киста холедоха что это
Кисты желчного протока
Врожденное кистозное расширение общего желчного протока после их врожденной атрезии является наиболее частой аномалией внепеченочных желчных путей. В литературе эта анатомическая ситуация фигурирует под различными названиями: врожденное кистозное расширение холедоха, псевдокиста холедоха.
Эпидемиология
Клиника
«Классическая триада» признаков: холестаз, желтуха, боли в животе.
Патогенез
Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы).
Классификация кист желчного протока:
Классификация кист желчного протока:
Кисты желчного протока классифицируют по кри- териям местоположения, степени и формы кистозной аномалии. В настоящее время наиболее часто исполь- зуют классификацию Алонсо–Лей в модификации T. Todani и соавт., которая включает в себя как кисты вне- и внутрипеченочных желчных протоков, так и варианты болезни Кароли. В классификации выделяют следующие типы:
Указанная классификация кист желчного протока очень важна, поскольку наиболее четко указывает на направление клинико-диагностических и хирургических мероприятий
Киста холедоха что это
Кистозное расширение общего желчного протока упоминается в медицинской литературе под различными названиями. Вот некоторые из них: кисты общего желчного протока, врожденный кистоз общего желчного протока, желчный кистоз, идиопатическое аневризмоподобное или мешковидное расширение и т. д. Эта аномалия внешне проявляется кистами, но с точки зрения строения это не кисты, потому что они никогда не имеют собственной стенки и не покрыты изнутри слизистой оболочкой. Определение «кисты» или «кистозное расширение общего желчного протока» также является неточным, гак как киста не всегда ограничена общим желчным протоком, а может распространяться в общий печеночный проток, частично или полностью его замещая. Более точным определением было бы «сегментарные кистеобразные расширения общего желчного протока». Однако мы продолжим пользоваться классической терминологией.
При описании кист обшего желчного протока авторы часто упоминают лишь один их вариант, описанный в начале данной главы. Этот вариант, несомненно, встречается чаще других, но существуют и другое варианты кист, мало похожие друг на друга и требующие различных подходов к их хирургическому лечению. Поэтому необходимо дать классификацию этих кист, прежде чем описывать методы их хирургического лечения, поскольку имеются глубокие топографические, морфологические и структурные различия между различными вариантами.
Клинико-патологическая классификация, предложенная в 1959 г. Alonso—Lej, используется наиболее часто благодаря ее простоте. Alonso—Lej разделил кисты общего желчного протока на три следующих типа:
Тип I. Это наиболее часто встречающийся вариант (включает 93% всех кист общего желчного протока). Он характеризуется мешковидным расширением сегмента общего желчного протока по всей его окружноатп, которое начинается и заканчивается внезапно. Над расширенным сегментом и ниже его проток не изменен. Величина кистозного расширения очень разнообразна: в пределах от 300 до 1000 мл. У некоторых пациентов расширенный проток может вмещать несколько литров. Киста содержит конпентрированную желчь темного цвета. При посеве содержимого кисты обычно выявляют рост бактерий кишечной группы. Внутри киста лишена слизистой оболочки, за исключением изолированных областей с островками слизистой. Толщина стенки может быть от 3 до 10 мм. Стенка кисты построена из фиброзной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, и часто плотно инфильтрирована полиморфно-ядерными клетками и лимфоцитами. Кисты общего желчного протока чаще отмечаются уженщин, чем у мужчин (в пропорции 4 : 1). Желчный пузырь и пузырный проток нормальные. Пузырный проток часто открывается у места соединения общего печеночного протока и кисты. В редких случаях пузырный проток впадает прямо в кисту. Кистозное расширение не используется для анастомозирования с кишечником из-за его фиброзной структуры и несовершенной слизистой оболочки.
До недавнего времени считалось, что кисты общего желчного протока обычно диагностируют в раннем детском или юношеском возрасте, но теперь доказано, что их можно диагностировать в любом возрасте. Последние статистические исследования показали бесспорное увеличение числа кист у взрослых, поэтому кисты общего желчного протока перестали быть прерогативой педиатров и детских хирургов. Большинство исследователей соглашаются с тем, что кисты общего желчного протока являются врожденными по происхождению. Они, как и у старших детей, хорошо различимы у плода, новорожденного и находящегося на грудном вскармливании младенца. Однако некоторые авторы продолжают считать, что расширение может развиваться вследствие структурных изменений или врожденного порока стенки. В 1%9 г. Babbitt указал на повышенную частоту аномально высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков, соединяющихся за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с 1 типом кист обшего желчного протока по Alonso— Lej. Babbitt считал эту аномалию причиной кистозного расширения. Позже другие исследователи подтвердили интересные наблюдения Babbitt, но не считали эту аномалию причиной дилатации. Недавние исследования в Японии, где кисты общего желчного протока встречаются чаще, чем в Европе или Америке, обнаружили высокое соединение панкреатического и обшего желчного протоков почти у 90% пациентов с кистами общего желчного протока.
Эти авторы показали, что высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков при несостоятельности сфинктера способствует забросу секрета поджелудочной железы в общий желчный проток. Увеличение заброса секрета поджелудочной железы является причиной обычно имеющейся у пациентов гиперамилаземии. Некоторые авторы полагают, что рефлюкс является важным фактором в развитии структурных изменений общего желчного протока, способствующих малигнизации кисты, а также других сегментов желчного дерева. Было показано, что даже пациенты более молодого возраста с кистами обшего желчного протока чаще склонны к малигнизации желчного дерева. Наличие высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков имеет большое значение для хирурга, поскольку, как будет показано ниже, при выделении нижнего конца кисты и идентификации общего желчного протока необходимо пересекать проток очень близко к кистозному расширению. Если сделать это слишком далеко внизу, возникает риск повреждения места соединения панкреатического и обшего желчного протоков, которое у этих пациентов часто имеет аномально высокое расположение.
Киста общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Веретенообразное расширение дистального отдела общего печеночного протока (обозначено большими белыми стрелками) и проксимального и среднего отделов общего желчного протока.
Диаметр дистальной части общего желчного протока (обозначен маленькой белой стрелкой) в норме.
Аномалии протока поджелудочной железы (обозначен черной стрелкой) не выявлено.
Кисты общего желчного протока встречаются не слишком часто, но, если хирургическое вмешательство не выполнено до развития серьезного ухудшения состояния пациента, прогноз их неблагоприятен. Наличие кисты может приводить к многочисленным осложнениям: разрыву кисты в результате травмы или во время беременности, гепатомегалии, билиарному циррозу печени, вызванному стазом, портальной гипертензии, холангиту, панкреатиту, сдавлению кистой двенадцатиперстной кишки с последующим развитием кишечной непроходимости, а также к карциноме кисты или другого сегмента желчевыводящих путей.
О наличии кисты общего желчного протока можно думать, если у пациента имеются определенные симптомы. Однако чаще всего она бывает случайной находкой во время операции, особенно у взрослых. Редко у пациента присутствует классическая триада: боль, пальпируемый инфильтрат и желтуха. Чаще у пациентов бывают лишь один или два симптома этой триады или вовсе нет никаких симтомов. Это наиболее характерно для взрослых, у которых симатоматика обычно неспецифична. Имеются различные методы диагностики кист общего желчного протока: внутривенная холецистохолангиография, ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография.
Хирургическое лечение кист обшего желчного протока I типа состоит в резекции кисты с последующим восстановлением непрерывности желчевыводящих путей посредством анастомозирования культи общего желчного протона с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Несколько лет назад использовался простой анастомоз кисты с кишечником. Однако в настоящее время он не применяется, за исключением пациентов, которые не могут перенести резекцию из-за тяжелого общего состояния или имеют плотно фиксированную кисту, что делает резекцию слишком опасной или невозможной. Простой анастомоз кисты с кишечником — быстрая и простая операция, но она не всегда дает хорошие результаты, поскольку могут наблюдаться послеоперапионные холангиты. формирование конкрементов и карциноматозная дегенерация. Анастомоз кисты с кишечником не является анастомозом «слизистая к слизистой». Следует чаще формировать анастомоз кисты с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y, чем с двенадцатиперстной кишкой, несмотря на го, что эта операция является технически более сложной, потому что в последнем случае чаще развиваются сужение анастомоза и холангит. Желчный пузырь необходимо резецировать всегда, даже если киста не удалена. Было показано, что если желчный пузырь не удален, то в послеоперационном периоде чаще наблюдается холецистит.
Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y — намного более сложная операция, чем простой цистоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.
Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты общего желчного протока, составляюшие только 2.1% всех кист. Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой. Эта ножка обычно тонкая и редко бывает широкой. У большинства пациентов дивертикул обычно бывает в правом печеночном протоке, но у некоторых он может локализоваться и в левом протоке. Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когданожка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Т-образную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.
Тип III. Этот тип, согласно классификации AlonsoLej, имеет очень мало общего с двумя предыдущими группами. Хотя кисты этого типа встречаются и чаще, чем кисты второго типа, но их частота составляет лишь 5,2% от всех кист общего желчного протока. Тип III характеризуется наличием ампулярного расширения интрадуоденального сегмента общего желчного протока, которое выступает в просвет даенадцатиперстной кишки подобно грыже общего желчного протока. В некоторых случаях ампулярное расширение может достигать больших размеров и вызывать обструкцию двенадпатиперстной кишки. Wheeler (Англия) предложил назвать эту аномалию «холедохоцеле» из-за ее сходства с уретероцеле. Abraham Vater первым описал ампулярное расширение нижнего конца общего желчного протока в 1723 г. (28). Описание этой анатомической аномалии Фатером привело к появлению термина «ампула Фатера», под которой в настоящее время подразумевают нормальную ампулу Фатера. Фатер описал расширение ампулы, соответствующее на самом деле III типу кист общего желчного протока по классификации Alonso—Lej, а не нормальной анатомической структуре. Из-за этой ошибочной интерпретации название «ампула Фатера» стало применяться для обозначения нормального фатерова сосочка, который на самом деле не является ни ампулой, ни тем образованием, которое описал в 1723 г. Фатер.
Тип III по классификации Alonso—Lej имеет две формы. Важно дифференцировать эти две формы во время хирургической ревизии, потому что для их лечения должны применяться различные методы операций. Первая, наиболее часто встречающаяся, форма уже описана и состоит из кистозного расширения интрадуоденальной части общего желчного протока. Это кистозное расширение имеет на своей поверхности отверстие, через которое желчь вместе с секретом поджелудочной железы проходит в двенадцатиперстную кишку. Второй вариант, известный как латеральный сосочковый вариант, представлен латеральным дивертикулом общего желчного протока, расположенным вблизи большого дуоденального сосочка и не имеюшим отверстия на его поверхности. Желчь и секрет поджелудочной железы проходят через сосочек, расположенный как обычно. Bass и Cremin обратили внимание на любопытный факт: первый вариант находят в норме у некоторых животных, таких как морская свинка и сумчатые; второй вариант находят у другой группы животных, например, слонов, китов, тюленей и т.д.
Киста желчного пузыря
Киста желчного пузыря – заболевание невоспалительной этиологии, в основе которого лежит скопление слизи внутри желчного пузыря из-за нарушения оттока его содержимого. Основные причины – закупорка желчевыводящих путей конкрементами, сужение просвета пузырного протока рубцовыми стриктурами, опухолями, врожденные аномалии развития. При малых размерах кисты жалобы отсутствуют, при достижении образованием значительных размеров пациента беспокоит боль в правом подреберье, возможны диспепсические явления. Для верификации диагноза проводится УЗИ, МРТ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование. Лечение в большинстве случаев хирургическое.
Общие сведения
Киста желчного пузыря (водянка желчного пузыря) является вторичным патологическим процессом, при котором в пузыре накапливается слизисто-экссудативная жидкость без признаков бактериального воспаления. Иногда данному заболеванию предшествует приступ желчнокаменной болезни, миграция конкремента в просвет пузырного протока. Опасность кисты желчного пузыря состоит в том, что очень часто она формируется в течение длительного времени, вызывает постепенное растяжение и увеличение размеров пузыря, но симптоматика при этом не возникает. Истончение стенки желчного пузыря может привести к его разрыву с развитием перитонита. В то же время, своевременно предпринятое хирургическое лечение (удаление желчного пузыря) способствует полному выздоровлению.
Причины кисты желчного пузыря
Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы). В связи с тем, что пузырный проток находится в толще соединительнотканных структур, имеет малый диаметр (всего около трех миллиметров) и длину до семи сантиметров, пассаж желчи при различных патологических состояниях нарушается очень быстро.
Исследования в области гастроэнтерологии подтверждают, что решающая роль в формировании кисты желчного пузыря принадлежит именно нарушению пассажа желчи, однако большое значение отводится и предшествующему воспалению, нарушающему нормальное состояние слизистой оболочки и протоковой системы.
Механизм накопления слизистого содержимого в желчном пузыре следующий. В результате действия определенного этиологического фактора сначала в пузыре скапливается желчь. В условиях длительного отсутствия опорожнения она постепенно всасывается эпителием пузыря, клетки которого затем начинают обильно продуцировать слизь. Пузырь увеличивается в размерах, его стенки становятся тонкими. Но плотная серозная оболочка не меняет своей структуры, поэтому желчный пузырь удлиняется, несколько изгибается, затем расширяется в области дна. При длительном существовании кисты желчного пузыря его стенки постепенно становятся более толстыми, а слизистая – рыхлой, с плотными складками.
Симптомы кисты желчного пузыря
Клиническая картина кисты желчного пузыря может варьировать. Если заболевание развивается на фоне рубцовых стриктур, сдавления пузырного протока извне, то симптомы могут отсутствовать вплоть до достижения пузырем существенных размеров. Однако чаще киста формируется на фоне желчнокаменной болезни, после приступа печеночной колики. При незначительном увеличении желчного пузыря пациент может не испытывать существенного дискомфорта. При больших размерах кисты характерными признаками являются боль в правом подреберье, иррадиирующая в область спины или правой лопатки. Обычно боль имеет тупой или ноющий характер, может усиливаться при изменении положения тела. Крупная киста желчного пузыря может прощупываться ниже края правой реберной дуги.
При отсутствии лечения киста желчного пузыря может привести к значительному истончению его стенок, формированию в них микроперфораций и попаданию содержимого в брюшную полость. Наиболее тяжелым осложнением является разрыв кисты желчного пузыря, при котором возможно обильное кровотечение и перитонит.
Диагностика кисты желчного пузыря
При наличии кисты желчного пузыря довольно часто жалобы пациента скудные. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить данное заболевание, в случае значительного увеличения пузыря врач может его пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Результаты лабораторных анализов при этой патологии в большинстве случаев не изменены.
Основная роль в диагностике кисты желчного пузыря принадлежит инструментальным методикам. УЗИ брюшной полости позволяет оценить размеры кисты, состояние стенок желчного пузыря, визуализировать конкременты. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляется округлая тень желчного пузыря, рентгенконтрастные конкременты. При выполнении ретроградной холангиопанкреатографии желчный пузырь не контрастируется при заполнении протоковой системы.
Для детальной оценки состояния желчного пузыря, его стенок, выявления причины формирования кисты может быть проведена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, КТ желчевыводящих путей. При выполнении данных методов обследования определяется увеличенный желчный пузырь, неоднородность его содержимого, могут быть обнаружены конкременты непосредственно в пузыре либо в желчевыводящих путях, рубцовые стриктуры, опухоли, сдавливающие пузырный проток.
Высокоинформативный метод выявления кисты желчного пузыря – диагностическая лапароскопия. Врач-эндоскопист при проведении процедуры видит желчный пузырь, степень изменения его стенок, через которые просвечивает белесоватое содержимое. В ходе лапароскопии может быть сразу проведена холецистэктомия.
Лечение и профилактика кисты желчного пузыря
Тактика лечения кисты желчного пузыря зависит от ее размеров, причины формирования, наличия или отсутствия осложнений. При небольших размерах образования возможно консервативное лечение на фоне обязательного контроля размеров желчного пузыря. При наличии крупной кисты желчного пузыря, а также отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, возможно удаление желчного пузыря из мини-доступа или путем открытой холецистэктомии (в настоящее время такое оперативное вмешательство применяется редко, в основном при наличии осложнений). При удалении кисты желчного пузыря обязательно производится бактериологическое исследование ее содержимого, но в большинстве случаев бактериального воспаления нет.
При своевременной диагностике и эффективном лечении прогноз при кисте желчного пузыря благоприятный. Бессимптомное течение заболевания может привести к значительному истончению стенок пузыря, его разрыву и развитию перитонита, поэтому при любых жалобах на боли в правом подреберье или диспепсические явления обязательно должна быть проведена консультация гастроэнтеролога и соответствующее обследование.
Специфической профилактики кисты желчного пузыря не существует. Важную роль играет здоровый образ жизни с рациональным питанием, своевременное лечение желчнокаменной болезни, а также регулярное наблюдение у специалиста при ЖКБ и других заболеваниях желчевыводящих путей.
Киста холедоха что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Мальформация холедоха, желчная киста, холедохоцеле
2. Определение:
• Врожденное сегментарное расширение внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоков
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Необструктивное несоразмерное баллоноподобное расширение желчных путей
• Локализация:
о Поражает внепеченочные пути (чаще), внутрипеченочные протоки или и те, и другие
• Размеры:
о Вариабельны, от 2 до 15 см
• Морфология:
о Классификация Todani (модификация 2003 года):
— Тип I: Солитарное кистозное веретеновидное расширение общего желчного протока (50-85%):
Ia: Кистозное расширение всего общего желчного протока; сопутствует аномальному панкреатобилиарному соустью
Ib: Локальное расширение всего общего желчного протока, не сопровождающееся аномальным панкреатоби-лиарным соустьем
Ic: Веретеновидное расширение всего общего желчного протока в сочетании с аномальным панкреатобилиар-ным соустьем
Легкое расширение внутрипеченочного потока стирает различия с типом IVa
— Тип II: Истинный дивертикул супрадуоденального отдела общего желчного протока (2%)
— Тип III: Холедохоцеле; дилатация ограничена интрадуоденальной частью общего желчного протока (1-5%):
IIIа: Кистозное расширение интрадуоденального отрезка общего желчного протока
IIIb: Дивертикул интрадуоденального отрезка общего желчного протока
— Тип IV: Наличие множественных кист (15-35%):
IVa: Изменения и внутрипеченочных, и внепеченочных протоков
IVb: Множественные внепеченочные кисты при отсутствии внутрипеченочных кист
— Тип V: Единичная или множественные внутрипеченочные кисты (множественные внутрипеченочные кисты; эта патология известна как болезнь Кароли)
На рисунке показана классификация кист холедоха по Todani.
Тип I: солитарная внепеченочная аномалия; II: дивертикул;
III: холедохоцеле; IVa: множественные аномалии внепеченочных и внутрипеченочных протоков, IVb: множественные аномалии внепеченочных желчных путей при отсутствии изменений внутрипеченочных протоков;
V: болезнь Кароли.
2. УЗИ при кисте холедоха:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Оптимальный метод первичной диагностики расширенных желчных протоков и оценки распространенности изменений
о Антенатальное ультразвуковое исследование (25 недель): киста правой половины живота плода ± расширенные печеночные протоки
о Неосложненная киста холедоха:
— Кистозное внепеченочное образование, не связанное с желчным пузырем, но сообщающееся с общим печеночным или внутрипеченочными протоками
— Веретенообразная дилатация внепеченочного желчного протока
— Резкое изменение калибра в месте перехода расширенного сегмента в неизмененный проток
— Расширение внутрипеченочных протоков вследствие одновременного поражения или стеноза
• Цветовая допплерография:
о Позволяет оценить положение и смещение прилегающих сосудов
3. КТ при кисте холедоха:
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозные образования, сообщающиеся с желчными путями о Идеальными являются мультипланарные изображения в режиме проекций максимальной интенсивности (MIP)
о Тип V (болезнь Кароли): симптом «центральной точки» (контрастная ветвь воротной вены, окруженная кистозным образованием)
4. МРТ при кисте холедоха:
• МР холангиопанкреатография:
о Пришла на смену методу чрескожной холангиографии при планировании оперативного вмешательства
о Информативна при оценке строения панкреатобилиарного соустья
5. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Обширная «холодная» зона печени, демонстрирующая позднее заполнение и длительно удерживающая изотоп О Выраженная активность радиофармпрепарата во внутрипеченочных протоках
о Выявленные изменения можно ошибочно трактовать как следствие других причин обструкции желчных путей
6. Другие методы диагностики:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Обычно этот метод используется лишь в сложных случаях или при сочетанной патологии
о Позволяет получить наилучшее изображение кист холедоха любого типа
о Информативен при исследовании панкреатобилиарного соустья
7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МР холангиопанкреатография; если запланировано эндоскопическое исследование-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(Левый) У пациента с кистой холедоха I типа на продольном трансабдоминальном УЗ срезе определяется выраженное веретеновидное расширение внепеченочного желчного протока.
(Правый) У этого же пациента на поперечном УЗ срезе в черно-белом режиме визуализируется значительно расширенный общий проток, имеющий вид кисты в воротах печени. Желчный пузырь (GB) лежит кпереди отдельно от кисты холедоха (I тип).
в) Дифференциальная диагностика кисты холедоха:
1. Обструкция желчных путей различного генеза:
• Равномерная (а не веретенообразная) дилатация
• Степень дилатации меньше, чем при кисте холедоха
• Определяется первичное патологическое состояние (например, холедохолитиаз, рак протока поджелудочной железы, ампулы или дистального отдела общего желчного протока)
2. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Не сообщается с желчными протоками
• КТ с контрастным усилением: контрастирование фиброзной капсулы
• МР холангиопанкреатография: гиперинтенсивная киста, сообщающаяся с расширенным протоком поджелудочной железы
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
— в 70% случаев выявляется псевдокиста, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы
3. Первичный склерозирующий холангит:
• Идиопатический воспалительный процесс, приводящий к прогрессирующему фиброзу и стриктурам внутри- и внепеченочных желчных путей
• Мультифокальные участки чередующихся стриктур и дилатации желчных путей
• Аномальное утолщение и контрастирование стенки желчных путей
4. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Дилатация и внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Желчные конкременты в форме слепков, сладж, пневмобилия и абсцесс
• МР холангиопанкреатография: ригидность и выпрямление протоков, резкое сужение периферического внутрипеченочного протока
• Чаще встречается среди азиатов
(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональном срезе у этого же пациента определяется значительное веретеновидное расширение общего протока, сообщающееся с внутрипеченочными протоками, что соответствует кисте холедоха I типа.
(Правый) На продольном ко сом УЗ срезе ворот печени в черно-белом режиме определяется многокамерный общий проток с двумя отдельными камерами, что соответствует кисте холедоха IVb типа.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две основные гипотезы:
— Врожденная мальформация протоковой пластинки
— Аномальное панкреатобилиарное соустье проксимальнее дуоденального сосочка, формирующее длинный общий канал; тесно связано с типами I и IV:
Высокое давление и отсутствие сфинктера протока поджелудочной железы
Свободный рефлюкс ферментов поджелудочной железы в общий желчный проток вызывает ослабление и дилатацию его стенки
о Другие теории:
— Снижение количества ганглионарных клеток в узкой части желчного протока, вызывающее повышение давления в его просвете, реовирусная инфекция, нарушения реканализации, семейный характер наследования или удвоение двенадцатиперстной кишки
• Сопутствующие аномалии:
о Желчный пузырь: аплазия или удвоение желчного пузыря
о Аномалии желчных путей:
— Атрезия или стеноз желчных путей
— Другие формы фиброполикистозной болезни (врожденный фиброз печени, билиарные гамартомы)
о Кольцевидная поджелудочная железа
2. Стадирование, степени и классификация кисты холедоха:
• Классификация кист холедоха Todani:
• Классификация аномальных панкреатобилиарных соустий Komi:
о Тип P-В: проток поджелудочной железы перпендикулярно входит в общий желчный проток (соединение под острым углом, веретенообразная дилатация)
о Тип В-P; общий желчный проток перпендикулярно входит в проток поджелудочной железы (соединение под прямым углом, кистозная дилатация)
о Два основных типа соединения протока сопровождаются кистой холедоха I типа
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное/веретенообразное мешотчатое расширение, содержащее желчь, конкременты или сладж
• Стенка кисты утолщена, фиброзирована и у взрослых иногда кальцинирована
• Общий с протоком поджелудочной железы длинный эктазиро-ванный канал (нормальная длина 0,2-1,0 см)
4. Микроскопия:
• Утолщенная стенка протока с признаками хронического воспаления и фиброза
• Обширное изъязвление и отслойка слизистой расширенного общего желчного протока
• У младенцев патологические изменения эпителия желчных протоков зачастую отсутствуют
• Метаплазия бокаловидных клеток и дисплазия эпителия в будущем могут сыграть роль в развитии карциномы
д) Клинические особенности:
1. Проявления кисты холедоха:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Триада: рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота, желтуха, пальпируемое объемное образование
о Младенцы: интермиттирующая желтуха, ахоличный стул, ге-патомегалия, пальпируемое объемное образование брюшной полости
о Дети и взрослые: боли в верхней части живота, желтуха, рецидивирующий холангит/панкреатит
3. Эпидемиология:
о Частота: 1:13000 госпитализаций о Чаще встречается среди азиатов
5. Лечение кисты холедоха:
• Тип I: полное удаление хирургическим путем + холедохоеюностомия с Y-образным анастомозом по Roux
• Тип II: обычно кисты полностью иссекаются оперативным путем
• Тип III: холедохоцеле 3 см: удаление трансдуоденальным доступом
• Тип IV: расширенный внепеченочный проток полностью иссекается, формируется желчно-тонкокишечный анастомоз, внутрипеченочные аномалии не лечатся
• Тип V: если изменения ограничены одной долей печени, возможно выполнение ее резекции; диффузные изменения + печеночная недостаточность: трансплантация печени
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие причины дилатации желчных протоков
2. Советы по интерпретации изображений:
• МР холангиопанкреатография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: кистозные или веретенообразные расширения желчных протоков без обструктивных изменений
Видео урок УЗИ кисты холедоха (общего желчного протока) и УЗИ при болезни Кароли
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019