сухожильный панариций 3 пальца правой кисти история болезни

Сухожильный панариций 3 пальца правой кисти история болезни

Тяжелое течение сухожильных панарициев объясняется анатомическим строением сухожилий и сухожильных влагалищ.

Из работ Ростхорна известно, что лучевая синовиальная сумка (в которой проходит длинный сгибатель большого пальца) и локтевая синовиальная сумка (служащая для двух сгибателей мизинца) проходят через ладонь до запястья; через локтевую синовиальную сумку на небольшом участке проходит сухожилие поверхностного сгибателя безымянного пальца. Сгибатели остальных пальцев проходят через пространство, образованное этими двумя синовиальными сумками.

Червеобразные мышцы располагаются вне локтевой синовиальной сумки. Сухожильные влагалища большого пальца и мизинца новорожденных никогда не сообщаются карпальными сумками, а каждое отдельное пальцевое сухожильное влагалище заканчивается слепо.

Итак, на основании анатомического строения ладони кисти понятно, что воспалительный процесс второго-четвертого пальцев остается локальным или же распространяется только на смежные сухожильному влагалищу образования. Совсем по-иному обстоит дело при флегмоне сухожильного влагалища большого пальца и мизинца. В первом случае всегда, а во втором — часто угрожает опасность возникновения перекрестной «V»-образной флегмоны.

Под ладонной карпальной связкой обе синовиальные сумки переходят на сгибательную поверхность предплечья, поэтому гнойное содержимое синовиальной сумки может попасть на предплечье, где имеются благоприятные условия для распространения его как в рыхлом парате-ноне, так и в парамизии. Резистентность сухожилий к воспалительному процессу является различной. Участки сухожилий, проходящие в рыхлом паратеноне, имеют богатое кровоснабжение и являются резистентными.

Целость их может сохраняться и после тяжелых воспалительных процессов. Возможно, что некоторые пучки или участки таких сухожилий отторгаются, но остающиеся могут функционировать. Иначе обстоит дело, если воспалительный процесс развивается внутри сухожильного влагалища. Эти отделы сухожилий получают кровоснабжение через мезотенон или трехугольные и четырехугольные vinculae за исключением сосудов, выходящих из синовиальной оболочки на месте ее переходной складки.

Ввиду наличия нагноительного процесса в закрытом сухожильном влагалище давление поднимается, а давление и тромбоз быстро приводят к некрозу сухожилия. По мнению Газаа, некроз сухожилия является следствием не столько механического давления гноя, сколько осмотического набухания. Пильхер считает, что некроз сухожилия вызывается токсином золотистого стафилококка. Опыт показывает, что если при вскрытии сухожильного влагалища сухожилие окружено гноем, прогноз намного худший, чем если при этом имеется только мутный эксудат. Сухожилие, которое внутри влагалища потеряло гладкую поверхность, как правило, уже потеряно для функции даже в тех случаях, если секвестер является только продольным участком, так как последующие сращения нарушают функцию.

Причинами возникновения сухожильного панариция могут быть следующие моменты: прямое сквозное повреждение сухожильного влагалища, чаще всего колотые раны, размозженные раны, человеческий укус или укус животного, производственная травма. Сухожильный панариций может возникать вследствие распространения подкожного, костного или суставного панариция. Переход подкожного панариция на неповрежденное сухожильное влагалище Изелен считает невозможным. Тем не менее большинство авторов предполагает, что на сгибательной поверхности измененные вследствие панариция условия делают это возможным.

Сухожильные панариции из подкожного процесса могут возникать и лимфогенным путем. Последний случай является убедительным особенно при локализации первичного процесса на кончике пальца, так как до него сухожильное влагалище не доходит.

Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ встречаются редко. Об этой возможности можно думать только в случае, если после тщательно собранного анамнеза и объективного исследования возможность повреждения исключается, или же в тех случаях, если имеет место какое-либо гнойное заболевание в другой области тела. Клапп после вскрытия стрептококкового послеродового мастита наблюдал метастазы в основном суставе большого пальца сначала правой, а затем левой кисти, а еще позже — в сухожильном влагалище большого пальца левой кисти.

Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ в прошлом наступали в связи с гонорреей. Напоминающая гнойный метастаз сухожильного влагалища картина может возникать при остром суставном ревматизме.

Распознавание и диагноз сухожильного панариция не всегда просты. Особенно трудно отличить начальные его стадии от подкожного панариция, так как в этой стадии он обычно распространен лишь на одну фалангу. Главные симптомы сухожильного панариция — сильная болезненность при давлении по ходу сухожилия, сильное опухание и фиксированное сгибательное положение больного пальца. Попытка разогнуть палец пассивно вызывает сильную боль из-за повышения напряжения в воспаленном суставе.

Характерным симптомом является болезненность при давлении над проксимальным концом сухожильного влагалища. Отсутствие болезненности при надавливании в области одной из фаланг наблюдается недолго, так как воспалительный процесс обычно за короткий срок распространяется на все сухожильное влагалище. Болезненность в области основной фаланги, соответственно проксимальной точке сухожильного влагалища над так называемым «cul de sac» является доказательством того, что воспалительный процесс захватил все сухожильное влагалище. По нашему опыту, болезненность в области «cul de sac» является лучшим диагностическим признаком при распознавании сухожильного панариция, так как она появляется в ранней стадии процесса.

В то время как при подкожном панариции границы припухлости хорошо выражены вследствие сохранения межфаланговых сгибательных борозд, при сухожильном панариции отмечается отек всего пальца и поперечные борозды сглаживаются. Пораженный палец принимает положение умеренного сгибания, так как при этом уменьшается нагрузка набухшего сухожильного влагалища. Спонтанные боли являются почти непереносимыми. В большинстве случаев процесс сопровождается повышением температуры и нередко ознобами. Гиперемия кожи менее выражена, чем при подкожных процессах.

Для проведения дифференциального диагноза между сухожильным и подкожным панарицием Мозес применяет следующий способ исследования: ноготь пораженного пальца фиксирует до такой степени, чтобы предотвратить возможность выполнения больным активного движения. При такой фиксации больной должен пытаться согнуть палец. При наличии воспаления или флегмоны сухожильного влагалища такое движение причиняет боль, однако ввиду того, что фактически палец двигаться не может, попытка движения при целлюлите не вызывает боли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:

Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Источник

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.

Зав. Кафедрой: Емельянов С.И.

Преподаватель: Кудрявцев П.В.

Карпова Людмила Николаевна

Дата курации:16.11.2006 г.

Дата и время поступления: 01.11.06 г., 16:57

Отделение гнойной хирургии. Палата №413

Виды транспортировки: может идти.

Побочное действие лекарств: нет.

Карпова Людмила Николаевна

Постоянное место жительства: МО, г.Железнодорожный, м-он Павлино, д.39, кв. 17

Больной направлен из поликлиники.

Госпитализирована в плановом порядке впервые

Диагноз направившего учреждения: панариций 4 пальца правой кисти

Диагноз при поступлении: панариций 4 пальца правой кисти.

Диагноз клинический: панариций 4 пальца правой кисти. Дата установления:01.11.06г.

Диагноз заключительный клинический:

Основное заболевание: панариций 4 пальца правой кисти

Сопутствующее заболевание: сахарный диабет II типа

Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания: впервые.

Жалобы при поступлении:

Пациентка жаловалась при поступлении на дергающие боли в области 4 пальца правой кисти, ограничение его движений и отёк.

Считает себя больной с 14 октября 2006 года, когда порезалась на работе, рану не промывала, перевязала тряпкой. В последующие дни боль нарастала, больная прикладывала к порезу творог с подорожником, после чего отёк пальца начал спадать, но вскоре место пореза приобрело зелёный оттенок, снова появились боли, отек. Пациентка обратилась в поликлинику Перово, откуда была направлена в Дорожную больницу им. Семашко Н.А. для лечения и обследования.

Родилась в Башкирии в 1951 году, единственный ребенок в семье, росла и развивалась нормально

Семейно-половой анамнез: менструация началась в 12 лет, продолжительностью 5 дней, цикличностью 27 дней, менопауза с 49 лет.

Замужем с 20лет, муж умер, было три беременности: первая выкидыш, вторая аборт, третья- родила дочь

Отдельная квартира с сан. Узлом.

Питание 3-хразовое, регулярное, разнообразное, жирное, высокой калорийности.

Вредных привычек нет.

Мать страдала диабетом II типа, умерла

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает

Настоящее состояние больного:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 55 кг, температура тела 37,3 С.

Бледно-розовые, влажность умеренная, тургор сохранен. Высыпаний нет, сосудистых изменений нет, трофических изменений нет.

Тип оволосения женский, состояние волос удовлетворительное. Ногти правильной формы, розового цвета, исчерченность продольная.

Розовые, влажные, высыпаний нет.

Развитие умеренное, толщина кожной складки на животе 3 см, под углом лопатки 2,5 см.

Затылочные не пальпируются

Околоушные не пальпируются

Подчелюстные не пальпируются

Шейные не пальпируются

Надключичные не пальпируются

Подключичные не пальпируются

Подмышечные не пальпируются

Локтевые не пальпируются

Паховые не пальпируются

Подколенные не пальпируются.

Мышцы: степень развития симметричная с двух сторон, удовлетворительная, тонус сохранен, сила достаточная, болезненности и уплотнений нет.

При осмотре изменений конфигурации, припухлостей не выявлено, болезненности при ощупывании нет, местная температура кожи над суставами не повышена, движения в суставах свободные, безболезненные

Деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании не выявлено.

Форма грудной клетки правильная, тип нормостенический: над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральные угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний размер грудной клетке находиться в правильном соотношении с боковым. Искривлений позвоночника нет.

Дыхание носом, свободное. Ритм правильный, дыхание глубокое,22 дых./мин. Голос звонкий.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии:

Справа-вдох-10 реб Слева-вдох-10реб

Грудная клетка безболезненная во всех отделах, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди 3 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII

Ширина полей Кренинга 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

По средней подмышечной 8 реб 8 реб

По задней подмышечной 9 реб 9 реб

По лопаточной 10 реб 10 реб

По околопозвоночной 10 реб 10 реб

Перкуторный звук обычный.

Дыхательная экскурсия нижнего края

По средней подмышечной линии: вдох 3 см 3 см

Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками определяется ясный легочный звук.

Над симметричными участками дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечный горб не выявляется.

Верхушечный толчок не определяется

Сердечный толчок не определяется.

Пульсация во межреберьях около грудины не выявляется.

Пульсация артерий и вен шеи не выявляется.

Патологическая прекардиальная пульсация не определяется

Эпигастральная пульсация не выявляется.

Пульсация в области ярёмной вырезки грудины не определяется.

Расширения вен грудины нет.

Верхушечный толчок не пальпируется в связи с чрезмерным развитием молочной железы. Сердечный толчок также не пальпируется. Дрожание в области сердца не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая-4 межреберье, на 1см кнаружи от правого края грудины.

Левая-5 межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя- нижний край 3 ребра по грудинной линии слева.

Границы абсолютной тупости:

Правая- по левому краю грудины.

Левая-1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя- на уровне 4 ребра по грудинной линии слева.

Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС-70 уд/мин. Соотношение тонов правильное.

1-ая точка: I тон громче II, но не более, чем в 2 раза, совпадает с пульсацией на сонной артерии.

2-ая точка: II тон громче I тона, но не более, чем в 2 раза, совпадает с пульсацией на сонной артерии

3-я точка: II тон громче I тона, но не более, чем в 2 раза, совпадает с пульсацией на сонной артерии.

4-я точка: I тон громче II тона, но не более, чем в 2 раза, совпадает с пульсацией на сонной артерии.

5-я точка: громкость тонов примерно одинаковая.

Височные, сонные, лучевые, подколенные, артерии тыла стопы эластичные, гладкие, пульсация и извитость умеренная.

Язык розовый, влажный, зубы санированы, десны розовые, миндалины чистые. Живот участвует в дыхании, подкожные вены живота в норме. Перкуторный звук тимпанический. Свободный газ и жидкость в брюшной полости не выявлены.

При поверхностной пальпации болезненных областей нет, напряжения мышц брюшной стенки нет. Расхождения прямых мышц живота и грыж белой линии нет. Поверхностно расположенные опухоли не определяются.

Глубокая методическая пальпация

Сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.

Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкоэластичного цилиндра шириной в 2-3 см., обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.

Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см., легко перемещается в сторону, безболезненный, не урчит.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется

Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде продольно идущего цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см., легко

перемещающегося в сторону, неурчащего и безболезненного.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного, гладкого валика.

Пилорический отдел желудка не пальпируется

Выслушивается периодическая аускультация кишечника. Урчание громкое.

Сосудистые шумы: Аускультативно определяется 1-й тон аорты.

Почечные артерии не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

При осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя: VI ребро правой срединно-ключичной линии,

Нижняя: край реберной дуги по правой срединноключичной линии,

По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети

расстояния от пупка до мечевидного отростка,

По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии-10 см

По передней срединной линии-8 см

По левой реберной дуге-7 см

Печень пальпируется в правом подреберье. Край печени закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации.

Пальпация желчного пузыря:

Симптом Захарьина отрицательный

Симптом Василенко отрицательный

Симптом Лепена отрицательный

Симптом Ортнера отрицательный

Симптом Кера отрицательный

Симптом Мерфи отрицательный

Симптом Мюсси отрицательный

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет,

Ограничения данной области при дыхании нет.

Продольный размер-7 см

Поперечный размер-5 см

Селезенка не пальпируется.

Припухлости в области почек нет. Окраска кожи розовая. Мочеиспускание свободное, резей нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря:

Не пальпируется. Болезненности нет.

В области дистальной фаланги 4 пальца правой кисти выявляется болезненная припухлость. Кожные покровы вокруг образования гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

Источник