероиды. Более точная форма лечения подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от формы заболевания и сложности его протекания.

Чем опасна кахексия?

Заболевание опасно для жизни. Недомогание, болезненные ощущения, стремительная потеря веса, психические нарушения – часть факторов, которые могут привести к летальному исходу.

Источник

Кахексия и саркопения у онкологических пациентов: диагностика и лечебная тактика

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Признаки недостаточного питания выявляются у 30–85% онкологических пациентов.

Цель — представить современные данные о причинах и механизмах развития, клинических признаках и лечении кахексии и саркопении онкологических пациентов, включая нутриционную поддержку и направленную фармакотерапию.

Заключение. Кахексия и саркопения характерны для большинства онкологических пациентов. Развитие этих состояний может приводить к существенному росту различных осложнений и летальности. Предупредить их может своевременно назначенная персональная нутриционная поддержка, включающая дополнительное энтеральное питание и направленную фармако-метаболическую терапию.

Ключевые слова

Полный текст

Список сокращений

TNF α (tumor necrosis factor alfa) — фактор некроза опухоли альфа

IL (interleukin) — интерлейкин

IFN γ (interferon gamma) — гамма-интерферон

IGF-1 (insulin like growth factor) — инсулиноподобный фактор роста-1

ПИФ (proteolyisis-inducing factor) — протеолиз-индуцирующий фактор

ФМЛ (lipid-mobilising factor) — фактор, мобилизующий липиды

БИА — биоэлектрический импедансный анализ

ТМТ — тощая (мышечная) масса тела

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонасная томография

DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) — метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

HMB (beta-hydroxy beta-methylbutyrate) — β-гидрокси-β-метилбутират

Обоснование

Потеря массы тела, нарушения аппетита, истощение, доходящее при крайней степени до кахексии, характерны для большинства онкологических пациентов. У 30–85% онкологических пациентов выявляются клинические признаки недостаточного питания [1]. Саркопения — патологический синдром, характеризующийся потерей мышечной массы, а также уменьшением силы мышц и физической работоспособности. Возрастная саркопения характерна для пожилых лиц и обусловлена снижением продукции тестостерона и других анаболических гормонов. В патологических условиях саркопения может быть вызвана катаболизмом белка (травмы, опухоли и т. п.), обездвиженностью (гипокинезией), дефицитом белка и других нутриентов в питании и т. д. Кахексия — выраженное истощение (с индексом массы тела у больных менее 17 кг/м 2 ), с уменьшением мышечной массы (саркопения) и жировых запасов, которое может приводить в терминальной стадии к множественным органным дисфункциям, а также способствует увеличению частоты осложнений и летальности больных. Таким образом, кахексии всегда сопутствует саркопения. Но саркопения далеко не всегда приводит к кахексии.

Проанализированы и систематизированы данные отечественной и зарубежной научной медицинской литературы за последние 20 лет, в том числе с использованием ресурсов Pub Med по ключевым словам «раковая кахексия», «саркопения», «нутриционная поддержка».

Цель обзора — представить современные сведения о причинах, механизмах развития, клинических проявлениях, осложнениях, диагностике, прогнозе и лечении саркопении и кахексии у онкологических больных, включая нутриционную поддержку и направленную фармакометаболическую терапию.

Кахексия и саркопения у онкологических пациентов

Частота и выраженность кахексии и саркопении у онкологических пациентов зависят от локализации самой злокачественной опухоли и стадии опухолевого процесса (табл. 1).

Таблица 1. Частота недостаточного питания у онкологических пациентов

Локализация опухоли

Частота недостаточного питания у больных, %

Молочная железа, матка, яичники

Фактически нарушения питания наблюдаются у каждого второго онкологического пациента, чаще всего при опухолях органов пищеварения, бронхов и легких, несколько реже — при раке молочной железы, раке матки и яичников [2].

Для онкологических пациентов характерно развитие синдрома анорексии и кахексии, который проявляется потерей аппетита, снижением массы тела с одновременным уменьшением мышечной массы (саркопенией) [3]. Показано, что именно снижение мышечной массы связано с осложнениями и летальностью больных (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь потерь мышечной массы, частоты осложнений и летальности

Для прогностической оценки длительности жизни больных предложено одновременно оценивать потери массы тела (в процентах) и индекс массы тела в баллах (рис. 2). Исходя из этих показателей определяется средняя продолжительность жизни: 4 балла —

15 мес, 0 баллов — свыше 20 мес [4].

Рис. 2. Шкала прогностической оценки длительности жизни онкологических больных

Причины развития раковой кахексии многообразны: это метаболическое влияние на организм самой злокачественной опухоли, дисфагия и мальабсорбция, вызванные радио- и химиотерапией катаболические последствия операций и т. д. (рис. 3).

Рис. 3. Причины раковой кахексии

Клетки злокачественных опухолей выделяют множество провоспалительных цитокинов — фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor alfa, TNF α); интерлейкины (interleukin, IL) 1β и 6; гамма-интерферон (interferon gamma, IFN γ), оказывающих влияние на различные звенья обмена веществ (табл. 2). Так, TNF α и IL-1β приводят к разрушению белка мышц посредством убиквитин-протеасомного механизма, опосредованного ядерным фактором транскрипции (nuclear factor kappa-B, NF-kB), и глюконеогенезу (рис. 4).

Рис. 4. Внутриклеточные механизмы протеолиза и катаболизма белка мышц

Таблица 2. Влияние злокачественной опухоли на метаболизм

Цитокины

Белковый обмен

Жировой обмен

Углеводный обмен

Протеолиз мышечного белка

Злокачественная опухоль также вырабатывает протеолизиндуцирующий фактор и фактор, мобилизующий липиды. Протеолизиндуцирующий фактор представляет собой гликопротеин, который вызывает NF-kB-зависимую активацию убиквитин-протеасомного катаболизма белков скелетных мышц. Фактор, мобилизующий липиды, освобождает жиры из их депо. В последнее время найден новый метаболит — атаксин-10 (кахексокин), также способствующий развитию раковой кахексии [5].

Даже само противоопухолевое лечение приводит к многочисленным побочным эффектам, вызывающим развитие недостаточного питания. Лучевая терапия в области головы и шеи вызывает мукозиты, снижение приема пищи и потерю массы тела у 80% пациентов. Радиотерапия в области таза часто приводит к диарее. Дисфагия (нарушения глотания) наблюдается у 30–50% больных раком головы и шеи, получающих лучевую или химиотерапию [6].

Критериями наличия раковой кахексии, по мнению такого известного специалиста, как K. Fearon [7], являются потеря 10% и более массы тела, повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 10 мг/л и снижение объема потребляемой пищи менее 1500 ккал/сут. По нашему мнению, кахексию следует диагностировать у онкологических больных при снижении массы тела на 10% и более от исходной и индексе массы тела менее 17 кг/м 2 [8].

Для определения степени выраженности кахексии и оценки ее прогноза специалистами из Испании была предложена шкала CASCO (от начальных букв двух слов Cachexia Score) [9]. Эта шкала предусматривает оценку потери массы тела и тощей (мышечной) массы (от 0 до 40), наличие признаков воспаления и метаболических нарушений (от 0 до 20), уровень физической работоспособности (от 0 до 15), выраженность анорексии (от 0 до 15), а также качество жизни (от 0 до 10) [9]. В соответствии с этой балльной оценкой предложены четыре степени кахексии (табл. 3). При крайней степени тяжести кахексии летальность больных приближается к 100%.

Таблица 3. Оценка выраженности кахексии

Баллы

Выраженность (степень) кахексии

Кроме того, в течении кахексии выделяют три стадии — прекахексию, выраженную кахексию и необратимую кахексию (рис. 5) [7].

Рис. 5. Стадии развития кахексии (по Fearon K., 2011, с измен. [7])

Если у онкологического больного имеются признаки системного воспаления (повышение уровня С-реактивного белка в крови и т. д.) и анорексии, но снижение массы тела незначительно ( 10−20

Длительность жизни 2 ).

Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии характеризуется небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении массы мышц верхних и нижних конечностей.

Компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование позволяют измерить объем скелетно-мышечной массы на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении (табл. 5) [11].

Таблица 5. Инструментальные критерии диагностики саркопении

Методы

Критерии

Женщины

Мужчины

Окружность мышц плеча, см 2

2 ), ограничивать в рационе питания насыщенные животные жиры, жареное красное мясо, крепкий алкоголь при достаточном употреблении свежих овощей, фруктов и цельнозерновых злаков [41]. В целом, при лечении нарушений питания у онкологических больных необходим мультимодальный и мультидисциплинарный подход [42, 43].

В нашей стране каждые 5 мин погибает один истощенный больной. Большинству из них не оказывают необходимую нутриционную поддержку. У нас так и не появились врачи-нутрициологи, о чем мы неоднократно говорили и писали в предыдущие годы [44].

Заключение

Источник финансирования

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.

Конфликт интересов

Автор данной статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Об авторах

Игорь Евгеньевич Хорошилов

Автор, ответственный за переписку.
Email: ighor1@yandex.ru
SPIN-код: 4517-3380

д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Источник