клинико трудовой прогноз неблагоприятный что это значит

13. Медико-социальная экспертиза, реабилитация, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен

13.1. Общие вопросы, термины, понятия
Реабилитация — восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий.

Объектом реабилитации являются лица, у которых вследствие врожденной или приобретенной патологии имеются нарушения функций и обусловленные ими длительная или стойкая утрата трудоспособности и/или социальная недостаточность; чаще всего — это лица, при-знанные инвалидами или больные, у которых прогнозируется возможность инвалидизации. Любые применяемые при этом методы (от санаторно-курортного лечения до хирургического вмешательства) могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация включает медицинскую реабилитацию (восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование), профессиональную реабилитацию (профессиональное ориентирование, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство), социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация).

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Согласно современной концепции МСЭ, основанием для направления на экспертизу является не заболевание, а ограничения жизнедеятельности, к которым привели нарушения функций, вызванные болезнью или ее последствиями. Логика МСЭ предполагает подтверждение наличия элементов следующей взаимосвязи: «болезнь—нарушение функций—ограничение жизнедеятельности—со-циальная недостаточность». Одной из значимых задач МСЭ является составление индивидуальной программы реабилитации, включающей мероприятия по медицинской, социальной профессиональной реабилитации. Этот исключительно важный документ содержит не только необходимые рекомендации, но отражает направление, объем реабилитационных мероприятий и гарантирует инвалиду их предоставление.

13.2. Медико-социальная экспертиза и экспертиза временной нетрудоспособности
13.2.1. Показания к направлению на медикосоциальную экспертизу
Основанием для направления больного на МСЭ являются ХЗВ, как правило, с длительным анамнезом и прогрессирующим или стабильным течением несмотря на проводимое лечение:
— ВБ или ПТБ с ХВН;
— неэффективное хирургическое лечение ПТБ;
— ПТБ, осложненная повторной тромбоэмболией легочной артерии, независимо от степени ХВН;
— имплантированный кавафильтр.

Верификации тяжести клинических проявлений ХЗВ недостаточно для направления пациента на МСЭ. Признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании определения следующей триады признаков:
— нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма;
— ограничения жизнедеятельности;
— необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.

13.2.2. Нарушение основных групп функций организма
При ХЗВ следует ожидать нарушения следующих функций:
— функции кровообращения ввиду поражения клапанного аппарата вен и/или нарушений их проходимости, прогрессирующего ухудшения регионарной и системной гемодинамики;
— ухудшения статодинамической функции вследствие прогрессирования клинических проявлений ХВН;
— ухудшение психических функций.
Выделяют четыре степени нарушений функций организма. К ограничениям жизнедеятельности ведут II, III и IV степень.

13.2.3. Ограничение основных категорий жизнедеятельности
При ХЗВ возникают ограничения следующих категорий жизнедеятельности:
— способности к самостоятельному передвижению. Данное ограничение вполне закономерно обусловлено нарушениями статодинамической функции на фоне тяжелых проявлений ХВН;
— способности к общению. Ограничение данной категории жизнедеятельности нередко остается вне поля зрения врачей-клиницистов, а также и врачей-экспертов.По-видимому, ограничение способности к общению,ввиду нарушений психических функций (их эмоционально-волевых компонентов, внимания), может иметь место у многих больных с тяжелыми проявлениями ХВН: обширными «мокнущими» трофическими язвами, экземой,выраженным болевым синдромом, субъективными тяжелыми неприятными ощущениями (зуд, чувство жжения и др.). Однако эти ограничения начинают доминировать и приобретают особую роль у лиц, которые в силу профессиональной деятельности или привычного уклада жизни много общаются и взаимодействуют с другими людьми(например, педагоги, социальные работники, служащие,постоянно ведущие прием посетителей и др.
— способности к трудовой деятельности. В возникновении ограничений данной категории играют роль две группы факторов. Во-первых, нарушения функций способны непосредственно ограничивать полноценную трудовую деятельность. При ХЗВ это чаще всего – нарушения статодинамической функции; вместе с тем, как было показано выше, у ряда категорий работников, связанных с постоянным общением с людьми, важное значение приобретают и нарушения психических функций. Вторая группа факторов — наличие таких условий и характера нарушений функций, при которых осуществление трудовой деятельности может привести к дальнейшему прогрессированию нарушений функций, чаще всего – функции кровообращения. Такие условия могут иметь место, например, при рецидивирующих тромбоэмболиях, после имплантации кавафильтра;
— способности к самообслуживанию. Ограничение этой категории жизнедеятельности связано с нарушениями статодинамической функции. Кроме того, грубые трофические расстройства, вызванные нарушениями функции кровообращения, экзема, также усугубляют ограничение способности к самообслуживанию, снижая навыки и возможности соблюдения личной гигиены.

Тяжесть клинических проявлений ХЗВ во многом, определяя степень нарушений функций организма, влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности (выделяют три степени выраженности ограничений жизнедеятельности). Однако это зависит от сочетания многих факторов социального, индивидуально-личностного и медико-биологического характера. В частности, при ХЗВ это могут быть распространенность поражения венозного русла (одностороннее или билатеральное), наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение ХЗВ, преклонный возраст пациента, избыточная масса тела, проживание в неблагоустроенном жилье и (или) его удаленность от ключевых социальных объектов и др. Как правило, встречаются разные варианты сочетаний (табл. 15).

Ограничения хотя бы одной из категорий жизнедеятельности I степени в сочетании с другими условиями, необходимыми для признания лица инвалидом, являются основанием для определения III группы инвалидности, II степени — II группы, III степени — I группы инвалидности. При ХЗВ чаще всего имеют место ограничения одной или нескольких категорий жизнедеятельности I степени, реже — II степени; ограничения жизнедеятельности III степени при ХЗВ наблюдаются сравнительно редко.

13.2.4. Направление на медико-социальную экспертизу
Важнейшим этапом, инициирующим процесс МСЭ, является направление гражданина на МСЭ. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и заполнении соответствующих документов (форма №088/у-06) следует руководствоваться следующими рекомендациями.

Описание сведений, представленное врачом, должно последовательно и аргументированно обосновывать, что имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть его клинических проявлений, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, имеют хроническое прогресси-рующее течение и вызывают стойкие (!) нарушения функций, ставшие причиной тех или иных ограничений жизнедеятельности и требующие специальных мер социальной защиты.

На некоторые разделы направления необходимо обратить особое внимание.
При описании «состояния гражданина при направлении на МСЭ» целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций (по крайне мере, функции кровообращения). Кроме того, формулировка диагноза ХЗВ на основе классификации СЕАР содержит информацию об уровне обследования (диагностических действий) и соответственно его аргументированности.

Вместе с тем в классификации ХВН, рекомендованной для работы врачей МСЭ, представлено четыре градации клинических признаков (от I до IV степени). Соотношение клинических классов по СЕАР и клинических признаков МСЭ представлено в табл. 16.

Таким образом, вопрос о необходимости МСЭ следует обсуждать лишь в отношении пациентов с клиническими классами С3—С6 по СЕАР.
В том случае, если врач, направляющий пациента на МСЭ, сочтет необходимым при описании заболевания представить характеристику его тяжести согласно другой классификации, то необходимо указать, какой классификацией он пользовался (например, «ХВН III стадия (Widmer)»).

Результаты дополнительных методов исследования должны соответствовать уровню диагностических действий «LII». Недостаточно ограничиваться только клиническим обследованием и применением малоинформативных инструментальных методов исследования.

Ультразвуковое ангиосканирование должно быть обязательным во всех случаях. Показатели плетизмографии могут быть хорошим, информативным дополнением данных ультразвукового исследования. Специального проведения (для МСЭ) флебографии, МРТ, спиральной КТ, как правило, не требуется.

Клинический прогноз должен быть основан в клинико-функциональном диагнозе и характеризовать вероятную динамику не только клинических проявлений, но в большей мере — расстройств функций организма. «Сомнительный» и «неблагоприятный» прогноз подтверждают стойкий характер нарушений функций.

В свою очередь «удовлетворительный» или «низкий» уровень реабилитационного потенциала характеризует возможность частичного восстановления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, что подтверждает наличие социальной недостаточности.

Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз свидетельствует о том, что даже при проведении необходимого комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у больного сохранятся и значительные нарушения функций организма, и выраженные ограничения жизнедеятельности, требующие специальных мер социальной помощи и социальной защиты.

В рекомендациях для формирования индивидуальной программы реабилитации необходимо отразить конкретные виды лечения и реабилитации, включая лекарственное обеспечение, назначение лечебного трикотажа, технических средств реабилитации (трости, стельки и др.), возможные виды санаторно-курортного лечения, рекомендации по рациональному образу жизни и трудоустройству.

13.2.5. Критерии и срок временной утраты трудоспособности при болезнях магистральных вен
При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен представлены в соответствующих нормативных документах и справочниках. В реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных документах.

В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет 2—4 мес. При тромбозе нижней половой вены, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией легочной артерии, лечение по больничному листу может достигать 4 мес. После имплантации кавафильтра больничный лист также выдается на 3—4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.

13.2.6. Противопоказанные виды и условия труда для больных хронической венозной недостаточностью
Больным ХВН противопоказаны:
1) тяжелый и средней тяжести физический труд;
2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»;
3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;
4) работа в условиях вибрации;
5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.

Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты.

13.3. Реабилитация
Реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие —медицинскую, социальную, профессиональную. Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Суть реабилитационной программы — комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы — повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и допол-нительного комплекса лечебно-профилактических меди-цинских средств.

Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы.

Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.

Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства.

Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Увеличение индекса массы тела более 27 кг/м² ведет к увеличению частоты развития варикозного расширения вен на 33%. Кроме того, избыточная масса тела статистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.

Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служат правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать «позу ковбоя»), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться эффективными.

Важное значение имеет лечебная физкультура, которая включает не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аква-аэробику.

Еще раз отметим, что любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют ее задачам. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

13.4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение
К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой компрессионной терапии.

Источник

Экспертиза трудоспособности, клинический и трудовой прогноз заболеваемости.

Экспертиза трудоспособности-определение причин, длительности, ст. временной или стойкой утраты трудоспособности чел. всвязи с заболеванием, травмой, анатом. дефектом, а также определение потребности пациента в видах мед- соц. помощи и в мерах соц. защиты.

Клинический прогноз заболеваемости-предвидение исхода заболевания. Учитывается хар-р заболевания, течение, стадии, хар-р. и выражен. нарушения ф-ций организма, наличие сопутствующих заболеваний.

Трудовой прогноз заболеваемости-вероятность возвращения больного к работе по прежней профессии, квалификации, специальности, должности, либо к др.работе,но не менее квалифицированной.

Благоприятный трудовой прогноз –выздоровление с восстановл. ф-ций организма и воссановлен.трудоспособности.

Неблагоприятный трудовой прогноз –невозможно полное выздоровление чел., работник не в состоянии продолжать выполнять работу по прежней профессии, квалификации, специальности, или ему необходимо значительное изменение условий работы.

Сомнительный прогноз-невозможность предвидения выздоровления больного и возврата его к труду.

10.Опрелеление понятий (инвалид) и (инвалидность). Инвалид (от лат. слабый, немощный)лицо, которое имеет нарушение Зд. со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм илидефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальнойзащиты». Законодательством РБ определены условия, необходимые для признания гражданина инвалидом:- нарушение здоровья;- ограничение жизнедеятельности;- необходимость в мерах социальной защиты.Наличие только одного из вышеуказанных пунктов не является основанием для признания гражданина инвалидом.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Источник

Клинический и трудовой прогнозы

Основным критерием, дифференцирующим временную утрату трудоспособности от стойкой, являются благоприятные клинический и трудовой прогнозы. Поэтому понятие «прогноз» также относится к категориям экспертизы трудоспособности.

В клинической медицине принято оценивать исход заболевания и предсказывать возможность сохранения жизни и выздоровления. Предвидение исхода заболевания – «диагноз будущего» – составляет основу клинического прогноза.

В экспертной практике помимо клинического прогноза оценивается и трудовой прогноз, который определяется как «трудоспособность будущего».

В повседневной клинической практике лечащим врачам систематически приходится разграничивать момент перехода временной нетрудоспособности в стойкую (постоянную), особенно у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями с прогрессирующим течением, длительно и часто болеющих.

Основным дифференцирующим критерием в подобных случаях является характер как клинического, так и трудового прогнозов.

Клинический прогнозпредусматривает предсказание на ближайшее время (один-два года) предполагаемого течения заболевания (длительности ремиссий, частоты обострений, кризисных состояний и т. д.). Клинический прогноз может трактоваться как:

– благоприятный – возможность стабилизации или улучшения со­стояния здоровья, уменьшения степени выраженности нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности;

– неблагоприятный – невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени выраженности нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности;

Трудовой прогноз –это предсказание возможности или невозможности возвращения больного в ближайшее время к своей прежней работе или другой, но не менее квалифицированной.

В большинстве случаев трудовой прогноз зависит от клинического и часто с ним совпадает. В то же время они отражают разные аспекты и могут находиться в определенном противоречии друг с другом, особенно в тех случаях, когда имеющееся хроническое заболевание протекает без выраженных функциональных нарушений и больные, несмотря на наличие патологии с морфологическими изменениями, могут длительно сохранять трудоспособность.

Отсутствует соответствие между клиническим и трудовым прогнозами у слепых и глухих, у лиц, перенесших различные травмы, которые даже при выраженных функциональных нарушениях могут быть трудоустроены как в специально созданных условиях, так иногда и в условиях обычного производства, в т. ч. на работах высокой квалификации.

Определенные трудности в оценке трудового прогноза возникают при сомнительном клиническом прогнозе.

Сомнительный трудовой прогнозопределяется, если возвращение к труду может усугубить тяжесть состояния больного, в связи с чем труд становится противопоказанным.

Другим критерием сомнительного трудового прогноза является необходимость длительного и активного лечения, несовместимого с работой. Сомнительный трудовой прогноз возникает при острых затяжных заболеваниях, частых и длительных обострениях хронических заболеваний, после обширных и травматических оперативных вмешательств и радикальных вмешательств по поводу злокачественных новообразований различных локализаций, когда в первый год после операции предсказать исход заболевания невозможно.

Таким образом, основным критерием в определении трудоспособности больных является не клинический, а трудовой прогноз.

При благоприятных клиническом и трудовом прогнозах период временной нетрудоспособности может быть до 10 месяцев (в отдельных случаях до 12 месяцев); в случае определения неблагоприятного прогноза срок временной нетрудоспособности не должен превышать 4 месяцев, и в последующем больные должны быть на­правлены на медико-социальную экспертизу.

Источник

Медико-социальная экспертиза и проблемы реабилитации больных и инвалидов

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Неблагоприятный трудовой прогноз — это невозможность продолжения профессиональ­ного труда или необходимость значительного изменения работы, влекущая за собой сниже­ние квалификации или объема производственной деятельности.

В свою очередь неблагоприятный трудовой прогноз делится на:

— относительно неблагоприятный (когда имеется вероятность возвращения больного к труду с уменьшением объема работы или перевода его на другое место работы со снижением квалификации — т.е. человек будет признан инвалидом III группы);

— абсолютно неблагоприятный (когда труд человеку будет противопоказан или будут доступны отдельные виды труда в специально созданных условиях — такой больной будет признан инвалидом I или II группы).

Важность клинического и трудового прогноза заключается также и в том, что от их своевременного и правильного определения зависят сроки временной нетрудоспособно­сти

Трудовой прогноз можно улучшить:

1. Посредством своевременного рационального трудоустройства, соответствующего состоянию здоровья инвалида;

2. Посредством содействия развитию компенсации нарушенных функций;

3. Посредством эффективного лечения и реабилитации;

4. Посредством комплекса средств, повышающих функциональное состояние организмав целом;

5. При выработке у больного целенаправленности для включения в трудовую деятельность, которая укрепляет его физические силы и улучшает нервно-психическое состояние.

Трудоспособность — это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей человека, его общее и специальное образование, выработка трудовых навыков и мастерства позволяют выполнять работу определенного объема и качества.

Временная нетрудоспособность — функциональное состояние организма, вызванное болезнью или травмой, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возвращение больного к выполнению своей работы.

Стойкая нетрудоспособность — это состояние организма, при котором нарушение функ­ций, вызванных болезнью или травмой и препятствующих выполнению профессионального труда, несмотря на лечение, приобрело стойкий характер, требует прекращения профессио­нального труда на значительный период или значительного изменения его условий.

Полная нетрудоспособность — это невозможность продолжения профессионального труда в обычных производственных условиях.

То есть, исходя из данного определения, больной освобождается от обязанности тру­диться, и общество берет на себя заботу о его материальном обеспечении, но в некоторых случаях больные могут быть приспособлены к отдельным видам труда в специально со­зданных условиях.

Частичная нетрудоспособность — это невозможность выполнения своей обычной про­фессиональной работы при сохранении возможности выполнения без ущерба для здоровья какой-либо другой работы.

То есть, частичная нетрудоспособность подразумевает изменение условий

Источник